Сложные случаи первичного эндопротезирования тазобедренного сустава

Эндопротезирование тазобедренного сустава является сложной и высокотехнологичной операцией. Топографо - анатомические особенности зоны выполнения операции специфичны в каждом конкретном случае, здесь проходят крупные сосудисто - нервные образования (1, 2, 7, 11, 12). К эндопротезированию тазобедренного сустава в сложных случаях (нестандартных, особых, нетипичных и др.) большинство авторов относят эндопротезирование при диспластическом коксартрозе, после операций на тазобедренном суставе в анамнезе, при деформациях проксимального отдела бедренной кости, дефектах стенок вертлужной впадины, 2-х ст. артропластика, ревизионное эндопротезирование и др. (3, 4, 5, 11, 13, 14). В таких случаях крайне затруднено, а в ряде случаев невозможно предоперационное планирование, значительно возрастает риск интраоперационных осложнений, неправильной ориентации имплантов (2, 6, 8, 9, 10).

В связи с изложенным мы сочли возможным поделиться своим опытом выполнения операций тотального эндопротезирования тазобедренного сустава в сложных случаях.

Изучить особенности тотального эндопротезирования тазобедренного сустава в сложных случаях.

В период с 1996 г. по настоящее время под нашим наблюдением находилось 1269 больных, которым выполнено 1366 операции первичного эндопротезирования тазобедренного сустава. 97 пациентов оперировано с 2-х сторон. Из них у 267 пациентов выполнено сложное эндопротезирование тазобедренного сустава (табл. 1). Мужчин лечилось 121, женщин – 146. Возраст больных от 18 до 79 лет. В качестве имплантов для эндопротезирования тазобедренного сустава эндопротез ЭСИ (Россия) использован в 96 случаях, фирмы Zimmer (США) в 148, De Pue (США) – 19, Seraver (Франция) – 4. Бесцементная фиксация компонентов суставов применена при 73 операциях, гибридная в 156 и полностью цементная в 38 случаях. Выбор способа фиксации имплантов зависел от возраста больного, степени выраженности остеопороза, характера изменений в вертлужной впадине и проксимальном отделе бедренной кости, а также ряда других факторов.

Табл. 1
Показания и количество выполненных операций сложного эндопротезирования тазобедренного сустава

№	Нозологические формы*	количество операций
1	Диспластический коксартроз	201
2	Операции на тазобедренном суставе, проксимальном отделе бедренной кости и костях таза в анамнезе. Деформации проксимального отдела бедренной кости	33
3	Дефекты стенок и деформациями вертлужной впадины	24
4	Укорочение нижней конечности на 4 и более см	11
ВСЕГО	269

* ревизионное эндопротезирование относится к сложному эндопротезированию, однако в настоящей работе не рассматривается, т.к. является достаточно обширным и самостоятельным видом артропластики тазобедренного сустава.

Из анализа табл. 1 можно отметить, что в большинстве случаев (74,7%) сложное эндопротезирование выполнялось пациентам с диспластическим коксартрозом. После операций на тазобедренном суставе, проксимальном отделе бедренной кости и костях таза, а также с деформациями проксимального отдела бедренной кости в анамнезе прооперировано 12,3% больных. Пострадавшие с дефектами стенок и деформациями вертлужной впадины составили 8,9% и с укорочением нижней конечности более 4 см – 4,1%.

Клиническая оценка результатов лечения проводилась по оценочной шкале Харриса для тазобедренного сустава (Harris: Evalution System of the Hip). Данный способ позволяет оценить исходы после артропластики тазобедренного сустава (Harris W.H., 1969). Система Харриса предполагает оценку 4 категорий: боль, функция, деформация, амплитуда движений. Для каждой категории набирается определенное количество баллов. Максимальное число баллов равно 100. Сумма баллов от 100 до 90 оценивается как отличная функция сустава, от 89 до 80 – как хорошая, от 79 до 70 – как удовлетворительная и менее 70 – как неудовлетворительная (15).

201 больной оперирован по поводу диспластического коксартроза. Более чем у 70% пациентов преобладала дисплазия вертлужной впадины. На операции мы часто находили в значительной степени плоскую "блюдцеобразную" с вертлужную впадину, с различной толщиной ее стенок (верхней, передней, нижней, задней и медиальной). В основном отмечалось значительное уменьшение передне-заднего размера по сравнению с верхне-нижним. В большинстве случаев была использована техника формирования ложа за счет верхних и задних отделов стенок вертлужной впадины и цементная имплантация вертлужного компонента маленького размера (43 - 47) с максимальным сохранением костной ткани. Недопрокрытие верхнего края вертлужного компонента до 10 – 15% считали вполне допустимым и обычно заполняли его костной стружкой. В 21 операции использовали костную аутопластику головкой бедренной кости в задне - верхнем секторе. В 18 случаях применены укрепляющие кольца Мюллера с цементной фиксацией низкопрофильной чашки. У 14 больных с целью укрепления крыши вертлужной впадины применена цементная пластика с армированием цемента 2 – 4 спонгиозными шурупами. 6 больным произведена имплантация вертлужного компонента за счет его запланированной медиализации с помощью предварительной циркулярной остеотомии дна вертлужной впадины.

Операции на тазобедренном суставе, проксимальном отделе бедренной кости и костях таза в анамнезе, а также деформации проксимального отдела бедренной кости имели место у 33 больных. Особенностью эндопротезирования тазобедренного сустава у пациентов этой группы было наличие различной степени деформаций как в вертлужной впадине и дефектов стенок вертлужной впадины, а также искривление и облитерация костно – мозгового канала в проксимальной части. Корригирующая остеотомия бедренной кости на вершине деформации выполнена в 12 случаях. При деформации только на меж- или чрезвертельном уровне при сохраненной оси диафиза выполняли обычную остеотомию шейки бедренной кости, продолженную в медиальном направлении. Костно-мозговой канал в этих случаях вскрывался, без особых проблем имплантировалась ножка. Дополнительной остеотомии диафиза не требовалось. При деформации диафиза до 10 - 15° выполняется имплантация обычными бедренными ножками без дополнительной остеотомии. При этом в зависимости от угла деформации костно – мозгового канала ножка могла устанавливаться с гиперварусной или гипервальгусной коррекцией. При дефор¬мации диафиза бедра более 10 - 15° для имплантации стандартной бедренной ножки выполнялась поперечная или Т - образная остеотомия диафиза на вершине деформации с иссечением костного клина. После имплантации ножки выполнялся остеосинтез остеотомированной части бедренной кости серкляжными швами. В 4 случаях при S образной деформации проксимального отдела бедренной кости мы выполнили низкую остеотомию (у основания деформации), с замещением костного дефекта ревизионными или онкологическими ножками.

Дефекты стенок и деформациями вертлужной впадины посттравматического генеза имели место у 24 пациентов. При этом в большинстве случаев была использована техни¬ка цементной имплантации вертлужного ком¬понента маленького разме¬ра (43 - 47), с заполнением верхнего края вертлужного компонента костной стружкой. В 6 операциях использовали костную аутопластику головкой бедренной кости. В 9 случаях применены укрепляющие кольца Мюллера с цементной фиксацией низкопрофильной чашки. У 14 больных с целью укрепления стенок вертлужной впадины применена цементная пластика с армированием цемента 2 – 4 спонгиозными шурупами.

Укорочение конечности на 4 и более см имело место у 11 человек. Они отмечались при дисплазиях тазобедренного сустава, врожденных и застарелых посттравматических вывихах головки бедренной кости, при дефектах проксимального конца бедренной кости и некоторых других случаях. В этих случаях при планировании операции необходимо продумать два основных момента: как низвести бедренную кость до необходимого уровня, чтобы не возникли проблемы с вправлением головки в вертлужную чашку, и восстановить длину конечности. У 5 больных мы использовали наложение скелетного вытяжения сроком до 1 месяца с последующим эндопротезированием. В 6 случаях с целью удлинения конечности использовался аппарат Г.А. Илизарова. Он состоял из полудуги (в области гребня подвзошной кости), которая фиксировалась к кости 3 стержнями, 1 полукольца и 2 стержней на уровне вертелов бедренной кости и 1 кольца и 2 взаимно – перекрещивающихся спиц в нижней трети бедра. Дистракцию в аппарате проводили от 1 до 2 мес в зависимости от необходимого удлинения конечности с последующим эндопротезирование тазобедренного сустава.

Анализу были подвергнуты данные клинико-рентгенологического обследования 199 пациентов, оперированных в срок от 1 года до 6 лет. В анализируемую группу вошли 110 женщин и 89 мужчин. Из них после эндопротезирования по поводу диспластического коксартроза 142 больных, оперированных после операций на тазобедренном суставе, проксимальном отделе бедренной кости и костях таза в анамнезе, а также при деформациях проксимального отдела бедренной кости 37 пациентов, с дефектами стенок и деформациями вертлужной впадины - 15 больных и с укорочением нижней конечности более чем на 4 см - 5 больных.
Клиническая оценка результатов лечения проводилась по оценочной шкале Харриса для тазобедренного сустава (табл. 2).

Табл. 2
Результаты лечения больных после первичного эндопротезирования тазобедренного сустава по Харрису (абс. числа/%)

Повышенный риск при оперативных вмешательствах на тазобедренном суставе связан, помимо их травматичности, с высокой степенью вероятности общесоматических осложнений, которые составляют до 60% общего их числа. Наиболее часто осложнения наблюдаются со стороны сердечно-сосудистой (3,6%), дыхательной (1,4%) и мочевыделительной (2,0%) систем.

К мерам профилактики подобных осложнений следует отнести внимательное предоперационное обследование, правильную оценку имеющихся противопоказаний, достаточную интраоперационную медикаментозную защиту от хирургической агрессии, предупреждение гиповолемии и анемии, своевременное и полное купирование боли в послеоперационном периоде.

Тромбоз глубоких вен

Имеются многочисленные свидетельства тому, что при вмешательствах на тазобедренном суставе велика опасность эмбологенного тромбоза глубоких вен нижних конечностей.

Частота венозной эмболии, по данным литературы, составляет 0,5 - 1,7%, а тромбоза глубоких вен нижних конечностей в зависимости от применяемых методов его выявления - от 3,4 до 50,0%.

В зависимости от чувствительности используемых диагностических методов тромбоз глубоких вен после эндопротезирования тазобедренного сустава выявляется с частотой до 55 %. Чтобы уменьшить вероятность этого осложнения, требуется достаточно эффективная профилактика, адекватная по объему и составу инфузионная терапия, рациональный выбор методов анестезии и сокращение продолжительности операции. Регионарная анестезия способствует профилактике тромбоза глубоких вен и может ограничить необходимость предоперационной антикоагуляционной терапии.

Тенденция к повышению коагуляции крови особенно характерна для страдающих тяжёлым коксартрозом со слабой компенсацией утраченных функций и высокой скоростью прогрессирования дегенеративно-дистрофических поражений. Исследования Д.М. Пучиньяна и М.С. Сисакяна продемонстрировали наличие у них микроциркуляторных сдвигов, нарушений реологических и коагуляционных свойств крови, которые первоначально носят адаптационный характер, но в определённый момент становятся неотъемлемой частью патологического процесса.

Раннюю профилактику глубокого венозного тромбоза проводят в ПИТ. К мерам неспецифической профилактики относятся поддержание адекватного ОЦК, устойчивой гемодинамики, предупреждение периферического сосудистого спазма, переохлаждения; ранняя активизация больных и ускорение венозного кровотока эластическим бинтованием или перемежающейся пневматической компрессией.

Основными средствами специфической профилактики венозных тромбозов на сегодняшний день являются гепарины. Нефракционированный гепарин в низких дозах снижает риск послеоперационного ТГВ примерно на 2/3, а риск развития ТЭЛА — в 2 раза (нефатальной на 40%, а фатальной — на 64%).

Самым эффективным методом медикаментозной профилактики считается терапия низкомолекулярными гепаринами.

При операциях высокого риска развития тромбо-эмболических осложнений, к которым относятся операции первичного и ревизионного эндопротезирования тазобедренного сустава, в институте придерживаются следующей схемы назначения прямых антикоагулянтов. Назначается один из перечисленных ниже препаратов.

• Гепарин натрий - 2500 МБ через 6 часов после операции, далее по 2500 МБ 4 раза в день подкожно.
• Клексан - 60 мг (0,6 мл) подкожно за 12 часов до операции, далее каждые 24 часа по 60 мг (0,4 мл).
• Фрагмин - 5000 МБ подкожно за 12 часов до операции, далее 5000 МБ через 12 часов после операции, затем по 5000 МБ 1 раз в сутки утром.
• Фраксипарин - 5750 ME (0,6 мл) подкожно за 12 часов до операции, далее каждые 24 часа по 0,6 мл.

С целью предупреждения развития спинальной гематомы при использовании низкомолекулярных гепаринов (НМГ) спинальную пункцию осуществляли не чем через 10-12 часов после начальной профилактической дозы НМГ. Эпидуральный катетер удаляли черед 10-12 часов после последней дозы НМГ и за 2 часа до следующей.

После комбинированной спинально-эпидуральной анестезии с управляемой гипотонией оптимально послеоперационное назначение НМГ (первая доза 2500 ME вводится через 8 - 12 часов после операции).

Значительное число исследований продемонстрировали достоверное снижение частоты подтвержденного тромбоза глубоких вен после антикоагулянтной при эндопротезировании тазобедренного сустава, но летальность от ТЭЛА не снижалась.

Целесообразность превентивной терапии тромбоэмболических осложнений до сих пор подвергается критическому обсуждению из-за неопределенности сроков ее проведения, побочных действий используемых с этой целью лекарственных средств.

Если предупредить возникновение тромбоза глубоких вен не удалось, показана активная антикоагулянтная терапия и иммобилизация. И в этом случае определенные преимущества дает использование гепаринов низкого молекулярного веса.

Нагноение

Редким, но тяжелым осложнением эндопротезирования тазобедренного сустава является глубокое нагноение области эндопротеза.

Согласно данным В.М. Демьянова с соавторами, частота гнойных осложнений эндопротезирования у отечественных хирургов 25 лет назад составляла 6-7% (а нередко 10% и более), что, возможно, было связано с началом освоения метода, а у зарубежных - от 2% до 4%. В 90-х годах прошлого века этот показатель выровнялся и обычно не превышает 1-2%.

Инфицированию способствуют такие особенности тотального эндопротезирования тазобедренного сустава, как наличие большой раневой поверхности кости, которая не только заведомо обладает меньшими защитными способностями по сравнению с остальными тканями организма, но и является источником кровотечения. Массивные инородные тела - металлические бедренный и вертлужный компоненты, керамические головки, полиэтиленовые вкладыши, метилметакрилат, а также шовный материал вызывают реакцию отторжения, какими бы инертными в биологическом отношении они не были.

По мнению Н.В. Кукоша и М.И. Боброва, причиной глубокого нагноения в раннем периоде нередко выступает гематома как следствие несовершенного гемостаза и неадекватного дренирования послеоперационной раны.

Факторами риска развития ранних инфекционных осложнений после эндопротезирования тазобедренного сустава, по данным В.Д. Мамонтова, являются: продолжительность операции свыше 2,5 часов, технические трудности при её выполнении, дополнительное использование биологических или синтетических материалов, операционная кровопотеря, превышающая 1000 мл; повторность вмешательства, наличие у пациента очагов хронической инфекции.

Для развития воспаления необходимо присутствие микроорганизмов и наличие питательной среды для их развития. Такой средой являются кровь, экссудат и тканевой детрит, которые неминуемо наличествуют в ране даже при самом бережном отношении к тканям во время оперативного вмешательства. Как установлено в эксперименте на добровольцах, для развития нагноения в неповрежденной подкожной клетчатке здорового человека необходимо введение 2-8 млн микробных тел. Повреждение жировой клетчатки, как и наличие в ней инородных тел, снижает этот критический уровень в 10 000 раз.

Возбудителями ранних инфекционных осложнений после эндопротезирования тазобедренного сустава в 44,9% случаев были монокультуры и ассоциации условно патогенных грамположительных микроорганизмов, в 21% - ассоциации и в 19,7% - монокультуры граммотрицательных микробов, в 4,2% - неклостридиальные анаэробы.

Развитие нагноения во много раз удлиняет сроки стационарного и общего лечения, требует проведения сложной, дорогостоящей системы мероприятий по его купированию и сохранению, а чаще всего - замены эндопротеза. Поэтому профилактике местных нагноений, развивающихся в разные сроки после операции, всегда уделялось первостепенное внимание.

Поиски простых и доступных мер профилактики, включая разработку режимов антибиотикотерапии, позволяющих существенно снизить частоту инфекции продолжаются; положительную роль играет и приобретение хирургами навыков выполнения данных операций. В тех лечебных учреждениях, где эндопротезирование выполняется редко, и хирурги недостаточно хорошо владеют его техникой, частота нагноений резко возрастает.

Для профилактики раневой инфекции обязательно применение местных антисептических покрытий (губки, клеи) и растворов (хлоргексидин, катапол, повиаргол, диоксидин).

Перечисленные факторы риска инфекционных осложнений эндопротезирования тазобедренного сустава обуславливают необходимость проведения антимикробной профилактики, особенно у больных, имевших ранее осложненные оперативные вмешательства той же локализации или с ослаблением местных и общих механизмов резистентности. Она заключается в предоперационном (или интраоперационном) введении антибиотиков таким образом, чтобы все ткани, повреждаемые в ходе вмешательства, имели терапевтический уровень насыщения этим препаратом в течение всей операции и несколько часов после неё.

Основным путем проведения антибиотикопрофилактики является внутривенный, обеспечивающий максимальную концентрацию препарата в крови и тканях. Решающими для развития инфекции считают первые часы с момента попадания бактерий в рану.

Наиболее важным фактором, определяющим эффект применения антибактериальных препаратов, считается циркуляция их в крови во время бактериальной контаминации.

Спектр активности антибиотика должен включать в себя наиболее возможных возбудителей инфекционных осложнений в области хирургического вмешательства. С точки зрения эффективности и безопасности, наиболее приемлемыми являются цефалоспорины II-III поколения и ингибиторозащищенные аминопенициллины. Временем введения антибиотика для большинства плановых операций принято считать время осуществления индукции анестезии. При вероятности неклостридиальной анаэробной флоры компонентом химиопрофилактики должен быть метронидазол или клиндамицин.

При первичном и ревизионном эндопротезировании тазобедренного сустава применяли кратковременную антимикробную профилактику цефазолином, цефуксимом по следующей схеме: внутривенное введение препарата во время вводного наркоза приблизительно за 30 минут до разреза с последующим введением препарата через каждые 8 часов в первые трое суток послеоперационного периода.

Для своевременной диагностики раннего нагноения А.А. Арутчева с соавторами предлагают контролировать в динамике содержание лизоцима в раневом секрете с одновременным микробиологическим исследованием раневой микрофлоры. Е.А. Шендерова, В.А. Шендеров ориентируются по изменению лейкоцитарного индекса интоксикации, замедленное снижение которого или повторное повышение после нормализации указывает на развитие воспалительного процесса. И.В. Барабаш считает, что прогнозирование этого осложнения возможно с помощью контроля коэффициента средних молекул.

Отсутствие тенденции к снижению частоты глубоких нагноений, по мнению В.П. Москалева с соавторами, свидетельствует о том, что существующие возможности профилактики исчерпаны или почти исчерпаны.

Р.М. Тихилов, В.М. Шаповалов
РНИИТО им. Р.Р. Вредена, СПб

Аннотация научной статьи по клинической медицине, автор научной работы — Слободской А. Б., Бадак И. С., Воронин И. В., Дунаев А. Г., Быстряков П. А.

Под нашим наблюдением находилось 269 больных, которым выполнено сложное эндопротезирование тазобедренного сустава: пациенты с диспластическим коксартрозом, после корригирующих остеотомий, с деформациями проксимального отдела бедренной кости , с деформациями и дефектами вертлужной впадины и с укорочением конечности более чем на 4 см. Описаны особенности оперативных вмешательств, технические приемы в различных ситуациях, ближайшие и отдаленные результаты операций при сложном эндопротезировании .

Похожие темы научных работ по клинической медицине , автор научной работы — Слободской А. Б., Бадак И. С., Воронин И. В., Дунаев А. Г., Быстряков П. А.

Hip Replacement in Difficult Cases

We had observed 269 patients who underwent a complicated hip arthroplasty: patients with dysplastic coxarthrosis, after correcting osteotomy and deformations of the proximal femur, with deformations and defects of acetabulum and with shortening of limb by 4 cm and more. There were described the features of operative interventions, techniques in the various situations, the short-term and long-term results of operations at complex endohrothesis replacement.

ЭНДОПРОТЕЗИРОВАНИЕ ТАЗОБЕДРЕННОГО СУСТАВА

В СЛОЖНЫХ СЛУЧАЯХ

Резюме. Под нашим наблюдением находилось 269 больных, которым выполнено сложное эндопротези-рование тазобедренного сустава: пациенты с диспластическим коксартрозом, после корригирующих остеотомий, с деформациями проксимального отдела бедренной кости, с деформациями и дефектами вертлужной впадины и с укорочением конечности более чем на 4 см. Описаны особенности оперативных вмешательств, технические приемы в различных ситуациях, ближайшие и отдаленные результаты операций при сложном эндопротезировании.

Ключевые слова: тазобедренный сустав, сложное эндопротезирование, дисплазии, деформации проксимального отдела бедренной кости.

Эндопротезирование тазобедренного сустава является сложной и высокотехнологичной операцией. То-пографо-анатомические особенности зоны выполнения операции специфичны в каждом конкретном случае, здесь проходят крупные сосудисто-нервные образования [1, 2, 7, 11, 12]. К эндопротезированию тазобедренного сустава в сложных случаях (нестандартных, особых, нетипичных и др.) большинство авторов относят эндо-протезирование при диспластическом коксартрозе, после операций на тазобедренном суставе в анамнезе, при деформациях проксимального отдела бедренной кости, дефектах стенок вертлужной впадины, двустороннюю артропластику, ревизионное эндопротезирование и др. [3—5, 11, 13, 14]. В таких случаях крайне затруднено, а в ряде случаев невозможно предоперационное планирование, значительно возрастает риск интраоперацион-ных осложнений, неправильной ориентации импланта-тов [2, 6, 8-10].

В связи с изложенным мы сочли возможным поделиться своим опытом выполнения операций тотального

эндопротезирования тазобедренного сустава в сложных случаях.

Цель исследования. Изучить особенности тотального эндопротезирования тазобедренного сустава в сложных случаях.

Материалы и методы

В период с 1996 г. по настоящее время под нашим наблюдением находилось 1269 больных, которым выполнено 1366 операций первичного эндопротезирования тазобедренного сустава. 97 пациентов оперированы с 2 сторон. У 269 пациентов выполнено сложное эндопротезирование тазобедренного сустава (табл. 1). Мужчин лечилось 121, женщин — 148. Возраст больных — от 18 до 79 лет. В качестве имплантатов для эндопротезиро-вания тазобедренного сустава эндопротез ЭСИ (Россия) использован в 96 случаях, фирмы Zimmer (США) — в 148, De Pue (США) — в 19, Ceraver (Франция) — в 4. Бесцементная фиксация компонентов суставов применена при 73 операциях, гибридная — при 156 и полностью

Нозологические формы* Количество операций

Диспластический коксартроз 201

Операции на тазобедренном суставе, проксимальном отделе бедренной кости и костях таза в анамнезе. Деформации проксимального отдела бедренной кости 33

Дефекты стенок и деформации вертлужной впадины 24

Укорочение нижней конечности на 4 см и более 11

Примечание: * — ревизионное эндопротезирование относится к сложному эндопротезированию, однако в настоящей работе оно не рассматривается, так как является достаточно обширным и самостоятельным видом артропластики тазобедренного сустава.

Таблица 1. Показания и количество выполненных операций сложного эндопротезирования тазобедренного сустава

цементная — в 38 случаях. Выбор способа фиксации имплантатов зависел от возраста больного, степени выраженности остеопороза, характера изменений в верт-лужной впадине и проксимальном отделе бедренной кости, а также от ряда других факторов.

При анализе данных табл. 1 можно отметить, что в большинстве случаев (74,7 %) сложное эндопротезиро-вание выполнялось пациентам с диспластическим кокс-артрозом. После операций на тазобедренном суставе, проксимальном отделе бедренной кости и костях таза, а также с деформациями проксимального отдела бедренной кости в анамнезе прооперировано 12,3 % больных. Пострадавших с дефектами стенок и деформациями вертлужной впадины было 8,9 %, с укорочением нижней конечности более 4 см — 4,1 %.

Клиническая оценка результатов лечения проводилась по оценочной шкале Харриса для тазобедренного сустава (Harris Evaluation System of the Hip). Данный способ позволяет оценить исходы после артропласти-ки тазобедренного сустава (W.H. Harris, 1969). Система Харриса предполагает оценку 4 категорий: боль, функция, деформация, амплитуда движений. По каждой категории набирается определенное количество баллов. Максимальное число баллов равно 100. Сумма баллов от 100 до 90 оценивается как отличная функция сустава, от 89 до 80 — как хорошая, от 79 до 70 — как удовлетворительная и менее 70 — как неудовлетворительная [15].

Операции на тазобедренном суставе, проксимальном отделе бедренной кости и костях таза в анамнезе,

а также деформации проксимального отдела бедренной кости имели место у 33 больных. Особенностью эндопротезирования тазобедренного сустава у пациентов этой группы было наличие различной степени деформаций в вертлужной впадине и дефектов ее стенок, а также искривление и облитерация кост-но-мозгового канала в проксимальной части. Корригирующая остеотомия бедренной кости на вершине деформации выполнена в 12 случаях. При деформации только на меж- или чрезвертельном уровне при сохраненной оси диафиза выполняли обычную остеотомию шейки бедренной кости, продолженную в медиальном направлении. Костно-мозговой канал в этих случаях вскрывался, без особых проблем имплантировалась ножка. Дополнительной остеотомии диафиза не требовалось. При деформации диафиза до 10—15° выполняется имплантация обычными бедренными ножками без дополнительной остеотомии. При этом в зависимости от угла деформации костномозгового канала ножка могла устанавливаться с ги-перварусной или гипервальгусной коррекцией. При деформации диафиза бедра более 10—15° для имплантации стандартной бедренной ножки выполнялась поперечная или Т-образная остеотомия диафиза на вершине деформации с иссечением костного клина. После имплантации ножки выполнялся остеосинтез остеотомированной части бедренной кости серкляж-ными швами. В 4 случаях при 8-образной деформации проксимального отдела бедренной кости мы выполнили низкую остеотомию (у основания деформации) с замещением костного дефекта ревизионными или онкологическими ножками.

Дефекты стенок и деформации вертлужной впадины посттравматического генеза имели место у 24 пациентов. При этом в большинстве случаев была использована техника цементной имплантации вертлужного компонента маленького размера (43—47), с заполнением верхнего края вертлужного компонента костной стружкой. В 6 операциях использовали костную аутопластику головкой бедренной кости. В 9 случаях применены укрепляющие кольца Мюллера с цементной фиксацией низкопрофильной чашки. У 14 больных с целью укрепления стенок вертлужной впадины применена цементная пластика с армированием цемента 2—4 спонгиозны-ми шурупами.

Укорочения конечности на 4 см и более имели место у 11 человек. Они отмечались при дисплазиях тазобедренного сустава, врожденных и застарелых посттравматических вывихах головки бедренной кости, при дефектах проксимального конца бедренной кости и в некоторых других случаях. При планировании операции необходимо продумать два основных момента: как низвести бедренную кость до необходимого уровня, чтобы не возникли проблемы с вправлением головки в вертлужную чашку, и восстановить длину конечности. У 5 больных мы использовали наложение скелетного вытяжения сроком до 1 месяца с последующим эндо-протезированием. В 6 случаях с целью удлинения конечности использовался аппарат Г.А. Илизарова. Он

состоял из полудуги (в области гребня подвздошной кости), которая фиксировалась к кости 3 стержнями, 1 полукольца и 2 стержней на уровне вертелов бедренной кости и 1 кольца и 2 взаимно перекрещивающихся спиц в нижней трети бедра. Дистракцию в аппарате проводили от 1 до 2 мес. в зависимости от необходимого удлинения конечности с последующим эндопротезированием тазобедренного сустава.

Анализу были подвергнуты данные клинико-рентгенологического обследования 199 пациентов, оперированных в сроки от 1 года до 6 лет. В анализируемую группу вошли 110 женщин и 89 мужчин. Из них после эндопротезирования по поводу диспластического кокс-артроза — 142 больных, оперированных после операций на тазобедренном суставе, проксимальном отделе бедренной кости и костях таза в анамнезе, а также при деформациях проксимального отдела бедренной кости — 37 пациентов, с дефектами стенок и деформациями вертлужной впадины — 15 больных, с укорочением нижней конечности более чем на 4 см — 5 больных.

в 1,0 % случаев. Перипротезный перелом произошел у одного больного, что потребовало повторной операции остеосинтеза. Другие осложнения отмечены в единичных случаях и были пролечены консервативно с положительным исходом.

Клинический пример 1. Больная Т., 67 лет, поступила на лечение в ортопедическое отделение ОКБ г. Саратова 11.05.2006 г. Диагноз: двусторонний дис-пластический коксартроз, сгибательно-приводящие контрактуры нижних конечностей, состояние после подвертельной медиализирующей остеотомии правой бедренной кости (1984 г.). 15.05.2006 г. операция — тотальное эндопротезирование левого тазобедренного сустава по ЭСИ с цементной фиксацией имплантатов. 29.05.2006 г. операция — тотальное эндопротезирова-ние правого тазобедренного сустава по ЭСИ с цементной фиксацией имплантатов (рис. 1). Послеоперационный период протекал гладко. Больная адаптирована к самостоятельной ходьбе на костылях, в том числе по лестнице. Осмотр через 3 года после операции. Жалоб

Таблица 2. Результаты лечения больных после первичного эндопротезирования тазобедренного сустава по Харрису, абс. число (%)

Количество баллов 100-90 89-80 79-70 Не можете найти то, что вам нужно? Попробуйте сервис подбора литературы.

Рисунок 3. Больная с двусторонним диспластиче-ским коксартрозом, состояние после корригирующей остеотомии слева и эндопротезирования безымянной кости

левой бедренной кости, деформация и посттравматический дефект левой вертлужной впадины, укорочение левой нижней конечности на 5 см. Травма получена в 2004 г. Лечился с применением скелетного вытяжения — 2 мес., затем кокситная повязка на 4 мес. 24.03.2006 г. операция — тотальное эндопротезирование правого тазобедренного сустава по ЭСИ с применением укрепляющего кольца Мюллера (рис. 4). В послеоперационном периоде однократно произошел вывих головки эндопротеза, который был устранен консервативно. В последующем больной адаптирован к самостоятельной ходьбе на костылях, в том числе по лестнице. Осмотр через 4 года после операции. Жалоб не предъявляет. Ходит с дополнительной опорой на трость. Результатами

Рисунок 4. Больной с левым посттравматическим коксартрозом, асептическим некрозом головки, деформацией вертлужной впадины

операции доволен. Движения в суставах удовлетворительные. На рентгенограммах признаков нестабильности имплантатов нет. Клинико-функциональная оценка по шкале Харриса — 84 балла.

1. Эндопротезирование тазобедренного сустава в сложных случаях, при которых изменяются нормальные топографо-анатомические взаимоотношения в суставе, расположения сосудисто-нервных образований, сухожилий, мышц, зачастую имеют место дефицит и дисплазия костной ткани, требуют особого подхода к предоперационному планированию и более тщательного подбора имплантатов.

2. При эндопротезировании тазобедренного сустава в сложных ситуациях необходимо предусматривать различные варианты его выполнения, различные варианты фиксации вертлужного и бедренного компонентов, возможность применения укрепляющих конструкций, костной пластики и не исключать интраоперационное принятие решения об изменении хода операции.

1. Абельцев В.П. Хирургическое лечение диспластическо-го коксартроза. — М.: Медицина, 2008. — 218 с.

2. Ахтямов И.Ф., Соколовский О.А. Хирургическое лечение дисплазии тазобедренного сустава. — Казань,

3. Тотальная артропластика тазобедренного сустава эндопротезами с комбинированной системой фиксации / И. Ф. Ахтямов, Р.Х. Зарипов, М.А. Хайрул-лов, Б.Г. Зиатдинов // Эндопротезирование крупных суставов: материалы Всерос. конф. — М.: ЦИТО,

4. Волокитина Е.А Особенности эндопротезирова-ния при угловых деформациях бедренной кости после опорных остеотомий // Эндопротезирование крупных суставов: материалы Всерос. конф. — М.: ЦИТО, 2009. — С. 21.

5. Зайцева О.П., Колотыгин Д.А., Вишняков В.А. Анализ ошибок и осложнений при эндопротезировании тазобедренного сустава // Эндопротезирование крупных суставов: материалы Всерос. конф. — М.: ЦИТО, 2009. — С. 47.

6. Тотальное эндопротезирование тазобедренного сустава при протрузионных дефектах дна вертлужной впадины / Т.М. Кавалерский, В.Ю. Мурылев, Я.А Ру-кин, Д.И. Терентьев // Эндопротезирование крупных суставов: материалы Всерос. конф. — М.: ЦИТО, 2009. — С. 53.

7. Кирпатовский И.Д., Смирнова Э.Д. Клиническая анатомия. Верхняя и нижняя конечности: В 2 ч. — М., 2003. — Ч. 2. — С. 315.

8. Кузин В.В., Донченко С.В., Холодаев М.Ю. Процесс остеоинтеграции при бесцементном эндопротезиро-

вании тазобедренного сустава //Эндопротезирование в России: Всерос. монотем. сб. науч. ст. — Казань; СПб, 2005. — С. 40-41.

9. Тотальное эндопротезирование тазобедренного сустава у пациентов, перенесших остеотомию проксимального отдела бедренной кости / В.И. Нуждин, О.А. Кудинов, П.А. Ерохин, Ф.А. Кузьмин // Эндопротезирование крупных суставов: материалы Всерос. конф. — М.: ЦИТО, 2009. — С. 103.

10. Алгоритм подготовки пациента к операции эндопро-тезирования тазобедренного сустава / С.Н. Переходов, Ю.С. Володин, Х.Г. Исмаилов, Е.Б. Жибурт//Эн-допротезирование в России: Всерос. монотем. сб. науч. ст. — Казань; СПб, 2008. — С. 30-35.

11. Прохоренко В.М. Первичное и ревизионное эндопротезирование тазобедренного сустава. — Новосибирск: Новосибирский НИИТО, 2007. — 345 с.

12. Тихилов Р.М., Шаповалов В.М. Руководство по эн-допротезированию тазобедренного сустава. — СПб., 2008. — 324 с.

13. Volumetric measurement of periprosthetic bone remodeling: prospective 5 years follow-up after cemented total hip arthroplasty /R. Burchard, R. Leppek, J. Schmitt, M. Lengsfeld // Arch. Orthop. Trauma Surg. — 2007. — 127. — P. 361-368.

14. Increased polyethylene wear after cementless ABGI total hip arthroplasty / K.-S. Delank [et al.] // Arch. Orthop. Trauma Surg. — 2006. — 126. — P. 509-516.

15. Harris W.H. Traumatic arthritis of the hip after dislocation and acetabular fractures: treatment of mold arthroplasty // J. Bone Jt Surg. — 1969. — Vol. 54A. — P. 61-76.

Слободськой A.B., Бадак I.C., Воронин I.B., Дунаев А.Г., Бистряков П.А.

ДУОЗ «Саратвська обласна 1 Не можете найти то, что вам нужно? Попробуйте сервис подбора литературы.

Резюме. nig нашим спостереженням знаходились 269 хворих, яким виконане складне ендопротезування тазостегнового суглоба: пащенти з диспластичним коксартрозом, шсля коригуючих остео-томш, 1з деформащями проксимального вщдщу стегново! ыстки, 1з деформащями й дефектами вертлужно! западини й з укорочениям ынщвки бщьше шж на 4 см. Описан особливосп оперативних втручань, техтчт прийоми в р1зних ситуащях, найближчi i вщдале-m результата операцш при складному ендопротезувант.

Kro40Bi слова: тазостегновий суглоб, складне ендопротезування, дисплазп, деформацп проксимального вщдщу стегново! ыстки.

SlobodskoyA.B., Badak I.S., Voronin I.S., DunayevA.G., BystryakovP.A.

SHCI Saratov Regional Clinical Hospital, Saratov, Russia

HIP REPLACEMENT IN DIFFICULT CASES

Summary. We had observed 269 patients who underwent a complicated hip arthroplasty: patients with dysplastic coxarthrosis, after correcting osteotomy and deformations of the proximal femur, with deformations and defects of acetabulum and with shortening of limb by 4 cm and more. There were described the features of operative interventions, techniques in the various situations, the short-term and long-term results of operations at complex endohrothesis replacement.

Key words: hip joint, complex endoprosthesis replacement, dysplasias, deformation of the proximal femur.