Вывих тазобедренного сустава у животных лечение

ВЫВИХ ТАЗОБЕДРЕННОГО СУСТАВА

(ZUXATIO ARTICULATIONIS COXAE FEMORALIS)

Вывих тазобедренного сустава, или смещение головки бедренной кости из суставной впадины, наблюдается у всех домашних животных, но чаще всего у крупного рогатого скота и собак, так как у них суставная впадина менее глубокая, круглая связка - ligamentum teres не так прочна, как у других животных.

Вывих может быть полным и неполным. При полном вывихе суставная головка выходит из суставной чашки и смещается в сторону; при неполном вывихе связь между суставной головкой и суставной поверхностью частично сохраняется.

У лошадей, имеющих глубокую суставную впадину, вывих сопровождается разрывом суставных связок, иногда при этом наблюдаются даже переломы суставной впадины, суставной головки и других костей, а также разрывы мускулов, сопровождающиес значительным кровоизлиянием. У лошадей и собак наблюдаютс только полные вывихи, а у крупного рогатого скота - полны и неполные.

В зависимости от направления смещения головки бедренно кости из суставной впадины различают вывихи вперед, кверху кзади, наружу и внутрь.

Этиология. Сильное скольжение и падение животного с широко расставленными конечностями; внезапные крутые повороты толчки в топкой болотистой местности или в глубоком снегу; падение коровы при покрытии ее тяжелым быком-производителем; неумелая фиксация тазовой конечности у жеребцов при кастраци без наркоза. У мелких животных вывихи возникают при падении с высоты (с крыши дома), от удара палкой и толчков при сильных прыжках.

Предрасполагают к вывиху остеодистрофия, различные хронические воспалительные процессы тазобедренного сустава (деформирующий артрит, туберкулез, злокачественные новообразования на головке бедренной кости - у собак), а также длительное стойловое содержание животных на привязи или скученно и к тому же без регулярного моциона.

Патогенез. Полный вывих тазобедренного сустава
, особенно у лошади, сопровождается разрывом суставной капсулы и связок, а также кровеносных сосудов и кровоизлиянием в полость сустава. Неполные вывихи (у крупного рогатого скота) влекут за собой сильное растяжение и надрывы связок, капсулы сустава и их кровеносных сосудов. Вследствие этих повреждений в пораженных тканях сустава возникает и развивается острый воспалительный процесс, сопровождающийся обильной экссудацией в полость капсулы сустава и за ее пределы; травмированные мягкие ткани сильно опухают. Этот патологический процесс после вправления вывиха нередко распространяется по продолжению на суставную впадину и головку бедренной кости, обусловливая тем самым развитие коксита. При остеодистрофии вследствие сильно выраженногоостеопороза костной ткани вывих тазобедренного сустава сопровождается одновременным переломом головки бедренной кости.

Клинические признаки. При полном вывихе тазобедренного сустава у животного внезапно возникает сильная хромота смешанного типа. Опирание больной конечностью о почву становится невозможным; во время движения больная конечность выносится вперед волоком.

В зависимости от направления сместившейся суставной головки бедренной кости положение больной конечности в состоянии покоя и движения животного при вывихе тазобедренного сустава в каждом отдельном случае бывает различное. При вывихе (смещении) вперед, т. е. когда головка бедренной кости находится впереди подвздошной кости, в спокойном состоянии животного больная конечность кажется укороченной, бедренная кость занимает почти отвесное положение, при этом она находится в состоянии абдукции, зацеп копыта обращен наружу, а вершина заплюсневого сустава - внутрь. Бедро больной конечности опущено.

Верхний вертел отчетливо выступает вперед и наружу. При пассивном движении иногда прослушиваются звуки трения головки бедренной кости о подвздошную кость. Во время движения животное скачет на трех ногах, больную конечность выносит вперед волоком в разогнутом положении. При двустороннем вывихе тазобедренных суставов больное животное передвигаться не может и лежит с расставленными в разные стороны тазовыми конечностями (рис. 147) или при попытке встать принимает позу сидящей собаки.

При вывихе суставной головки назад, т. е. когда она находится под латеральной ветвью седалищной кости, в состоянии покоя животного больная конечность отведена в сторону и кажется длиннее противоположной здоровой. Кожа крупа пораженной стороны сильно натянута, впереди двуглавого мускула бедра обнаруживается желоб, а на месте вертела - углубление. В момент быстрого оттягивания больной конечности назад прослушиваются звуки трения сместившейся кости. Во время движения животное скачет на трех ногах и больную конечность волочит по земле зацепом, при выраженной абдукции.

При вывихе головки в н у т р ь, т. е. когда она бывает смещенной под поперечную ветвь лонной кости или в запирательное отверстие, у животного возникает несколько иное расстройство функции конечности, а именно: в спокойном состоянии животного больная конечность кажется укороченной, над тазобедренным суставом обнаруживают углубление, кожа на коленном суставе образует складки. При пассивном движении больной конечности абдукция свободная, а аддукция ограничена. Во время движения животное с трудом опирается на больную конечность, при этом выносит ее вперед волоком, описывая дугу, обращенную выпуклостью наружу.

При смещении суставной головки бедренной кости в запирательное отверстие в состоянии покоя животного симптом видимого укорочения больной конечности бывает выражен сильнее, чем в первом случае. Во время пассивных движений абдукция и аддукция конечности в одинаковой степени бывают свободными. При движении животное совершенно не опирается больной конечность: и волочит ее зацепной частью копыта по земле При ректальном исследовании сместившаяся головка бедренной кости легко обнаруживается в запирательном отверстии.

При вывихе наружу, т. е. когда головка бедренной кости находится над суставной впадиной, в состоянии покоя животного больная конечность кажется заметно укороченной и находится в состоянии аддукции и разгибания, дорсальной поверхностью повернута наружу, при этом заплюсневый сустав находится на несколько сантиметров выше, чем одноименный сустав противоположной здоровой конечности. Область сустава деформирована, контуры вертела сильно выражены. Во время движения больная конечность выносится вперед волоком и при этом описывает большой круг, повернутый выпуклостью наружу.

При неполном вывихе тазобедренного сустава у животного также внезапно появляется сильная смешанная хромота, однако опирание больной конечностью во многих случаях бывает возможным; кроме того, деформация поврежденного сустава часто отсутствует или бывает, но слабо выражена.

Диагноз. При полном одно- или двустороннем вывихе тазобедренного сустава диагностика затруднений не вызывает. В этом случае смещение головки бедренной кссти в том или ином направлении у крупных животных определяется ректальным исследованием, а у мелких - рентгенологическим.

Прогноз. При полном вывихе у лошадей прогноз неблагоприятный, у крупного рогатого скота при двустороннем вывихе - неблагоприятный, при одностороннем - сомнительный, иногда неблагоприятный, у собак - осторожный, часто сомнительный. При неполном вывихе у всех домашних животных прогноз должен быть в лучшем случае осторожным. Очень часто, даже при своевременном вправлении вывиха или подвывиха и надежной его иммобилизации, в результате повреждения мягких тканей сустава развиваются деформирующий артрит и анкилоз поврежденного сустава.

Лечение. Основной задачей лечения является вправление смещенной суставной головки бедренной кости и ее иммобилизация в нормальном анатомическом положении. Вправление смещенной головки производят под общим наркозом (с целью расслабления мускулатуры) в лежачем положении на здоровой стороне, при этом в случае вывиха внутрь на область путового сустава накладывают ремень или мягкую веревку и 2. 3 человека вытягивают больную конечность; в это время помощник сильно давит на вертел. В момент вправления сместившейся головки бедренной кости на место в суставную впадину слышится шум (щелкание).

При вправлении головки, сместившейся кверху и наружу, рекомендуется вытягивать больную конечность вперед и толкать головку бедра спереди назад; при вывихе назад конечность сначала отводят в сторону, затем быстро приводят к туловищу и вращают кнаружи. После вправления с целью предупреждения рецидива вывиха больное животное содержат в течение суток в лежачем положении - до момента появления воспалительной реакции. Для лучшей иммобилизации вправленной головки в область тазобедренного сустава втирают мазь дийодидной ртути (1:5), кладут горчичники или делают точечные проникающие прижигания. Все эти меры усиливают воспалительную реакцию и тем самым побуждают животное щадить и не обременять больную конечность.

В последующие дни после вправления вывиха необходимо воспрепятствовать животному ложиться, так как это может повлечь за собой повторный вывих. Животное фиксируют на развязки или с помощью поддерживающего аппарата. У лошадей при полном вывихе лечение часто бывает неэффективным, даже при соблюдении всех мер предосторожности. При вывихе у мелких животных вправляют сместившиеся кости под общим наркозом, после чего накладывают гипсовую повязку.

Изобретение относится к ветеринарной хирургии и травматологии и может быть использовано в ветеринарных клиниках и частнопрактикующими врачами при лечении мелких животных в стационаре или на дому. Сущностью изобретения является то, что после вправления вывихнутого сустава временную фиксацию сустава осуществляют путем введения металлического штифта через головку сустава в толщу тазовой кости через надрез на коже животного, причем штифт вводят в место прохождения круглой связки вручную путем вкручивания и нажима, при этом штифт выдерживают в теле животного от 14 до 25 дней. Способ обеспечивает сокращение времени на проведение операции и сокращение сроков выздоровления животного. 1 з.п. ф-лы, 3 табл., 3 ил.

Изобретение относится к области ветеринарной хирургии и травматологии, в частности к лечению вывихов тазобедренного сустава у мелких домашних животных, в частности кошек и собак, и может использоваться в ветеринарных клиниках, имеющих хирургические отделения, и частнопрактикующими ветеринарными врачами при лечении животных в стационаре или на дому.

Известен способ лечения вывихов бедра, заключающийся во вправлении вывихнутой головки во впадину и удержании ее там. При такой технике операции сначала осуществляется общая анестезия. Вправление бедра проводят путем, обратным механике травмы. Происшедшую репозицию сустава устанавливают по обратному устойчивому положению бедра. В момент вправления головки во впадину может быть ощутим щелчок. Кроме того, если головка бедра во впадине, то при совершении пассивных движений бедром ощущается гладкое скольжение соприкасающихся поверхностей сустава. Устойчивость положения головки бедра во впадине определяют легким надавливанием рукой на колено вдоль оси диафиза.

Далее проводят аутоиммобилизацию бедра. Удерживая бедро за большой вертел, ногу вытягивают вдоль туловища и циркулярно, на всем протяжении приматывают ее к телу лейкопластыревой лентой. В таком состоянии животное оставляют на 2-3 недели, затем ленту снимают и животному представляют свободный режим (см. Метин В.И., Филиппов Ю.И., Голубева В.А. Лечение вывихов и нестабильных состояний в крупных суставах у домашних животных. Методические указания. - М: Московская ордена Трудового Красного Знамени ветеринарная академия им. К.И.Скрябина, 1986, с. 20-21).

При простоте и доступности такой операции, недостатками такого способа лечения вывихов тазобедренного сустава у животных является то, что после вправления вывиха конечность животного приматывают лейкопластырем вдоль туловища, что ограничивает и затрудняет движение животного, а лейкопластырь стягивает шерсть, раздражая ее. Вследствие чего животное нервничает и пытается срывать повязку, нарушая процесс лечения.

Известен также открытый способ лечения вывихов бедра у домашних животных, при котором после проведения общей анестезии проводят фиксацию животного в боковом положении. К суставу используют каудальный доступ, непосредственно позади большого вертела. После выполнения разреза кожи вскрывают апоневроз между двуглавым мускулом бедра и напрягателем широкой фасции. Перед рассечением двойничной и эапирательной мышц их прошивают двумя лавсановыми нитями N 2. Пересеченные мышцы препарируют и при этом сразу же становятся доступными осмотру головка бедра и суставная впадина. Обрывки круглой связки и остатки мягких тканей удаляют с головки бедра и вертлужной впадины. Затем сверлом формируют канал в шейке и головке под углом 60 o к оси диафиза. Для этого бедро сильно ротируют во внутрь, так, чтобы головка бедра была направлена из раны назад и вверх, и начинают сверлить канал со стороны геометрической вершины головки, ориентируясь на основание большого вертела. Затем сверло вынимают и вставляют его в канал в обратном направлении. Сустав репонируют, и конечность укладывают на подушки в физиологическом положении. После этого просверливают отверстие в вертлужной впадине. Контроль за направлением сверла осуществляют пальцем левой руки, введенным в полость таза к медиальной поверхности вертлужной впадины. Палец вводят путем перфорации мягких тканей между крестцово-седалищной связкой и седалищной костью. Вращательным движением сверло внедряют в толщу вертлужной впадины до выхода в полость таза. Сверло затем осторожно извлекают, а в канал продевают сложенную вдвое проволоку, замкнутый конец которой вытягивают из полости таза наружу через перфорационное отверстие. В проволоку вдевают лавсановую ленту длиной 20 см. Медиальный конец ленты закрепляют на металлическом кольце из нержавеющей стали при помощи петли или подшивания нитками. Связку продерживают проволокой в обратном направлении и закрепляют у основания большого вертела в достаточном натяжении также с использованием металлического кольца. В момент натягивания и закрепления связки проводят пассивное покачивание бедром. После чего рана зашивается и сустав получает скрепление лавсановым жгутом. В послеоперационном периоде животному предоставляют свободный режим (см. Митин В.Н., Филиппов Ю.И., Голубева В.А. Лечение вывихов и нестабильных состояний в крупных суставах у домашних животных. Методические указания. - М: МВА, 1986, с. 21-22).

При высоком качестве лечения по такому способу, недостатками являются длительность операции, требующая дополнительного наркоза, и то, что требуется рассечение тканей с проникновением в тазовую полость, что приводит к значительному травмированию, затягивая процесс лечения.

Задачей изобретения является разработка способа лечения вывихов тазобедренного сустава мелких животных, при котором бы не требовался дополнительный наркоз, а после вправления вывиха сустав был бы зафиксирован во вправленном положении, но при этом, чтобы конечность сохраняла хотя бы одну степень свободы, позволяя животному передвигаться, а у животного не было бы больших повязок, раздражающих его.

Задача решается тем, что после проведения наркоза и вправления вывиха, через надрез на коже животного в головку бедренной кости вводят один фиксирующий металлический штифт, который, пройдя шейку и головку бедра, входит в месте разорванной круглой связки на глубину 3-4 мм в толщу вертлужной впадины, причем введение штифта производят вручную путем нажима и вкручивания, а в качестве штифта используют выпрямленную хирургическую иглу трехгранной формы (тип В), а отогнутый верхний конец иглы длиной 3-10 мм зашивают под кожу животного на 1-2 узловатых шва. На 7-10 сутки швы снимают. На 14-20 день после операции у животного извлекают штифт и окончательно зашивают разрез.

На фиг. 1 показана схема направления введения штифта при лечении вывихов тазобедренного сустава у мелких животных по предлагаемому способу.

На фиг. 2 представлен рентгеновский снимок со смещением дистального участка бедренной кости кошки из полости сустава (перед началом лечения).

На фиг. 3 представлен рентгеновский снимок конечности животного из опытной группы, после введения штифта по предлагаемому способу. Виден металлический Г-образный штифт, введенный в толщу вертлужной впадины после вправления вывиха.

Практические испытания и исследования предложенного способа лечения проводились на кафедре хирургии и акушерства Уральской государственной сельскохозяйственной академии, на клинически больных котах и кошках. Животные содержатся в городских квартирах, на улицу, как правило, не выпускаются, то есть не имеют активного моциона. Наблюдаемая патология - вывих тазобедренного сустава - чаще всего возникала при неудачном падении животного с какого-либо возвышения (со шкафа, из окна), или же при нанесении механических травм, ударов.

При поступлении в Екатеринбургский лечебно-диагностический центр при УрГСХА, животное подвергалось визуальному осмотру, наблюдению за его поведением, походкой, вынужденным положением больной конечности при вставании или сидении. Чаще всего у животных разновозрастных групп обнаруживались несвежие вывихи тазобедренного сустава (более 7 дней), владельцы других животных обращались по поводу длительной хромоты своих питомцев (более 30 дней), больная конечность при этом находилась в вынужденном положении.

Для подтверждения диагноза владельцев направляли с животными на рентгенографическое исследование. Рентгеновский снимок тазобедренного сустава проводили в боковой проекции. Вывих в суставе на рентгенограмме определяли по степени смещения дистальной кости из сустава (фиг. 2).

С целью осуществления сравнительной оценки методов фиксации конечности при вывихе тазобедренного сустава, больные животные были разделены на две группы.

Контрольная: после вправления вывиха конечность животного была зафиксирована при помощи иммобилизирующей повязки (приматывание лейкопластырем).

Опытная: после вправления вывиха головка бедренной кости животного была зафиксирована в суставной полости при помощи металлического штифта по предлагаемому способу лечения.

Для анестезии животным обеих групп за 15 минут до вправления вывиха вводили 2% раствор ксилазина гидрохлорида "Romctar" в дозе 0,15 мл на кг массы тела животного, внутримышечно, а затем делали инфильтрационную анестезию 0,5% раствором новокаина, для обезболивания и более полного расслабления мускулатуры. После того, как животное успокаивалось и расслаблялось, вправление бедра проводилось по общепринятой методике путем, обратным механике травмы. Происшедшую репозицию сустава устанавливают по обратному устойчивому положению бедра и щелчку в момент вправления бедра.

Далее животным контрольной группы проводилась аутоиммобилизация (фиксация) бедра, при этом удерживая бедро за большой вертел, конечность вытягивали вдоль туловища и циркулярно, на всем протяжении приматывали ее к телу бинтом, а сверху, для более прочной фиксации, лейкопластырем. В таком состоянии животное оставлялось на 2 недели, затем повязка снималась и животному предоставлялся свободный режим.

Животным опытной группы была проведена хирургическая операция для фиксации головки бедра в суставной поверхности при помощи металлического штифта по предлагаемому способу. В качестве штифта использовались иглы профиля В от атравматического шовного материала, выпрямленные и подготовленные к введению. После того, как сустав был приведен в свое физиологически правильное положение, животное фиксировалось на операционном столе в боковом положении. Обработка операционного поля делалась по общепринятой стандартной методике. После подготовки операционного поля, на коже, в области большого вертела, делался небольшой разрез 0,3-0,5 см. Рассекались нижележащие ткани (подкожная клетчатка, фасции). Затем подготовленный штифт и иглы вкручивали непосредственно в бедренную кость в области вертела. Штифт направляли так, чтобы он, пройдя шейку и головку бедра, вышел в месте разорванной круглой связки по схеме на фиг. 1. При этом, постоянно производились легкие покачивающие движения бедром, чтобы не пропустить момент выхода конца штифта из кости. Как только конец штифта прошел головку бедра насквозь, начинает ощущаться трение штифта о суставную поверхность. После этого штифт вводится еще на 3-4 мм в толщу вертлужной впадины, не довода до выхода в полость таза (фиг. 3). Контроль за глубиной введения штифта и исключения его проникновения в тазовую полость проводится пальцем левой руки через прямую кишку. После этого штифт укорачивается до нужной длины с выступом на 3-10 мм, а его наружный конец загибается под углом 90 o и заправляется под кожу животного. На разрез накладывается один-два узловатых шва.

Послеоперационный уход за швом стандартный: один раз в день шов обрабатывается раствором 3% перекиси водорода, а затем 1% спиртовым раствором бриллиантового зеленого. На 7-10 сутки животным снимали швы. На 14-20 день после операции, у животного извлекали штифт. Рану после извлечения штифта также обрабатывали растворами перекиси водорода и бриллиантового зеленого в течение 2-3 дней.

В обеих группах - опытной и контрольной - учитывалось время, затраченное на проведение операции, а также ежедневно проводилась оценка клинического статуса животных, которая включала в себя термометрию, измерение пульса и дыхания, а также наблюдение за общим состоянием. У животных обеих групп было дважды проведено исследование общего анализа крови: до проведения лечения и перед извлечением штифта - в опытной и снятием повязки - в контрольной группе.

Результаты и анализ экспериментальных исследований и практических операций, проведенных на кафедре хирургии и акушерства Уральской государственной сельскохозяйственной академии, дали возможность сделать сравнительную оценку методов оперативного лечения и фиксации вывихов тазобедренного сустава у мелких домашних животных (контрольного и опытного).

При наложении иммобилизирующей повязки и фиксации тазобедренного сустава при помощи штифта, учитывалось время проведения этих операций (табл. 1). Учет временных показателей начинался с момента введения раствора ксилазина гидрохлорида "Pomctar".

Как видно из данных, приведенных в таблице 1, время, затраченное на проведение хирургической операции по введению штифта, отличается несущественно, а значит, не требует длительной анестезии животного и дополнительных временных затрат рабочего времени.

В послеоперационный период в обеих группах ежедневно проводилась оценка клинического статуса животных, которая включала измерение температуры, пульса и дыхания, которые не выходят за пределы физиологической нормы. При осмотре у котов опытной группы было обнаружено слабое покраснение на непегментированных участках кожи вокруг шеи, а также незначительный, безболезненный послеоперационный отек, который исчезал на 3-4 сутки после операций.

При осмотре котов контрольной группы было обнаружено, что три кота - N 2, N 3, N 5 - сорвали фиксирующие повязки на 10, 2 и 3 дни, соответственно. Животные стали активно двигаться и, в первых двух случаях, отсутствие должной фиксации привело к повторному вывиху тазобедренного сустава - у этих животных отмечается учащение пульса и дыхания. Это связано с тем, что животные испытывают сильную боль, развивается местное асептическое воспаление. У третьего кота (N 5) из контрольной группы снятие повязки не привело к рецидиву, отклонений показателей температуры, пульса и дыхания отмечено не было, и заживление прошло без осложнений.

У животных обеих групп были проведены исследования гематологических показателей общего анализа крови до проведения операций (в день обращения в клинику), а также непосредственно перед извлечением штифта в опытной группе, и снятием иммобилирующей повязки - в контрольной (табл. 2 и 3).

По результатам этих исследований установлено, что показатели крови в обеих группах не выходят за пределы физиологической нормы, а значит, можно сделать вывод о том, что введение штифта по предложенному способу не вызывало местных и общих воспалительных, аллергических и других, нежелательных для организма, реакций.

Наблюдения за животными опытной и контрольной групп велось в течение одного месяца.

У котов опытной группы опорная функция конечности со стороны прооперированного сустава проявлялась на 2-3 сутки, воспалительная реакция была адекватной, заживление операционной протекало без осложнений. Морфологические исследования крови находились в пределах физиологической нормы.

В контрольной группе отмечалась несостоятельность фиксирующих повязок, что стало причиной рецидива вывихов тазобедренного сустава и привело к дополнительному негативному воздействию на его ткани, создавая впоследствии невозможность его фиксации традиционными методами. Случаев же подобных осложнений у животных опытной группы не наблюдалось.

Исследованный и апробированный способ фиксации тазобедренного сустава мелких животных при помощи металлического штифта является простым и доступным методом, не требующим для выполнения много времени и дополнительного наркоза, специальной подготовки ветеринарного специалиста и значительных материальных затрат.

Предложенный способ лечения вывихов тазобедренного сустава у мелких животных с использованием Г-образного штифта из хирургических игл с отогнутым верхним концом, зашиваемым под кожу на период лечения, может быть рекомендован для широкого применения в ветеринарной практике и поможет упростить и ускорить лечение животных с вывихами тазобедренных суставов.

1. Способ лечения вывиха тазобедренного сустава у мелких животных, включающий общую анестезию, вправление сустава и временную фиксацию вправленного тазобедренного сустава, отличающийся тем, что после вправления вывиха сустава временную фиксацию сустава осуществляют путем введения одного металлического Г-образного штифта через головку сустава в толщу тазовой кости через надрез на коже животного, причем в качестве штифта используют заостренную металлическую иглу, а отогнутый наружный конец иглы после введения зашивают под кожей животного, при этом штифт выдерживают в теле животного от 14 до 25 дней, после чего штифт удаляют.

2. Способ лечения вывиха тазобедренного сустава у мелких животных по п. 1, отличающийся тем, что штифт вводят в сустав в место прохождения круглой связки, сохраняя одну степень свободы и подвижности конечности животного, а в качестве штифта вводят распрямленную кожномышечную хирургическую иглу трехгранного профиля, причем иглу, используемую в качестве штифта, вводят в головку сустава и в толщу тазовой кости вручную путем вкручивания-вращения и нажима, а после введения иглу укорачивают до высоты 3 - 10 мм над головкой сустава и загибают под углом в 90 o , после чего конец иглы зашивают под кожу животного на 1 - 2 узловатых шва.

Читайте также:

• Мрт тазобедренного сустава при диагностики артрозов
• Отзывы кто перенес операции остеосинтез перелом шейки бедра
• Перелом бедра и подагра
• Можно ли заниматься спортом болит тазобедренный сустав
• Сроки иммобилизации при переломе шейки бедра

Пожалуйста, не занимайтесь самолечением!
При симпотмах заболевания - обратитесь к врачу.