Боль нижней части спины доказательной медицины

Доказательный подход при терапии боли в нижней части спины на этапе оказания первичной медицинской помощи

Клиника неврологии и нейроортопедии. Киев.

Цюрко Б.О., Вилькоцкая Т.В. Пелепейченко А.Ю.,Раскалей Д.В., Калюжный Г.В., Махиня О.В.

Резюме. На основании данных доказательной медицины, стандартов качества оказания медицинских услуг МОЗ Украины, собственного практического опыта, авторами статьи дополнен алгоритм ведения и лечения пациентов с болью в нижней части спины.

Вертеброгенные болевые синдромы самый распространенный клинический синдром в амбулаторной неврологической практике. Удельный вес патологии составляет около 57-62 % по данным (4). Боль в нижней части спины является одной из причин инвалидности и приводит к значительным финансовым затратам на этапе диагностики и лечения в странах с высоким уровнем дохода (1). Основной задачей интерниста является правильный диагностический алгоритм, и быстрое купирование болевого синдрома, не допущение перехода такового в хроническую форму. При хронической рецидивирующей дорсалгии неоходимо минимизировать риски вызванные длительным применением медикаментов и улучшить качество жизни.

Задача неврологического осмотра исключить или подтвердить наличие неврологического дефицита. Неврологический дефицит развивается в следствии компрессии нервного корешка межпозвоноквым диском или остеофитом, проявляется характерной триадой симптомов (7): рефлекторно-двигательные нарушения, чувствительные нарушения и боль. В МКБ 10 относятся к группе G55* сдавления нервных корешков и сплетений при болезнях, классифицированных в других рубриках (G55*,так называемые дискогенные компрессионно-ишемические нарушения).

Дорсалгии в ряде случаев могут быть следствием биомеханических нарушений позвоночно-двигательных сегментов (5). В МКБ 10 данные нарушения входят в группу дорсопатий (М 50; М54,дорсопатии и возникающие при них рефлекторные нарушения). При рефлекторных болевых синдромах механизм реализации болевого синдрома осуществляется за счет раздражения синувертебральных структур, триггерных миофасциальных зон.

У данной группы пациентов (биомеханические нарушения) необходимо учитывать многообразие висцеро-вертебральных рефлекторных влияний (5).

Терапия вертеброгенной патологии строится с у четом патогенеза заболевания, определения факторов риска возможной терапии. Согласно стандартам МОЗ Украины (протокол № 487, 17.08.2007 )оказания медицинской помощи пациетам с дорсалгиями, последних данных доказательной медицины- НПВС при отсутствии противопоказаний являются препаратами первой линии. Механизм действия НПВП заключается в подавлении фермента циклооксигеназы (ЦОГ), который играет ведущую роль в синтезе метаболитов арахидоновой кислоты (простагландинов и др.), усиливающих воспалительный процесс и непосредственно участвующих в формировании болевых ощущений. Выяснение значения ЦОГ и ее изоферментов привело к открытию нового класса препаратов — ингибиторов ЦОГ, подразделяющихся на 4 группы:

1) селективные ингибиторы ЦОГ-1 (ацетилсалициловая кислота в низких дозах);

2) ингибиторы ЦОГ-1 и ЦОГ-2 (большинство классических стандартных НПВС);

3) преимущественно селективные ингибиторы ЦОГ-2 — нимесулид, мелоксикам;

Имеются данные о сравнительных (диклофенак, индометацин) и плацебо-контролируемых исследованиях эффективности эторикоксиба при болях в нижней части спины и подагорическом артрите (2, 9). По результатам программы MEDAL диклофенак в дозе 150 мг и эториксиб показали одинаковую клиническую эффективность. Кардиваскулярные риски диклофенака и эторикоксиба сопоставимы. Исследование продемонстрировало значительное снижение частоты клинически важных, прежде всего неосложненных, желудочно-кишечных осложнений при применении селективного ингибитора ЦОГ-2 эторикоксиба по сравнению с диклофенаком. Положительный гастропротекторный эффект эторикоксиба отмечен также в подгруппах больных, принимавших ИПП или ацетилсалициловую кислоту в низкой дозе. Кроме того, терапия ингибитором ЦОГ-2 переносилась лучше и приводила к более низкой частоте ее досрочного прекращения по причине развития осложнений со стороны ЖКТ и печени (9). При остром подагорическом артрите Эторикоксиб в дозе 120 мг один раз в день обеспечивает быстрое и эффективное лечение острого подагрического артрита, сравнимой с индометацином в дозе 50 мг три раза в день. Эторикоксиб было вообще безопасно и хорошо переносится в данном исследовании.

При выборе НПВС клиницист руководствуется двумя основными критериями: эффективность и безопасность. Наименьшие риски возникновения кардиоваскулярных , гастроинтестинальных осложнений определяютс в группе специфических (высокоселективных) ЦОГ 2 (1).

На отечественном фармацетическом рынке высокоселективный ингибитор ЦОГ 2- эторикоксиб представлен под торговым название Аркоксия. Препарат обладает высокой биодоступностью, при пероральном приеме биодоступность достигает практически 100%. Максимальная концентрация в плазме крови достигается через 1 час после приема, клинический эффект отмечается через 24 минуты и сохраняется до 24 часов после приема.

При наличии острого болевого синдрома рекомендуемая доза Аркоксии составляет 90 — 120 мг 1 раз в день на протяжении не более 8 дней. При хронических болях производителем рекомендованная дозировка 60 мг раз в день. Основной точкой приложения эторикоксиба является остеартроз, но как известно остеартроз поражает не только крупные суставы, но и суставы позвоночника (дугоотросчатые суставы). Поражение этой группы суставов одна из ведущих причин болей в нижней части спины (5,6).

Представленная доказательна база свидетельствуют в пользу выбора эторикоксиба (Аркоксии) по сравнению с другими НПВС у пациентов с болью в нижней части спины.

2. Birbara C.A. et al. Treatment of chronic low back pain with etoricoxib, a new cyclo-oxygenase 2 selective inhibitor: improvement in pain and disability — a randomized, placebo-controlled, 3-month trial // The Journal of Pain. — 2003. — 4(6). — P. 307-315.

3. Harms M.C., Peers Ch.E., Chase D. Low back pain: what determines functional outcome at six months? An observational study // BMC Musculoskelet Disord. — 2010. — 11. — P. 236.

5.Левит К., Захсе Й., Янда В. Мануальная медицина: Перевод с немецкого.-М.: Медицина, 1993.стр 57-59.

6. Попелянский Я.Ю. Ортопедическая неврология. Вертеброневрология. Руководство для врачей. Том 1. Синдромология.-Казань 1997.-стр. 170-179.

7. Скоромец А.А., Скоромец Т.А. Топическая диагностика заболеваний нервной системы: Руководство для врачей.-3-е издание, испр. И доп.-СПб.: Политтехника, 200-.-стр.272-274, 319-349.

Подчуфарова Е. В.

Под болью в пояснично-крестцовой области подразумевается боль в спине, локализующаяся ниже края реберной дуги и выше ягодичной складки. Она может иррадиировать в ногу. Боль длительностью менее 6 недель считается острой, от 6 до 12 недель – подострой и более 12 недель – хронической. Большинство современных клинических рекомендаций предлагают объединять подходы к обследованию и лечению пациентов с острой и подострой болью в пояснично-крестцовой области, несмотря на несколько различный прогноз при данных состояниях. В таблице 1 приведена частота возвращения пациентов к труду в зависимости от длительности инвалидизации (ограничения повседневной активности), связанной с болью в спине [12].

Диагностический поиск в случаях острой боли в спине, согласно современным клиническим рекомендациям, целесообразно проводить между:

По степени доказательности диагностические методы, применяемые при острой боли в пояснично-крестцовой области, могут быть разделены на 4 степени:

Составление систематического обзора подразумевает применение научной методики, ограничивающей ошибки к систематическому объединению, оно необходимо для критической оценки и синтеза всех существенных исследований на определенную тему.

Показано, что в хронизации боли в спине определенную роль играют низкие доходы, низкий уровень образования, ограничение физической активности, личностная тревога, депрессия, неудовлетворенность работой. Факторами, трансформирующими острую боль в хроническую, также являются иррациональные представления о природе боли, ощущение беспомощности и безнадежности [8].

Для определения прогноза возвращения к труду канадскими исследователями разработан специальный опросник (рис. 1) [12].

Клинические рекомендации, имеющиеся в большинстве развитых стран, базируются на данных систематизированных обзоров или качественно проведенных рандомизированных контролируемых исследований. Степень доказательности метода лечения также представляет 4-х уровневую систему, где уровню А соответствуют воспроизводимые данные (систематические обзоры) качественно проведенных многочисленных рандомизированных контролируемых исследований, В – воспроизводимые данные (систематические обзоры) менее качественных многочисленных рандомизированных контролируемых исследований или нерандомизированных исследований с применением контрольных групп, С – данные одного рандомизированного контролируемого исследования или противоречивые данные многочисленных рандомизированных контролируемых исследований или нерандомизированных исследований с применением контрольных групп, D – отсутствие данных контролируемых исследований.

Опубликованные систематические обзоры, включающие 50 рандомизированных контролируемых исследований (4863 пациентов), показали эффективность НПВП при острой и хронической боли в нижней части спины [5,13]. Все НПВП условно можно разделить на группы, исходя из преимущественного воздействия на изоформы циклооксигеназы (ЦОГ): ЦОГ-1 и ЦОГ-2.

Нимесил широко применяется в ревматологической практике. В мультицентровых исследованиях, включивших около 23000 больных остеоартрозом, нимесулид назначался в дозах от 100 до 400 мг в сутки в течение 5–21 дня. Снижение выраженности боли по ВАШ и скованности отмечено более чем в 80% случаев, а общая оценка лечения, как очень хорошая и хорошая дана 70% врачей и пациентов. Следует отметить, что нимесулид используется в педиатрической практике. Показана его эффективность при лечении ювенильного ревматоидного артрита, реактивного артрита, системной красной волчанки [3]. В слепом сравнительном исследовании диклофенака и нимесулида при остеоартрозе коленных и тазобедренных суставов показана более высокая анальгетическая активность и меньшая частота побочных явлений при применении последнего [10].

НПВП – одни из наиболее широко применяющихся препаратов для местного лечения, ярким представителем этого класса является Фастум-гель. Биодоступность местных НПВП варьирует от 5 до 15% от той, которая достигается при системном применении. В экспериментальных исследованиях анальгетический эффект местно применяемых НПВП отмечен при боли, связанной с повреждением мышц и кожных покровов. Три обзора, посвященных локальному лечению боли, включавшие анализ 86 исследований и свыше 10000 пациентов с заболеваниями мягких тканей, ревматологической, скелетно–мышечной патологией, показали анальгетический эффект НПВП. При местном применении препаратов максимальная концентрация отмечается в дерме, концентрация в прилежащих мышцах сопоставима с таковой после системного применения НПВП. Желудочно-кишечные побочные эффекты отмечаются реже, чем при пероральном приеме препаратов; при этом риск их развития выше у тех, у кого они отмечались при системном применении НПВП [2,9].

Три систематических обзора, включившие 24 рандомизированных контролируемых исследования с участием 1662 пациентов, показали эффективность миорелаксантов при острой боли в спине и достоверное отсутствие преимуществ какого-либо отдельного препарата. Анализировались как бензодиазепиновые, так и небензодиазепиновые производные. Согласно современным клиническим рекомендациям миорелаксанты целесообразно назначать коротким курсом в виде монотерапии или в добавление к парацетамолу и НПВП при недостаточной эффективности последних. Эффективность вышеописанных методов лечения основана на высокой степени доказательности (А) [15].

1. Ананьева Л. П., Подчуфарова Е. В. Современные противоболевые средства в аптеке. – Москва. – МЦФЭР. – 2005. – 157 С.
2. Бадокин В. В. Вольтарен как эталон НПВП в современной ревматологии // Русский медицинский журнал.– 2007. – T. 15. – N.5. – C. 335–340.
3. Балабанова Р. М. Нимесулид – противовоспалительный препарат с селективным ингибированием ЦОГ-2 // Русский медицинский журнал.– 2001. – T. 9. – N.7–8. – C. 291–294.
4. Griffin G. Cochrane for clinicians: putting evidence into practice: do NSAIDs help in acute or chronic low back pain? // American Family Physician. – 2002.– Vol.65. – N.7. – P.1319–1321
5. Harwood M. I., Smith B. J. Low Back Pain: A Primary Care Approach // Clinics in Family Practice. – 2005. – Vol. 7. – N.2. – P. 279–303
6. Kinkade S. Evaluation and Treatment of Acute Low Back Pain // American Family Physician. – 2007. – Vol.75. – N.8. – P. 1181–1188.
7. Koleck M. Mazaux, J. M.; Rascle, N.et al. Psycho-social factors and coping strategies as predictors of chronic evolution and quality of life in patients with low back pain: A prospective study// European Journal of Pain – 2006.– Vol.10. – P.1–11
8. McCleane G. Topical analgesics. // Medical Clinics of North America. – 2007.– Vol. 91 – N.1 –P.125–139.
9. Omololu B., Alonge T. O., Ogunlade S. O. et. al. Double blind clinical trial comparing the safety and efficacy of nimesulide (100mg) and diclofenac in osteoarthrosis of the hip and knee joints // West. Afr. J. Med. – 2005. – Vol. 24. – N.2. – P. 128–133
10. Pohjolainen T., Jekunen A., Autio L. et al. Treatment of acute low back pain with the COX-2-selective anti-inflammatory drug nimesulide: results of a randomized, double-blind comparative trial versus ibuprofen // Spine. – 2000.– Vol. 25. – N.12. – P.1579–1585.
11. Rossignol M., Arsenault B., Dione C. et al. Clinic in low back pain in interdisciplinary practice (CLIP) guidelines. – 2007. – Direction de sante publique, Agence de la sante et des services sociaux de Montreal., Montreal – 41 P.
12. Schnitzer T. J., Ferraro A., Hunsche E. et al. A comprehensive review of clinical trials on the efficacy and safety of drugs for the treatment of low back pain // J. Pain Symptom Manage. – 2004. – Vol.28. – P.72–95.
13. Tassorelli C., Greco R., Sandrini G. et al. Central components of the analgesic/antihyperalgesic effect of nimesulide: studies in animal models of pain and hyperalgesia //Drugs. – 2003 – Vol.63. – Suppl. 1. – P. 9–22
14. van Tulder M., Becker А., Bekkering T. et al. European guidelines for the management of acute nonspecific low back pain in primary care // Eur. Spine J. – 2006. – Vol.15. – suppl. 2. – S.169–191.
15. Waddell G. The Back Pain Revolution ed. by G.Waddell – 2nd ed. – 2004 – Elsevier Edinburgh. – P.221–239

Источник: Русский Медицинский Журнал

Помогите докторам узнать о мигрени больше. Ваше мнение и ощущения очень важны, чтобы мы могли лучше помогать вам справляться с мигренью!

Хорошая статья в которой авторы кратко изложили проблемы лечения боли в нижней части спины. Хочу отметить, что тоже самое можно сказать и про боль в грудном отделе позвоночника, боль в шее и пр. С позиции доказательной медицины рассмотрена эффективность применяемых в лечении методов. Рекомендую к прочтению всем, кто занимается проблемами ОДА, а так же пациентам с рассмотренной патологией.

Ведение пациентов с болью в нижней части спины является актуальной проблемой современной медицины. Рассматриваются основные причины, принципы диагностики и лечения пациентов с хроническими неспецифическими болями в нижней части спины с точки зрения доказательной медицины. Отмечается высокая эффективность медикаментозного лечения с использованием нестероидных противовоспалительных препаратов, слабых опиоидов, антидепрессантов, лечебной физкультуры, когнитивно-поведенческой терапии в качестве компонентов мультидисциплинарного лечения.

АКТУАЛЬНОСТЬ, ПРИЧИНЫ И ПРОБЛЕМЫ ДИАГНОСТИКИ

Боль в нижней части спины (БНЧС) – одна из наиболее распространенных проблем современного человека. Она занимает одно из ведущих мест среди причин обращения к врачу и нетрудоспособности у лиц различного возраста. По продолжительности выделяют острую (до 6 нед.), подострую (6–12 нед.) и хроническую (более 12 нед.) боль.
Согласно классификации G. Waddell 1987 г., рекомендованной рабочей группой Европейской федерации неврологических обществ по ведению пациентов с хроническими болевыми синдромами в нижней части спины, выделяют несколько групп патологических состояний, которые могут являться причинами БНЧС:

Специфические болезни позвоночника: остеопороз, опухоли (первичные и метастатические), компрессионные переломы, инфекционные заболевания, аутоиммунные воспалительные процессы, миеломная болезнь. Также у пациентов, особенно в пожилом и старческом возрасте, необходимо исключать иррадиацию боли от внутренних органов. Корешковая боль (невропатическая), в основе которой лежит компрессия спинномозгового корешка в результате сдавления экструзией диска или диско-остеофитным комплексом или при спондилолистезе. Болевой синдром при поражении корешка сопровождается парезами индикаторных мышц, чувствительными расстройствами, выпадением рефлексов.

Неспецифическая БНЧС (более 85% случаев острой БНЧС) не связана с поражением корешков спинного мозга и специфическими заболеваниями позвоночника. Формирование неспецифической БНЧС вызвано патологией мышечно-суставно-связочного аппарата.
Диагностика неспецифической БНЧС основана на исключении специфических причин и поражения спинномозговых корешков и включает в себя неврологический, невроортопедический, соматический осмотр. При подозрении на специфическую природу проводят лабораторные и инструментальные обследования (рентгенография, рентгеновская, компьютерная томография – КТ, магнитно-резонансная томография – МРТ, электронейромиография и др.).

При исключении специфических причин и отсутствии признаков компрессии корешка хронический болевой синдром в нижней части спины расценивается как хроническая неспецифическая БНЧС (ХНБНЧС).

ЛЕЧЕНИЕ ХРОНИЧЕСКОЙ НЕСПЕЦИФИЧЕСКОЙ БОЛИ В НИЖНЕЙ ЧАСТИ СПИНЫ (ХНБНЧС)

Терапия ХНБНЧС должна быть направлена как на уменьшение интенсивности болевого синдрома, так и на улучшение качества жизни пациента. С позиции доказательной медицины наиболее эффективным вариантом лечения пациентов с ХНБНЧС является мультидисциплинарный подход, который применяется в современных клиниках Западной Европы в виде амбулаторной и стационарной помощи. При этом в терапии участвуют врачи нескольких специализаций: невролог, психолог, физиотерапевт. Мультидисциплинарное лечение включает в себя рациональное назначение лекарственных средств, комплекс физических упражнений, эргономичную организацию рабочего места, просвещение пациента по поводу его заболевания, поведенческие компоненты.
Рационализация медикаментозной терапии включает в себя адекватное обезболивание при усилении болевого синдрома с использованием нестероидных противовоспалительных препаратов (НПВП) или слабых опиоидов, применение при необходимости антидепрессантов и миорелаксантов. При этом необходимо учитывать не только вероятные положительные результаты применения препаратов, но и спектр возможных побочных явлений. Также применяют локальное инвазивное воздействие на фасеточные суставы, болезненные точки в мышцах и сухожилиях, мануальную терапию, массаж, различные физиотерапевтические процедуры, акупунктуру. Комплексное лечение также включает обучение пациента приемам и упражнениям для предотвращения или облегчения рецидивов болей. Необходимо также учитывать, что при увеличении длительности заболевания увеличивается роль психологических факторов в течении ХНБНЧС.

НЕМЕДИКАМЕНТОЗНЫЕ НЕИНВАЗИВНЫЕ МЕТОДЫ ЛЕЧЕНИЯ

Лечебная гимнастика (ЛГ) – комплекс специализированных статических и/или динамических упражнений с возможным добавлением дополнительной нагрузки, предназначенных для лечения БНЧС. Проведено большое количество разнообразных исследований, изучавших эффективность различных комплексов упражнений в отношении БНЧС. Во многих из них отмечаются значительные преимущества этого вида терапии по сравнению с физиотерапевтическим лечением, мануальной терапией, имитацией ЛГ (уровни доказательности А, В). При этом эффективны как индивидуальные, так и групповые занятия. Отмечается уменьшение болевого синдрома, снижение количества дней нетрудоспособности, улучшение функционального состояния. ЛГ можнорассматривать в качестве одного из основных методов лечения ХНБНЧС. Наилучшие результаты при этом достигаются при сочетании лечебной гимнастики с когнитивно-поведенческой терапией в рамках мультидисциплинарного подхода (будет рассмотрено ниже).

Лекарственные блокады включают инъекции глюкокортикостероидов и/или анестетиков в область триггерных точек мышц, крестцово-подвздошных сочленений (КПС), фасеточных суставов, эпидуральное пространство. Они оказывают положительный эффект в плане уменьшения болевого синдрома преимущественно в остром периоде, при хронической неспецифической БНЧС они несколько менее эффективны. Блокады фасеточных суставов могут использоваться также в качестве диагностики фасеточного синдрома. Радиочастотные методы лечения, включающие радиочастотную денервацию фасеточных суставов с целью термического разрушения нервных волокон КПС (при положительном эффекте от ранее произведенной блокады с местным
анестетиком) являются сомнительно эффективными для лечения хронической неспецифической БНЧС (уровень доказательности С).
Дексалгин® (декскетопрофена трометамол) представляет собой водорастворимую соль правовращающего энантиомера кетопрофена – препарата из группы производных пропионовой кислоты с хорошо изученными обезболивающими и противовоспалительными свойствами. Хирургическое лечение в основном имеет показания к применению при наличии специфических заболеваний (опухоль, травма, миелопатический синдром) и дискогенной радикулопатии. Внутридисковое введение препаратов и радиочастотная внутридисковая термокоагуляция не показали своей терапевтической эффективности.
Механическое вытяжение поясничного отдела позвоночника, использование ортопедических корсетов не эффективно, при этом может приводить к определенным побочным эффектам. Физиотерапевтические неинвазивные процедуры, такие как лазерная, интерференционная, тепловая, ультразвуковая терапия, накожная электрическая стимуляция нервов, значительно распространены в нашей стране, однако они также не доказали свою эффективность.
Таким образом, наиболее эффективен для лечения хронической неспецифической БНЧС т. н. мультидисциплинарный подход, который включает в себя ЛС (НПВП, слабые опиоиды, антидепрессанты, миорелаксанты, локальное введение ЛС) и нелекарственные методы (лечебная гимнастика, КПТ, мягкие мануальные техники). Важно отметить, что в каждом конкретном случае требуется индивидуальный подход к лечению пациента с участием невролога, психолога, специалиста по лечебной гимнастике, физиотерапевта, лучше всего в специализированном на лечении боли в спине отделении, которых в нашей стране очень мало.

Е.Ю. СУСЛОВА 1, О.А. ЧЕРНЕНКО 2, к.м.н., А.И. ИСАЙКИН 1, к.м.н., Первый МГМУ им. И.М. Сеченова,
1 Кафедра нервных болезней лечебного факультета

Острые боли в спине обычно проходит самостоятельно за несколько недель, поэтому важно не переусердствовать с лечением. Главные цели: уменьшение (или купирование) болевого синдрома, коррекция мышечного тонуса, повышение повседневной активности пациента, обучение больного справляться с болью. Поскольку неспецифическая боль в спине (не связанная с опасной патологией) сама по себе представляет минимальный риск для больного, то и риск, сопряжённый с её лечением, также должен быть небольшим.

В старых рекомендациях звучало, что отдых должен длиться несколько недель. Но оказалось, что длительный охранительный режим связан с ухудшением клинических исходов (особенно при острой боли в спине).

Поэтому сейчас больному рекомендуют избегать постельного режима (уровень доказательности А). Надо поддерживать по возможности полный объём повседневной активности, избегая избыточной нагрузки на позвоночник (длительное сидение, подъём тяжести, изменение физиологической кривизны) и по возможности скорее приступить к обычной работе (уровень доказательства А). Чем раньше больной возвращается к работе, тем меньше вероятность развития хронического течения болезни.

Ношение специального эластичного шерстяного пояса или различных ортезов (пояс штангиста, защитные корсеты, реклинаторы, бандажи и т.п.) было очень распространённой рекомендацией несколько лет назад. Но в 2000 году это положение было пересмотрено, т.к. не было получено достоверных доказательств эффективности этой процедуры.

В настоящее время считается, что ношение корсета может быть назначено только по желанию пациента, в острый и подострый период болезни или в период максимальных нагрузок, на срок не более 2 часов в день.

Длительное ношение корсета вызывает ослабление связочного аппарата и мускулатуры туловища , что только усиливает нестабильность позвоночно-двигательного сегмента. Другие побочные эффекты: перегревание, раздражение кожи, возникновение ложного чувства безопасности, развитие неадекватного болевого поведения у предрасположенных к хроническим болям пациентов.

Нестероидные противовоспалительные средства являются препаратами выбора в случае острой боли в спине. Лечение назначают не по потребности, а через равные промежутки времени. Необходимо использовать наименьшую эффективную дозу в течение минимального периода времени. Начинать желательно с инъекционного способа введения препарата, чтобы быстрее снять боль.

Перечень нестероидных противовоспалительных средств довольно обширен, из наиболее употребляемых в медицинской практике рекомендованы следующие:

• Ацеклофенак (аэртал) назначают в период обострения хронического болевого синдрома по 100 мг 2 раза в день после еды; поддерживающая доза составляет 100 мг (1 таблетка) в день.
• Диклофенак (волтарен, ортофен и пр.) применяют внутрь, в/м, в/в, ректально, местно. Внутрь по 150 мг/сут в несколько приёмов; ретард-формы — 1 раз в сутки (при необходимости — до 200 мг/сут). В качестве начальной терапии диклофенак вводят в/в или в/м (по 75 мг/сут в течение 1–5 дней, в дальнейшем переходят на приём таблеток или суппозиториев.
• Мелоксикам (мовалис, мирлокс и др.) — селективный ингибитор ЦОГ-2. Внутрь, в/м, ректально. При комбинированном назначении (таблетки и раствор для в/м введения) общая суточная доза не должна превышать 15 мг.
• Нимесулид (найз, нимесил и др.) — селективный ингибитор ЦОГ-2. Внутрь, после еды по 100 мг 2 раза в сутки.

Готовую комбинацию препаратов для лечения острой боли в спине представляет препарат Амбене. Он содержит сочетание фенилбутазона, дексаметазона, цианкобаламина и салициламидоацетата натрия. Специально подобранные дозы мощных противовоспалительных и анальгетических медикаментов в одной инъекции обеспечивают одновременное воздействие на различные механизмы патогенеза болевого синдрома. Действующие вещества, входящие в состав Амбене, расфасованы в две отдельные ёмкости. Препарат вводится внутримышечно 1 раз в сутки, на курс 3 инъекции в течение недели. Повторные курсы при необходимости могут проводиться с интервалом в несколько недель.

Основными представителями этой группы являются тизанидин, толперизон, баклофен. Они наиболее эффективны при преобладании мышечно-тонического компонента боли. Миорелаксанты применяют не более 7-14 дней.

• Тизанидин (сирдалуд) — миорелаксант центрального действия. Препарат уменьшает лишь тонический компонент, за счёт чего сохраняется, а в ряде случаев даже повышается мышечная сила. Благодаря этой особенности и обезболивающему действию, на фоне приёма сирдалуда отмечается повышение повседневной активности больных. Сирдалуд отличается хорошей переносимостью, в том числе пациентами пожилого возраста. Есть данные о его способности защищать слизистую желудка от воздействия нестероидных противовоспалительных средств. Сирдалуд применяют внутрь, по 4-8 мг/сут. в 2-3 приёма.
• Толперизон (мидокалм) оказывает преимущественно центральное миорелаксирующее действие. Препарат обладает умеренным центральным анальгезирующим действием и лёгким сосудорасширяющим влиянием. Толперизон назначают внутрь по 150 мг 2-3 раза в сутки.

Потенциально эффективными в случае хронической боли в спине считаются местные блокады триггерных точек (хлорэтилом, новокаином и пр.), точечный и классический массаж, аппаратная физиотерапия (ДДТ, СМТ, УЗТ).

Эффект чрескожной электронейростимуляции, магнитотерапии и гидротерапии, электромиографической обратной связи, инъекций склерозирующих веществ в связки и сухожилия не превысил эффекта имитации терапии или плацебо.

Доказана эффективность при хронической боли в спине постизометрической релаксации и ЛФК. Особенно эффективны упражнения, которые направлена на растяжение спазмированных мышечных сегментов и укрепление мышц спины и живота (формирование мышечного корсета, поддерживающего позвоночник). При острой боли в спине активные физические упражнения в первые 2 недели заболевания неэффективны.

Литературные сведения об эффективности и безопасности мануальной терапии противоречивы, хотя в последнее время появляется всё больше данных в пользу этого метода лечения.

Следует знать, что мануальная терапия может принести вред, особенно если лечение проводится малоквалифицированным специалистом. Наиболее тяжёлые побочные эффекты возникают при манипуляциях на шейном отделе позвоночника. Смерть и инвалидность наступают в результате инсульта, острого расслоения стенок позвоночных артерий, образования грыжи межпозвонкового диска и др. По данным литературы частота возникновения тяжёлых побочных эффектов составляет 5-10 на 10 млн. манипуляций.

Мануальная терапия абсолютно противопоказана при тяжёлых и прогрессирующих неврологических нарушениях, злокачественных новообразованиях, вертебробазилярной недостаточности. К относительным противопоказаниям относятся: остеопороз, грыжи дисков, врождённая дисплазия костно-хрящевой части позвоночника.

С позиций доказательной медицины не получено убедительных данных о целесообразности проведения тракций. Кроме того, на ранних стадиях (когда мышечная контрактура играет роль стабилизирующего фактора) тракция ведёт к нестабильности. Другие побочные эффекты вытяжения: снижение мышечного тонуса, уменьшение минеральной плотности костной ткани, тромбофлебит.

Оперативное вмешательство показано, когда, несмотря на проводимое в течение 3-4 месяцев консервативное лечение, у больного сохраняются интенсивные, инвалидизирующие боли или наблюдаются компрессионные осложнения (нарастающий парез, тазовые нарушения). Простого обнаружения грыжи диска недостаточно для окончательного решения об операции. До 85% больных с грыжами дисков среди больных с корешковыми симптомами после консервативного лечения обходятся без операции.

• Нейрохирургические операции: декомпрессионные методы, срок лечения 2-4 недели.
  • Лигаментэктомия — иссечение участка жёлтой связки с сохранностью дужек позвонков, удаление грыжи и кюретаж диска.
  • Ламинэктомия — удаление дужки и остистого отростка позвонка с сохранением суставных отростков. Кюретаж диска не производится — наружная декомпрессия.
  • Фенестрация (самый щадящий метод — делается вообще одно окошко).
• Ортопедические операции: стабилизирующие методы (передний спондилодез, расклинивающий корпородез), срок лечения 4-6 месяцев и целый год надо будет ходить в корсете.

Прогноз более благоприятный после хирургического лечения грыж поясничного отдела позвоночника, чем шейного отдела (чаще возникают нарушения кровоснабжения спинного мозга). Операции на грудном отделе позвоночника вообще технически сложны из-за узости позвоночного канала.

• Лечение боли в спине с позиций доказательной медицины.

содержание файла
Дорсопатия и боли в спине