Что за операция когда на шее трубка

Виды
Показания и противопоказания
Техника проведения
Послеоперационный период
Возможные осложнения

Одной из жизненно важных функций организма является способность дышать. При ее нарушении требуется незамедлительная помощь – возобновление доступа кислорода в организм. Когда нарушена проходимость верхних дыхательных путей, проводят трахеостомию, т.е. операцию по установке специальной трубки – трахеостомы.

Это экстренное вмешательство проводится под наркозом в условиях реанимации. Но возможно и проведение плановой операции, при условии отсутствия угрозы жизни. Процедура заключается в рассечении колец трахеи ниже препятствия для прохождения воздуха и установке дыхательной трубки в отверстие.

Операция непростая, нередко вызывает осложнения. А больному нужно время чтобы привыкнуть к новому способу дыхания и научиться правильно ухаживать за трахеостомической трубкой

Различают несколько видов трахеостомии:

По времени использования трахеостомы:

Показания и противопоказания

Показания к проведению операции могут быть абсолютными и относительными.

Абсолютные показания – когда восстановить доступ воздуха в легкие и спасти жизнь человека возможно только после проведения трахеостомии.

К ним относятся:

Острый стеноз гортани вследствие:
- полной закупорки гортани инородным телом или опухолью;
- травмы верхних дыхательных путей;
- отека;
- ожога термического или химическими веществами;
- инфекционных болезней гортани — эпиглоттита,
- дифтерии, ложного крупа;
- двустороннего паралича голосовых связок.
Нарушение дренажной функции бронхов:
- черепно-мозговые травмы, инсульт, опухоль головного мозга;
- переломы костей грудной клетки;
- длительный астматический приступ;
- кома с нарушением рефлексов глотания и кашля;
- тяжелая пневмония.
Расстройство нервно-мышечной регуляции дыхания:
- бульбарная форма полиомиелита;
- тяжелая форма миастении;
- столбняк, бешенство, ботулизм;
- перелом позвоночника в шейном отделе с повреждением спинного мозга;
- заболевания периферической нервной системы — полирадикулоневрит.

Относительные показания подразумевают возможность применения другого способа восстановить дыхание. Они не являются экстренными, операция проводится планово.

К ним относятся:

затрудненное дыхание с развитием удушья;
значительное увеличение или снижение частоты дыхания;
патологический ритм дыхания;
дыхательная недостаточность вследствие поражения электрическим током, утопления, отравления лекарственными препаратами.

Когда речь идет о спасении жизни противопоказания не могут быть абсолютными. Исключением является только агональное состояние.

К относительным противопоказаниям относится сердечно-сосудистая недостаточность, воспалительный процесс в месте наложения трахеостомы, детский возраст до 1,5 лет, увеличение щитовидной железы.

Техника проведения

В набор инструментов входят: скальпели, пинцеты, зажимы, ранорасширители, иглы с иглодержателями, нити, канюли, перевязочный материал. Такой комплект всегда есть в отделениях реанимации и в машинах скорой помощи.

Операция выполняется под общим наркозом, только в экстренных случаях используют местную анестезию. Перед плановым вмешательством пациент проходит стандартное обследование.

Не менее важную роль играет и положение больного во время процедуры. Под плечи подкладывается валик, голова запрокинута, строго в прямом положении, без поворотов.

Сначала осуществляют общую или местную анестезию. Если операция под местным наркозом, дополнительно внутривенно вводят седативные препараты.
Обрабатывают операционное поле.
Скальпелем рассекают кожу и подкожно-жировой слой, предотвращая кровотечение с помощью зажимов.
Ножницами рассекают белую линию шеи.
При помощи ранорасширителей разводят мышцы и обнажают трахею. Щитовидная железа отводится вниз или вверх, в зависимости от места рассечения.
Разрезают кольца трахеи примерно на треть диаметра. На этом этапе начинается кашель с выделением слизи и мокроты.
Затем незамедлительно в отверстие вводят канюлю, проверяют ее проходимость и нагнетают воздух в манжету.
При установке на длительное время края слизистой подшивают к ране. Канюля подшивается к коже и фиксируется тесемками.

Послеоперационный период

После операции пациент некоторое время привыкает к новому способу дыхания, учится говорить и принимать пищу. Обычно воздух проходит через верхние дыхательные пути, где согревается, очищается и увлажняется. При дыхании через трахеостому воздух сразу попадает в нижние отделы – через трахею в бронхи и легкие. В результате страдает слизистая – она пересыхает, появляются трещинки, а это способствует развитию инфекции.

Поэтому нужно тщательно следить за температурой и влажностью в помещении. Но удобнее применять специальные фильтры – тепловлагообменники. Существует много их разновидностей, но принцип работы у всех один. Фильтр закрепляется на внешней стороне канюли и воздух, проходя через него, очищается и увлажняется.

В первое время бывает сложно говорить. Для этого нужно закрывать отверстие на выдохе и в это время говорить. Обычно пациенты используют палец, что не всегда удобно и гигиенично. Лучше воспользоваться голосовым фонационным клапаном. При его использовании вдох выполняется через трахеостомическую трубку, затем клапан закрывается, и выдох происходит через гортань. Существуют специальные приспособления для принятия душа и для выхода на улицу.

Особое внимание уделяется уходу за кожей вокруг трахеостомы. Повязки нужно менять дважды в день, или чаще при большом количестве слизи. Перед наложением чистой повязки кожу очищают от слизи, обрабатывают стерильными салфетками, смоченными в растворе хлоргексидина или бетадина. Можно пользоваться подсушивающими мазями, тальком.

Внутреннюю часть канюли извлекают и промывают с использованием щетки и моющих средств. Затем тщательно прополаскивают. Изначально эту процедуру придется проделывать до 3-х раз в день, поэтому лучше иметь запасную трубку.

Трубка и трахея могут забиваться вязкой мокротой. Для ее удаления используют отсос. Показания и периодичность его использования определяет лечащий врач.

Возможные осложнения

Как и при любом оперативном вмешательстве, после трахеостомии могут развиться осложнения:

кровотечение;
образование свища между трахеей и пищеводом;
попадание сгустков крови в просвет трахеи;
образование эмфиземы в подкожной клетчатке;
пневмония;
повреждение щитовидной железы;
нагноение раны.

Нарушение техники ведения операции часто приводит к проблемам. Важными факторами их профилактики являются регулярный уход за трахеостомой и выполнение рекомендаций врача.

Срочно обратитесь к врачу, если:

трубка выпала или сместилась;
повысилась температура, появились признаки воспаления на коже вокруг канюли или в нижних дыхательных путях;
стало трудно дышать;
увеличилось количество мокроты, изменился ее цвет, запах;
в мокроте появились сгустки крови.

В первое время жизнь с трубкой в горле кажется очень сложной. Но пациенты довольно быстро привыкают к ней. Ведь, несмотря на все сложности по установке и уходу за трахеостомой, она дает главное для жизни – возможность дышать.

В клинике онкологии трахеостомию выполняют в качестве предоперационной подготовки или паллиативного оперативного вмешательства у неоперабельных пациентов. Все сложные случаи наложения трахеостомы при опухолях ЛОР органов обсуждают на заседании экспертного совета с участием профессоров и врачей высшей категории. Врачи принимают коллегиальное решение в отношении метода трахеостомии и тактики лечения пациентов.

Причины, вызывающие нарушение дыхания

У пациентов с новообразованиями головы и шеи нарушение дыхания может развиться по следующим причинам:

стеноз трахеи и гортани при поражении опухолью щитовидной железы, гортани или глотки;
сужение гортани в результате отёка её стенок при проведении лучевой терапии рака гортани и гортаноглотки;
сужение просвета гортани при опухолевых процессах, расположенных за пределами органа и при проведении операции на шее, после которых развивается паралич нижнегортанных нервов;
отёк глотки после оперативных вмешательств в области ротоглотки и корня языка.

При бронхиальной астме трахеостома необходима для многократного удаления секрета их просветов бронхов. Иногда пациентам, страдающим бронхиальной астмой (бас), для ИВЛ используется трахеостома. Если при отсутствии возможности при использовании интубационного наркоза провести интубацию через естественные дыхательные пути, выполняют наложение трахеостомы. Трахеостома при инсульте используется для удаления секрета бронхиального дерева.

Показания

Основными показаниями к трахеостомии являются:

острый стеноз гортани вследствие попадания инородных тел, химического и термического ожога, при злокачественных новообразованиях, дифтерии, ложном крупе, эпиглоттите, двустороннем параличе голосовых складок;
нарушение дренажной функции трахеобронхиального дерева у пациентов с тяжёлой черепно-мозговой травмой, инсультом, опухолью головного мозга, нарушением каркасности грудной клетки, массивной пневмонией, а также находящихся в коме с нарушением кашлевого и глоточного рефлексов, рефлексов или длительном астматическом статусе;
бульбарная форма полиомиелита, повреждение спинного мозга в шейном отделе, полирадикулоневрит и нейроинфекции (бешенство, ботулизм, столбняк) и тяжёлая форма миастении.

Цель наложения трахеостомы – улучшение состояния пациента или профилактика возможных осложнений.

Виды трахеостомии

Различают следующие виды трахеостомии:

коникотомия (минитрахеостомия);
конико-крикотомия;
чрескожная (пункционная);
трахеостомия (стандартная методика);
чрескожная дилатационная трахеостомия.

В зависимости от выполняемого рассечения относительно перешейка щитовидной железы различают верхнюю, среднюю и нижнюю трахеостомию. При верхней трахеостомии рассекается несколько колец трахеи выше перешейка. Операцию обычно осуществляют у взрослых. Средняя трахеостомия выполняется путём вскрытия участков трахеи под перешейком. Её делают при наличии в области перешейка новообразования, не позволяющего выполнить другие виды операции. Нижняя трахеостомия заключается в рассечении кольца трахеи ниже перешейка щитовидной железы. Эту процедуру чаще проводят у детей.

Техника выполнения

Установка трахеостомы выполняется с помощью набора инструментов для трахеостомии. Он включает общий хирургический набор (скальпели, крючки, пинцеты, кровоостанавливающие зажимы) и специальные инструменты (острый однозубый крючок Шассеньяка, тупой однолопастный Г-образный крючок Кохера, трахеорасширитель Труссо и трахеостомические канюли).

Трахеостомию выполняют под местной анестезией или эндобронхиальным наркозом. При оказании экстренной помощи операция может быть проведена и без обезболивания. При выполнении верхней трахеостомии делают вертикальный разрез длиной 6-7см строго по срединной линии. Кожу, подкожную клетчатку и поверхностную фасцию шеи надрезают от середины щитовидного хряща. При выполнении поперечной трахеостомии разрез делают на уровне перстневидного хряща.

После этого хирург рассекает белую линию шеи, внутришейную фасцию. Перешеек щитовидной железы отъединяет от трахеи и путём отодвигает вниз. Затем однозубым крючком фиксирует гортань и рассекает хрящи гортани. После этого в трахею вставляет трубку и проводит проверку её проходимости. Фасцию плотно ушивает вокруг трубки и накладывает редкие швы на кожу. Трубку вокруг шеи операционная сестра фиксирует при помощи бинта. При выполнении нижней трахеостомии этапы операции те же. Отличием этого вида операции от предыдущей является место рассечения. Его выполняют между четвёртым и пятым хрящевыми кольцами трахеи.

Особой разновидностью трахеостомии является трахеоцентез – чрескожная пункционная трахеостомия. Она производится толстой хирургической иглой по срединной линии шеи под щитовидным хрящом. Чрескожную микротрахеостомию анестезиолог выполняет у постели больного. Процедура не требует перевода пациента в операционную.

Чрескожная трахеостомия обладает следующими преимуществами перед традиционной методикой:

простая техника исполнения;
выполняется под местной анестезией;
не сопровождается повреждением сосудов;
низкий риск развития инфекционных осложнений;
минимальная частота развития стеноза после процедуры.

Маленькое и аккуратное отверстие после дилатационной трахеостомии закрывается менее грубым рубцом. Когда выполняется трахеостомия, протокол операции записывают в специальный журнал.

Последствия

После трахеостомии могут возникнуть ранние осложнения:

кровотечение;
подкожная эмфизема;
эрозивный трахеит с формированием корок, забивающих во время кашля просвет трахеостомической трубки;
трахеоэзофагеальная фистула;
инфицирование трахеостомы;
погружение трахеи в рану.

К поздним осложнениям трахеостомии относится сужение гортани, изменение голоса, сужение и пролежни гортани, грубые рубцовые изменения кожи в области стомы. При продолжительном давлении на стенки гортани может развиться ишемический некроз. На месте давления манжетки может сформироваться трахеит.

Уход за трахеостомой

Уход за трахеостомой включает очистку трубки от слизи и обеспечение должного состояния кожи трубки. Процедуру осуществляют 2-3 раза в сутки. Для этого медицинская сестра готовит:

раствор фурацилина 1:5 000;
цинковую мазь или пасту Лассара;
2 и 4% раствор натрия гидрокарбоната;
стерильное растительное масло или вазелиновое;
стерильные ватные шарики и марлевые салфетки;
стерильный трахеобронхиальный катетер, пинцет, шпатель и ножницы;
2 почкообразные тазики;
шприц Жане или электрический отсос.

Для того чтобы трубка в горле после операции не забилась слизью, каждые 2 - 3 часа в неё вливают 2-3 капли 4% раствора натрия гидрокарбоната или стерильного масла. Канюлю извлекают из трубки 2 - 3 раза в сутки, очищают, обрабатывают, смазывают маслом и снова вводят в наружную трубку. Если пациент с трубкой в горле для дыхания сам не может хорошо откашляться, то периодически отсасывают содержимое трахеи. В том случае, если в трахеостому попало инородное тело, его удаляют. Чтобы избежать мацерирования кожи вокруг трахеостомы, кожные покровы обрабатывают, не вынимая трубки. Пациентам, которым наложена трахеостома, уход и кормление обеспечивает персонал Юсуповской больницы.

Удаление трахеостомы (трахеостомической трубки) выполняют после восстановления проходимости верхних дыхательных путей. После извлечения канюли трахеостома в большинстве случаев закрывается сама. После ларингэктомии (удаления трахеи) трахеостомическая трубка остаётся на всю дальнейшую жизнь.

Иногда трахеостому закрывают хирургическим путём. Где можно сделать операцию по закрытию трахеостомы? Эту процедуру выполняют врачи Юсуповской больницы. Получите консультацию по телефону. Контакт центр работает 7 дней в неделю круглосуточно.

В ряде случаев в горле хирургическим путем делается отверстие. Это необходимо при определенных травмах или заболеваниях, сопровождающихся нарушением дыхания. Трубка в горле нужна для восстановления данной функции.

Возможные разновидности

Специально сделанное хирургическим путем отверстие в горле называется трахеостомой. В зависимости от показаний может быть установлена временная либо постоянная трубка. Но в любом случае это инородное тело, которое оказывает раздражающее действие на организм.

Если планируется, что трубка в горле будет находиться более месяца, то необходимо края кожи подшивать к слизистой оболочке трахеи. В этом случае образуется стойкая трахеостома. А вот при необходимости обеспечить поступление воздуха таким путем на более короткий срок, поступают иначе. В сделанный разрез вставляют специальную канюлю, а края образованной раны при этом не подшивают. Именно это приспособление препятствует закрытию созданного отверстия. Если ее удалить, то просвет закроется за 2-3 дня самостоятельно.

Использовать канюлю на протяжении длительных периодов не рекомендуют из-за возможности возникновения патологических реакции в районе паратрахеальных тканей.

Показания для проведения трахеостомии

Существует несколько причин, при которых без рассечения трахеи не обойтись. Эта операция необходима при острых стенозах гортани.

Они могут быть вызваны следующими факторами:

попадание инородных тел;
ожоги (химические либо термические);
ложный круп;
дифтерия;
опухоли;
двухсторонний паралич голосовых связок.

Еще одной группой причин, при которых необходима трахеостома, является нарушение дренажа трахеобронхиального дерева. Это возникает при:

тяжелых черепно-мозговых травмах;
недостаточности мозгового кровообращения (в т.ч. и после инсультов);
опухолях головного мозга;
коме, сопровождающейся нарушениями кашлевого и глотательного рефлексов;
длительном астматическом статусе;
нарушении целостности каркаса грудной клетки.

Также при некомпетентности нервно-мышечного аппарата необходима трубка в горле. Фото дает понять, что в этом нет ничего ужасного. Но многие люди стараются прикрыть устройство высокими воротниками или нашейными платками. Проблемы с нервно-мышечным аппаратом возникают из-за:

бульбарной формы полиомиелита;
повреждений в шейном отделе спинного мозга;
полирадикулоневрита;
тяжелой формы миостении;
нейроинфекционных поражений (бутулизма, столбняка, бешенства).

Трахеостомия и интубация гортани

В ряде случаев без оперативного вмешательства не обойтись. Трахеостомию проводят в тех ситуациях, когда необходимо на длительный период обеспечить возможность дыхания. Часто ее делают для того, чтобы была возможность достаточно долго использовать аппарат искусственной вентиляции легких.

Если пациенту необходимо восстановить нормальное дыхание, обеспечить полноценный газообмен в легких во время оперативных вмешательств, то проводят интубацию трахеи. В этом случае в горло вводят трубку через нос либо рот. Но такой метод может использоваться лишь тогда, когда дополнительная вентиляция необходима на протяжении лишь нескольких часов либо дней. Правда, интубация может привести к повреждению внутренней стенки трахеи. Это станет причиной ее сужения.

При использовании трубки воздух не проходит выше трахеостомы, уменьшается анатомически мертвая часть дыхательных путей. При этом появляется возможность управлять на протяжении длительного периода дыханием.

Оперативные вмешательства

В некоторых случаях при операциях необходимо обеспечить полноценный газообмен в легких и бронхах. Многие не понимают, зачем трубка в горле в этом случае. Интубацию трахеи делают для обеспечения проходимости дыхательных путей. Это один из наиболее надежных способов, который также позволяет отсасывать из бронхов и трахеи образовывающийся секрет через специальные катетеры.

Делают интубацию в нескольких случаях. Это необходимо, если существует риск аспирации – попадания в легкие желудочного содержимого. Также эта процедура показана при нарушениях дренажных функций трахеи и бронхов.

А вот при лечении рака гортани необходима трахеостомия. Ее проведение является одним из этапов терапии. Трубка в горле после операции по удалению гортани при наличии злокачественных опухолей является обязательной.

Процедура обеспечивает возможность проведения вспомогательного либо управляемого дыхания. У больного, вне зависимости от положения тела, обеспечивается нормальная проходимость дыхательных путей. Кроме того, исключается вероятность удушья от аспирации рвотными массами, слизью, кровью или от спазма связок, попадания инородных тел.

Виды операций

Непосредственное рассечение трахеи для обеспечения попадания воздуха и удаления в случае необходимости инородных тел, называется трахеотомией. А трахеостомия – это наложение на трахею наружного отверстия. После такого вмешательства появляется специальная трубка в горле для дыхания.

В зависимости от места разреза различают верхнюю, среднюю и нижнюю трахеостомию. Также она может быть продольной, поперечной и П-образной.

При верхней трахеостомии рассечение делают сверху над перешейком щитовидной железы. Такая операция считается наиболее простой и выполняется чаще всего.

Если разрез делают через перешеек, то такое вмешательство называется средней трахеостомией. Это один из самых опасных и сложных разрезов из-за того, что есть риск повреждения щитовидной железы. Делается такая операция только в тех случаях, когда нет возможности поступить иначе, например, при раковых заболеваниях щитовидки.

Также возможно проведение нижней трахеостомии. Она выполняется под перешейком. Такая операция показана детям в возрасте до 15 лет из-за особенностей строения органов. Многие задаются вопросом, почему трубка в горле встречается у детей. Часто она появляется у малышей, страдающих от врожденных патологий дыхательных путей.

Трахеостомия для ИВЛ

Если больному необходима искусственная вентиляция легких, то рассматривают вопрос о том, чтобы провести оперативное вмешательство и разрезать горло. Трахеостомия способна обеспечить стабильность трубки аппарата ИВЛ, при этом будет отсутствовать риск повреждения подсвязочной области и гортани. Часто вопрос о таком вмешательстве поднимается после интубации больного на протяжении 7-10 дней. Именно в этот период становится ясно, что вентиляция легких будет нужна на протяжении длительного периода.

Тогда уже всем становится понятно, зачем вставляют трубку в горло. Исключения делаются лишь для грудных детей и маленьких пациентов из-за того, что у них трахеостомия часто вызывает осложнения. Операция выполняется под наркозом с интубацией больного.

Показания к проведению трахеостомии у детей

В ряде случаев даже самым маленьким пациентам нужна трубка в горле. Что за болезнь провоцирует такую необходимость? Вставляют устройство при врожденных либо приобретенных обструкциях, опухолях, травматических поражениях, незрелости дыхательных путей.

Последнее указанное состояние может выявляться в форме трахеомаляции и ларингомаляции. Также отмечается инспираторный стридор, втяжение межреберных мышц, раздувание крыльев носа. Возникнуть данное состояние может из-за врожденного паралича голосовых связок, поражения нервной системы, диафрагмального или гортанного нерва. К врожденным показаниям относят также агнезию трахеи.

Но существует и ряд приобретенных патологий, при которых будет необходима трубка в горле. После операции маленькие пациенты привыкают к инородному телу и продолжают вести обычный образ жизни. Часто трубка необходима после длительных операций для искусственной вентиляции легких. Также потребность в ней возникает при ночном апноэ, нейромышечных проблемах, хронической аспирации и инфекциях.

Особенности оперирования детей

Вне зависимости от того, что привело к необходимости делать трахеостомию ребенку, существуют особые нюансы проведения процедуры для самых маленьких пациентов. Это обуславливается особенностями строения их органов. Так, у всех детей щитовидная железа располагается достаточно высоко, поэтому им проводят нижнюю трахеостомию.

Опухолевидные образования

Взрослым и детям может потребоваться трахеостомия при появлении тератом или сарком. Но у маленьких пациентов сдавливать трахею могут и такие образования, как гемангиома или лимфангиома.

При диагностировании рака гортани действия врачей должны быть направлены не только на удаление опухоли и предотвращение ее дальнейшего разрастания, но и на восстановление защитной, голосовой и дыхательной функций. Поэтому трубка в горле после операции рака гортани является обязательной в тех случаях, когда пациенту проводят ларингэктомию – операцию по удалению всей гортани.

Избежать этого можно только в том случае, если рак диагностирован на 1 стадии, при этом поражен будет лишь средний отдел гортани. В такой ситуации удаляют одну голосовую связку. Иногда достаточно резекции гортани, при которой убирается часть этого органа, но все его функции сохраняются.

Если же необходима полная экстирпация гортани, то надо быть готовым к тому, что невозможно будет использовать привычным образом голосовой аппарат. Его необходимо будет восстанавливать.

Уход за трахеостомой

Кроме этого, врачи рекомендуют оставлять стому без канюли на некоторое время (около часа). Но на первых порах важно внимательно следить за просветом. Со временем указанный период можно увеличивать до тех пор, пока отверстие полностью не сформируется. После этого ношение канюли становится необязательным. При этом заметно улучшается состояние пациента. Ведь канюля или трахеостомическая трубка раздражает стенки трахеи.

Особенности образа жизни

Разобравшись с тем, почему трубка в горле необходима, многие расстраиваются, ведь у них появляется масса ограничений. С указанным приспособлением нельзя принимать душ, плавать, купаться в бассейнах, ванных. Ведь все это сопряжено с риском захлебнуться. Но, правда, в продаже можно найти специальные накладки, которые предотвращают возможность попадания воды в стому.

Не стоит забывать и о том, что в обычной жизни в загазованных и запыленных местах срабатывает естественная защита носоглотки. А у людей, у которых трубка в горле, ее нет. Поэтому лучше избегать посещения таких мест. Все пациенты с трахеостомами более подвержены воспалительным и иным бронхолегочным болезням. Им необходимо в жаркую погоду прикрывать стому повязкой, смоченной водой. А в холодное время года воздух желательно согревать.

Виды трахеостом

Нередко появляется трубка в горле при операции. Поэтому если оперативное вмешательство проводится не в срочном порядке, то пациент может посоветоваться с врачом, какую именно трахеостому устанавливать.

Сейчас существует большой выбор этих аппаратов, но при этом большинство из них изготавливается из специального термопластичного материала. Их особенность заключается в том, что при температуре около 35-38 °C трубка в горле становится эластичной. Это позволяет сохранить целой слизистую оболочку трахеи и иных прилегающих к ней тканей. Внешний край трубки оканчивается конструкцией, напоминающей по форме бабочку. Она способна обеспечить защиту внешних тканей, окружающих сделанный в горле просвет.

Дыхание – один из важнейших процессов жизнеобеспечения, для осуществления которого воздух должен пройти через носовую полость, гортань и трахею, однако при нарушении проходимости верхних дыхательных путей он может быть нарушен, и тогда дыхание станет невозможным. Острые обструкции случаются по самым разным причинам, а в распоряжении врача подчас считанные минуты, в течение которых нужно принять правильное решение и приступить к активным действиям.

Трахеостомию проводят с целью восстановления поступления воздуха в трахею, ее относят к разряду операций, направленных на спасение жизни, и чаще всего она проводится экстренно при острой закупорке дыхательных путей. Операция состоит во вскрытии просвета трахеи и помещении туда специальной трубки (канюли), через которую происходит ток воздуха.

Операция трахеостомии может быть проведена как амбулаторно (по жизненным показаниям), так и в стационаре – срочно или планово. Это сложная процедура, несущая высокий риск осложнений, и далеко не всегда она оказывается успешной даже при безупречной технике хирурга по причине изначальной тяжести состояния пациента.

Не глядя на высокий риск, вскрытие трахеи все же проводят, ведь на кону – жизнь человека. Оптимальным методом обезболивания считают общий наркоз, но при отсутствии возможности его проведения прибегают к местной анестезии. Недостаточное обезболивание может стать причиной неблагоприятного исхода, хотя в экстренных случаях хирург может пожертвовать ощущениями больного ради спасения его жизни. Известны случаи, когда трахеостомия проводилась вообще без наркоза, но при этом удавалось наладить дыхание и вернуть пациента к жизни.

Трахеостомию должен проводить специалист, владеющий навыками этой манипуляции и имеющий в распоряжении все необходимые инструменты. Если таких условий нет (к примеру, в общественном месте, на улице), то врач сделает коникотомию, а после доставки больного в стационар будет произведена трахеостомия в более безопасных условиях.

Видео: трахеостомия – медицинская анимация

Показания и противопоказания к трахеостомии

Поводом к проведению трахеостомии считают нарушение дыхания, при котором воздух не может попасть в трахею через вышележащие отделы. Расстройство дыхания может быть молниеносным, когда асфиксия нарастает за секунды, острым, если речь идет о минутах. Подострая непроходимость дыхательного пути формируется на протяжении нескольких часов, а хроническая – длительно, за сутки, месяцы и даже годы.

Нарушение проходимости дыхательных путей и асфиксия возникают при:

Попадании инородных тел – чаще всего провоцируют спазм связок гортани или создают механическое препятствие для воздуха;
Травмах, ранениях органов шеи;
Инфекциях и воспалительных изменениях – дифтерия, истинный и ложный круп, грипп, коклюш, корь, туберкулез, склерома, ларингит неспецифической этиологии и т. д.;
Новообразованиях гортани;
Аллергической реакции (отек Квинке) – на лекарства, укусы насекомых, бытовые аллергены и др.;
Сужениях просвета гортани после химических ожогов (серная, азотная кислота);
Тяжелой черепно-мозговой травме;
Интоксикации различными ядами, лекарственными препаратами, токсическими веществами.

Все перечисленные выше состояния считают показаниями к трахеостомии, которая в зависимости от конкретной причины будет экстренной, срочной или плановой, проводимой в стационарных условиях больным с хроническими нарушениями дыхательной функции.

У детей самыми частыми причинами, требующими трахеотомии, являются инородные тела, закупоривающие гортань или трахею, аллергические реакции, а также острые воспалительные процессы – круп на фоне вирусной инфекции, дифтерии. Дети младшего возраста более подвержены риску асфиксии вследствие узости воздухопроводящей системы, поэтому любое воспаление в области гортани и подскладочного пространства должно быть под тщательным врачебным наблюдением.

У взрослых поводом к вскрытию трахеи могут стать и инородные тела, и тяжелые травмы, в пожилом возрасте вероятны опухоли, обтурирующие дыхательные пути, а также хроническая легочная патология, предполагающая продолжительную искусственную вентиляцию легких.

Первейшей помощью вне лечебного учреждения при асфиксии считается коникотомия, то есть рассечение связки между щитовидным и перстневидным хрящом. Эта процедура технически проще и безопаснее, но не может обеспечить длительный эффект, поэтому после транспортировки в стационар производится трахеостомия.

Многим кажется, что рассечь трахею для доступа воздуха не так и сложно, достаточно лишь правильно положить пострадавшего и вооружиться режущим предметом. Однако близость расположения крупных сосудов, щитовидной железы, нервов делают манипуляцию достаточно опасной при отсутствии должного опыта. Только хирург, владеющий навыками коникотомии и трахеостомии, может правильно сделать разрез и не повредить при этом жизненно важные структуры.

Хочется особо предостеречь и родителей, отказывающихся от госпитализации с детьми, у которых диагностирован круп. Описаны случаи, и они не единичны, когда ребенок погибал без экстренной квалифицированной помощи, а особенно отчаянные родители проводили коникотомию сами. В таких случаях излишняя самоуверенность или чрезмерные надежды на выздоровление без помощи врачей могут стоить жизни маленькому пациенту.

Экстренная трахеостомия показана при инородных телах, стремительно нарастающем отеке со стенозом, спазме гортани, закупорке ее просвета фибринозными пленками при дифтерии. Хроническая обструкция, развивающаяся на протяжении месяцев и даже нескольких лет, формируется по причине перихондрита гортани (воспаление хрящей), растущей злокачественной или доброкачественной опухоли, рубцового сужения после ожогов или травм.

Противопоказаний к операции трахеостомии, по сути, нет. Ее не станут делать больному в агональном состоянии по причине нецелесообразности, всем остальным пациентам трахеостомию проведут вне зависимости от возраста, сопутствующей патологии, причины, вызвавшей асфиксию.

Техника и условия проведения трахеостомии

Трахеостомия – это операция, когда создается отверстие в трахее, в которое помещается специальная трубочка или канюля, обеспечивающая прохождение воздуха в дыхательные пути. Трахеотомия – манипуляция, посредством которой стенка трахеи рассекается, это начальный этап операции трахеостомии.

Операция вскрытия трахеи проводится с использованием инструментов для трахеостомии, которые можно найти в любой операционной. В отличие от коникотомии, к которой чаще приходится прибегать вне лечебного учреждения и при помощи подручных средств, рассечение трахеи кухонным ножом и помещение туда того, что попадется под руку, чревато опасными осложнениями и гибелью пациента, поэтому лучше доверить ее проведение профессионалам в условиях операционной, где имеется соответствующий инструментарий.

Набор для трахеостомии включает зажимы для остановки крови, скальпель, расширители трахеи, канюли разных размеров, перчатки и перевязочные средства, ножницы двух видов, крючки, пинцеты, иглы и иглодержатели, кислородную подушку, аспиратор. Понятно, что такое количество инструментов не может оказаться с собой у врача в общественном месте, но реанимационные отделения, операционные, бригады скорой помощи ими оснащены.

В зависимости от отдела трахеи, в котором происходит трахеотомия, она бывает верхней, средней и нижней. Верхняя чаще всего применяется у взрослых, нижняя возможна в детском возрасте по причине более высокого расположения щитовидной железы, срединная – наиболее опасна осложнениями, но ее выбирают тогда, когда первые два вида технически осуществить невозможно. По направлению разреза тканей шеи и трахеи трахеостомия может быть поперечной, продольной, П-образной.

Операция трахеостомии или трахеотомии требует общего наркоза, но в экстренных случаях достаточно местного обезболивания раствором новокаина, который вводится в мягкие ткани шеи. Для усиления действия местного обезболивания дополнительно вводятся внутривенно седативные средства.

Вмешательство, проведенное совсем без анестезии, резко снижает шансы на благоприятный исход процедуры и практически невыполнимо. Детям трахеостомия всегда проводится под общим наркозом. Длительность операции – около 20-30 минут.

Подготовка к операции проводится только в случае планового лечения, при хронических и подострых формах нарушения проходимости дыхательных путей, в случае асфиксии на нее попросту нет времени. При подготовке к трахеостомии могут быть назначены:

Общеклинические анализы мочи и крови;
Рентгенография легких;
Коагулограмма.

В обязательном порядке хирург оценивает перечень принимаемых лекарств, особенно, это касается антикоагулянтов (варфарин), аспирина, атитромбоцитарных средств. Примерно за неделю до предполагаемой плановой трахеостомии их отменяют в целях предупреждения кровотечений.

Этапы операции трахеостомии вне зависимости от уровня ее проведения включают:

Укладывание больного в правильное положение;
Рассечение мягких тканей шеи и трахеи;
Введение трахеостомической канюли в дыхательные пути;
Укрепление воздуховода и ушивание кожи.

Независимо от варианта операции пациента помещают на спину, под лопатки кладут валик, голова должна быть запрокинута для лучшего доступа к трахее и предупреждения травмирования других органов. Сложности возникают при травмах шейного отдела позвоночника, когда любые перемещения, а тем более, запрокидывание головы, запрещены. В таких случаях трахеостомии предпочтут стандартную процедуру интубации как более безопасную.

После погружения больного в наркоз, хирург обрабатывает обычным способом операционное поле, ограничивает его стерильными салфетками и начинает разрез мягких тканей вверх или вниз в зависимости от избранной техники манипуляции.

разрез при верхней трахеостомии

Верхняя трахеостомия проводится путем разреза кожи и подкожного слоя от щитовидного хряща в направлении вниз на протяжении 4-6 см. Шейные мышцы разводятся тупыми крючками в стороны, над перстневидным хрящом гортани отыскивается перешеек щитовидной железы, который отводится вниз. Гортань, которая может судорожно сокращаться, фиксируется острым крючком.

По достижении поверхности трахеи хирург берет скальпель лезвием вверх, аккуратно разрезает III (иногда и IV) хрящ трахеи, действуя очень осторожно, ведь рядом проходят крупные жизненно важные сосудистые стволы. Когда в трахею попадает воздушный поток из вне, дыхание на короткое время останавливается (апноэ), затем следует активный кашелевой толчок, после которого в трахею вводят расширитель. Сквозь полученное отверстие помещается трахеостомическая канюля нужного размера. По окончании манипуляции расширитель извлекают, а кожную рану зашивают.

При нижней трахеостомии разрез начинается от вырезки грудины, идет вертикально вверх по средней линии шеи, длина его составляет примерно 6-8 см. Затем рассекаются подлежащие ткани, фасции шеи, яремная венозная дуга отводится вниз крючком для предупреждения ее повреждений скальпелем, рассекаются глубокие фасции, а мышцы отводятся в стороны. Клетчатку перед трахеей отодвигают, сосуды перевязывают, щитовидную железу смещают кверху. Получив доступ к 4-5 хрящевым кольцам, хирург их рассекает, направляя скальпель кверху, от грудины, чтобы не задеть крупные сосуды.

После того, как доступ в трахею обеспечен, хирург убеждается в том, что слизистая оболочка тоже вскрыта, иначе канюля будет установлена в подслизистый слой, а это – опасное осложнение.

Техника выполнения верхней и нижней трахеостомии отличается только начальным этапом – направлением разреза мягких тканей. Первый вариант чаще применяется у взрослых, нижняя трахеостомия – у детей.

Классическая трахеостомия проводится в условиях операционной и несет большие риски. Так, по некоторым данным, с осложнениями после операции сталкиваются не менее трети больных. Чтобы снизить вероятность осложнений и облегчить хирургическую технику была предложена операция чрескожной трахеостомии (пункционно-дилатационной).

Чрескожная трахеостомия имеет ряд преимуществ:

Может быть проведена вне операционной, у постели больного;
Требует меньшего времени, нежели открытая трахеостомия;
Малая операционная травма, поэтому риск кровотечений и инфицирования ниже;
Хороший косметический результат.

Дилатационная трахеостомия более проста в воспроизведении, нежели классический способ операции, но препятствием к ее широкому применению чаще всего становится дороговизна наборов для манипуляции.

Пункционная трахеостомия может быть проведена при помощи расширителей разной величины, последовательно вводимых в трахею, либо специального зажима с проводником (способ Григза).

Техника чрескожной трахеостомии:

Пациента кладут на спину с запрокинутой головой, под лопатками – валик;
Обработка места пункции антисептиками;
Горизонтальный разрез мягких тканей, которые тупыми крючками отодвигаются в стороны, обнажая кольца трахеи;
Введение пункционной иглы между I и II либо II и III хрящевыми кольцами, помещение в иглу гибкого проводника;
Введение расширителей по проводнику до формирования отверстия нужного диаметра;
Помещение в трахею трахеостомической трубки вместе с расширителем, удаление расширителя и фиксация трубки.

В случае, когда используется дилатационный зажим, хирург сначала делает пробную пункцию под контролем бронхоскопии, затем вводит толстую иглу с канюлей, которая остается в просвете трахеи. Через канюлю в трахею вводится проводник. Далее делается небольшой разрез мягких тканей скальпелем, а отверстие для трахеостомы расширяется при помощи зажима.

Если хирург имеет достаточный опыт проведения пункционной трахеостомии, то сделать ее он может не только при запрокинутой голове пациента. В некоторых случаях (травмы шеи, например) движения головой запрещены, но дыхание нарушено и требует срочной трахеостомии. В таких ситуациях на помощь придет опытный хирург, способный в сложных условиях провести операцию.

После установки трахеостомической трубки, она должна быть надежна зафиксирована, так как в первые несколько суток высока вероятность ее выхода из еще не сформированной стомы. Кроме того, очень важно совпадение размеров трубки и отверстия в трахее, иначе возможны кровотечение, разрыв трахеи, неправильное расположение трубки относительно стенки трахеи.

Как видно, любая техника трахеостомии, будто то открытый способ или чрескожный, довольно сложна и требует соответствующих навыков, наличия инструментария, стерильных условий и анестезии, поэтому в домашних условиях и без участия опытного хирурга ее проведение исключено.

Трахеостомия – очень серьезная операция, осложнения при ней нередки. Вероятность их возникновения зависит от времени, которое прошло после манипуляции, и от квалификации хирурга. При открытой операции они встречаются в 30-40% случаев, при пункционной трахеостомии этот показатель существенно ниже – около 3%. Среди наиболее частых неблагоприятных эффектов от трахеостомии можно отметить:

Кровотечение при травмировании артерий шеи, воздушная эмболия при вскрытии вен;
Инфицирование (вероятность при открытой операции до 40%);
Повреждение задней стенки трахеи, пищевода;
Попадание крови в бронхи и аспирационная пневмония в итоге;
Подкожная эмфизема, установка трахеостомы в подслизистый слой;
Грубые рубцы на коже шеи, сужение трахеи.

Довольно часто осложнения вызваны нарушением техники операции. Возможны неправильная установка трубки, ее смещение или выпадение, закупорка, несоответствие диаметров трубки и разреза трахеи – если отверстие слишком большое, то разовьется подкожная эмфизема, а трубка сместится или выпадет, при недостаточном размере отверстия в трахее есть риск некроза хрящей.

Послеоперационный период и прогноз

Трахеостомическая трубка может обеспечивать процесс дыхания длительно, поэтому в послеоперационном периоде пациент должен знать, как с ней правильно обращаться. Прежде всего, наружное отверстие должно содержаться в чистоте, следует своевременно менять повязки и обрабатывать стому водой с мылом. Хорошо, если воздух в помещении, где находится больной, будет чистым и увлажненным.

Перед тем, как выйти на улицу, лучше защитить трахеостомическое отверстие шарфом, чтобы предупредить попадание в трахею пыли, грязи. Дышать в воде, вдыхать трубкой порошкообразные продукты, средства бытовой химии может быть опасным.

При наличии трахеостомы возможны некоторые трудности с речью, на преодоление которых обычно достаточно нескольких дней. При разговоре отверстие трахеостомы должно быть закрыто.

Прогноз при трахеостомии всегда серьезный. Связан он не только со сложностью процедуры и необходимостью адаптации к существованию отверстия в трахее, но и с исходным заболеванием, которое может быть хроническим с необратимыми последствиями.

Во всех случаях, когда состояние пациента с наложенной трахеостомой внезапно ухудшилось, трубка выпала или сместилась, появились признаки воспаления в дыхательных путях, лихорадка, какие-либо изменения в месте кожного разреза или ухудшение дыхания следует незамедлительно обратиться к врачу.

Видео: уход за трахеостомической трубкой и её смена

Читайте также: