Частота болей в спине

Приведены классификация болей в спине, рассмотрены современные рекомендации по алгоритму диагностики больного с болью в спине, а также подходы к лечению пациентов, предусматривающие применение нестероидных противовоспалительных препаратов.

Classifications of backache were presented, modern algorithms of observing and diagnostics of patients with backache were considered, as well as approaches to patients' treatment that consider use of non-steroid anti-inflammatory medications.

Анализ частоты обращаемости в амбулаторную сеть нашей страны показал, что более 40% пациентов поликлиник приходят к врачу с жалобой на боль [1–3]. Эпидемиологические исследования, проведенные в последнее время в ряде стран мира, показали высокую распространенность болевых синдромов среди взрослого населения. Например, в Европе, согласно широкомасштабному эпидемиологическому исследованию, хронической болью страдает около 20% населения [4]. Наиболее частой причиной неонкологических хронических болевых синдромов являются артралгии и артриты (35%), а также боль в спине (24%) [4]. Боль в нижней части спины распространена столь же широко и в Российской Федерации, в 27,5% случаях являясь причиной обращения больных трудоспособного возраста в поликлинику [5]. В соответствии с вышесказанным, основная нагрузка по диагностике и лечению больных с болями в спине приходится на врача общей практики.

Современные рекомендации по алгоритму диагностики больного с болью в спине сводятся к следующим позициям [2, 6, 9, 11]:

Лечение пациентов с неспецифической болью в спине должно быть направлено в первую очередь на регресс болевой симптоматики, способствующей восстановлению активности пациента и снижению риска хронизации боли [2, 6, 9, 10, 13]. В острый период необходимо ограничить физические нагрузки, следует избегать подъема тяжестей, длительного пребывания в сидячем или лежачем положении. При неспецифической боли в спине нет необходимости в соблюдении постельного режима. Небольшая физическая нагрузка не только не опасна, более того, она полезна, так как ранняя двигательная активность способствует улучшению трофики тканей и выздоровлению.

Острая болевая симптоматика у пациентов с неспецифической болью в спине, как правило, купируется нестероидными противовоспалительными препаратами (НПВП). Их анальгетические и противовоспалительные свойства обусловлены ослаблением синтеза простагландинов вследствие ингибирования активности циклооксигеназ (ЦОГ-1 и ЦОГ-2) как в периферических тканях, так и в структурах центральной нервной системы. Среди неселективных НПВП (н-НПВП) используется диклофенак натрия, ацеклофенак, кетопрофен, лорноксикам, ибупрофен, блокирующие обе изоформы циклооксигеназы. Из селективных ингибиторов ЦОГ-2 (с-НПВП) назначают целекоксиб, мелоксикам. Практически все НПВП, используемые в медицинской практике (в том числе и относительно новые препараты — ацеклофенак, декскетопрофен и лорноксикам), апробированы при боли в спине и показали хороший обезболивающий эффект [14]. Нет данных, свидетельствующих об анальгетических преимуществах какого-либо представителя группы НПВП при купировании неспецифической боли в спине. НПВП при острой неспецифической боли в спине обычно назначают на 10–14 дней.

К класс-специфическим осложнениям, напрямую связанным с основным механизмом действия НПВП, относятся поражение слизистой желудочно-кишечного тракта (ЖКТ), нарушение агрегации тромбоцитов и функции почек, негативное влияние на гемодинамику [14]. По этой причине при определении тактики лечения НПВП необходимо учитывать ее безопасность для пациента. Выбранное средство должно максимально устранять боль и не вызывать серьезных побочных эффектов. В нашей стране к безрецептурному отпуску болеутоляющих средств разрешены метамизол натрия (Анальгин), парацетамол, ибупрофен и ацетилсалициловая кислота (Аспирин). Крупномасштабное исследование сравнительной безопасности аспирина, парацетамола и ибупрофена, проведенное с участием более 8000 человек, показало, что в терапевтических дозах лучшей переносимостью при отсутствии существенных побочных эффектов обладают парацетамол и ибупрофен [15]. Другие НПВП должны отпускаться в аптеках по рецепту врача. Исходя из вышесказанного, выбор врачом конкретного НПВП должен зависеть от возраста пациента, индивидуальной переносимости препарата пациентом и спектра сопутствующих заболеваний. В клинических рекомендациях по применению НПВП, подготовленных экспертами Ассоциации ревматологов России, Научного общества гастроэнтерологов России и Российского межрегионального общества по изучению боли определены следующие критерии, используемые при назначении НПВП [2] (уровни доказательности: A — метаанализ рандомизированных контролируемых исследований или данные одного рандомизированного контролируемого клинического испытания; B — данные контролируемого нерандомизированного испытания или испытаний с высоким уровнем дизайна, например, когортные исследования):

Эффективность всех НПВП в рекомендуемых терапевтических дозах одинакова (нет четких доказательств обратного) (А).
Наиболее редко серьезные осложнения со стороны ЖКТ возникают при использовании с-НПВП (А). Среди н-НПВП большая безопасность доказана для ацеклофенака, диклофенака и ибупрофена (А).
Комбинация НПВП и ингибиторов протонной помпы существенно снижает риск развития осложнений со стороны ЖКТ (А).
Напроксен, ибупрофен и с-НПВП более безопасны в отношении риска дестабилизации артериальной гипертензии и сердечной недостаточности (В).
Напроксен и целекоксиб более безопасны в отношении риска развития кардиоваскулярных катастроф (В), тем не менее, их применение у больных с высоким риском развития последних возможно только на фоне антиагрегантной терапии.
Ибупрофен более безопасен, чем многие другие НПВП, в развитии кардиоваскулярных катастроф, однако он существенно снижает антиагрегантную эффективность Аспирина и не должен назначаться одновременно с ним (В).
Напроксен более опасен в плане развития осложнений со стороны ЖКТ, чем многие другие н-НПВП, поэтому соотношение кардиоваскулярного/ЖКТ-риска для этого препарата в целом неблагоприятно. Наиболее благоприятно это соотношение для целекоксиба (В).
Применение низких доз Аспирина существенно снижает риск развития кардиоваскулярных катастроф на фоне приема любых НПВП (за исключением ибупрофена).

Альтернативой назначению НПВП для устранения неспецифической боли в спине, особенно в условиях наличия у больного факторов риска, является парацетамол. Механизмы, определяющие обезболивающее действие парацетамола, остаются недостаточно изученными. Экспериментально установлена более высокая по сравнению с НПВП способность парацетамола проникать через гематоэнцефалический барьер. Полагают, что точкой приложения парацетамола может быть ЦОГ, которая преимущественно экспрессируется в структурах центральной нервной системы. По этой причине парацетамол лишен большинства недостатков, присущих НПВП. Парацетамол является эффективным обезболивающим средством, анальгетический потенциал которого не уступает терапевтическим дозам НПВП и относится к препаратам 1-го ряда при лечении острой неспецифической боли в спине [10]. Однако при длительном применении и особенно в больших дозах не исключена возможность гепатотоксического действия парацетамола. Для снижения токсического эффекта парацетамола и повышения его анальгетического потенциала в клинической практике используется сочетание парацетамола (325 мг) и трамадола (37,5 мг) в виде комбинированного препарата Залдиар. Использование такой комбинации препаратов обеспечивает развитие быстрой и длительной анальгезии. Обезболивающее действие парацетамола развивается быстро и сохраняется непродолжительное время. Трамадол реализует свое действие позже и, обладая большим периодом полувыведения, обеспечивает более продолжительную анальгезию. Комбинированный препарат Залдиар обладает большей терапевтической эффективностью, чем отдельно взятые трамадол (75 мг) или парацетамол (500 мг) [16].

Препарат Залдиар не имеет побочных действий, характерных для НПВП, и может применяться у пациентов с лекарственной гастропатией, при язвенной болезни желудка, а также при наличии сердечно-сосудистой патологии, в том числе и при длительном использовании. Трамадол, также как и НПВП, является препаратом выбора для лечения пациентов с хронической неспецифической болью в спине.

Таким образом, обезболивающая терапия является не простым симптоматическим лечением, а требует индивидуального обоснованного подхода, учитывающего все преимущества и возможные нежелательные явления при приеме пациентом тех или иных лекарственных средств.

Литература

М. Л. Кукушкин, доктор медицинских наук, профессор

ФГБУ НИИОПП РАМН, Москва

Плохое понимание людьми причин болей в спине подтолкнуло меня к тому, чтобы адаптировать мой недавно опубликованный обзор по болям внизу спины для более массового читателя.

Внимание! Данный пост не призывает заниматься самолечением и самодиагностикой, не носит рекламного характера и служит исключительно просветительским целям.

Несмотря на акцент на болях в области поясницы в целом все написанное применимо в контексте болей и в других отделах позвоночника.

Синдром боли внизу спины (боли в поясничном отделе позвоночника, БВС) – одна из самых распространенных патологий во взрослой популяции и, по некоторым данным, встречается более чем у 80 % населения. Острый болевой синдром длится до 6 недель, подострое течение – до 12, хронической БВС считается при длительности более 3 месяцев. По данным российских исследований острую боль внизу спины испытывали хотя бы единожды в течение жизни до 90 % населения.

Жалобы на БВС могут быть вызваны перегрузками мышц и связочных структур, патологией костной ткани и фасеточных (межпозвонковых) суставов, поражением тазобедренного сустава, органов малого таза и брюшной полости. В формировании хронической БВС часто играют роль психологические факторы: стресс, депрессия и тревожность. Существуют определенные генетические патологии (нервно-мышечные заболевания), основным и единственным проявлением которых может быть болевой синдром в мышцах спины.

Фасеточный болевой синдром составляет до 30 % всех случаев БВС. Он обусловлен изменениями, характерными для артроза межпозвонковых суставов. Фасеточный синдром может присутствовать при других болезнях – спондилоартриты (псориатический, болезнь Бехтерева), ревматоидный артрит, подарга и другие метаболические нарушения, последствия травматических повреждений. По мнению специалистов, частота поражения фасеточных суставов при боли в спине достигает 40–85 % и увеличивается с возрастом.

Те самые фасеточные — межпозвонковые — суставы.

Боль, связанная со спазмом мышц, является второй по частоте встречаемости и обычно также зависит от динамических и статических перегрузок в связи с изменением осанки. Иногда бывают вторичные мышечные спазмы – за счет локальной нестабильности позвоночно-двигательного сегмента (два позвонка и диск между ними), что обычно дополнительно сопровождается фасеточным болевым синдромом. Мышечную боль достаточно легко диагностировать после определения конкретной страдающей мышцы – боль усиливается при растяжении или нагрузки на эту отдельную мышцу в определенном движении.

Боль в области крестцово-подвздошного сустава также может иметь острое или хроническое течение. Причина болевого синдрома до конца не ясна. Считают, что боль может возникать при растяжении капсульно-связочного аппарата сустава, гипер- или гипомобильности и изменении биомеханических нагрузок и движений в суставе, которое приводит к воспалению.

Связки крестцово-подвздошного сустава.

Есть огромное число причин для болей в пояснице. Чаще всего боль неспецифическая, локальная, связана с динамической перегрузкой и/или воспалением в области межпозвонковых (фасеточных) суставах, с растяжением связок крестцово-подвздошного сустава или со спазмом мышц, и не требует в целом специфического обследования типа МРТ/КТ. Согласно отечественным рекомендациям (которые, кстати, достаточно грамотно написаны – именно по боли внизу спины для врачей общей практики) рентген рекомендуется делать только в случае сохранения болей дольше месяца или при постоянных рецидивах. Надо не забывать о возможности боли в пояснице из-за артроза тазобедренного сустава – в таком случае может меняться вся биомеханика нижней конечности и таза, вторично перегружая поясницу. В таком случае лечить поясницу бесполезно.

Консервативное лечение неспецифической БВС разнообразно. Медикаментозная терапия при БВС включает назначение трициклических антидепрессантов (уровень доказательности В), миорелаксантов (уровень доказательности В), НПВП (уровень доказательности В), парацетамола (уровень доказательности В). Из немедикаментозных методов доказано эффективной является лечебная физкультура (уровень доказательности В), мануальная терапия (уровень доказательности В), психотерапия на этапе реабилитации после устранения органической причины (уровень доказательности В).

Не рекомендуют ограничивать повседневную двигательную активность и использовать корсеты, так как это может привести к увеличению сроков болевого синдрома.

Мануальная терапия – набор манипуляций, которые могут быть эффективны (а могут и не быть) при болях в спине. То есть это именно навык, который хорошо дополняет основную специальность типа травматологии и ортопедии, неврологии или спортивной медицины и ЛФК. Из этого следует два момента.

Во-первых, с моей лично точки зрения, мануальная терапия не должна быть отдельной специальностью – особенно сейчас, когда ее можно получить единственным сертификатом после института. У нас же нет отдельных специалистов по инъекциям внутрь сустава, по капельницам, по назначению ортезов – соответственно несколько неправильно, что мануальная терапия получила отдельный сертификат.

Во-вторых, судя по рекомендациям как нашим, так и буржуйским (включая информацию от cochrane), мануальная терапия по эффективности не уступает, но и не превосходит другие методы лечения, в том числе лекарственную терапию или лечебную физкультуру. Из моего опыта и моей практики МТ не имеет долгосрочного эффекта. Долгосрочный – только модификация образа жизни и лечебная физкультура или вообще физическая активность. Фактически МТ кому-то поможет, кому-то нет. И она не имеет никакого профилактического действия, так как это всего лишь один из методов лечения болей в спине. Единственным НО тут можно указать только один вариант по моему мнению – если вы регулярно занимаетесь с врачом по лечебной физкультуре, и он сам, имея сертификат мануального терапевта, периодически комбинирует ее с лечебной физкультурой. Тут по логике должен быть достаточно хороший эффект.

Повторюсь, хоть это и было сказано выше – психологический/психический статус может быть ассоциирован с появлением и наличием болей в спине.

Нервно-мышечные болезни могут иметь в проявлениях только боли в спине – чаще всего такие пациенты много лет страдают болями в спине с кратковременным эффектом от различных мероприятий.

Если боль локально только в спине – не стоит бежать делать МРТ, скорее всего это не требуется, и врачу хватит рентгена.

Боли в спине это вторая по частоте причина временной нетрудоспособности населения в мире, уступая лишь ОРВИ. В данной статье речь пойдет о неспецифической боли в спине. При специфическом характере болей (опухоли, в том числе метастатические, спондилоартрит, воспаления, переломы позвонков и заболевания внутренних органов) При такой причине боли главное лечение будет направлено на основное заболевание.

Причины всех болей в спине зависят от того, какой структурный элемент затронут.

Боль в спине по МКБ-10

Дорсалгия (М54). Цервикалгия М54.2 (боль в шейном отделе). Торакалгия М54.6 (боль в грудном отделе). Люмбалгия (пояснично-кресцовая область) М54.5. Люмбоишиалгия (от пояснично-кресцового с иррадиацией в ногу) М54.5. М42.1 — остеохондроз позвоночника.

Распространенность болей в спине:

Неспецифические суставно-мышечные боли – 85-90%
Радикулопатия – 4-8%
Специфические заболевания – 1-2%

Критерии острой и хронической боли в спине

Острая боль: до 6 недель
Подострая: 6-12 недель
Хроническая: более 12 недель

Что необходимо сделать при расспросе и осмотре пациента с болями в спине.

При первичном обращении:

Выявить факторы риска: тяжелый физический труд с поднятием тяжести, характер работы (офисный, сидячий), вибрационные воздействия, гиподинамия, избыточный вес, хронический стресс, депрессия.

Определить: время начала появления болей, связь с травмами, другими заболеваниями, нарушения осанки, есть ли сколиоз, появление болей при наклонах вперед, вбок, при разгибании и вращении и верхней половиной туловища.

Оценить: характер болей, триггерные причины, способы и ситуации, облегчающие болевой синдром.

Выполнить: пальпацию остистых отросток, паравертебральной зоны и седалищной вырезки, имеются ли затруднения при ходьбе на пятках, носках, возможность переступать с пятки на носок или совершать приседания. Выполнить пробу Ласега (есть ли боль при поднятии выпрямленной ноги в лежачем состоянии и исчезает ли она после сгибания коленного или тазобедренного сустава).

Для определения воспалительной боли в спине, минимум 4-6 критериев:

Хроническая боль в нижней части спины боле 3 месяцев
Возраст менее 50 лет
Уменьшение боли после упражнений, но не в покое
Утренняя скованность более 30 мин
Пробуждение во вторую половину ночи из-за боли
Перемежающая боль в ягодицах

Минимальные исследования при обследовании:

Клинический анализ мочи для исключения почечной патологии воспалительной природы. Клинический анализ крови. Осмотр врача-терапевта или невролога.

Формулировка диагноза.

Острая/хроническая → тип дорсалгии → возможная причина → наличие синдрома

Например:

Острая люмбалгия. Остеохондроз позвоночника. Миофасциальный синдром. Выраженный болевой синдром.
Хроническая люмбалгия. Спондилоартроз. Умеренный болевой синдром.

влияние на патогенез ( воспаление , болезненный мышечный гипертонус , нарушение трофики нервных тканей ).

Рекомендуется сохранение физической активности (степень А). Постельный режим только на пике болей (2-3 дня).

Противовоспалительная и обезболивающая терапия.

НПВС (степень А). Назначаются сразу при отсутствии противопоказаний. В средней или максимальной суточной дозе. Инъекционные могут назначаться в течение первых 2-х дней при наличие очень выраженной боли или при невозможности перорального приема. Далее пациент переходит на таблетки. Длительность курса определяется временем для полного купирования боли и восстановления функций опорно-двигательного аппарата (но не должна превышать 10-14 дней). Оценка эффективности не ранее чем ч/з 5-7 дней приема в полной терапевтической дозе. Критерий хорошей эффективности уменьшение боли не менее чем нам 50% . Всегда учитывать риск побочных эффектов НПВС. Не следует комбинировать 2 и более различных препарата и превышать рекомендуемые дозы. При необходимости профилактика побочных эффектов: ингибиторы протонной помпы. Локальные НПВС только при умеренной или слабой боли или при наличие противопоказаний системных.

Таблица выбора НПВС в зависимости от выраженности болевого синдрома, противовоспалительного эффекта и учета вероятности побочных действий.

Тактика назначений широко-применяемых НПВС:

Ацеклофенак (не селективный и-ЦОГ с высоким противовоспалительным потенциалом с благоприятным сочетанием высокой эффективности, хорошей переносимости) 100 мг 2 раза в сутки 10 дней.

Нимесулид (селективный и-ЦОГ-2 с благоприятным сочетанием высокой эффективности, хорошей переносимости и финансовой доступности). Назначать при умеренно-выраженной боли в спине 100 мг 2 раза в сутки. Общая длительность 2-4 недели (до полного купирования болей).

Мелоксикам (селективный и-ЦОГ-2 с благоприятным сочетанием высокой эффективности, хорошей переносимости и финансовой доступности) 15 мг в сутки 10 дней.

Лорноксикам (не селективный и-ЦОГ с высоким анальгетическим потенциалом и хорошей переносимостью) 8 мг 2 раза в сутки 10 дней.

Напроксен (неселективный ингибитор ЦОГ средней анальгезирующей и противовоспалительной активности). Применять в дозе 500 мг 2 раза в сутки во время еды. Срок приема 2-4 недели.

Целекоксиб ( высокоселективный и-ЦОГ-2 с минимальным риском поражения ЖКТ, но с кардиально-васкулярными рисками). Не рекомендуется (степень В) – в связи с повышенным риском тромбоза. Возможно использование у молодых людей без кардио-васкулярной патологии. Применять в дозе 200 мг 2 раза в сутки.

Противопоказания системных НПВС:

Очень высокий риск кардиоваскулярных осложнений (пациент выраженной ИБС, перенесенный ОИМ или инсульт).
Язва или эрозии ЖКТ (по результатам ФГДС)
ХБП, Скорость клубочковой фильтрации (СКФ) менее 30 мл/мин/м3
Воспалительные заболевания кишки (язвенный колит, болезнь крона).
Аллергия и беременность.

Если имеется высоки й риск развития НПВС гастропатий, наличие в анамнезе эрозивных гастритов, язвенной болезни желудки или 12-перстной кишки – рекомендуется сочетанный прием нестероидных противовоспалительный препаратов с ингибиторами протонной помпы – омперазол (Омез)20 мг 1 раза в сутки. Пантопразол 20 мг 1 раз в сутки. Рабепразол 10 мг в сутки.

При непереносимости НПВС – парацетамол (степень В)

При нестерпимых болях могут использоваться новокаиновые блокады, а также применение наркотических анальгетиков, таких как трамадол.

Для улучшения трофики нервных тканей необходимо использование витаминных комплексов группы В.

Нейротропные препараты – стимулируют процессы, улучшают функции нервной системы и уменьшают болевой синдром (Вит В1 – энергия нейронов, В6 – синтез белков в осевых цилиндрах, В12 – ситез липопротеинов (структурный элемент миелиновых волокон)). Комплекс витаминов В тормозит боль не только на уровне заднего рога, но и в талямусе. Усиливают действие НПВП.

Нейробион (В1 – 100 мг, В6 200 мг, В12 – 240 мкг) – ступенчатая терапия: 1 амп/сутки до снятия острой боли, далее пероральный прием 1 табл 3 раза в сутки до 1 мес. При умеренной боли можно начать сразу с таблетированной формы.

Нейромультивит (В1 – 100 мг, В6 200 мг, В12 – 200 мкг) – 1 табл 3 раза в сутки 14-30 дней.

Миорелаксанты (степень А).

Для снижения повышенного тонуса скелетных мышц, который может усугублять воспалительный процесс и боль. Гипертонус мышц усугубляет болевой синдром за счет сокращения расстояния между суставными отростками позвонков, которые могут поддавливать нервные корешки.

Тизанидин ( Сирдалуд ). Принимать в дозе 2-4 мг 3 раза в сутки.

Или Пролонгированная форма тизанидина ( Сирдалуд МР ) 6 мг в стуки с последующим постепенным увеличением дозы до 12 мг 1 раз в сутки. 14 дней

Толперизон (Мидокалм) в начальной дозе 50 мг 2-3 раза в сутки. Затем дозу постепенно увеличивают до 150 мг 2-3 раза в сутки. 14 дней

При отсутствии противопоказаний рекомендованы курсы физиотерапии, массаж, мануальная терапия.

Кроме этого после купирования острого болевого синдрома умеренные физические упражнения для мышц спины.

Не стоит забывать что боли в спине могут возникать по разным причинам и являться масками других заболеваний, поэтому необходимо провести дифференциальную диагностику.

Болевые синдромы с локализацией в области спины (дорсалгии) являются одной из самых распространенных причин обращения за медицинской помощью и по этому критерию уступают, пожалуй, только респираторным инфекциям. Столь высокая распространенность боли в спине среди населения делает эту проблему не только медицинской, но и в значительной степени социальной и экономической, так как значительно снижают качество жизни и работоспособность, а затраты на лечение боли в спине просто огромны, они, к примеру, втрое превышают затраты на лечение онкопатологии.

Частота боли в спине в человеческой популяции чрезвычайно высока и составляет 58-84%, особенно актуальна эта проблема для развитых стран. Боль в спине часто носит эпизодический характер, в большинстве случаев она проходит в течение 1-2 недель, иногда длится до 4-6 недель, но в 25% случаев боль в спине имеет хронический характер и является причиной потери трудоспособности на длительное время.

Причины боли в спине
Причиной боли в спине является целая группа заболеваний, среди которых различные инфекционные и эндокринные заболевания, травматические повреждения позвонков и мышц спины, заболевания внутренних органов, при которых боль иррадиирует в область спины. Однако чаще всего боль в спине обусловлена поражением различных стру-ктур позвоночного столба -позвонков, межпозвонковых дисков, межпозвоночных суставов, связок, мышц, формирующих мышечный корсет позвоночника.

Самой частой причиной возникновения боли в спине является остео хондроз - дегенеративно-дистрофический процесс в межпозвонковых дисках, при котором в патологический процесс вовлекаются не только сами диски, но и тела позвонков, межпозвоночные суставы, связки.

Причиной возникновения боли может также стать грыжа межпозвонкового диска, когда фиброзная оболочка диска растягивается и пульпозное (студенистое) ядро выпячивается за пределы тел позвонков, вызывая раздражение и компрессию спинномозговых корешков и спинальных нервов

Болевой синдром может также возникнуть и при позвоночном стенозе - резком сужении диаметра межпозвонковых отверстий позвонков, через которые проходит спинной мозг, возникающем при спондилезе (деформации позвонков вследствие разрастания на них костной ткани в виде шипов и выступов -остеофитов).

Механизм возникновения боли в спине
Боль в спине может возникнуть при раздражении болевых рецепторов в различных структурах позвоночника и связочномышечного аппарата, формирующего мышечный корсет спины (ноцицептивная боль), компрессии спинного мозга, спинномозговых корешков и периферических нервов (нейропатическая боль) и даже без каких-либо органических поражений позвоночника и нервной системы (психогенная боль). Возникновение боли в спине может быть связано как с одним из этих механизмов, так и с несколькими.

Ноцицептивная боль может возникать при раздражении болевых рецепторов (ноцирецепторов) тел позвонков, замыкательных пластинок фиброзного кольца межпозвонковых дисков, продольных и желтых связок, капсулы межпозвонковых (фасеточных) суставов, околопозвоночных мышц. Даже очень незначительное механическое раздражение этих структур может стать причиной активизации сенсибилизированных болевых рецепторов в них и сформировать сигнал, который передается сначала в спинной мозг и по его восходящим (афферентным) путям - в головной мозг, что воспринимается как боль. Ноцицептивная боль чаще всего четко локализована, может быть как острой, так и тупой, ноющей.

Сам по себе дегенеративно-дистрофический процесс в позвоночнике далеко не всегда является непосредственной причиной возникновения боли в спине. Даже при выраженных рентгенографических изменениях в позвоночнике в половине случаев клинические проявления заболевания могут отсутствовать. Большое значение в возникновении боли в спине имеет сопутствующий дегенеративно-дистрофическим изменениям в позвоночнике воспалительный процесс и возникающий при нем отек тканей.

Нейропатическая боль возникает при компрессии и раздражении спинномозговых корешков и спинальных нервов грыжевым выпячиванием при грыже межпозвонкового диска, остеофитами при спондилезе и обусловленном им спинальном стенозе, травматических повреждениях позвонков (в т. ч. при остеопорозе). В возникновении нейропатической боли также имеет большое значение отек тканей при воспалительном процессе. Корешковые (радикулярные) боли чаще всего острые, жгучие (в виде прострела), но могут быть и тупыми, ноющими, усиливаться при движении, иррадиировать в конечность.

Психогенная боль с локализацией в области спины может возникать в результате перенесенных психоэмоциональных стрессов, при тревожных состояниях, депрессии, различных психических расстройствах. Психогенная боль, как правило, четкой локализации не имеет и не связана с какими-либо органическими поражениями. Нередко психогенная боль возникает на фоне уже имеющегося болевого синдрома вследствие формирования так называемого болевого поведения, к примеру, у пациентов с грыжей межпозвонкового диска часто формируется болевое поведение, связанное со страхом спровоцировать появление боли каким-либо резким движением.

Большое значение в возникновении боли в спине имеет также миофасциальный болевой синдром, при котором не только возникает мышечный спазм, но и формируются болезненные мышечные уплотнения -триггерные точки, при раздражении которых возникает отраженная боль, то есть боль ощущается не столько в области триггерной точки, сколько в отдаленных от нее участках.

Практически при любом механизме развития боли в спине возникает спазм в мышцах спины. Вначале рефлекторный спазм носит защитный характер, иммобилизируя пораженный участок позвоночника и снижая его подвижность, однако впоследствии мышечный спазм становится фактором, поддерживающим боль. То есть возникает замкнутый круг: боль - спазм - боль.

Методы диагностики
При заболеваниях позвоночника боль чаще всего является самым первым и наиболее значимым (для самого пациента - так уж точно) их проявлением. Однако помимо боли эти заболевания проявляются в виде разнообразной симптоматики (чаще всего -неврологической), на основании которой и устанавливается диагноз. Могут возникать нарушения чувствительности (гипостезии, парастезии), снижение мышечной силы, нарушение функции органов, иннервируемых сегментами спинного мозга на уровне поражения.

В диагностике также используются магнитно-резонансная томография (МРТ), компьютерная томография (КТ), миелография (введение в спинномозговой канал контраста), функциональная рентгенография, электромиография, термография, различные методы лабораторной диагностики.

Лечение боли в спине
При возникновении боли в спине крайне важно как можно быстрее ее купировать, чтобы избежать возникновения хронической боли. С этой целью чаще всего применяются нестероидные противовоспалительные средства (НПВС), как местные, так и в виде таблеток, инъекций. НПВС влияют на болевую импульсацию на всем пути ее проведения - от периферических болевых рецепторов до подкорковых центров головного мозга. НПВС также обладают выраженным противовоспалительным и противоотечным действием, что очень немаловажно, учитывая большое значение воспалительных реакций и отека в механизмах возникновения боли в спине.

В лечении боли в спине особенно актуально применение местных форм НПВС (мази, гели, аэрозоли, пластыри), которые способны создавать высокие концентрации активного действующего вещества в зоне локализации патологического процесса и в то же время практически не обладают побочными эффектами, так как не оказывают системного действия.

Поскольку в патологический процесс практически всегда вовлекаются мышцы, целесообразно в комплексе с НПВС использовать миорелаксанты. В лечении могут использоваться кортикостероиды, антиоксиданты, хондропротекторы, антидепрессанты. Применяются также мануальная терапия, ЛФК, массаж, физиотерапевтические методы лечения.

Для профилактики боли в спине крайне важно обеспечить позвоночнику и мышцам спины полноценный отдых во время сна. Для этого рекомендуется использовать ортопедический матрас, подобранный с учетом антропометрических особенностей человека (рост, вес). Правильно подобранный матрас позволяет поддерживать позвоночный столб в естественном положении во время сна и обеспечить ему полноценный отдых.

Боль в спине может возникнуть практически у каждого человека вне зависимости от его возраста, пола, образа жизни, профессии, социального положения. Однако крайне важно понимать, что вовремя начатое адекватное и полноценное лечение в подавляющем большинстве случаев позволяет решить эту проблему.

Читайте также: