Что такое тотальный спинальный блок

Представляем Вашему вниманию отчет о случае возникновения неожиданно высокого блока при проведении спинальной анестезии. В данном обзоре уделено внимание клиническим симптомам, описаны предрасполагающие факторы возникновения тотального спинального блока и алгоритм оказания неотложной помощи.

35-летней первородящей в связи с ожидаемыми трудностями при родоразрешении вследствие наличия узкого таза планировалось выполнить кесарево сечение. В остальном она имела благоприятный акушерский анамнез. Рост женщины 158 см, вес 85 кг. После обсуждения с пациенткой получили информированное согласие на проведение спинномозговой анестезии.

В операционной был обеспечен кардиомониторинг с постоянным измерением артериального давления и пульсоксиметрией. После установки периферического венозного катетера введено 500 мл физиологического раствора. В положении сидя в промежутке L4-L5 была выполнена спинальная пункция и введено 2,4 мл 0,5% гипербарического раствора бупивакаина. Сразу после введения анестетика пациентка была уложена на спину. С целью уменьшения у женщины степени аорто-кавальной компрессии операционный стол был приведен в левое наклонное положение. 5 минут спустя пациентка пожаловалась на тошноту и значительную слабость. Наросла дыхательная паника. Артериальное давление снизилось до 65/40 мм рт. ст.

Определение тотального спинального блока

Тотальный спинальный блок развивается при блокаде местными анестетиками шейных спинномозговых корешков и ствола головного мозга. Это может произойти в результате чрезмерно быстрой инъекции местного анестетика в спинальное пространство или интратекального введения его в дозе, необходимой для формирования эпидуральной блокады.

Многие факторы способны оказать влияние на распространение блока:

♦ Доза анестетика - объем, дозировка и баричность местного анестетика.

♦ Позиция пациента - играет большую роль при использовании гипербарических растворов местных анестетиков.

♦ Особенности пациента - рост, возраст, пол, внутрибрюшное давление и анатомо-физиологические особенности позвоночного канала.

♦ Техника выполнения спинальной анестезии - тип используемой иглы, уровень пункции, направление среза иглы, скорость введения анестетика и использование барботажа.

Вернемся к нашему случаю. При беременности повышается внутрибрюшное давление, что приводит к застою крови в венах эпидурального пространства и их растяжению. Соответственно, объем позвоночного канала на поясничном уровне уменьшается. С учетом всех этих моментов, мы использовали небольшую дозу местного анестетика (2,4 мл 0,5 % гипербарического бупивакаина).

Распространение анестетика в спинальном пространстве порой происходит очень быстро. Уровень блокады должен быть оценен через 4 минуты после введения местного анестетика. Обычно используемые методы оценки блока включают: тест потери ощущения булавочного укола, определение температурной и тактильной чувствительности. Первой исчезает температурная чувствительность, а в последнюю очередь - тактильная. Формирование блока может растягиваться до 30 минут после введения анестетика.

Ранняя диагностика - это основополагающее в лечении тотального спинального блока.

♦ Первые симптомы высокого спинномозгового блока - гипотония, брадикардия и затруднения дыхания. Прежде чем гипотония диагностируется, больной часто жалуется на тошноту. Иногда волнующиеся пациенты наряду с одышкой отмечают появление покалывания или онемения в пальцах, что свидетельствует о высоком - до Т1, уровне блока

♦ Гипотония. Вследствие вазодилятации происходит снижение венозного возврата, падение сердечного выброса и системного сосудистого сопротивления. Для коррекции гипотонии используется введение жидкости и вазопрессоры. Положение Тренделенбурга должно использоваться с осторожностью, поскольку при нем создаются предпосылки для дальнейшего распространения блокады. Лучше использовать поднятие ног.

♦ Брадикардия обусловлена несколькими факторами. Значительное распространение местного анестетика приводит к симпатической блокаде сердца на уровне Т1-Т4, не оказывая влияния на тонус вагуса. Кроме того, частота сердцебиений может уменьшаться и в результате снижения преднагрузки. Брадикардия коррегируется применением антихолинергических средств, таких как атропин, или b-адреномиметиками, например, эфедрином.

♦ Сердечный выброс является производным частоты сердечных сокращений и ударного объема. Как мы видим, частота сердечных сокращений и ударный объем падают. Главная причина падения ударного объема - уменьшение конечного диастолического наполнения желудочков или "преднагрузки". Спинальная анестезия и сдавление нижней полой вены увеличенной маткой приводят к развитию венодилятации, что уменьшает возврат крови к сердцу. Соответственно, снижается и "преднагрузка". Венозный возврат уменьшается еще больше, если пациентке проводится искусственная вентиляция легких. Это происходит вследствие увеличения внутригрудного давления во время фазы вдоха. Любая кровопотеря, уменьшающая объем циркулирующей крови будет очень опасна.

♦ Дыхательная недостаточность вызвана развитием паралича межреберных мышц. Больные часто отмечают нехватку воздуха, однако могут сделать глубокий вдох, кашлять и говорить как обычно. Когда анестетик распространяется высоко и блокирует корешки С3-С5, иннервирующие диафрагму, дыхательная недостаточность развивается быстро. Ранние симптомы включают неэффективные дыхательные усилия, шепот и блокаду кашля. Внезапная остановка дыхания обычно возникает при недостаточной перфузии дыхательных центров в стволе головного мозга.

♦ Вследствие гипотонии и гипоксемии может произойти остановка кровообращения. Адекватной вентиляцией и использованием вазопрессоров необходимо предотвратить ее возникновение.

♦ К другим симптомам полного спинального блока относятся: слабость верхних конечностей, потеря сознания и мидриаз.

♦ У беременных в такой ситуации повышается риск развития аспирации и значительно снижается маточно-плацентарный кровоток.

Нашей пациентке был незамедлительно дан через маску 100 % кислород, начато внутривенное введение жидкости и эфедрина. Несмотря на использование в общей сложности 30 мг эфедрина гипотония сохранялась и состояние женщины продолжалось ухудшаться. Была проведена быстрая последовательная индукция тиопенталом (100 мг) и сукцинилхолином (100 мг), выполнена интубация трахеи и начата искусственная вентиляция легких. После дальнейшего введения 1500 мл кристаллоидов и 500 мл коллоидного раствора гемодинамика стабилизировалась. В дальнейшем использования вазопрессоров не требовалось. Анестезия была продолжена изофлюраном 0,6% и закисью азота с кислородом (50/50%). Родился мальчик, имеющий хорошие показатели по шкале Апгар (7-9-10 на 1-5-10 минуте, соответственно). Наша пациентка вентилировалась в течение 30 минут в послеоперационной палате под седацией пропофолом до восстановления самостоятельного дыхания. Когда она проснулась, мы объяснили ей, что произошло.

Лечение тотального спинального блока

♦ Лечение тотального спинального блока должно быть симптоматическим. Как правило, необходимы кислород и внутривенное введение вазопрессоров (эфедрин 5-10 мг или метараминол 1-2 мг, а при необходимости и адреналин 50-100 мкг (0,5-1 мл раствора 1:10.000)). Если дыхание пациента удовлетворительное, дайте ему кислород и поддерживайте гемодинамику внутривенным введением жидкости и вазопрессоров.

♦ Если же у больного нарастает дыхательная недостаточность и появляется дизартрия - это свидетельствует о блокаде С3-С5 корешков. Обеспечьте проходимость дыхательных путей и интубируйте пациента с применением приема Селика.

♦ При возникновении остановки дыхания вентиляция должна быть начата немедленно, а больной интубирован. В нашем случае мы использовали тиопентал, поскольку в тот момент он был самым доступным средством. Некоторые анестезиологи предпочитают в такой ситуации использовать препараты, не вызывающие депрессии сердечно-сосудистой системы, например, этомидат или кетамин. Однако малая доза тиопентала также безопасна. Когда больной интубирован и ему проводится искусственная вентиляция легких, очень важным будет проведение седации до момента восстановления самостоятельного дыхания.

В нашем случае восстановление пациентки было полным, без какого-либо дефицита. Ребенок также родился здоровым. Исход тотального спинального блока будет благоприятным лишь в случае ранней его диагностики и эффективного лечения. Все клинические проблемы, связанные с высокой спинальной блокадой уходят, как только обеспечивается сердечно-сосудистая и дыхательная поддержка. Постепенно уровень блока регрессирует. Своевременно начатое лечение предотвращает развитие осложнений у пациента. Впоследствии необходимо объяснить больному и родственникам что произошло, поскольку они, как правило, очень встревожены.

Время длительности блока зависит от дозы использованного местного анестетика. Блок начинает регрессировать, как правило, по истечении 1-2 часов. При случайном введении анестетика в спинальное пространство вместо эпидурального блок держится значительно дольше, поскольку доза препарата существенно больше необходимой для спинальной анестезии. В течение всего времени сохранения блока Вы должны продолжать искусственную вентиляцию. Прежде чем у больного восстановится самостоятельное дыхание, весьма полезным будет использование седативных средств (диазепам, мидазолам или пропофол). Показания для экстубации включают наличие у пациента хорошего кашлевого рефлекса и эффективного спонтанного дыхания.

Наиболее частыми причинами осложнений являются отклонения от рекомендуемой техники катетеризации эпидурального пространства, при выборе доз и определении уровня блокады.

Так, при чрезмерно глубоком введении катетер проникает в переднебоковые отделы эпидурального пространства либо может перегнуться, повредить венозные сплетения, твердую мозговую оболочку.

Во избежание этих осложнений каждый раз следует контролировать длину катетера и производить его маркировку. Важно при извлечении иглы вводить катетер через ее просвет с такой же скоростью.

Когда же нарушается проходимость катетера, его извлекают и вводят новый в соседнем сегменте.

Врач может столкнуться с индивидуальными особенностями анатомического строения эпидурального пространства: односторонняя облитерация его, наличие перегородки, повышенная адгезия желтой связки с твердой мозговой оболочкой. Неудачи катетеризации могут быть связаны с наличием воспалительных, рубцовых изменений тканей, развитием кифосколиоза, имевшими место в прошлом переломами позвоночника, выпадениями дисков, перенесенными менингоэнцефалитом, ламинэктомией.

Как отмечалось, к наиболее частым осложнениям эпидуральных блокад местными анестетиками относятся артериальная гипотензия, дыхательная депрессия, тотальный спинальный блок и токсические, аллергические реакции.

Вазоплегический эффект является результатом преганглионарной симпатической блокады и расширения периферических артерий, сопровождающихся снижением артериального давления, ОПС, МОК и венозного возврата крови к сердцу. Преобладание тонуса парасимпатической системы вызывает брадикардию. Замедляется органный кровоток, уменьшается вентиляция легких, ухудшается работа почек, развиваются сонливость, спутанность сознания.

Критические показатели

Критическим следует считать снижение систолического давления на 40—50 мм рт. ст. Гипотензия чаще проявляется у пожилых и поэтому в этой группе рекомендуется уменьшать дозу местных анестетиков на 25— 30% от обычной. Рекомендации сокращать дозы относятся и к больным сахарным диабетом (атеросклероз сосудов, в том числе эпидурального пространства).

Следует помнить, что риск возникновения гипотензии возрастает с повышением уровня блокад, так как симпатические стволы, сплетения расположены преимущественно в грудном отделе. Обычно 2/3 объема, вводимого в эпидуральное пространство, распространяется краниально и лишь 1/3 — каудально.

Предупреждение опасной гипотензии в анестезиологической практике основывается на точности дозирования применяемых препаратов, взвешенной оценке факторов риска и своевременной коррекции возникающих расстройств гемодинамики (активная инфузионная терапия, вазоконстрикторы, холинолитики). Поэтому после эпидурального введения местноанестезирующих препаратов рекомендуется переливание плазмозамещающих растворов (0,4—0,8 л), при необходимости — инъекции 2 мл 5% эфедрина.

В потенциально опасных случаях не следует вводить одномоментно всю расчетную дозу местноанестезирующего препарата, отказаться от использования концентрированных растворов и препаратов с повышенной токсичностью (дикаин). Достаточна 1—2% концентрация раствора тримекаина, лидокаина, 0,25—0,5% концентрация бупивакаина. Следует признать полезной рекомендацию накладывать перед эпидуральной анестезией эластичные бинты на нижние конечности, чтобы уменьшить возможное депонирование крови.

Угнетение дыхания чаще развивается при эпидуральном введении концентрированных растворов местных анестетиков в верхнегрудном отделе (блокада межреберных нервов), при использовании повышенных объемов (тотальный эпидуральный блок), при попадании растворов в субарахноидальное пространство (тотальный спинальный блок).

Когда раствор местного анестетика достигает сегмента T1, наступает выключение межреберной мускулатуры, и дыхание обеспечивается за счет диафрагмы. Если же раствор достигает шейного отдела и блокируется диафрагмальный нерв, дыхание останавливается полностью. Возникающее в ответ на эпидуральную блокаду глубокое угнетение дыхания — императивное показание к ИВЛ; при дыхательной депрессии меньшей степени возможно применение вспомогательного дыхания.

Тотальный спинальный блок

Тотальный спинальный блок — следствие прямого попадания концентрированных растворов местных анестетиков в СМЖ в результате случайных проколов твердой мозговой оболочки. Через 3—5 мин развивается тяжелейший коллапс с полной потерей сознания, параличом конечностей, апноэ. Предупредить это осложнение удается при введении тест-дозы анестетика.

С появлением первых признаков спинальной анестезии введение препарата прекращают. Системные токсические реакции на эпидуральное введение местных анестетиков встречаются редко и наблюдаются при непосредственном попадании раствора внутрь сосуда. Для срочной помощи используют: сердечные гликозиды, седуксен, барбитураты короткого действия (гексенал, тиопентал); в тяжелых случаях — ИВЛ, активную инфузию плазмозаменителей, вазопрессоры, кортикостероиды; после стабилизации гемодинамики — форсирование диуреза. Достаточно редкие аллергические реакции в виде кожных высыпаний в специальном лечении не нуждаются.

К осложнениям эпидурального обезболивания наркотическими анальгетиками относятся респираторная депрессия; к побочным эффектам — тошнота, рвота, транзиторная задержка мочи, кожный зуд. Угнетение дыхания может развиться в первые 30 мин — 1ч или спустя 12 ч (ранняя и поздняя респираторная депрессия). Причинами ее являются: повреждение твердой мозговой оболочки, введение повышенных доз препаратов, остаточный эффект применения седативных средств и взаимопотенцирующее влияние их.

При эпидуральном введении наркотических анальгетиков парентеральное применение их недопустимо. Весьма опасна поздняя респираторная депрессия, возникающая без предвестников. Риску возникновения острых дыхательных расстройств при введении опиатов эпидурально анестезиолог может противопоставить строгое соблюдение следующих правил: подозрение на повреждение твердой мозговой оболочки и случаи с остаточным системным действием седативных и нейроплегических средств — отказ от применения методики; не следует предпринимать попыток к усилению эпидуральной аналгезии при помощи парентерально вводимых опиатов; соблюдая принцип индивидуального подбора доз, не превышать расчетного количества 0,1 мг/кг; при повышении тонуса парасимпатикуса применять холинолитики (атропин и др.).

В случаях возникающей депрессии дыхания прибегают к введению налоксона, применяют ВИВЛ, ИВЛ. Кожный зуд — проявление аллергической реакции — устраняют введением антигистаминных средств. Тошнота и рвота, встречающиеся реже, чем при парентеральном введении опиатов, специального лечения не требуют.