Что такое двояковогнутые позвонки

Остеопоротические деформации и переломы позвоночника у больных ревматоидным артритом.

Курсевич В. В. 1 , Руденко Э. В. 2 , Филиппович Н.С. 2 , Стрельченя С. Н. 2

1 Минская областная клиническая больница, 2 БелМАПО, Минск.

Остеопороз — мультифакториальное системное заболевание, характеризующееся прогрессирующим снижением костной массы и нарушением структуры костной ткани, приводящими к увеличению риска переломов костей скелета. Чрезвычайная распространенность остеопоротических переломов ставит остеопороз в число приоритетных проблем современной медицины. Согласно данным ВОЗ, проблема остеопороза как причина инвалидности и смертности больных от переломов костей занимает четвертое место в мире среди неинфекционных заболеваний, уступая болезням сердечно-сосудистой системы, онкопатологии и сахарному диабету. Остеопороз выявлен у 75 миллионов человек в США, странах Европы и Японии вместе взятых. Большой интерес вызывает изучение его при ревматоидном артрите (РА). Одним из классических признаков остеопороза позвоночника у больных ревматоидным артритом являются переломы (деформация) тел позвонков. Клинически переломы тел позвонков проявляются в виде боли в спине, снижении роста, изменения осанки. Боль в спине может носить острый характер в момент возникновения перелома и иррадиировать в грудную клетку, брюшную полость, бедро, усиливаться при минимальном движении, длиться 1–2 недели и затем постепенно стихать в течение 2–3 месяцев. Другим вариантом являются длительные хронические боли в спине, усиливающиеся после вынужденного пребывания в одном положении или ходьбе.

Материалы и методы.

Целью нашего исследования явился анализ частоты и факторов риска развития остеопороза и деформаций тел позвонков у больных с достоверным диагнозом РА, который верифицировался согласно критериям Американской коллегии ревматологов. В исследование было включено 80 человек, находившихся на стационарном лечении в ревматологическом отделении Минской областной клинической больницы. Данные о больных представлены в Таблице 1.

Таблица 1. Общая характеристика больных, включенных в исследование.

Степень активности РА:
-1-ая
- 2-ая
- 3-ая

В зависимости от того, принимали ли больные глюкокортикостероиды, группа была разделена на две подгруппы:
• 1-я — больные РА не принимали ГКС;
• 2-я — больные РА принимали ГКС в течение различных сроков.

Характеристика больных приведена в Таблице 2.

Таблица 2. Характеристика больных РА в зависимости от приема ГКС.

Женщины	Мужчины
1-ая группа
Всего больных	39 (86,7%)	8 (13,3%)
Средний возраст	50,9+/-10,1	44,5+/-12,5
Диапазон возраста	от 22 до 70	от 23 до 65
Средняя длительность болезни, лет	2,5+/-11,0	0,8+/-3,5
2-ая группа
Всего больных	28 (80%)	7 (20%)
Средний возраст	58,5+/-9,7	47,4+/-13,7
Диапазон возраста	от 42 до 73	от 23 до 70
Средняя длительность болезни, лет	10,4+/-7,9	3,5+/-2,7
Средняя длительность приема преднизолона, мес.	19,4+/-18,3	11,6+/-10,9
Средняя поддерживающая доза преднизолона, мг/сутки	12,2+/-4,3	10,4+/-2,8

У всех больных была изучена частота ренгенологически определяемых деформаций тел позвонков методом рентгеноморфометрии, при этом производилось измерение высоты тел позвонков на обычных спондилограммах, выполненных в боковой проекции.

На боковых спондилограммах грудного и поясничного отделов, выполненных с соблюдением ряда требований (фокусное расстояние 120 см, центрация на ThIV в грудной части и на LII-III в поясничном отделе, устранение сколиотической деформации, возникающей при укладке пациента), производили разметку и измерения, по которым определяли вертикальные размеры (высота h) передних (А), средних (М) и задних (Р) отделов тел от уровня четвертого грудного до четвертого поясничного позвонков. Для исключения влияния на полученные данные проекционных особенностей исследования, возраста, пола и роста пациента вычисляли отношения полученных величин — индексы тел позвонков: передне-задний (hА/hР), средне-задний (hМ/hР) и задне-задний (hР/hРn — отношение реального размера заднего края к его величине в норме.) Полученные значения индексов сопоставляли с их средними статистическими величинами в норме с учетом пола, возраста и особенностей популяции.

В зависимости от соотношения измеренных параметров выделяли следующие виды деформаций (Рис. 1):

Рис. 1. Виды деформации тел позвонков.

1. Передняя клиновидная деформация — снижение высоты передних и в меньшей степени средних отделов (наибольшее уменьшение hА/hР, менее выраженное hМ/hР и неизмененное значение hР/hРn).

Рис. 2. Двояковогнутая деформация LIV.

3. Задняя клиновидная деформация — уменьшение преимущественно задних отделов тел (снижение hP/hPn и некоторое увелиычение значений hА/hР и hМ/hР) (Рис. 3).

Рис. 3. Компрессионная деформация LI .

4. Компрессионная деформация — относительно равномерное снижение высоты всего тела.

Клиновидные позвонки или полупозвонки представляют собой распространенную аномалию формирования позвонка, характеризующуюся недоразвитием переднего или бокового отдела его тела.

Клиновидные позвонки могут формироваться в разном возрасте, как в период внутириутробного развития, так и у взрослых людей вследствие различных факторов.

Что представляет собой? ↑

В отличие от обычных, клиновидные позвонки состоят из полудуги с отростком и полутела.

Они могут быть:

одиночными;
двойными;
множественными.

Два клиновидных позвонка, расположенных на разной высоте и с противоположных сторон, называют альтернатирующими.

Если неправильно сформировавшихся позвонков три и более — возникает широкое нарушение сегментации.

Тело позвонка может состоять и из двух клиновидных половин, которые сходятся вершинами, в результате чего возникает бабочковидная аномалия развития.

Односторонние двойные и тройные полупозвонки диагностируются достаточно редко, но их практически невозможно выявить при рентгенографии, необходимо достаточно дорогое и сложное изучение макропрепаратов позвоночника.

Кроме того, клиновидная деформация тел позвонков может быть:

передней;
задней;
боковой.

Передняя клиновидная деформация тел позвонков развивается вследствие недоразвития переднего ядра окостенения. Задняя — вследствие недоразвития заднего ядра окостенения.

Именно данный вид деформации часто становится причиной появления горба.

Фото: горб при клиновидной деформации позвонков

Боковой клиновидный позвонок имеет форму клиновидной костной массы, внедрившейся между двумя нормальными позвонками.

Такие позвонки могут быть одинарными и двойными (на разной высоте с двух сторон), чаще всего формируются в верхнем поясничном или нижнем грудном отделах, в шейном встречаются крайне редко.

Причины появления полупозвонков ↑

Количество случаев врожденных патологических изменений в позвоночнике, в том числе появления клиновидных позвонков, увеличивается с каждым годом.

Генетические факторы (болезнь Шейерман-Мау, которая чаще всего диагностируется у мальчиков в возрасте от 14 до 16 лет и передается по наследству как по женской, так и по мужской линии, через поколение);
Инфекционные заболевания и заболевания эндокринной системы, гипертоническая болезнь, перенесенные беременной женщиной;
Стрессы во время беременности;
Нерациональное питание беременной;
Проживание в экологически-неблагоприятном регионе;
Вредные условия труда.

У детей, родившихся здоровыми, клиновидный полупозвонок может сформироваться в младенческом, дошкольном или подростковом возрасте в результате:

травм спины;
перенесенных инфекционных, воспалительных и гранулематозных заболеваний.

Фото: деформация грудной клетки, вызванная клиновидными позвонками

Наличие врожденных клиновидных позвонков в грудном отделе – один из основных факторов, способствующих развитию тяжелых форм кифоза, то есть искривления позвоночника, вызывающего горбатость или сутулость.

При отсутствии адекватного лечения в течение 2-3 лет болезнь приводит к стойкой деформации грудного отдела позвоночника, в котором ограничивается подвижность, и уплощению грудной клетки. Помимо болей в спине, ограничения подвижности, со временем данные заболевания вызывают нарушения в работе сердечно-сосудистой системы, уменьшению жизненной емкости легких.

Клиновидная деформация позвонков у взрослых может сформироваться в результате:

травм;
дистрофических процессов;
метастатических поражений.

Симптомы и признаки заболевания ↑

Основными причинами, приводящими пациентов с клиновидной деформацией позвонков в кабинет врача, являются:

боли в спине различного характера и интенсивности;
быстро возникающая усталость;
нарушение осанки — от незначительных до появления горба, затрудняющего движения.
головные боли (при клиновидной деформации позвонков шейного отдела).

Фото: искривление грудной клетки при клиновидных позвонках

Чем опасна? ↑

Клиновидная деформация тел позвонков – достаточно серьезное заболевание, которое может существенно ухудшить качество жизни.

Оно неизбежно приводит к:

нарушению осанки, что становится причиной смещения внутренних органов;
нарушению работы сердечно-сосудистой, пищеварительной, дыхательной систем;
развитию иных хронических заболеваний;
постоянным болям.

Методы диагностики ↑

Поскольку для назначения эффективного лечения врачу крайне важно иметь четкое представление о состоянии каждого позвонка и характере имеющихся клиновидных деформаций, для диагностики могут использоваться различные методы.

Они могут иметь различную степень информативности в зависимости от вида клиновидной деформации и места расположения полупозвонка.

Магнитно-резонансная томография

МРТ или магнитно-резонансная томография, по мнению многих специалистов – метод первого выбора при дифференциальной диагностике клиновидной деформации позвонков.

В отличие от других методов лучевой диагностики, МРТ дает более полную картину, позволяя изучить состояние позвонков, спинного мозга, эпидурального пространства, дисков, дурального мешка.

Клиновидная деформация позвонков нередко возникает именно в результате поражения спинного мозга.

Поэтому данный метод исследования и целесообразно применять, обследуя пациентов с симптомами, указывающими на возможность клиновидного смещения позвонков или их деформации.

Радионуклидный метод

Радионуклидный метод, или остеосцинтиграфия, применяется при дифференциальной диагностике клиновидных деформаций позвонков, особенно в тех случаях, когда она вызвана метастатическими поражениями.

Радионуклидный метод используется в сочетании магнитно-резонансной томографией, поскольку она имеет более ограниченные возможности при диагностике локальных поражений позвонков.

Фото: изображение, полученное при остеоцинтиграфии

Рентгеновская компьютерная томография

Рентгеновская компьютерная томография позволяет:

достаточно объективно оценить состояние пораженного позвонка, паравертебральных мягких тканей, диска;
точно определить патоморфологический субстрат поражения.
благодаря контрастному усилению, подтвердить или исключить онкологическую природу патологических процессов.

Фото: клиновидная деформация позвонка

Однако метод имеет ряд существенных недостатков:

позволяет увидеть степень распространения патологических процессов только на уровне нескольких позвоночных сегментов;
реконструкция РКТ производится исключительно в аксиальной плоскости, что не всегда дает возможность получить изображение хорошего качества;
данные о содержимом позвоночного канала также малоинформативны.

Лечение клиновидной деформации позвонков ↑

Не всегда возможно и целесообразно удаление клиновидных полупозвонков.

Одиночные полупозвонки могут лишь незначительно влиять на качество жизни, при этом их месторасположение позволяет врачам давать условно-благоприятный прогноз течения болезни.

В некоторых же случаях, помимо заболевания позвоночника, у пациента имеются и другие серьезные поражения внутренних органов, делающие оперативное вмешательство крайне нежелательным.

При таких заболеваниях, как умеренный сколиоз и болезнь Шейерман-Мау, консервативное лечение достаточно эффективно и прибегать к помощи хирургии нет необходимости.

Основными методами консервативной терапии при клиновидных деформациях позвонков являются:

массаж и мануальная терапия;
лечебная физкультура;
плавание и специальные упражнения в воде;
ношение ортопедических корсетов;
физиотерапевтические процедуры,
санаторно-курортное лечение.

Рис.: ЛФК для разгрузки позвоночника при кифозе

Схема выполнение данных упражнений:

1 — глубокое положение спины;
2 — полуглубокое положение спины;
3 — горизонтальное положение;
4 — ползание на четвереньках;
5 и 6 — ползание с вытянутыми (5) и с согнутыми руками в перекрестном шаге (6);
7 и 8 — ползание с вытянутыми руками (7) и со взмахом рук и вытягиванием ног (8);
9 — ползание в горизонтальном направлении;
10 — ползание со взмахами рук и вытягиванием ног;
11— ходьба со взмахом руки и наклоном тела в сторону;
12 — вращение туловища;
13 — ползание стоя на коленях без опоры.

Если такая деформация позвонков становится причиной серьезных и неизбежно прогрессирующих нарушений работы опорно-двигательного аппарата, а консервативное лечение неэффективно, улучшить качество жизни пациента и сохранить его здоровье возможно лишь операция.

Поскольку заболевание может быть как врожденным, так и приобретенным в детском или зрелом возрасте, время для проведения хирургического лечения определяется индивидуально в зависимости от особенностей течения заболевания и общего состояния пациента.

Они же определяют и методы оперативного вмешательства, среди которых:

задний споидилодез без инструментария;
задний спондилодез с применением инструментария, то есть дополнение металлоимплантантами, позволяющее увеличить стабилизацию позвоночника, уменьшить зависимость от качества внешней иммобилизации и в большей степени корректировать деформацию;
переднезадний спондилодез
переднезадний эпифизеоспондилодез, позволяющий остановить рост костной ткани на выпуклой стороне деформации, сохранить его на вогнутой, что особенно важно при хирургическом лечении детей;
эксцизия полупозвонка.

Современная медицина достаточно успешно может диагностировать и лечить клиновидную деформацию позвонков.

Но наиболее эффективным лечением по-прежнему остается несложная профилактика, начиная с периода внутриутробного развития и заканчивая глубокой старостью.

Правильное питание, умеренные физические нагрузки, контроль осанки у детей, осторожность при поднятии тяжестей и соблюдение простых правил безопасности, позволяющих избегать травм, своевременное лечение воспалительных процессов, помогут во много раз снизить вероятность формирования клиновидных позвонков.

Дистрофия позвоночника является патологическим процессом, во время которого формируется остеопороз, но сохраняются нормальная морфология и функционирование межпозвоночных дисков. Дистрофические изменения в телах позвонков наблюдаются во время развития остеохондроза, спондилоартроза, спондилеза, хрящевых узлов.

Механизм возникновения патологии

Постепенно тела позвонков начинают уплощаться, а желатинозное ядро расширяется и приводит к прогибанию смежных замыкающих пластинок тел позвонков, особенно их центральных участков. В результате вышеперечисленных процессов диски становятся двояковыпуклыми, а позвонки – двояковогнутыми и похожими на позвонки рыб. Из-за такого сходства Шморль предлагал назвать болезнь деформацией позвонков по типу рыбьих.

Нервные волокна, отходящие от спинного мозга, ущемляются и отекают, из-за чего сигналы плохо проходят от мозга к органам. В некоторых случаях нервы полностью теряют способность проводить сигналы и атрофируются.

Дистрофические изменения в телах позвонков становятся причиной изменения ростовых процессов костной ткани: кость начинает расти в ширину, пытаясь увеличить площадь тела позвонка, снизив нагрузку на позвонок. Развивается остеохондроз.

Если в позвоночник проникают бактерии (в основном хламидии) или грибки, то возникают артрозы и артриты, приводящие к изменениям в хрящевых дисках и появлению грыж.

Также возможно смещение позвонков и развитие сколиозов.

Причины патологии

В основном нарушения в позвоночнике появляются из-за чрезмерных нагрузок и неправильного их распределения.

Болезнь может вызываться:

лишним весом;
частым поднятием тяжестей;
неправильной осанкой;
слабым мышечным корсетом;
сидячей работой;
травмами;
воспалительными процессами;
старением организма.

В межпозвоночных дисках нет системы кровоснабжения. Поэтому даже небольшие повреждения диска могут привести к его разрушению.

Симптомы дегенеративных процессов

Дистрофические изменения в телах позвонков сопровождаются:

деформацией позвонков и межпозвоночных дисков;
чувством дискомфорта и усталости в области позвоночника;
болевым синдромом;
онемением и покалыванием в ногах (если образовалась грыжа).

локализуются в пояснице и длятся более 1,5 месяца;
могут распространяться в бедро;
в пояснице тупые и ноющие, а в ногах – жгучие;
усиливаются в сидячем положении, при длительном стоянии, при наклонах, поворотах и подъеме предметов.

Диагностика дистрофических изменений

Чтобы поставить диагноз, врач изучает анамнез, осматривает пациента и направляет его на рентгенологическое исследование или магнитно-резонансную томографию.

Если имеются дистрофические изменения в телах позвонков, то обследование покажет:

разрушение дискового пространства более чем наполовину;
начало дегенеративных изменений в дисковом пространстве, прежде всего его обезвоживание;
наличие эрозии хрящей;
разрыв фиброзного кольца;
протрузию или межпозвонковую грыжу.

Лечение болезни

В основном дистрофические изменения в телах позвонков лечатся консервативно, с помощью медикаментов и физиотерапии.

Прежде всего больному приписывают несколько дней постельного режима, который отменяется не сразу, а постепенно.

Лечение начинается с назначения противовоспалительных нестероидных препаратов. Они помогут снять воспалительные процессы, отеки, в результате чего исчезает компрессия нервных корешков, а следовательно, и болевые ощущения. В некоторых случаях может понадобиться применение анальгетиков (при очень сильных болях), миорелаксантов, если имеются спазмы мышц, и хондропротекторов (помогут восстановить поврежденную хрящевую ткань).

Когда отеки и воспаления исчезнут, а боли значительно убавятся, переходят к физиотерапевтическим процедурам: вытяжению, массажу и лечебной гимнастике.

Вытяжение позволяет увеличить расстояние между позвонками, что способствует поступлению воды и питательных веществ к межпозвоночному диску.

Массаж и лечебная гимнастика укрепят мышечный корсет, восстановят нормальную работу связочного аппарата, вернут подвижность позвонкам и устранят остаточные болевые ощущения.

Комплексное лечение не только снимет боль, но и полностью победит болезнь.

Но если состояние пациента слишком запущено и дегенеративные изменения начали влиять на работу внутренних органов, приходится прибегать к оперативному вмешательству.

Термином "остеопения" (от греч. penia - бедность, недостаток) обозначают уменьшение плотности кости независимо от ее причины. Остеопения может быть следствием как остеопороза, так и остеомаляции.

Резко выраженные дистрофические изменения характеризуются количественными и качественными сдвигами в процессах физиологической перестройки кости. Так, при этом не только развивается остеопороз, т. е. уменьшаются толщина и количество костных балок, но и возникает задержка развития вновь образующихся балок на стадии остеоидной ткани, в которой не происходит отложения минеральных солей. Такой процесс принято обозначать термином "остеомаляция". Остеоидные костные балки не видны на рентгенограммах, поскольку состоят лишь из органической матрицы. Прямых рентгенологических признаков, свойственных только остеопорозу или остеомаляции, нет. В рентгенологии обычно используют термин "остеопороз", однако в настоящее время уже известны косвенные признаки, по которым можно диагностировать и остеомаляцию. В связи с этим, объединяя пока все дистрофические процессы, сопровождающиеся рентгенологическим симптомом разрежения костей, в одну группу, мы полагаем логичным обозначить их термином "остеопения".

Впервые эту форму диффузной распространенной дистрофии выделила Н. С. Косинская (1961) под названием "дистрофия позвоночника". К сожалению, эта форма до сих пор не вошла ни в одно руководство или монографию, посвященную заболеваниям позвоночника. Между делом упоминают или даже подробно разбирают картину изменений позвоночника, в том числе остеопороз, применительно к каким-либо заболеваниям. Выделение этой формы мы считаем важным потому, что причины остеопении позвоночника многообразны. Уже одна констатация этого вида дистрофии должна направить мысль врача на поиски основной причины. Поскольку степень выраженности остеопении и конкретные патоморфологические формы ее проявления при разных заболеваниях различны, то на основании одной рентгенологической картины в ряде случаев можно проводить дифференциальную диагностику некоторых групп заболеваний, тем более, что уже имеются способы количественной оценки плотности костей.

Самой частой формой остеопенической дистрофии позвоночника, безусловно, является наблюдаемое у женщин старше 45-50 лет разрежение структуры позвонков, которое рентгенологи обычно обозначают как возрастной, или дисгормональный, или гормональный, остеопороз. Связь его с возрастом женщины несомненна. Поскольку в этот же период наблюдаются более или менее выраженные климактерические явления, то логично увязывать возникновение возрастного остеопороза с нарушением функции половых желез. Несомненно, что прямая или опосредованная, но связь между деятельностью половых желез и структурными особенностями позвоночника существует. У мужчин этот вид перестройки структуры позвоночника также выявляется, но позже, обычно после 60-65 лет.

Мы считаем, что возрастная остеопения отличается от остеопении, развивающейся при различных заболеваниях внутренних органов, желез внутренней секреции, выраженных нарушениях обмена веществ.

Возрастная остеопения начинается с разрежения структуры тел позвонков без каких-либо изменений их формы и межпозвонковых дисков. Визуально определить ее легче всего на рентгенограммах грудного отдела позвоночника, особенно в боковой проекции, произведенных при дыхании. В таких случаях размазывается изображение ребер и структура легких, которые в обычных условиях съемки мешают анализу рентгенограмм. В шейном и поясничном отделах остеопороз удается выявить лишь тогда, когда в грудном отделе он отчетливо виден. Постепенно разреженность увеличивается, плотность тел позвонков уменьшается и может сравняться с плотностью окружающих мягких тканей. В этот период контуры тел позвонков видны особенно отчетливо и приобретают вид рамы, окаймляющей тело позвонка. При этом высота межпозвонковых дисков остается, как правило, неизменной. Если остеопения достигает такой степени, то начинает изменяться форма тел грудных позвонков. Они, постепенно перестраиваясь, приобретают клиновидную форму, причем в некоторых позвонках этот процесс идет быстрее, уменьшается их высота, увеличивается переднезадний размер. Форма тел позвонков может изменяться и вследствие компрессионных переломов. Разреженные, ослабленные позвонки могут ломаться даже под влиянием незначительных нагрузок или при неловком движении. Переломы сопровождаются соответствующей клинической картиной и не проходят для больного незамеченными.

В порозных телах позвонков кровоснабжение значительно увеличено по сравнению с нормальными. Если до наступления остеопении в дисках произошли значительные дистрофические изменения, то вследствие усиленного кровоснабжения создаются условия для замещения остатков хряща фиброзной тканью, которая прорастает сосудами. В конечном счете образуется фиброзное сращение тел смежных позвонков, которое может трансформироваться в костное сращение, что особенно часто можно видеть на передних участках диска. Перестройка формы продолжается и после образования костного блока, который, как и соседние позвонки, постепенно оседает, его клиновидная деформация становится еще более выраженной, нарастает грудной кифоз. Вследствие уменьшения высоты тел позвонков и увеличения грудного кифоза рост человека может уменьшиться на 10-15 см. Таково течение возрастной остеопении позвоночника. Остеопения костей конечностей отсутствует или отмечается в тяжелых случаях, но гораздо менее выраженная, чем в позвоночнике.

Ближе всего примыкают к возрастной остеопении изменения позвоночника при алиментарной дистрофии. Практически эти изменения такие же, как и описанные возрастные, но развиваются непосредственно в период алиментарной дистрофии и не зависят от возраста. Конечно, чем старше больной, тем выраженнее изменения. Если у молодых людей и лиц среднего возраста изменения ограничиваются разрежением структуры позвонков, то у более пожилых, особенно у женщин, кроме уменьшения плотности, происходит изменение формы позвонков, которые уплощаются, уменьшается их высота, особенно в передних отделах. В общем картина та же, что при дисгормональной остеопении, только возникает у лиц более молодого возраста, причем так же, как и при возрастной дистрофии, остеопения особенно часто развивается в позвоночнике, а кости конечностей остаются практически интактными. Это определяется не только на глаз, но и с помощью инструментальных методов.

Несколько иначе проявляется остеопеническая дистрофия позвоночного столба у лиц, страдающих различными хроническими заболеваниями, чаще системными. Основная ее особенность заключается в удивительном феномене - увеличении высоты межпозвонкового диска, причем увеличении не только относительном, но и абсолютном. Мы уже знаем, что любое дистрофическое поражение позвоночника и суставов сопровождается атрофией хрящевых образований. Здесь же явная гипертрофия диска. Удивительно и то, что этот феномен описывается без всякого удивления, как будто так и должно быть. Детального исследования этого явления пока не проводили, хотя Ch. G. Schmorl описал его еще в 1932 г. и даже предложил деформацию позвонков обозначать "по типу рыбьих".

Наиболее яркая иллюстрация этих поражений - остеопения при болезни и синдроме Иценко - Кушинга. Так же как и при возрастной остеопении, постепенно уменьшается высота тел позвонков, они уплощаются, приобретают клиновидную форму. Однако в отличие от возрастной остеопении одновременно заметно увеличивается высота межпозвонковых дисков, особенно их центральных отделов. Постепенно почти прозрачные тела, в которых на обычных рентгенограммах не видно никакой структуры, приобретают вид двояковогнутых линз, а диски - соответственно двояковыпуклых. Если вспомнить, что диск представляет собой уравновешенную гидростатическую систему, то логично предположить, что при этом заболевании диск обладает большей гидрофильностью. Его студенистое ядро увеличивается за счет большего накопления жидкости, вследствие чего диск приобретает форму двояковыпуклой линзы, раздвигая тела соседних позвонков.

Ослабленные остеопенией тела позвонков начинают перестраиваться, их центральные отделы вдавливаются, тогда как периферические остаются более высокими. Это происходит, во-первых, потому, что периферия тел позвонков с ее лимбусом и наружными более плотными стенками, имеющими много толстых вертикальных костных балок, гораздо прочнее, чем центральная часть, не подкрепленная вертикальными балками (рис. 66); во-вторых, потому, что несжимаемое увеличивающееся пульпозное ядро в наибольшей мере давит именно на центральные отделы тел позвонков, вследствие чего их верхняя и нижняя площадки приобретают блюдце-образную форму.

При данной форме дистрофического поражения позвоночника остеопения распространяется на весь позвоночник и остальной скелет. В первую очередь изменения выявляются в позвоночнике и лишь потом в конечностях, поэтому при исследовании, приведенном в начальных стадиях заболевания, можно еще не определить структурных изменений в конечностях, хотя остеопения позвоночника уже отчетливо выражена. В позвоночнике разрежение костной структуры примерно одинаково во всех отделах, деформация же позвонков нарастает сверху вниз, что, вероятно, связано с увеличением нагрузки на нижние позвонки. Шейные позвонки почти не деформируются, тела грудных позвонков становятся двояковогнутыми, а в среднегрудном отделе еще и клиновидными, причем клиновидная деформация иногда выступает на первый план. В нижних грудных и поясничных позвонках преобладает типичная двояковогнутая деформация тел. В связи с тем, что во всем позвоночнике происходит уменьшение высоты и уплощение тел позвонков, рост больных, как и при возрастной остеопении, уменьшается, нередко значительно - на 10-15 см. Поскольку это заболевание чаще развивается до 40 лет, то локальных дистрофических изменений в отдельных сегментах по типу остеохондроза, как правило, не бывает. Молодым возрастом больных, по-видимому, можно объяснить и характерные изменения дисков, поскольку еще сохраняются пульпозное ядро и его гидрофильные свойства.

Практически ничем не отличается от описанной и остеопения, развивающаяся при длительной лечении кортикостероидами. В первую очередь также поражается позвоночник, но в большей мере и быстрее остеопения распространяется на конечности, особенно в детском и молодом возрасте. Поскольку в этих возрастных группах больные продолжают вести активных образ жизни, то к остеопении нередко присоединяются зоны местной функциональной перестройки в длинных трубчатых костях, а в юношеском и молодом возрасте - частичный асептический некроз головок бедренных костей.

Мы привели характеристику наиболее часто встречающейся и ярко проявляющейся остеопенической дистрофии. Однако дистрофические изменения костей, в том числе и позвоночника, сопровождают многие тяжелые острые и хронические инфекционные заболевания, выраженные нарушения витаминного баланса, болезни эндокринной системы, нарушения обмена веществ и питания, длительные экзогенные интоксикации, в том числе лекарственные и алкогольные. При патологических процессах, поражающих весь организм, обычно страдают все кости скелета, однако позвоночник поражается всегда, хотя и в разной степени.

Дистрофические изменения костей могут обусловить извращенную ответную реакцию на воздействие внешних и внутренних факторов, в частности на функциональную нагрузку. При некоторых заболеваниях появляется новая, явно патологическая, функционально не оправданная костная структура, как например, при паратиреоидной остеодистрофии. Однако и в этих случаях в позвоночнике на первый план выдвигается остеопения. Сравнительно редко в процессе патологической перестройки преобладает остеосклеротическая реакция, когда в телах позвонков на фоне остеопороза образуются нечетко очерченные поля остеосклероза, никак функционально не оправданные, что наблюдается при некоторых формах почечной остеодистрофии.

Наиболее часто непосредственными причинами остеопенической дистрофии скелета, кроме разобранных выше возрастной, алиментарной и возникающей при болезни Иценко-Кушинга, являются любые расстройства питания, связанные не только с его недостатком, но и с избытком, заболевания внутренних органов (почек, кишечника, печени, желчных путей, желудка), выраженные нарушения витаминного баланса (гиповитаминоз D, С, комплекса В, РР, гипервитаминоз А), эндокринные заболевания (гипофиза, щитовидной, околощитовидных, поджелудочной железы, надпочечников, половых желез).

Выделение причин возникновения системных остеодистрофии можно считать условным, поскольку очевидно, что гормональные нарушения обязательно влекут за собой в той или иной мере выраженные нарушения обмена веществ и, наоборот, заболевания внутренних органов, так же как и общие инфекционные болезни, вызывают патологические сдвиги в гормональных и обменных процессах. То же самое следует сказать об экзогенных интоксикациях и некоторых лекарственных воздействиях, особенно гормональных препаратов. Механизмы воздействия всех этих процессов на скелет пока еще не изучены. Возможно, что воздействие осуществляется через какое-то единое звено, чем и объясняется универсальность изменений в костях. Установлено, например, что изменения в скелете при почечных остеодистрофиях вызываются не самим заболеванием почек, а опосредованно - через железы внутренней секреции, воздействие на которые почечной патологии приводит к обменным нарушениям, отражающимся на жизнедеятельности и состоянии скелета. С наибольшей достоверностью установлена связь изменений в костях с нарушениями функции паращитовидных желез при тяжелых поражениях почек. Поэтому Н. Schinz и соавт. (1952) рассматривают почечные остеодистрофии в разделе гормональных заболеваний скелета.

Как мы уже отмечали, дистрофические изменения скелета, связанные с нарушениями питания, обмена веществ, общими инфекционными заболеваниями и болезнями внутренних органов, имеют ряд сходных признаков, основным из которых является остеопения, степень проявления которой может быть различной в зависимости от длительности и тяжести вызвавшего ее основного заболевания. Неодинаково выражена остеопения и в разных костях, обычно в наибольшей степени страдает позвоночник.

Дистрофические изменения костей проявляются по-разному и количественно, и качественно в зависимости от того, развиваются они в полностью сформировавшемся организме взрослого или у ребенка, у которого еще не закончены рост и дифференцировка органов и тканей, в том числе костной. Чем моложе больной, у которого развивается остеодистрофия, тем к более выраженным последствиям она приводит. Тяжелые формы остеодистрофии отражаются на дальнейшем росте и формировании скелета, вызывая их нарушения, поэтому с особенной осторожностью следует использовать гормональные препараты в детском возрасте. Рентгенолог же, встречаясь с остеопенией, должен помнить о многообразии причин ее развития.

Появившаяся в последние годы рентгено- и радиоденситометрическая аппаратура позволяет диагностировать остеопеническую дистрофию во всех отделах скелета на самых ранних ее этапах.

"Остеопеническая дистрофия позвоночника" и другие статьи из раздела Остеохондроз у детей и взрослых

Читайте также: