Шеечно-капсулярное пространство тазобедренного сустава

Женщина 62 года.
Жалобы на боли в тазобедренных суставах.

Какое коллеги выставим здесь УЗ-заключение?

Пожалуйста Войти или Регистрация, чтобы присоединиться к беседе.

nadjam пишет: А шеечно-капсулярное прстранство больше 7 мм - это разве не синовит?

Пожалуйста Войти или Регистрация, чтобы присоединиться к беседе.

Так. По-моему мы расходимся в том, что считать синовией.
Утолщение синовии в моем случае нет.
Вот посмотрите, как я оцениваю синовию:

Что касается коксита, то его то же выставляю только если есть выраженный синовит с гиперваскуляризацией или панус + клиника. А разницу в размере ШКП между правой и левой б.костью, я не беру во внимание. Кстати, представленный пример как раз об этом.

Пожалуйста Войти или Регистрация, чтобы присоединиться к беседе.

Вы имеете вииду вот это, выделенное красными стрелками?

Пожалуйста Войти или Регистрация, чтобы присоединиться к беседе.

Это утолщение капсулы.
Кстати, я как то и не обратил на это внимание.
Очень интересно, только в ходе обсуждения с вашей подачи мне бросилось это в глаза.
Спасибо!
Но это точно не синовия, смотрите какой четкий ровный внутренний, гиперэхогенный контур.

Вот что по этому поводу Абдулаев думает (соногрммы из книги "- Ультрасонография тазобедренного и голеностопного суставов"):

Подвздошно-поясничный бурсит: утолщена капсула сустава,
небольшой выпот (стрелки)

То же в сравнении с контрлатеральной стороной

Синовит тазобедренного сустава: 1 - выпот в сумке; 2 —утолщенная
суставная капсула; 3 головка бедренной кости; 4 шейка бедренной
кости

Пожалуйста Войти или Регистрация, чтобы присоединиться к беседе.

Все картинки от Абдулаева. Перепутал с Хачкуразовым. Сейчас поправлю.
Надо мне меньше пива пить вечером.

Я показал эти картинки из книга, для того что бы показать как выглядит утолщенная капсула тазобедренного сустава.
Да первые две картинки показывают капсулу в области передней суставной губы в непосредственной близости от подвздошо-поясничной сумки.
А последняя сонограмма как раз по теме, т.е видна утолщенная капсула в области шеечно-капсулярного пространства!

На счет пролиферации синовии настаивать не буду, но синовит(эксудативный) для меня очевиден.

Пожалуйста Войти или Регистрация, чтобы присоединиться к беседе.

УЗИ тазобедренных суставов проводится при подозрении на их ревматическое поражение. Показанием к проведению обследования является ревматический артрит, ювенильные артриты различной этиологии, артропатии при болезни Рейтера и т.д. В ходе УЗИ врач детально изучает мягкотканные структуры сустава, оценивает количество и характер жидкости. Исследование дает возможность установить фазу воспалительного процесса, оценить изменения в динамике и провести дифференциальную диагностику с поражениями суставов неревматического характера (коксартроз, травматические повреждения и т.д.).

Впервые использовать УЗИ для выявления врожденных дисплазий тазобедренных суставов предложил австрийский ортопед Рейнхард Граф в 1989 г. Им же была разработана методика исследования суставов и описаны эхографические типы их строения. Сегодня спектр диагностического применения УЗИ тазобедренных суставов значительно расширился: методику используют педиатрия, ревматология, травматология и ортопедия, позволяя безопасно и быстро разграничивать врожденное, посттравматическое или органическое поражение суставов в ранние сроки.

УЗИ тазобедренных суставов в ряде случаев является предпочтительнее рентгенографии (особенно у новорожденных), поскольку позволяет производить оценку хрящевых структур, мышечных и соединительнотканных компонентов. В рамках УЗИ тазобедренных суставов существует возможность выполнения функциональных двигательных проб (приведения, ротации бедра и др.), отслеживания динамики изменений, выявления повреждений сухожилий, связок, мышц, хрящевых структур, суставной капсулы, воспаления, результативности лечения без лучевой нагрузки. Специалист УЗД должен хорошо знать анатомические особенности тазобедренных суставов и мягких тканей конечности. На основании УЗИ тазобедренных суставов устанавливаются показания к рентгенографии, артрографии, пункции суставов бедра, КТ и МРТ тазобедренного сустава.

Показания

У взрослых УЗИ тазобедренных суставов назначается в случае травматического анамнеза, болей, изменения конфигурации, нарушения подвижности в области сустава, пальпируемом уплотнении или отеке, локальных изменениях структуры, температуры или окраски кожи над суставом. УЗИ тазобедренных суставов в ревматологии проводится для выявления и оценки активности остеоартроза, артритов, подагры, деформирующего остеоартроза (коксартроза), асептического некроза головки кости, теносиновита, периартрита, бурсита и др., а также контроля динамики в процессе лечения. УЗИ выполняется при планировании ортопедической операции эндопротезирования тазобедренного сустава. Для оценки рисков остеопороза и травматического перелома шейки бедренной кости УЗИ тазобедренных суставов показано больным с бронхиальной астмой, ожирением, хронической почечной недостаточностью, сахарным диабетом.

Специальных требований по подготовке к УЗИ тазобедренных суставов не предъявляется. Сложности выполнения УЗИ тазобедренных суставов могут возникнуть при выраженных болях и невозможности движений в суставе, а также при обследовании тучных пациентов.

Методика проведения

В процессе УЗИ проводится осмотр обоих тазобедренных суставов, а также прилежащих к ним костных и мягкотканных образований. Пациент попеременно лежит на спине, левом и правом боку. В ходе УЗИ осматривается взаиморасположение структур тазобедренных суставов, производится оценка плотности тканей. Более плотная костная ткань сильнее отражает УЗ-волны, чем хрящевая, поэтому эхоскопически выглядит светлее. Мягкотканые структуры визуализируются более темными по сравнению с хрящевыми, поскольку обладают меньшей плотностью.

Передним доступом в паху (продольная и поперечная проекции) производится осмотр контуров шейки и головки бедренной кости, капсулы сустава, крыла подвздошной кости, суставной щели, измерение шеечно-капсулярного пространства. В продольной проекции выявляется наличие жидкости в шеечно-капсулярном пространстве, сужение и деформация щели, остеофиты, хондромные тела, капсулит. В поперечной проекции осматриваются контуры головки кости, определяется признаки ее деформации (костные разрастания, дисплазия, остеофиты, эрозии).

Из медиального и латерального доступов оцениваются мышцы и сухожилия, контуры большого вертела, мягкотканные компоненты сустава. В норме вертельные синовиальные сумки не визуализируются; при патологии в них определяется скопление выпота. В процессе исследования может производиться оценка кровотока по артерии, огибающей головку бедра. УЗИ тазобедренных суставов у детей различного возраста и взрослых имеет свои эхоскопические особенности.

По завершении УЗИ осуществляется анализ изображений тазобедренных суставов; при необходимости – измерение углов между полученными диагностическими координатами, вычисление необходимых коэффициентов и их сравнение с эталонными значениями, что позволяет сделать эхоскопическое заключение о степени обнаруженных нарушений. С помощью УЗИ тазобедренных суставов с высокой степенью точности дифференцируются травматические повреждения, деформирующий артроз, ревматоидный артрит, остеохондропатии, диспластические заболевания и др. патология.

Ультразвуковое сканирование широко используется для выявления патологических изменений тазобедренных суставов как у взрослых, так и у пациентов детского возраста. Процедура отличается достаточной информативностью, безопасностью и доступной стоимостью. Основными факторами, оказывающими влияние на цену УЗИ тазобедренных суставов в Москве, являются вид исследования (одно- или двухстороннее) и возраст больного (ребенок или взрослый). В государственных клиниках стоимость процедуры обычно ниже, чем в частных лечебно-диагностических центрах. Некоторые организации проводят сканирование по полису обязательного или добровольного медицинского страхования.

Владельцы патента RU 2313284:

Изобретение относится к медицине, точнее к лучевой диагностике, и может найти применение при выявлении патологии тазобедренного сустава у детей. Способ состоит в проведении УЗИ обоих тазобедренного суставов путем продольного сагиттального и продольного коронального их сканирования. Затем на каждой из полученных сканограмм проводят линию по контуру оси тела подвздошной кости и краю крыши вертлужной впадины и затем оценивают степень выступания головки бедра над этой линией. Дополнительно на изображении, выполненном продольным корональным доступом, проводят линии вдоль оси контура шейки бедра и его диафиза и измеряют величину тупого угла между ними. По выступу головки бедра хотя бы на одной из сканограмм на 25% и более выявляется передний или латеральный подвывих головки, а по величине угла более 130° - вальгусную деформацию шейки бедра. Способ обеспечивает точную дифференциальную диагностику у детей 1-5 лет положения проксимального отдела бедра в тазобедренном суставе без применения ионизирующих методов излучения (рентгенографии). 3 з.п. ф-лы, 5 ил.

Изобретение относится к медицине, точнее к лучевой диагностике, и может найти применение при выявлении патологии тазобедренного сустава у детей.

Современное состояние проблемы патологии тазобедренного сустава заключается в том, что диспластические его поражения составляют самую распространенную группу больных среди ортопедических заболеваний опорно-двигательного аппарата, от 1-2 до 25 случаев на 1000 новорожденных, а инвалидность, связанная с этой патологией, составляет 14,6%-37,6%.

Анатомический субстрат дисплазии характеризуется различной степенью уплощения (гипоплазии) вертлужной впадины, нарушением ее пространственной ориентации, недоразвитием головки и шейки бедренной кости, окружающих мышц, патологией связочного аппарата и капсулы сустава, что приводит к образованию нестабильности тазобедренного сустава в виде децентрации головки в пределах вертлужной впадины, подвывиха либо вывиха у 5 из 1000 новорожденных. У 10-60% больных впоследствии развивается тяжелое прогрессирующее заболевание - диспластический коксартроз.

Однако, при своевременном обнаружении и начале адекватного лечения дисплазии (у детей в возрасте до 3-х месяцев) в 97% наблюдений достигаются отличные и хорошие результаты. В противном случае анатомические, функциональные и трофические несоответствия прогрессируют и вызывают вторичные изменения структур сустава с нарушением функции опоры и движения конечности, изменение положения таза, искривление позвоночника.

В лучевой диагностике дисплазии и нестабильности тазобедренного сустава применяют два основных метода оценки анатомических и пространственных соотношений - рентгенографию и ультразвуковую визуализацию, а также их сочетание в зависимости от задач, поставленных перед исследованием и возраста пациента.

У детей до 1 года наиболее выраженные проявления нестабильности возникают вследствии нарушения анатомических соотношений, которые могут быть обусловлены различными патологическими изменениями, определяющими характер проявлений и степень тяжести, а следовательно, и клинико-рентгенологический симптомокомплекс.

В основе рентгенологического метода определения дисплазии и нарушения пространственного соотношения проксимального отдела бедра у детей до 1 года лежит построение продольной оси шейки к дну вертлужной впадины (фиг.1), позволяющего выявить нормальное положение (а), децентрацию (б), подвывих (в) и полный вывих (г). Однако число диагностических показателей невелико, доступной для анализа является только задняя проекция и критерии действительны только при условии выполнения укладки рентгенограммы при среднем положении таза и нижних конечностей.

В последнее время у детей первого года жизни широко применяется ультразвуковое исследование (УЗИ) тазобедренных суставов, которое позволяет без применения рентгенологических методов решить вопрос о наличии дисплазии, подвывиха или вывиха. Данный метод неинвазивен, исключает вредное лучевое воздействие, в том числе гонадную дозу, получаемую при неоднократном рентгенологическом исследовании тазобедренных суставов.

Существует не менее 5 различных методик УЗИ и большое количество их вариаций для оценки тазобедренного сустава у детей до 1 года, все они базируются на методике австрийского ортопеда профессора Reinharg Graf, который в 1984 г. предложил использовать В-режим для ультразвуковой визуализации суставов и разработал классификацию типов и подтипов развития тазобедренного сустава у новорожденных (Graf R. Classification of hip joint dysplasia by means of sonography. Arch Orthop Trauma Surg. 1984; 102 (4): 248-55.).

У детей от 1 до 5 лет нестабильность тазобедренного сустава возникает при несоответствии пространственных взаимоотношений бедренного и тазового компонентов. Величина изгибов шейки бедренной кости не отвечает степени наклона книзу и поворота кпереди входа в вертлужную впадину, из-за чего уменьшается площадь опоры для головки бедренной кости.

Известен способ выявления патологии тазобедренного сустава у детей 1-5 лет с помощью рентгенографии на основании сравнения с нормативными показателями величин шеечно-диафизарного угла, угла антеверсии проксимального конца бедренной кости, угла вертикального наклона и фронтальной инклинации вертлужной впадины. С этой целью используются классические схемы Хильгенрайнера (Hilgenreiner H. 10 Jahre Abduktionsschiene und Fruhbehanlung. der angeborenen Huftverrenkung. Ztschr. Orthop., 1935, 4), Рейнберга (Рейнберг С.А. Рентгенодиагностика заболеваний костей и суставов. - М.: Медицина, 1964) и др., опять же при строго правильной укладке, как обязательном условии оценки этих показателей.

Обоснованное заключение о состоянии стабильности тазобедренного сустава может быть вынесено только на основании определения величин индексов стабильности, отражающих степень соответствия друг другу парных показателей особенностей пространственного положения проксимального конца бедренной кости и вертлужной впадины: 1) угла вертикального соответствия, 2) степени костного покрытия, 3) коэффициента костного покрытия, 4) угла горизонтального соответствия (фиг.2). (Садофьева В.И. Рентгенофункциональная диагностика заболеваний опорно-двигательного аппарата у детей. - Л.: Медицина, 1986. С.67-69).

2) степень костного покрытия определяется на рентгенограмме, произведенной задней проекции, путем проведения линии от наружного края крыши вертлужной впадины книзу (HH₁), перпендикулярной линии Y-образных хрящей (Y-Y₁). При этом определяется, какая часть головки бедренной кости ( 3 /₄, 2 /₃, 1 /₂ и т.д.) располагается кнутри от этой линии, т.е. покрыта крышей вертлужной впадины. В норме степень костного покрытия должно соответствовать 1;

3) коэффициент костного покрытия представляет собой отношение величины вертикального диаметра головки бедренной кости (LM) к величине протяженности крыши вертлужной впадины, спроецированной на линию Y-образных хрящей;

4) угол горизонтального соответствия отражает соответствие друг другу степени поворота кпереди проксимального конца бедренной кости и вертлужной впадины. В отличие от других индексов стабильности угол горизонтального соответствия не может быть непосредственно измерен ни на одной из рентгенограмм в технически осуществимых проекциях. Величина его вычисляется на основании данных раздельного определения фронтальной инклинации вертлужной впадины и величины антеверсии проксимального конца бедренной кости и представляет собой их разность: угол фронтальной инклинации вертлужной впадины находится по таблице, где искомая величина располагается в области пересечения значений найденных углов вертикального наклона вертлужной впадины DA (фиг.3а) и угла D₁C₁A₁ (фиг.3б), образованного при пересечении касательной к нижнему краю вертлужной впадины A₁C₁ и касательной к входу в вертлужную впадину D₁C₁ и измеренного по рентгенограмме в аксиальной проекции. Угол антеверсии проксимального конца бедренной кости находится по таблице (Тихоненков Е.С., 1970), где искомая величина располагается в области пересечения значений найденных углов α (шеечно-диафизарного угла) и β (проекционного угла антеверзии).

Если все или хотя бы один из вышеперечисленных показателей не соответствует нормативным критериям, приведенные в таблицах, диагностируют внутрисуставную нестабильность и ее вид (Садофьева В.И., 1990).

Такой способ с использованием рентгенологических данных и непростых вышеуказанных построений позволяет с высокой степенью достоверности оценить пространственное положение проксимального отдела бедра в тазобедренном суставе и выявить внутрисуставные нарушения ориентации головки в вертлужной впадине и патологии шейки бедренной кости, что существенно влияет на выбор тактики лечения. Однако способ требует высокой квалификации рентгенолога, сложных трудоемких построений и сопоставлений получаемых данных с нормативными критериями, а так же выполнения дополнительного рентгенологического обследования, что существенно повышает дозу облучения ребенка особенно при диагностическом контроле.

Что касается диагностики нестабильности тазобедренного сустава посредством УЗИ, то все известные методики ультразвуковой диагностики подвывихов и вывихов в тазобедренном суставе выполняются повышеописанному методу Графа и только у детей до 1 года, и все модификации метода разработаны также исключительно для детей до 1 года.

Однако у детей после 1 года происходит формирование ядер оссификации головки бедренной кости и нарастание оссификации крыши вертлужной впадины, что характеризует степень зрелости сустава. В то же время критериев оценки ее и положения проксимального отдела бедра в тазобедренном суставе путем УЗИ в настоящее время не существует.

Наиболее близким к предлагаемому является способ выявления патологии тазобедренного сустава детей от 1 до 5 лет, описанный Marchal G J и Van Holsbeeck M.T. с соавторами в журнале Radiology (1987), взятый нами в качестве прототипа (Marchal G J, Van Holsbeeck MT, Raes M, Favril А.А., Verbeken Е.Е., Casteels-Vandaele M, Baert A.L., Lauweryns J.M.. Transient synovitis of the hip in children: role of US. Radiology, 1987; 162: P.825-828).

Способ заключается в проведении УЗИ методом продольного сагиттального сканирования тазобедренных суставов при подозрении на их патологию. Способ позволяет выявить патологический выпот путем определения шеечно-капсулярного расстояния. При наличии признаков асимметрии и/или величины шеечно-капсулярного расстояния более 4 мм диагностируют патологический выпот. Оценить нарушения пространственного положения проксимального отдела бедра, являющегося основой для ортопедической тактики лечения, метод не позволяет. Такой метод является недостаточно точным.

Технический результат настоящего изобретения состоит в повышении точности диагностики патологии тазобедренного сустава за счет возможности определения патологии проксимального отдела бедра в тазобедренном суставе.

Этот результат достигается тем, что в известном способе определения патологии тазобедренного сустава путем ультразвукового исследования продольным сагиттальным доступом сканирования обоих суставов, согласно изобретению, дополнительно осуществляют продольное корональное сканирование суставов, на полученных обоими доступами сканограммах для каждого сустава проводят линию по контуру оси тела подвздошной кости и краю крыши вертлужной впадины, затем на сканограмме, выполненной при продольном корональном сканировании, проводят линии по контурам оси шейки бедра и оси его диафиза до их пересечения и определяют величину тупого угла между ними, и если костная часть головки бедра выступает хотя бы на одной из сканограмм над линией, проведенной по контуру оси тела подвздошной кости и краю крыши вертлужной впадины, более чем на 25%, и/или тупой угол, полученный при пересечении контуров шейки и диафиза бедренной кости на сканограмме, выполненной в продольной корональной плоскости, более 130°, диагностируют патологическое положение проксимального отдела бедра в тазобедренном суставе.

При выступании головки на 25% и более на сканограмме, выполненной продольным сагиттальным сканированием, диагностируют передний подвывих, а при выступании на 25% на сканограммах, выполненных продольным корональным сканированием, - латеральный подвывих. При величине угла между осями шейки бедра и его диафиза более 130° диагностируют вальгусную деформацию шейки бедренной кости.

Дополнительное осуществление коронального сканирования с последующим проведением на полученной сканограмме линии по контуру оси тела подвздошной кости и краю крыши вертлужной впадины позволяет выявить величину латерального костного покрытия головки бедра по выступанию ее кнаружи от проведенной линии и диагностировать наличие или отсутствие латерального подвывиха головки.

Построение аналогичных линий при продольном сагиттальном сканировании позволяет выявить величину переднего костного покрытия головки по выступанию ее над проведенной линией и диагностировать наличие или отсутствие переднего подвывиха головки.

Определение размера угла, полученного при пересечении линий, проведенных вдоль контуров шейки и диафиза бедренной кости, при продольном корональном санировании, позволяет оценить форму шеечно-диафизарного угла, и при значении его более 130° диагностировать вальгусную деформацию шейки, поскольку критерий нормы его у детей в возрасте до 5 лет - 130° и менее.

Такие диагностические возможности предоставляет лишь вышеописанное рентгенологическое исследование.

Сущность предлагаемого способа поясняется примерами.

Нами было проведено в положении лежа продольное сагиттальное и продольное корональное ультразвуковое сканирование обоих тазобедренных суставов. На полученных сканограммах проведены линии по контуру оси тела подвздошной кости и краю крыши вертлужной впадины, а также по контурам оси шейки бедра и оси его диафиза до их пересечения. На сканограммах, выполненных в продольной корональной плоскости, выступания головки правого и левого бедер над линией не определяются (фиг.4г, д). А на сканограмме правого бедра, выполненной в продольной сагиттальной плоскости, выявлено выступание головки выше линии на 25% (фиг.4а и 4б), что позволило диагностировать передний подвывих головки правого бедра. На сканограмме в продольной сагиттальной плоскости левого бедра выступания головки не выявлено (фиг.4в).

На сканограмме в продольной корональной плоскости величина шеечно-диафизарного угла справа составила 126°, а слева - 120° (фиг.4е, ж).

Таким образом, на основании УЗИ выявлен передний подвывих головки правого бедра, что является в данном случае причиной хромоты ребенка. Рекомендовано адекватное ортопедическое лечение.

Симметричное сканирование обоих суставов и построение линий выполнено аналогично примеру 1. На сканограмме в продольной корональной плоскости выявлено выступание головки выше линии оси крыши подвздошной кости на 25%, на основании чего диагностирован латеральный подвывих головки левой бедренной кости (фиг.5б, в). На сканограмме в той же плоскости измерен шеечно-диафизарный угол, который составил 134°, что явилось признаком вальгусной деформации шейки левого бедра (фиг. 5д, е). На всех других изображениях патологии не выявлено. Направлен в ортопедический центр.

Предлагаемый способ по сравнению с известными имеет ряд существенных преимуществ.

1. Обеспечивает точную неинвазивную диагностику патологии тазобедренного сустава и впервые позволяет провести дифференциальную диагностику пространственного положения проксимального отдела бедра в тазобедренном суставе.

2. Исключает лучевое воздействие, в том числе гонадную дозу, получаемую при неоднократном рентгенологическом исследовании тазобедренных суставов.

3. За счет возможности полипозиционного и полипроекционного доступов при исследовании тазобедренного сустава обеспечить высокую точность диагностики. В то же время рентгенологическое исследование выполняется только в одной плоскости (задней проекции) и для обеспечения точного проекционного положения головки в тазобедренном суставе требует сложных дополнительных измерений и вычислений.

4. В отличие от рентгенологического метода не требует строгой укладки ребенка.

5. Способ прост в исполнении, доступен в любых условиях, занимает несколько минут.

1. Способ определения патологии тазобедренного сустава у детей 1-5 лет путем ультразвукового исследования обоих суставов продольным сагиттальным доступом сканирования, отличающийся тем, что дополнительно осуществляют продольное корональное сканирование для каждого сустава, на полученных обоими доступами сканограммах проводят линию по контуру оси тела подвздошной кости и краю крыши вертлужной впадины, затем на сканограмме, выполненной при продольном корональном сканировании проводят линии по контурам оси шейки бедра и оси его диафиза до их пересечения, и определяют величину тупого угла между ними, и если костная часть головки бедра выступает хотя бы на одной из сканограмм над линией, проведенной по контуру оси тела подвздошной кости и краю крыши вертлужной впадины, более чем на 25% и/или тупой угол, полученный при пересечении контуров шейки и диафиза бедренной кости на сканограмме, выполненной в продольной корональной плоскости, более 130°, диагностируют патологическое положение проксимального отдела бедра в тазобедренном суставе.

2. Способ по п.1, отличающийся тем, что если головка бедра выступает на 25% и более на сканограмме, выполненной продольным сагиттальным сканированием, диагностируют передний подвывих головки бедра в тазобедренном суставе.

3. Способ по п.1, отличающийся тем, что если головка бедра выступает на 25% и более на сканограмме, выполненной продольным корональным сканированием, диагностируют латеральный подвывих головки бедра в тазобедренном суставе.

4. Способ по п.1, отличающийся тем, что если тупой угол, полученный при пересечении контуров шейки и диафиза бедренной кости, более 130°, диагностируют вальгусную деформацию шейки бедренной кости.

Читайте также: