Тотальное эндопротезирование тазобедренного сустава у молодых

Под нашим наблюдением находилось 51 больной моложе 30 лет, которым выполнено первичное эндопротезирование тазобедренного сустава. Показаниями к операции были: диспластический коксартроз, врожденный вывих головки бедренной кости, асептический некроз головки бедренной кости, последствия травм головки и шейки бедренной кости больных. Клиническо - функциональные результаты лечения больных молодого возраста с патологией тазобедренного сустава в сроки от 1 года до 5 лет, которым выполнено первичное эндопротезирование показали, что отличный и хороший результат в указанные выше сроки отмечен у 89,7% больных, удовлетворительный у 10,3% больных. Неудовлетворительных результатов в раннем послеоперационном периоде и в срок до 5 лет не отмечено.

Under our supervision was 51 patients 30 years by which it is executed primary endoprothesis hyp a joint are younger. Indications to operation were: displastic cocsarthrosis , a congenital dislocation of a head of a femur, aseptic некроз heads of a femur, a consequence of traumas of a head and nec a femur of patients. Clinikal - functional results of treatment of patients of young age with a pathology hyp a joint in terms from 1 year till 5 years by which it is executed primary endopronhesis have shown, the excellent and good result in the terms specified above is noted at 89,7 % of patients, satisfactory at 10,3 % of patients. Unsatisfactory results in the early postoperative period and till 5 years it is noted.
Keywords: hip a joint, endoprothesis, young patients.

Изучить результаты эндопротезирования тазобедренного сустава у больных моложе 30 лет.

Под нашим наблюдением находилось 51 больной моложе 30 лет, которым выполнено первичное эндопротезирование тазобедренного сустава. Мужчин - 26, женщин - 25. Пациентов от 18 до 20 лет – 4 (7,8% от всех оперированных молодого возраста); от 21 до 25 лет – 14, соответственно 27,5%, и от 26 до 30 лет – 33 пациента (64,7%).

Показаниями к операции были: диспластический коксартроз - 22 больных, в т.ч. пациентов после устранения врожденного вывиха головки бедренной кости – 9, асептический некроз головки бедренной кости – 17, последствия травм головки и шейки бедренной кости – 12 больных. Из 22 пациентов с диспластическим коксартрозом, развившимся в связи с различной врожденной патологией тазобедренного сустава, 16 – ти в возрасте от 3 лет до 21 года было выполнено от одной до трех операций на тазобедренном суставе или проксимальном отделе бедренной кости. Это были различные виды корригирующих остеотомий бедренной кости, костей таза, операции на вертлужной впадине. Целью этих операций было уменьшение дефицита покрытия головки бедренной кости и уменьшение нагрузки на тазобедренный сустав в целом. В группе больных с диспластическим коксартрозом дисплазия вертлужной впадины имела место у 17 пациентов (60,7%), дисплазия проксимального отдела бедренной кости у 5 больных (17,9%) и в 7 случаях (21,4%) – дисплазия носила комбинированный характер.

Из 9 больных с врожденными вывихами головки бедренной кости бедренной кости пятеро в раннем детском возрасте перенесли операцию – открытое устранение вывиха, а четверым пациентам вывих вправлялся консервативными методами. При обследовании перед эндопротезированием тазобедренного сустава у пациентов с врожденным вывихом головки установлено, что у 6 – ти пациентов этой группы (66,7%) дефицит покрытия головки составил от 40 до 60%, а у 2 – х отмечался полный вывих головки.

Двенадцати пострадавшим с последствиями травм тазобедренного сустава выполнено тотальное эндопротезирование в срок от 6 мес. до 4 лет после травмы. Восьмерым больным этой группы выполнялись различные виды остеосинтеза, однако последний был несостоятельным. У них диагностированы ложные суставы, асептические некрозы головки бедренной кости и посттравматический коксартроз различной степени выраженности. Четверо пациентов получили сочетанные и множественные повреждения (в основном тяжелую нейротравму) и не были оперированы сразу в связи с тяжелым общим состоянием.

Семнадцать пациентов с асептическим некрозом головки бедренной кости были мужчины в возрасте от 22 до 30 лет. У 9 больных этой группы отмечены признаки вторичного коксартроза 1- 3 ст. (по Kelgren, 1956) Характерно, что у 11 пациентов этой группы (64,7%) имели отягощенный анамнез. Так, семь больных на протяжении длительного периода употребляли различные наркотические препараты, четверо из них были больны гепатитом B, а один ВИЧ – инфицирован. Еще трое молодых людей с асептическим некрозом головки бедренной кости во время службы в армии имели контакты с компонентами ракетных топлив (в частности - гептилом). Таким образом, у большинства пациентов этой группы заболевание, по - видимому, было связано с хроническим токсическим воздействием различных вредных веществ или же развилось на фоне хронических инфекционных процессов.

В качестве имплантов для эндопротезирования использовались тотальные эндопротезы тазобедренного сустава бесцесментной и гибридной фиксации. Эндопротезы фирмы Zimmer (США) использованы в 36 случаях, что составило 70,6% от всех оперированных, фирмы De Pue (США) в 8 случаях (15,7%), Seraver (Франция) – у 4 оперированных (7,8%), и ЭСИ (Россия) имплантированы у 3 пациентов (5,9%). Бесцементная фиксация компонентов суставов использовалась при 37 операциях (72,5%), гибридная – у 14 пациентов (27,5%). При дефектах стенок вертлужной впадины и иных проблемах, связанных с установкой вертлужного компонента, использовалась костная аутопластика крыши вертлужной впадины (2 операции), цементная пластика с каркасом из спонгиозных шурупов (2 операции) и укрепляющие кольца Мюллера использованы при 3-х операциях.

Анализу были подвергнуты данные клинико-рентгенологического обследования 39 пациентов, оперированных в срок от 1 года до 5 лет. В анализируемую группу вошли 21 женщина и 18 мужчин. По поводу диспластического коксартроза оперировано 18 пациента, с асептическим некрозом головки бедренной кости было 13 человек, последствиями травм головки и шейки бедренной кости – 8. Бесцементная фиксация имплантов использована в 29 случаях, гибридная - у 10 пациентов. Клиническая оценка результатов лечения проводилась по оценочной шкале Харриса (табл. 1) для тазобедренного сустава (Harris W.H., 1969).

Табл. 1
Результаты лечения больных после первичного эндопротезирования тазобедренного сустава по Харрису (абс. числа/%)

В статье я расскажу, когда возникает необходимость в такой операции, как ее проводят, в чем заключается реабилитационный период.

Тема довольно актуальна, так как повреждение тазобедренного сустава очень часто становится причиной получения инвалидности.

Немного анатомии

Суставные патологии наблюдаются у каждого третьего жителя планеты в возрасте старше 50 лет. Боли в коленях или тазобедренных суставах воспринимается часто как норма, соответствующая возрасту, и не вызывает беспокойства.

Но иногда она становится очень сильной или такие боли появляются у молодых людей. Может появляться хромота, человек при ходьбе как бы заваливается на бок.

В таком случае становится необходимым посетить врача.
Тазобедренный сустав является самым крупным сочленением костей у человека. Соответственно, и нагрузки он испытывает колоссальные.
Он состоит из:

• головки бедренной кости (шарообразный верхний конец бедра);
• вертлужной впадины (воронкообразное углубление в тазовых костях, где фиксируется головка бедра);
• суставного хряща (мягкая ткань, для смягчения движений);
• синовиальной (внутрисуставной) жидкости (масса, напоминающая желе, которая питает хрящ и не дающая суставам тереться друг о друга);
• связочного аппарата и суставной капсулы (плотная соединительная ткань, обеспечивающая стабильность сустава).

Здоровый сустав очень мобилен, он может двигаться практически во всех направлениях и плоскостях.
Тазобедренный сустав чаще всего страдает в результате остеопороза и артроза, которые возникают в пожилом возрасте из-за гормональной перестройки организма.

Разрушительные процессы идут медленно, иногда напоминая о себе ограниченностью движений, невозможностью в полном объеме выполнять привычные движения.
Постепенно хрящ, который служит для амортизации частей сустава при движении, истончается, кости соприкасаются между собой, трутся и постепенно разрушаются.

У молодых людей причиной износа тазобедренного сустава может стать лишний вес, сильная нагрузка на тазобедренный сустав в результате занятий экстремальными или тяжелыми видами спорта.

Разновидности протезов

Эндопротезирование тазобедренного сустава – это операция по замене сустава его искусственным аналогом, с помощью которого будет восстановлено более-менее полноценное функционирование нижней конечности.

На сегодняшний день существует более 70 модификаций протезов тазобедренного сустава. Для их изготовления применяются сплавы металлов, комбинации сверхпрочных полимеров.
Операции по эндопротезированию тазобедренных суставов на сегодняшний день проводятся практически в каждом городе, где имеется специализированное ортопедическое отделение.

Многим пациентам даже с тяжелой степенью поражения замена разрушенного сустава протезом позволяет жить нормальной жизнью (не получая инвалидность), сохраняя трудоспособность, а высокая квалификация хирургов-ортопедов и современная техническая оснащенность позволяет это сделать.
Протезирование бывает однополюсным, при котором заменяют протезом только головку бедренной кости. И двухполюсным, при котором протезом заменяют не только головку бедренной кости, но и вертлужную впадину.

Поэтому такое протезирование называется тотальным эндопротезированием тазобедренного сустава или ТЭТС.
Искусственные заменители тазобедренного сустава различаются между собой материалом, из которого они изготовлены, формой, варианту крепления, структурой, ценой и сроком эксплуатации.

Правильно оценить все достоинства и недостатки современных моделей эндопротезов, выбрать подходящий, может только специалист, так как для обычного человека оценить все виды протезов и сделать правильный выбор – это очень сложная задача.
Эндопротез состоит из следующих компонентов:

1. Чашка.
   Она заменяет вертлужную впадину. Чаще всего выполняется из керамики.
2. Головка.
   Это металлическая шарообразная деталь с полимерным покрытием. Имитирует головку бедренной кости.
3. Ножка.
   Производится только из металла, потому что на нее приходится вся нагрузка. Ножка заменяет верхнюю треть бедренной кости и шейку бедра.

Тотальные или двухполюсные протезы полностью заменяют тазобедренный сустав и вертлужную впадину. Протезы прочно фиксируются в костях, они максимально адаптированы, что повышает результативность операции и снижает количество осложнений.
Самыми лучшими эндопротезами считаются те, которые изготавливаются из керамики, полимеров и металлов. Согласно статистике, которую ведут врачи, наблюдая за прооперированными пациентами, большинство из них удовлетворены результатами.

После установки протеза люди получают возможность полноценно двигаться, самостоятельно себя обслуживать и трудиться. А это немаловажно.
Существует несколько способов крепление эндопротезов:

1. Бесцементное.
   В состав бесцементного протеза входят вкладыш, чаша, головка, опорная ножка. Это более новые модели протезов. Для его крепления используют крепежные штифты. Сам протез имеет пористую поверхность для лучшего сцепления с костью. Такие протезы устанавливают молодым пациентам.
   Ножка бесцементого протеза вколачивается в канал бедренной кости после ее предварительной обработки. Постепенно костная ткань врастает в основание протеза. Такие протезы выполняются из биологически совместимого титана, с покрытием из гидроксиалатита кальция для лучшего врастания кости.
   Чаша эндопротеза закрепляется в области вертлужной впадины. Вкладыш устанавливается внутрь чаши, а головку накручивают на конус ножки протеза, головка двигается в пределах вкладыша. Конструкцию индивидуально подбирает врач-ортопед в соответствии с физиологическими особенностями костно-мышечного аппарата пациента и его состояния здоровья.
2. Цементное.
   У цементного протеза устройство похожее на бесцементный, только вертлужный компонент не разделен на чашу и вкладыш. Эндопротез крепят к бедренной кости с помощью специального органического цементного раствора. Это самый крепкий и надежный способ фиксации, срок службы которого достигает 20 лет. Но возникает проблема с заменой изношенного искусственного сустава. Как правило, с помощью такой фиксации сустав устанавливают пациентам пожилого возраста.
3. Гибридное.
   При таком виде фиксации протеза одну его часть закрепляют с помощью плотной насадки и штифтов, а другую с помощью органического цементного состава.

Когда проводят полную замену тазобедренного сустава

Основной ситуацией, когда нужно тотальное эндопротезирование, является серьезное разрушение сустава, который нельзя восстановить с помощью консервативных методик, если развился коксартроз после травмирования или повреждения сустава, произошло разрушение сустава в результате дегенеративно-дистрофических изменений, выявлена тяжелая степень диспластической формы коксартроза, сустав поражен ревматизмом, был перелом шейки бедра, развился асептический некроз бедренной кости.

Операция эндопртезирования имеет ряд противопоказаний.

Лечение проводить нельзя, если у больного имеются:

• патологический процесс (воспалительный, инфекционный, травматический) в области верхней части бедра;
• серьезные проблемы с дыхательной системой;
• тяжелые нарушения со стороны сердечно-сосудистой системы;
• заболевания печени и почек;
• остеопороз средней и тяжелой степени тяжести;
• инфекции в острой и хронической форме;
• нарушение кровообращения в нижних конечностях;
• патологическое ожирение.

Все эти противопоказания делают невозможным проведение тотального эндопротезирования.

Как проходит операция

Техника операции по тотальной замене тазобедренного сустава достаточно сложная. Во время ее проведения удаляют хрящевую ткань, разрушенные кости сустава, опиливаются его поверхность и после этого устанавливают эндопротез.

Операция длится примерно 2 часа, при этом пациент находится под наркозом, у него травмируются мягкие ткани и не исключена большая потеря крови. Это все можно отнести к минусам.
К плюсам полной замены сустава можно отнести длительность службы протеза и полное восстановление работоспособности тазобедренного сочленения.
Ход операции заключается в следующем:

Хирург делает разрез через задний доступ, раздвигает мышцы и фасции, вскрывает капсулу сустава, удаляет поврежденные фрагменты (бедренная головка, вертлужная впадина).

Затем обрабатывает костномозговой канал, туда вставляет ножку протеза, головку импланта вводит в искусственную вертлужную впадину (чашку).

Далее происходит послойное ушивание раны и установка в дренажных трубок для удаления лишней жидкости.

Операция положена по квоте, бесплатно. Это доступно в основном в крупных городах. Направление дает травматолог после прохождения медкомиссии. Но зачастую приходится ждать более 6 месяцев.

Поэтому люди, имеющие финансовые возможности предпочитают делать платные операции по эндопротезированию.

Цена такой услуги составляет примерно 120 000 рублей. Реабилитация оплачивается отдельно.

В Москве особой популярностью пользуется Центр эндопротезирования, где во время операции тазобедренного сустава применяется компьютерная навигация.

Руководителем центра является доктор медицинских наук, профессор кафедры ортопедии, хирургии, травматологии Мурылев В. Ю.

Возможные осложнения после операции

Протез в среднем служит 15-17 лет, он позволяет пациентам свободно передвигаться и жить нормальной жизнью. Но полностью исключить риск повторного хирургического вмешательства нельзя, так как даже самые современные модели протезов недолговечны.

Также после оперативного вмешательства всегда бывает риск развития осложнений.
Самыми основными причинами и осложнениями, которые приводят к повторной операции, являются:

1. Присоединение инфекции.
   Это проявляется поднятием температуры, болезненностью, покраснением и отечностью верхней части бедра. Для предотвращения развития гнойного очага воспаления нужно проводить превентивную терапию антибактериальными средствами.
2. Аллергическая реакция.
   Спровоцировать ее могут полимеры или сплавы металла, из которых делаются протезы. Если у Вас есть аллергия на хром, алюминий, молибден или другие химические соединения, обязательно нужно сообщить об этом врачу.
3. Вывих головки протеза.
   Это обусловлено неправильным расположением компонентов искусственного сустава, усиленными физическими нагрузками, слабыми мышцами и связками. Резкие движения ногой или падения могут привести к вывиху головки протеза. Для предотвращения такого осложнения нужно придерживаться определенного режима движения.
4. Поломка, повреждение, нестабильность протеза.
   Со временем любой эндопротез изнашивается и ломается. Недостаточная квалификация врача и неправильная установка протеза приводит к быстрому его разрушению и нестабильности. Нестабильность протеза заключается в утрате фиксации с бедренной костью. Сустав расшатывается в основном из-за разрушения поверхности ортопедического изделия.
5. Ограничение подвижности сустава.
   Если восстановление после хирургического вмешательства идет неэффективно, происходит окостенение мягких околосуставных тканей, то тазобедренный сустав может быть значительно ограничен в движении.
6. Тромбофлебит вен нижних конечностей.
   Из-за недостаточной активности движения возникают застойные процессы в венах ног.
7. Неправильная установка эндопротеза.
   Это можно заподозрить по длительному болевому синдрому, ограниченности передвижения.

Тотальная замена тазобедренного сустава относится к плановому оперативному вмешательству. Согласно отзывам она переносится людьми достаточно неплохо, многие отмечают что реабилитация происходит легче и быстрей ем они того ожидали.

Перед операцией пациент должен пройти полное клиническое обследование. Обязательно проводят рентгенографию.

При необходимости назначают КТ и МРТ. В процессе подготовки к операции пациенту разъясняют ее суть и основные этапы поведения.

Делается выбор оперативного вмешательства на основании рентгеновских снимков. Проводится профилактика возможных осложнений, обучение пациента навыкам самообслуживания которые потребуются после операции.

Реабилитационные мероприятия

Для того чтобы полностью заменить все компоненты сустава хирургу – ортопеду требуется примерно два часа.

После операции в течение первых двух суток пациенту назначают обезболивающие средства, а затем на протяжении недели применяют еще и антибактериальные препараты для предотвращения возможного инфицирования.

В течение двух недель применяют антикоагулянты, которые предотвращают образование тромбов в кровеносных сосудах. После выписки антикоагулянты следует пить еще 3 месяца.
Реабилитация начинается с первого послеоперационного дня. В реабилитационном периоде выделяют 3 этапа.

Срок его составляет первые две недели после операции в стационаре. После операции пациента переводят в палату интенсивной терапии.

Ногу кладут в положение отведения, под колено подкладывают небольшого размера валик.
Через трое суток пациенту рекомендовано разрабатывать нижнюю конечность, выполняя сгибания и разгибания в коленном суставе, чтобы не допустить тромбообразования и атрофии мышц.

Проводят подъем и опускание стопы каждые 10 минут, вращение стопой по и против часовой стрелки (колено при этом должно быть неподвижным), параллельное напряжение и расслабление икроножных мышц.
На 4 день нужно добавить упражнение с движением пятки назад и одновременным сгибанием колена. На 5 день проводят тренировку на отведение больной ноги в сторону и возвращение ее в исходное положение.

В ранний период разрабатывать прооперированную ногу нужно при помощи ходьбы с ходунками и костылями.

Увеличивать нагрузку стоит постепенно.

Через неделю можно поворачиваться на здоровую строну тела, менять его положение в кровати. Со второй недели объем движений можно увеличивать при отсутствии болевого синдрома.

ЛФК в раннем восстановительном периоде выполняется с осторожностью по 4-5 раз в сутки. Нагружать больную ногу нужно постепенно, дозировано, в соответствии с текущим состоянием здоровья.

Тренировки под непосредственным наблюдением врача длятся 8-10 дней в условиях стационара. Затем пациента выписывают, дальнейшую реабилитацию он проходит дома.

После выписки пациенту рекомендуется спать на спине, класть подушку между ног, на протяжении 8 недель ходить, используя только костыли. Через 6 недель можно ложиться спать на оперированную сторону.
После выписки нужно проконсультироваться с врачом реабилитологом, который разрабатывает план реабилитации, и который должен будет следить за его выполнением.

В среднем через полгода пациент возвращается к привычному образу жизни.

Начинается через 3 месяца после выписки из больницы. В это время комплекс ЛФК расширяют, основной упор делается на разработку протеза тазобедренного сустава в положение отведения.

Чтобы быстрей избавиться от хромоты, нужно постоянно выполнять рекомендации врача.
Нельзя на протяжении первых трех месяцев делать вращения ногой, резкие повороты, приседания. После 80-90 дней после операции нужно ходить с тросточкой, проводить лечебный массаж.

Поднятие тяжестей в первые месяцы категорически запрещено. Полноценная нагрузка возможна через полгода, при этом срок перехода от одного реабилитационного приспособления другому должен составлять не менее 6 дней.

Начинается через 6 месяцев после выписки из больницы. Спустя 3 месяца после реабилитации проводят обязательное рентгенологическое исследование для выявления состояния фиксации протеза.

Если наблюдаются проблемы с походкой, хромота не проходит, то продолжают лечебную гимнастику.
На 5 месяце реабилитации назначают плавательные процедуры. На велосипеде можно будет ездить примерно через год. Прыжки, бег, резкие движения следует исключить.

Транспортными средствами можно будет управлять через 90 дней после операции.

К трудовой деятельности можно будет возвратиться спустя 3 месяца, при этом нужно следить, чтобы нагрузки на больной сустав были минимальными, иначе можно усугубить свое текущее состояние и приобрести массу серьезных осложнений.
В реабилитационный период активно помогают пациенту врач-ортопед, массажист, физиотерапевт, реабилитолог.
Итак, дорогие читатели, как мы выяснили, операция по полной замене тазобедренного сустава хоть и является довольно сложным процессом, но она поможет вернуться к полноценному образу жизни, к привычной трудовой деятельности.

В заключение посмотрите полезное видео.
Надеюсь, Вы получили много полезной информации из моей статьи. До новых встреч!

Аннотация научной статьи по клинической медицине, автор научной работы — Брижань Л.К., Панюшин К.А., Буряченко Б.П., Варфоломеев Д.И., Стойко Ю.М.

Заболевания и травмы тазобедренного сустава в настоящее время чрезвычайно распространены в структуре ортопедической патологии среди молодых пациентов. Эндопротезирование занимает основное место среди всего спектра операций на тазобедренном суставе. В настоящем исследовании проведена оценка лечения 136 лиц молодого возраста , находившихся на лечении в центре травматологии и ортопедии ГВКГ им. Н.Н. Бурденко в период с 2010 по 2013 гг., нуждающихся в эндопротезировании. На основании проведенного анализа выявлены основные группы заболеваний, особенности патологии среди этой категории больных, предложена хирургическая доктрина для лечения данного контингента. Эффективное хирургическое лечение, в частности эндопротезирование тазобедренного сустава , проведенное с применением предложенных принципов, как правило, полностью функционально излечивает пациентов, способствует снижению инвалидности и сроков временной нетрудоспособности.

Похожие темы научных работ по клинической медицине , автор научной работы — Брижань Л.К., Панюшин К.А., Буряченко Б.П., Варфоломеев Д.И., Стойко Ю.М.

Diseases and injuries of the hip joint are extremely widespread now in structure of orthopedic pathology among the young patients . Endoprosthesis replacement takes the main place among all range of operations on the hip joint. The present study evaluated treatment of 136 young men, were treated at the center of traumatology and orthopedics of Main military clinical hospital named of N.N. Burdenko of the Ministry of Defense of Russia during the period from 2010 to 2013. All patients required in arthroplasty. On the basis of the conducted analysis identified the main disease groups, features of pathology among this category of patients, proposed doctrine of surgical treatment for this contingent. Effective surgical treatment, in particular the endoprosthesis replacement of the hip joint conducted with the use of the proposed principles, as a rule, completely functionally cures patients, helps to reduce disability and duration of temporary disability.

ОРГАНИЗАЦИОННЫЕ И КЛИНИЧЕСКИЕ АСПЕКТЫ ЭНДОПРОТЕЗИРОВАНИЯ ТАЗОБЕДРЕННОГО СУСТАВА У МОЛОДЫХ ПАЦИЕНТОВ

Брижань Л.К.1, Панюшин К.А.1, Буряченко Б.П.1, Варфоломеев Д.И.1, УДК: 617.581:616-089.28/29

Стойко Ю.М.2, Максимов Б.И.2, Манцеров К.М.2

1ГВКГ им. Н.Н. Бурденко,

2 Национальный медико-хирургический Центр им. Н.Н. Пирогова

Заболевания и травмы тазобедренного сустава в настоящее время чрезвычайно распространены в структуре ортопедической патологии среди молодых пациентов. Эндопротезирование занимает основное место среди всего спектра операций на тазобедренном суставе. В настоящем исследовании проведена оценка лечения 136 лиц молодого возраста, находившихся на лечении в центре травматологии и ортопедии ГВКГ им. Н.Н. Бурденко в период с 2010 по 2013 гг., нуждающихся в эндопротезиро-вании. На основании проведенного анализа выявлены основные группы заболеваний, особенности патологии среди этой категории больных, предложена хирургическая доктрина для лечения данного контингента. Эффективное хирургическое лечение, в частности эндопротезирование тазобедренного сустава, проведенное с применением предложенных принципов, как правило, полностью функционально излечивает пациентов, способствует снижению инвалидности и сроков временной нетрудоспособности.

Ключевые слова: эндопротезирование тазобедренного сустава, возраст, молодые больные, хирургическая доктрина, профилактика осложнений, качество жизни.

ОРГАНИЗАЦИОННЫЕ И КЛИНИЧЕСКИЕ АСПЕКТЫ ЭНДОПРОТЕЗИРОВАНИЯ ТАЗОБЕДРЕННОГО СУСТАВА У МОЛОДЫХ ПАЦИЕНТОВ

Brizhan L.K., Panjushin K.A., Burjachenko B.P., Varfolomeev D.I., Stojko Yu.M., Maksimov B.I., Mancerov K.M.

Diseases and injuries of the hip joint are extremely widespread now in structure of orthopedic pathology among the young patients. Endoprosthesis replacement takes the main place among all range of operations on the hip joint. The present study evaluated treatment of 136 young men, were treated at the center of traumatology and orthopedics of Main military clinical hospital named of N.N. Burdenko of the Ministry of Defense of Russia during the period from 2010 to 2013. All patients required in arthroplasty. On the basis of the conducted analysis identified the main disease groups, features of pathology among this category of patients, proposed doctrine of surgical treatment for this contingent. Effective surgical treatment, in particular the endoprosthesis replacement of the hip joint conducted with the use of the proposed principles, as a rule, completely functionally cures patients, helps to reduce disability and duration of temporary disability.

Keywords: hip arthroplasty, age, young patients, surgical doctrine, prevention of complications, quality of life.

Заболевания и травмы тазобедренного сустава в настоящее время занимают значительное место в структуре ортопедической патологии. По данным ряда авторов, в последние годы отмечается рост заболеваемости и омоложение контингента с патологией тазобедренного сустава,

0 чем свидетельствует возрастающее число операций тотального эндопротезирования тазобедренного сустава у лиц молодого и зрелого возраста [2, 4, 5, 8, 13, 21].

Основным методом лечения заболеваний тазобедренного сустава является хирургическое вмешательство, а эндопротезирование занимает основное место среди всего спектра операций на тазобедренном суставе. Широкое внедрение эндопротезирования позволило значительно повысить эффективность лечения заболеваний и повреждений тазобедренного сустава [2, 6, 9, 10, 11].

По мнению Е. Morscher, лишь немногие новшества современной медицины могут столь существенно улучшить качество жизни больного, как эта операция [19]. Данные статистики свидетельствуют о том, что на сегодняшний день в мире ежегодно выполняется около

1 млн. 500 тысяч эндопротезирований тазобедренного сустава, из них в России - примерно 25 тысяч [7, 9, 15]. Из каждой тысячи взрослого населения России 27 человек нуждаются в эндопротезировании тазобедренного сустава, при этом из них не менее 30% - лица в возрасте до 35 лет [1, 2].

Число публикаций, посвященных проблеме лечения заболевания и травм тазобедренного сустава в отечественной и зарубежной литературе достаточно велико. В меньшей степени это относится к больным молодого возраста. В связи с этим, целью нашего исследования явился анализ собственных клинических наблюдений и разработка основных принципов эн-допротезирования тазобедренного сустава у молодых больных.

В Центре травматологии и ортопедии ГВКГ им Н.Н. Бурденко в период с 2010 по 2013 гг. находилось на лечении 136 пациентов молодого возраста.

К данной категории больных мы отнесли пациентов молодого и зрелого возраста согласно хронологической классификации Большой медицинской энциклопедии. В нашем исследовании больные распределялись по возрасту следующим образом. Из 136 больных 6 больных было юношеского возраста (17-21 лет) и 130 зрелого возраста (21-60 лет); мужчин было 114 чел. (83,8%), женщин 22 чел. (16,2%) [3].

Необходимо отметить, что у данной категории больных имеются существенные отличия, как в параметрах самих пациентов, так и в характере выполняемых им оперативных вмешательств.

Лица молодого возраста предъявляют повышенные требования к своему функциональному состоянию, по-

скольку практически все они относятся к трудоспособному населению.

Имеются отличия и в структуре заболеваний, требующих выполнения эндопротезирования.

Распределение больных по нозологическим категориям представлено в таблице 1.

Из анализа таблицы видно, что структура заболеваемости у лиц молодого возраста имеет свои характерные черты:

• Меньшее количество переломов шейки бедренной кости и идиопатических коксартрозов, которые свойственны для пожилых пациентов.

• Значительное количество асептических некрозов, системных заболеваний.

• Значительный процент посттравматических деформацией, что связанно с высокой физической активностью молодых людей и более частым получением травм, особенно высокоэнергетических.

Эндопротезирование тазобедренного сустава у лиц молодого возраста имеет следующие особенности:

- повышенные требования к функциональному результату операции, как в плане объема движений, так и в плане толерантности к физической нагрузке.

- создание условий, позволяющих максимально облегчить последующее ревизионное эндопротезиро-вание и перенести его на максимально более поздний срок.

Каковы же основные принципы эндопротезирования тазобедренного сустава у молодых пациентов, позволяющие добиться поставленных целей?

На основании анализа результатов хирургического лечения 136 лиц молодого возраста, находившихся на лечении в центре травматологии и ортопедии Главного военного клинического госпиталя им. Н.Н. Бурденко в период с 2010 по 2013 г., нами предложена хирургическая доктрина, объединяющая в себе современный подход к хирургической технике и использование высокотехнологичных современных эндопротезов, дифференцированных для каждой группы пациентов. В целом основные положения этой доктрины можно свести к следующим постулатам:

- использование малоинвазивных хирургических доступов, максимально щадящих мышечно-фасциаль-ный и связочный аппарат, что создает благоприятные условия для последующей ранней и эффективной реабилитации, позволяющей добиться высоких функциональных результатов;

- применение современных технических решений, таких как эндопротезы с головками большого диаметра, обеспечивающие максимальный объем движений и снижающие риск вывиха;

Табл. 1. Распределение больных по нозологическим формам

Нозологическая форма Количество пациентов

Идиопатический асептический некроз головки бедренной кости 72

Первичный идиопатический коксартроз 31

Последствия травм тазобедренного сустава 16

Системные заболевания соединительной ткани 10

Перелом шейки бедренной кости 4

Следует особо подчеркнуть, что принципиальным является комплексное использование всех вышеперечисленных принципов, каждый из которых вносит свой вклад в совокупный конечный результат.

В то же время, содержание и техника эндопротезиро-вания, а также выбор эндопротеза у лиц молодого возраста в каждой из выделенных ранее нозологических групп, имеет свои особенности, обусловленные клиническими проявлениями и морфологическими изменениями, характерными для той или иной патологии.

периоде для снижения риска развития асептической нестабильности компонентов эндопротеза (в связи с системным остеопорозом).

Эффективность ривароксабана для профилактики ВТЭО была доказана в исследованиях RECORD 1 [16], RECORD 2 [17], RECORD 3 [18] и RECORD 4 [12]. Во многих исследованиях была доказана высокая безопасность ривароксабана после ортопедических операций [20]. Удобство применения препарата, который не требует подбора дозировки и регулярного мониторинга показателей гемостаза. Что еще важнее, в отличие от эффектов варфарина гипокоагуляция на фоне приема ривароксабана является стабильной и предсказуемой. Учитывая, что при амбулаторном лечении варфарином поддерживать целевые значения МНО достаточно сложно (как показывает практика, после выписки больного из стационара МНО находится в терапевтическом диапазоне лишь в 50% измерений), ривароксабан во многих случаях может оказаться предпочтительной альтернативой стандартной терапии.

миеломной болезнью, хондросаркомой, метастатическим поражением проксимального отдела бедренной кости. Максимально возможное восстановление функции конечности при эндопротезировании и проведение реабилитационных мероприятий в послеоперационном периоде способствует значительному улучшению качества жизни больных.

Анализ литературных источников, посвященных проблеме лечения пострадавших с переломом шейки бедренной кости позволяет сделать вывод о том, что вопрос о выборе между остеосинтезом и эндопротези-рованием у молодых пациентов пока не решен. На наш взгляд, остеосинтез более предпочтителен в связи с его малоинвазивностью и возможностью сохранить свой собственный сустав, однако решающим фактором в выборе метода лечения является время, прошедшее с момента травмы. В ранние сроки (24-48 часов) предпочтение следует отдавать остеосинтезу, в более поздние - эндопротезированию.

Таким образом, хирургическое лечение каждой из вышеуказанных групп имеет свои особенности, связанные с конкретной патологией и проводится строго индивидуально.

Больной К. 41 год. Жалобы на боль в тазобедренных суставах беспокоят в течение 2 лет. На рентгенограммах признаки асептического некроза головок бедренных костей (рисунок 1.) Выполнено эндопротезирование

Рис. 1. Рентгенограммы больного до операций

Клиническая оценка результатов лечения проводилась по шкале Харриса через 6 месяцев после операции (рис. 4). Отличные и хорошие результаты были получены у 88,3% больных. Неудовлетворительные результаты имели место у 2 (1,47%) больных и были связаны с инфекционными осложнениями.

Для оценки качества жизни пациентов до и после операции мы использовали русскую версию опросника качества жизни SF-36 (рис. 5). Данный опросник содержит оптимальное количество вопросов (удобно для заполнения больным), используется в большом количестве отечественных и зарубежных исследований в травматологии, что позволяет сравнивать получае-

Рис. 2. Рентгенограммы больного после 2 операций

Рис. 3. Функциональный результат через 6 месяцев после второй операции

Отлично Хорошо 90-100 80-89

Неудовл. менее 69 баллов

90 85 § 80 ш 75 70 65

после операции (6 мес.

Рис. 4. Оценка по шкале Харриса

Рис. 5. Оценка качества жизни по шкале SF-36 (среднее значение)

мые результаты. 36 пунктов опросника сгруппированы в восемь шкал: физическое функционирование, ролевая деятельность, телесная боль, общее здоровье, жизнеспособность, социальное функционирование, эмоциональное состояние и психическое здоровье. Показатели каждой шкалы варьируют между 0 и 100, где 100 представляет полное здоровье. Первые 4 показателя формируют физическое благополучие, вторые четыре - душевное. Исходя из анализа диаграммы видно, что качество жизни после операции объективно повысилось.

Необходимо отметить, что из 136 пациентов трудоспособность удалось восстановить у 134 человек. Неудачные исходы лечения связаны с инфекционно-вос-палительными осложнениями у 2 человек.

Осложнения после эндопротезирования тазобедренных суставов у больных представлены в таблице 2.

В связи с внедрением в лечебный процесс современных видов имплантов, малоинвазивных хирургических доступов и других хирургических технологий, максимально щадящих мышечно-фасциальный и связочный аппарат, дифференцированному подходу к выбору метода лечения в период с 2010 по 2013 гг. удалось значительно снизить среднюю продолжительность госпитального периода с 17 до 13 суток.

Анализ современного состояния проблемы эндо-протезирования тазобедренного сустава у лиц молодого возраста подчеркивает необходимость дифференцированного подхода к выбору метода хирургического лечения, а также необходимость дальнейших исследований, направленных на разработку эффективных способов лечения пациентов.

Табл. 2. Осложнения в послеоперационном периоде

№ Вид осложнений Количество осложнений (n/%)

1 Инфекционно-воспалительные 2 (1,5)

2 Вывихи головки эндопротеза 1 (0,7)

3 Гипостатическая пневмония 1 (0,7)

4 Тромбоз вен нижних конечностей 3 (2,2)

5 Тромбоэмболия легочной артерии 0

6 Асептическая нестабильность компонентов эндопротеза 0*

Примечание: *- в настоящем исследовании данное осложнение не встречалось. Необходимо отметить, что сроки наблюдения от 6 месяцев до 3 лет, что не позволяет достоверно оценивать частоту встречаемости поздних осложнений.

1. Альхайдар Хассан Мухаммад. Тотальное эндопротезирование тазобедренного сустава при коксартрозе III-IV стадии эндопротезом с металло-металличе-ской парой трения у лиц молодого возраста: Дис. . канд. мед. наук. - М., 2008.

2. Ахтямов И.Ф., Анисимов О.Г., Коваленко А.Н., Гурылева М.Э. и др. Профилактика ранней артропластики тазобедренного сустава при асептическом некрозе головки бедренной кости // Травматология и ортопедия России. - 2009.

3. Петровский Б.В. Большая медицинская энциклопедия. Изд. 3-е. [в 30-ти т.]. Т.4., М.: Сов. энциклопедия, 1976. - С. 381-386;

4. Гурьев В.Н. Коксартроз и его оперативное лечение. - Таллин: Валгус, 1984. -342 с.

5. Давыдов С.О. Комплексное консервативное лечение и тотальное эндопротезирование у больных деформирующим остеоартрозом тазобедренного сустава в Забайкалье: Автореф. дис. . д-ра мед. наук. - СПб., 2003. - 28 с.

8. Зоря В.И. Возможные причины асептического некроза головки бедренной кости у взрослых и вопросы его диагностики // Травматология и ортопедия России. - 1994. - № 5. - С. 46-53.

9. Кегги К. Дж. Передний доступ к тотальному замещению тазобедренного сустава // Материалы VI съезда травматологов ортопедов СНГ. - Ярославль: 1993. - С. 432-446.

11. Руководство по эндопротезированию тазобедренного сустава / Под ред. P.M. Тихилова, В.М. Шаповалова. - СПб.: РНИИТО им. P.P. Вредена, 2008. - C.4

12. Alexander GG Turpie, Michael R Lassen, Bruce L Davidson, Kenneth A Bauer, Michael Gent, Louis M Kwong, Fred D Cushner, Paul A Lotke, Scott D Berkowitz, Tiemo J Bandel, Alice Benson, Frank Misselwitz, William D Fisher для исследователей RECORD 4. Lancet 2009, 373: 1673-80.

13. Aldridge J.M., Urbaniak J.R. Avascular necrosis of the femoral head: etiology, pathophysiology, classification, and current treatment quidelines // Am. J. Orthop.

- 2004. - Vol. 33. - P. 327-332.

14. Ansell J, Hirsh J, Poller L et al. The pharmacology and management of the vitamin K antagonist. The Seventh ASSP Conference on Antithrombotic and Thrombolytic Therapy. Cbest, 2004. 126: 204-233.

15. Callaghan J.J. The adult hip / J.J. Callaghan, A.G. Roseenberg, H.E. Rubash. - Pfil-adelfia : Lippincot W., 2007. - 1792 p.

16. Eriksson B.I., Borris L.C., Friedman R.J., et al; for the RECORD 1 Study Group. Rivaroxaban versus enoxaparin for thromboprophylaxis after hip arthroplasty. N Engl J Med. 2008, 358(26): 2765-2775.

17. Kakkar A.K., Brenner B., Dahl O.E. et al. For the RECORD 2 Investigators. Extended duration rivaroxaban versus short-term enoxaparin for the prevention of venous thromboembolism after total hip arthroplasty: a double-blind, randomized controlled trial. Lancet, 2008, 372(9632): 31-39.

18. Lassen M.R., Ageno W., Borris L.C. et al. For the RECORD 3 Investigators. Rivaroxaban versus enoxaparin for thromboprophylaxis after total knee arthroplasty. N Engl J Med. 2008, 358(26): 2776-2786.

19. Morscher E. Endoprosthetic surgery in 1988 // Ann. Chir. Gynaecol. - 1989. - Vol. 78, N 3. - P. 242-253.

20. Perzborn E., Kubicza D., Misselwitz F. Rivaroxaban: A novel, oral, direct factor Xa inhibitor in clinical development for the prevention and treatment of thromboembolic disorders. Hamostaseologie, 2007, 27: 282-9.