Предоперационное планирование при эндопротезировании тазобедренных суставов

Тщательное предоперационное планирование необходимо не только для определения размеров эндопротеза, но и разметки ориентиров, необходимых для правильной установки компонентов протеза во время операции. Наличие запланированной разметки положения протеза позволяет хирургу во время оперативного вмешательства проконтролировать точность выполнения своих действий.

На рентгенограмме пораженного тазобедренного сустава в прямой проекции выполняют построения и измерения в следующем порядке.

1. Определяют проекционное увеличение рентгеновского изображения путем измерения маркера (маркер располагают на коже на уровне большого вертела бедренной кости).

Рис. 2. Предоперационное планирование: а — шаблон вертлужного компонента наложен на рентгенограмму тазобедренного сустава таким образом, чтобы чашка имела максимальное покрытие костной ткани и правильную пространственную ориентацию: б — линии проведены через истинный центр ротации сустава (нижняя) и мнимый (верхняя) с учетом необходимой компенсации длины ноги.

3. Проводят горизонтальную линию, перпендикулярную оси бедренной кости, проходящую через центр чашки. Таким образом, отмечается линия, на которой располагается центр ротации головки эндопротеза без учета компенсации длины конечности.

4. Выше центра ротации чашки и параллельно только что проведенной линии проводят дополнительную линию (расстояние между линиями должно быть равно укорочению конечности), которая является ориентиром расположения мнимого центра головки эндопротеза для последующего определения уровня остеотомии шейки бедренной кости с учетом компенсации укорочения ноги (рис. 2 б).

5. Выбирают шаблон бедренного компонента (цементной или бесцементной фиксации) с учетом возраста пациента и состояния костной ткани.

6. Накладывают шаблон на рентгенограмму бедренной кости (рис. 3) таким образом, чтобы наружные контуры ножки (при планировании протеза бесцементной фиксации) или цементной мантии контактировали с внутренними стенками кости, а центр головки с размером шейки (+) 0 располагался на линии ротации головки протеза, проведенной выше центра чашки (мнимая линия ротации). Головка с размером шейки (+) 0 является стандартной и оптимальной с точки зрения распределения силовых нагрузок на ножку эндопротеза.

Рис. 3. Предоперационное планирование: шаблоны бедренного компонента наложены на рентгенограммы тазобедренного сустава таким образом, чтобы дистальная часть ножки плотно контактировала с внутренними кортикальными стенками, а центр головки эндопротеза с длиной шейки (+) 0 располагался на одной линии, проведенной через мнимый центр ротации сустава: а — прямая проекция; б — аксиальная проекция.

7. Обводят контуры ножки эндопротеза, проводят центральную линию, указывают уровень остеотомии шейки бедренной кости.

8. Измеряют и записывают следующие расстояния:

• от края воротничка ножки эндопротеза до внутреннего края шейки бедренной кости;
• от заднего контура большого вертела до наружного края ножки эндопротеза; это расстояние контролируют в процессе формирования костномозгового канала, что очень важно для правильной ориентировки ножки;
• от верхнего края малого вертела до линии остеотомии шейки бедренной кости;
• от верхушки большого вертела до верхнего края ножки эндопротеза; именно от глубины погружения бедренного компонента зависит планируемое восстановление длины конечности.

Рис. 4. Рентгенограмма левого тазобедренного сустава больного Л. после операции эндопротезирования. Соответствие выбранных размеров и положения протеза предоперационному планированию.

Принимая во внимание такие важные параметры, как предполагаемый размер протеза, степень латерализации ножки протеза в большом вертеле, расположение линии остеотомии шейки бедра по отношению к малому вертелу, взаимоотношение между центром ротации головки бедренной кости и большим вертелом, расположение медиального края воротничка протеза по отношению к внутреннему краю шейки бедренной кости, отклонения в анатомическом строении бедренной кости, следует отметить, что наиболее частой операционной ошибкой является недостаточное смещение ножки эндопротеза кнаружи в сторону большого вертела, что, в конечном итоге, может привести к ее варусной установке. Правильность положения ножки протеза во время операции можно проконтролировать, учитывая результаты предварительного (по данным планирования) измерения расстояния между наружным краем ножки и краем большого вертела. Уровень остеотомии шейки бедренной кости определяют по отношению к верхушкам большого и малого вертелов, что имеет большое значение для расчета длины конечности. Хотя данные планирования не всегда совпадают, обычно центр ротации головки бедренной кости располагается на линии, перпендикулярной оси бедер на уровне вершины большого вертела. Расположение медиального края воротничка протеза по отношению к внутреннему краю вертельной области является хорошим ориентиром для того, чтобы определить нейтральное положение протеза. К примеру, если при планировании внутренний край воротничка протеза располагается на одной линии с внутренним краем опила шейки бедренной кости, то это же взаимоотношение должно быть достигнуто и в ходе оперативного вмешательства. Только в этом случае можно быть уверенным в правильном положении протеза. Если воротничок ножки будет выступать за внутренний край шейки бедра, то это означает, что протез занимает варусное положение (рис. 4).

Р.М. Тихилов, В.М. Шаповалов
РНИИТО им. Р.Р. Вредена, СПб

Общее представление об анестезии

Эндопротезирование суставов – травматичное вмешательство, выполнение которого сопровождается значительной кровопотерей. Главная опасность, возникающая в послеоперационном периоде, – венозные тромбозы, тромбоэмболия легочной артерии. Требования к анальгезии – она должна соответствовать характеру оперативного вмешательства:

• полноценно блокировать ноцицептивную импульсацию;
• максимально сокращать периоперационную кровопотерю, потенциальную потребность применения компонентов донорской крови;
• минимизировать вероятность развития тромбоэмболических осложнений в послеоперационном периоде;
• снижать степень выраженности болевого синдрома.

Неотъемлемая часть анестезии при эндопротезировании сустава – седация. Она начинается с момента поступления пациента в операционную, и продолжается на протяжении всего вмешательства. Риск угнетения дыхания при внутривенном введении анестетиков – аргумент для отказа от седации, а иногда и от использования нейроаксиальных блокад. Особенно, при замене крупных суставов.

Реабилитационный период

Продолжительность больничного по нетрудоспособности длится несколько месяцев. Одни пациенты адаптируются к суставному импланту быстрее, другие медленнее. Но даже по истечении срока больничного листа реабилитационные мероприятия должны продолжаться. В восстановительный период, как правило, проводятся физиотерапия и пациенту назначается комплекс упражнений. Лечебную гимнастику после коксартроза тазобедренного сустава операции требуется выполнять ежедневно. Тренировке нужно отводить хотя бы час в день, можно делить комплекс упражнений в несколько этапов особенно в пожилом возрасте.

Выполнение упражнений при эндопротезировании тазобедренного сустава должно быть щадящим. Не допускается никаких физических нагрузок, переутомлений и резких движений. Цель лечебной физкультуры усилить кровообращение и улучшить подвижность в тазобедренных сочленениях. Кинезиотерапией занимается большинство пациентов с деструктивными нарушениями связок или в период реабилитации после их эндопротезирования. ЛФК является и отличной альтернативой эндопротезированию тазобедренных суставов особенно на начальных этапах деструктивных процессов связочного аппарата.

Общий наркоз и инфильтрационная анестезия

Традиционное общее обезболивание не препятствует ноцицептивной стимуляции центральных структур. Современные сильнодействующие ингаляционные анестетики создают иллюзию адекватной анестезии во время операции. Они воздействуют только на самое проксимальное звено формирования острой боли.

Общее обезболивание совместно с интубацией трахеи и искусственной вентиляцией легких ассоциируется с увеличением кровопотери, повышением риска послеоперационных тромбозов, тромбоэмболии легочной артерии. Потенциальные осложнения обусловлены фактом интубации трахеи и использованием миорелаксантов.

Инфильтрационная анестезия предполагает интраоперационное введение в ткани сустава большого объема местного анестетика. В клинической практике применяется недавно. Недостатки метода вызваны его спецификой, а также необходимостью проведения седативной терапии и введения наркотических анальгетиков после операции. Распространенные осложнения – головокружение, тошнота, ухудшение зрения.

Эндопротезирование колен в Чехии: гарантии, цены, реабилитация, отзывы и статистика.

Малоинвазивное эндопротезирование в Чехии: врачи, реабилитация, сроки и цены.

Эпидуральная анестезия

Общеизвестные преимущества центральных нейроаксиальных блокад:

• полноценная защита организма пациента от болевых ощущений:
• минимизация стресса, предполагаемого хирургическим вмешательством;
• возможность ранней двигательной активности больных;
• обеспечение полноценной функциональной реабилитации.

Перечисленные факторы достигаются благодаря сегментарной сенсорной и симпатической блокаде.

Через 6 ч, в течение 24 и 48 ч после оперативного вмешательства оценивают 2 показателя. К ним относится степень выраженности болевого синдрома и адекватность анальгезии.

Осложнение в виде гипотонии обусловлено одномоментным введением местного анестетика, что продиктовано алгоритмом осуществления анестезии. Высокое распространение симпатического блока – результат этого действия. Имеет значение и сустав, замене которого посвящена операция.

Опытные врачи при проведении анальгезии рассматриваемого вида умеют более выгодно распределять местный анестетик внутри эпидурального пространства. С этой целью осуществляют поворот иглы на 45° в направлении оперируемого сустава. При установке эпидурального катетера также ориентируются на сторону планируемого вмешательства.

Минимизировать потенциальные риски эпидуральной анестезии удается благодаря применению последних технических возможностей. К ним относятся мягкие эпидуральные катетеры, эластичные микроинфузионные помпы одноразового использования.

Применение схем мультимодальной послеоперационной анальгезии является перспективным при протезировании суставов. Мероприятие предполагает введение Прегабалина или Габапентина, НПВП, Парацетамола. Дополнительно используют наркотические анальгетики (по требованию). Габапентин минимизирует вероятность развития осложнений. Препарат сокращает выраженность болевого синдрома и потребность в наркотических анальгетиках.

Эндопротезирование тазобедренного сустава: отзывы пациентов о реабилитации

«Об этой операции знаю от своей двоюродной сестры. Если говорить о ее достоинствах, можно сказать только одно: боль действительно уходит. Но, представляю, как человеку нелегко решиться на эндопротезирование.

• Избавляет от боли и отеков в суставах при артрите и артрозе
• Восстанавливает суставы и ткани, эффективен при остеохондрозе

Эндопротезирование представляет собой хирургическое вмешательство, при котором в пораженный травмой либо первичным заболеванием сустав заменяют на искусственный протез.

Данная операция один из немногих способов вернуть конечности подвижность в условиях больших повреждений тазобедренного сустава.

Эндопротез сустава чаще всего устанавливают людям с дегенеративно-дистрофичными нарушениями, от которых в большинстве случаев, страдают люди пожилого возраста.

В последние десятилетия участились случаи дегенеративно-дистрофичных заболеваний у молодых людей, поэтому с каждым годом врачи проводят все больше хирургических вмешательств по замене суставов.

Необходимо подчеркнуть, что главной сложностью протезирования тазобедренного сустава выступает возраст больных. Люди молодого возраста намного легче переносят подобные операции, реабилитационный процесс продолжается короткое время, поскольку у организма есть резерв для восстановления.

Чем старше человек, тем сложнее он переносит эндопротезирование, поскольку процессы старения отражаются на снижении способности к регенерации. Людям старшего возраста необходим продолжительный реабилитационный курс, чтобы ходить сначала с тростью, а затем и без нее, без осложнений.

Спинномозговая анестезия

СМА часто применяют в ортопедии из-за технической простоты выполнения метода, быстрого снижения чувствительности. Дополнительное преимущество – требуется расход небольшого количества обезболивающего препарата.

Отличие от эпидуральной анестезии – глубина введения анестетика. После обработки места пункции раствором антисептика, в промежутке L3-L4 производят прокол. Убедившись в выделении спинномозговой жидкости, внутрь субарахноидального пространства постепенно вводят изобарический раствор 0,5% бупивакаина (2,4 мл). Затем пациента переводят в горизонтальное положение, одновременно обеспечивая инфузионную поддержку кристаллоидами.

Главное осложнение рассматриваемого вида обезболивания – гипотония.

Факторы, повышающие риск ее развития:

• исходная гиповолемия;
• высокий уровень симпатического блока (выше Th4);
• уровень пункции субарахноидального пространства – выше L2-L3;
• исходный уровень систолического артериального давления – ниже 120 мм рт. ст.

После операции, выполненной под СМА, требуется обязательное динамическое наблюдение за пациентом. Контроль показателей проводят как на этапе транспортировки больного в отделение, так и в ближайшем послеоперационном периоде.

Подготовка к операции по протезированию тазовых суставов

Предоперационное планирование эндопротезирования тазобедренного сустава при коксартрозе или иных деструктивных патологиях суставов подразумевает полное обследование пациента. Изучается история болезни, производится сбор анамнеза и последующее принятие решения о целесообразности операции осуществляется ортопедом. Диагностические меры крупнейших тазобедренных сочленений обязательно должны включать лабораторные и аппаратные методы исследования.

Для того, чтобы основательно подготовиться при коксартрозе тазобедренного сустава 3 степени операции потребуется лечь в хирургическое отделение ортопедии за несколько дней до предполагаемого вмешательства. Чтобы подготовка к операции осуществилась успешно пациенту надо сдать кровь, вдобавок к биохимическому анализу, наблюдение за состоянием оперируемого до и после при коксартрозе операции, определяется дополнительно по моче. Пациент, который прошел необходимое обследование, допускается к процедуре по замещению тазобедренного сочленения.

Главные критерии всех видов анестезии при замене суставов

Все виды анальгезии объединены показанием – протезирование сустава. Отличия методов обезболивания введены в таблице.

Абсолютные противопоказания к проведению всех рассматриваемых видов обезболивания – нарушение свертываемости крови, инфекционные заболевания, беременность, тяжелые психические расстройства (шизофрения, эпилепсия).

Проблемы строения позвоночника, околопозвоночного пространства.

Повышенное внутричерепное давление.

Соединительнотканные новообразования, препятствующие равномерному распределению анестетика внутри эпидурального пространства.

Нарушение циркуляции крови в сосудах головного мозга.

Деформация позвоночного столба.

Гипертония или высокая предрасположенность к таковой.

Нарушение мозгового кровообращения.

Нарушение функциональной деятельности почек, печени.

Способность предупреждать ноцицептивную импульсацию.

Предотвращение нейровегетативных и стрессовых реакций организма на хирургический фактор.

Возможность постепенного достижения необходимого уровня блока.

Сохранение компенсаторных реакций со стороны сердечно-сосудистой системы.

Предупреждение резкой перестройки гемодинамики.

Профилактика выраженной гипотензии.

Ограниченный срок действия местного анестетика.

Депрессорное влияние на гемодинамику в периоперационном периоде (гипотензия, брадикардия).

Высокий риск развития мозаичной, неадекватной блокады.

При замене сустава руки или ноги – риск односторонней непреднамеренной моторной блокады контрлатеральной конечности.

Эпидуральная гематома вследствие назначения гепарина и НПВП.

Острая задержка мочи.

Низкая вероятность ранней реабилитации.

Негативное воздействие на деятельность сердца.

Интубация пищевода или главного бронха из-за смещения трубки.

Повреждение голосовых связок.

Разновидности эндопротезов

Чтобы разобраться, какие эндопротезы тазобедренного сустава лучше при коксартрозе и иных суставных патологиях, нужно рассмотреть их характеристики и классификацию. На искусственный суставной имплант приходится повышенная нагрузка.

В зависимости от стадии патологии, показаний и возраста пациента подбирают материал протеза и способ его фиксации.

В медицинской практике применяются несколько видов протезов тазового сустава при диспластическом коксартрозе и других деформациях связочного аппарата.

Протезы тазобедренного сустава бывают:

1. Керамическими.
2. Керамика в сочетании с деталями из пластика.
3. Из крепких полимерных материалов.
4. Из металлических сплавов.
5. Метал в соединении с пластиком.
6. Биполярными.
7. Титановыми.
8. Жидкими.

Какой лучше эндопротез тазобедренного сустава при третьей стадии коксартроза или любой другой дисплазии тазобедренных сочленений механического либо патологического характера? Самой прочной принято считать металлическую конструкцию. Хотя есть и минус такого модуля — это его вес. Наиболее облегченный вариант эндопротезирования крупных суставов из полимерных материалов. Их вес незначительный, пациент практически не чувствует инородного предмета в ноге. Вес керамических составляющих протеза превышает аналоги из пластика. Первое время пациент чувствует вес такого суставного импланта, понадобится время на то, чтобы привыкнуть к нему.

Срок службы эндопротеза тазобедренного сустава длительней всего у металлического модуля, он составляет около 20 лет. В качествах металла сложно усомниться, но пациенту нужно привыкнуть к некоторым особенностям такого суставного импланта. Металлический эндопротез имеет большой вес ― от 400 до 500 грамм. Его недостатком является и тот факт, что он в зимнее время года охлаждается, из-за чего могут возникать неприятные ноющие ощущения в ноге, пояснице, паховой области.

• Вертлужную впадину заменяет искусственная чаша, она может производиться как из металла, так и из керамического или полимерного материала.
• В качестве головки бедра служит шарообразная деталь с напылением из полимера, которое обеспечивает лучшее скольжение при передвижении.
• Ножка приспособления заменяет верхнюю треть и головку бедренной кости. Ножка для замены сустава изготавливается чаще всего из металла, потому как именно на эту деталь приходится максимальная нагрузка.

Изобретение относится к области медицины, а именно к травматологии и ортопедии, и может быть использовано при планировании и выполнении операций первичного и ревизионного эндопротезирования тазобедренного сустава с использованием трехмерных моделей костей таза и вертлужного компонента.

Известен способ планирования эндопротезирования тазобедренного сустава с использованием данных компьютерной томографии (Yi Zeng et al. Three-dimensional computerized preoperative planning of total hip arthroplasty with high-riding dislocation developmental dysplasia of the hip. Orthopaedic Surgery, May 2014 - volume 6 - Issue 2). При данном способе выполняется позиционирование трехмерной модели полусферического вертлужного компонента относительно модели костей таза с достижением желаемых углов фронтальной инклинации и антеверсии, позиции центра ротации и покрытия компонента костью.

Однако, данный способ не предусматривает планирование фиксации вертлужного компонента винтами. При сложном первичном и ревизионном эндопротезировании тазобедренного сустава в случаях недостаточной для достижения press-fit эффекта плотности кости, наличия недопокрытия вертлужного компонента или костных дефектов необходима дополнительная фиксация бесцементных вертлужных компонентов винтами. При наличии нестандартной анатомии костей таза проведение винтов с обеспечением достаточной площади контакта резьбовой поверхности с костной тканью может представлять затруднения. Также для обеспечения надежной первичной фиксации вертлужного компонента может потребоваться проведение винтов в паховую и седалищную кости, что повышает риск повреждения сосудов и нервов при неправильном подборе длины винтов.

Задача данного изобретения состоит в разработке способа предоперационного планирования фиксации вертлужного компонента винтами с последующим выполнением операции эндопротезирования тазобедренного сустава, лишенного вышеперечисленных недостатков.

Технический результат состоит в оптимальном позиционировании вертлужного компонента относительно костей таза, в максимальной площади контакта резьбовой поверхности винтов с костной тканью и уменьшении вероятности повреждения сосудов и нервов винтами.

Результат изобретения состоит в том, что на краю модели вертлужного компонента отмечают ориентир, а на его полусфере позиционируют отверстия для проведения фиксирующих винтов, через центры указанных отверстий проводят оси, на которых формируют конусы, соответствующие допустимым отклонениям проводимых винтов, с вершинами, находящимися в точках пересечения осей с наружным краем полусферы, затем совмещают полученную модель вертлужного компонента с моделью таза и задают необходимые расположение центра ротации головки эндопртеза и углы фронтальной инклинации и антеверсии, выполняют удаление костной ткани, необходимое для установки эндопротеза, далее вращают модель вертлужного компонента вокруг оси полусферы и, не меняя углы фронтальной инклинации и антеверсии компонента, подбирают необходимое количество винтов, их длины, направления и отверстия для их проведения, на модели костей таза отмечают края вертлужного компонента с ориентиром, формируют туннели, соответствующие направлению введения винтов, после чего методом трехмерной печати из стерилизуемого материала воспроизводят фрагмент полученной модели костей таза, которую используют во время операции для достижения запланированной позиции вертлужого компонента и проведения винтов согласно ранее определенным параметрам.

На фигурах изображены:

Фиг. 1. Сегментированная модель костей таза пациента после удаления рубцовых тканей.

Фиг. 2. Модель вертлужного компонента (вид изнутри полусферы), где: 1 - ориентир на краю вертлужного компонента (запирательный механизм).

Фиг. 3. Модель вертлужного компонента (вид снаружи полусферы), где: 2 - оси, перпендикулярные плоскостям каждого отверстия для проведения винтов, и проходящие через центры отверстий; 3 - конусы, соответствующие допустимому отклонению винтов в отверстиях для проведения.

Фиг. 4. Срез компьютерной томографии таза во фронтальной плоскости с наложенной моделью вертлужного компонента для задания угла фронтальной инклинации вертлужного компонента, где: 4 - линия, проведенная через задние края вырезок вертлужных впадин; 5 - линия, проведенная через края вертлужного компонента.

Фиг. 5. Срез компьютерной томографии таза в аксиальной плоскости с наложенной моделью вертлужного компонента для задания угла антеверсии вертлужного компонента, где: 6 - линия, перпендикулярная линии, проведенной через передние края крестцово-подвздошных сочленений; 7 - линия, проведенная через края вертлужного компонента.

Фиг. 6. Фрагмент модели таза пациента после удаления костной ткани, накладывающейся на вертлужный компонент после совмещения моделей, где: 8 - край вертлужного компонента.

Фиг. 7. Совмещенные модели таза и вертлужного компонента, позволяющие оценить возможные направления проведения винтов (вид с медиальной стороны).

Фиг. 8. Совмещенные модели таза и вертлужного компонента, позволяющие оценить возможные направления проведения винтов (вид с латеральной стороны).

Фиг. 9. Распечатанный из стерилизуемого материала на 3D принтере фрагмент модели таза пациента для интраоперационной визуализации необходимого позиционирования вертлужного компонента относительно костей таза, где: 1 - ориентир на краю вертлужного компонента (запирательный механизм); 8 - край вертлужного компонента; 9 - вырезка вертлужной впадины; 10 - передний край вертлужной впадины; 11 - задний край вертлужной впадины; 12 - туннели, соответствующие запланированным направлениям проведения винтов.

Способ осуществляется следующим образом: на основании данных многосрезовой спиральной компьютерной томографии таза с помощью программы трехмерного графического редактора, поддерживающего форматы, используемые для хранения и обработки данных компьютерной томографии, формируют трехмерную модель таза пациента в истинном масштабе. Далее проводят сегментирование модели с удалением рубцовых тканей, имплантов, требующих удаления во время операции, и артефактов (фиг. 1). Путем наложения полусферы на область вертлужной впадины с учетом желаемого расположения центра ротации эндопротеза определяют необходимый диаметр вертлужного компонента.

Затем с помощью программы трехмерного графического редактора создают модель серийного полусферического вертлужного компонента с определенным ранее диаметром в истинном масштабе (фиг. 2, фиг. 3). На трехмерной модели компонента отмечают положение запирательного механизма 1 или иного ориентира на краю компонента, легко дифференцируемого во время операции. На полусфере модели позиционируют отверстия для проведения винтов таким образом, чтобы их расположение относительно друг друга, края компонента и выбранного ориентира на краю совпадало с таковым на серийном вертлужном компоненте определенного ранее диаметра. Через центры отверстий для проведения винтов на модели проводят оси 2, пересекающиеся в центре полусферы. Данные оси перпендикулярны плоскостям отверстий для проведения винтов. На осях формируют конусы 3 с вершинами, находящимися в точках пересечения осей с наружным краем полусферы, и углами раствора, соответствующими допустимым углам отклонения винтов для выбранной модели импланта. Информация о данных углах может быть получена из руководств по хирургической технике, предоставленных производителями имплантов. При отсутствии данной информации, угол, на который может отклоняться винт в отверстии для проведения при условии полного погружения шляпки в отверстие, определяют с помощью угломера, вертлужного компонента и винта.

Затем производят совмещение моделей таза пациента и компонента эндопротеза. Полусферу вертлужного компонента ориентируют относительно костей таза с обеспечением желаемого расположения центра ротации эндопротеза и желаемых углов фронтальной инклинации (фиг. 4) и антеверсии (фиг. 5). На модели костей таза удаляют костную ткань, накладывающуюся на вертлужный компонент (фиг. 6). В зависимости от достигнутого покрытия вертлужного компонента определяют необходимость выполнения костной пластики или использования аугментов. Затем оценивают взаимоотношение костного массива таза с осями и конусами, отражающими возможные направления проведения винтов (фиг. 7, фиг. 8), определяют желаемое взаиморасположение винтов и костей таза с соблюдением следующих условий: проведение минимум двух винтов в тело подвздошной кости (в лонную и седалищную кости - по необходимости в каждом конкретном случае), обеспечение максимальной площади контакта резьбовой поверхности винтов с костью, отсутствие значимого выстояния концов винтов в полость малого таза или брюшную полость. Путем вращения вертлужного компонента вокруг оси полусферы подбирают желаемое направление проведения винтов, не меняя углы фронтальной инклинации и антеверсии компонента.

В процессе работы с трехмерными моделями определяют следующие параметры: отверстия, в которые необходимо ввести винты (для удобства отверстия могут быть нумерованы по часовой стрелке относительно ориентира на краю компонента), длину винта для каждого выбранного отверстия, направление проведения винта для каждого выбранного отверстия - строго перпендикулярно плоскости отверстия, либо со смещением в какую-либо сторону относительно осей вертлужного компонента и ориентира на краю компонента.

Для обеспечения совпадения направления проведения винтов при предоперационном планировании и во время операции добиваются позиционирования вертлужного компонента относительно костей таза, аналогичного заданному на трехмерной модели. На модели костей таза после удаления костной ткани, необходимого для установки компонента, отмечают местонахождение края вертлужного компонента 8 с ориентиром 1 и формируют туннели 12, соответствующие запланированным направлениям введения винтов. Затем на 3D принтере из стерилизуемого материала в истинном масштабе печатают фрагмент данной модели (фиг. 9) и используют его во время операции для облегчения пространственной ориентации.

Во время обработки вертлужной впадины фрезой направление и глубину погружения фрезы задают таким образом, чтобы взаиморасположение ее краев и краев вертлужной впадины совпало со взаиморасположением краев вертлужного компонента 8 и краев вертлужной впадины 10, 11 на распечатанной модели. Аналогично ориентируют вертлужный компонент при установке; его вращение вокруг оси полусферы задают таким образом, чтобы взаиморасположение ориентира на краю компонента 1 и вырезки вертлужной впадины 9 или иного легко дифференцируемого костного ориентира соответствовало таковому на распечатанной модели. После установки вертлужного компонента выполняют рассверливание каналов через выбранные отверстия с заданием выбранных направлений проведения винтов. Длины каналов измеряют и сравнивают длинами туннелей на распечатанной модели. При совпадении данных параметров водят винты выбранной длины.

Пациентка М. 72 года, в 2017 г. поступила для оперативного лечения с жалобами на боли и ограничение движений в левом тазобедренном суставе. Диагноз при поступлении: Левосторонний диспластичекский коксартроз 3 ст.По данным рентгенографии и мультиспиральной компьютерной томографии таза и тазобедренного сустава выявлено наличие низкого вывиха головки бедренной кости (Hartofilakidis В) и дефекта крыши вертлужной впадины, что требует дополнительной фиксации вертлужного компонента винтами, оптимальное проведение которых при анатомических изменениях вертлужной впадины значительно затруднено. По этой причине предоперационное планирование и операция тотального эндопротезирования были выполнены по описанной методике. Интраоперационно бесцементный вертлужный компонент был стабильно фиксирован с помощью трех винтов, введенных в тело подвздошной кости. По результатам послеоперационной рентгенографии таза и тазобедренного сустава вертлужный компонент эндопротеза позиционирован оптимально; винты, фиксирующие вертлужный компонент, на всем протяжении резьбовой части проходят в костной ткани и не выстоят в полость малого таза.

При контрольном обследовании пациентки через 3 месяца жалобы на боль в области тазобедренного сустава отсутствуют, имеется удовлетворительный объем движений в суставе, вывихи головки эндопротеза не наблюдались. По результатам рентгенографии сохраняется правильное положение компонентов эндопротеза, признаки остеолиза и нестабильности не определяются. Пациентка удовлетворена результатом лечения, передвигается без дополнительной опоры, самостоятельно выполняет работу по дому. Способность к самообслуживанию полностью сохранена.

Способ предоперационного планирования фиксации вертлужного компонента винтами с последующим эндопротезированием тазобедренного сустава, включающий формирование трехмерных моделей костей таза пациента и серийного вертлужного компонента с планированием их оптимального взаимопозиционирования, отличающийся тем, что на краю модели вертлужного компонента отмечают ориентир, а на его полусфере позиционируют отверстия для проведения фиксирующих винтов, через центры указанных отверстий проводят оси, на которых формируют конусы, соответствующие допустимым отклонениям проводимых винтов, с вершинами, находящимися в точках пересечения осей с наружным краем полусферы, затем совмещают полученную модель вертлужного компонента с моделью таза и задают необходимые расположение центра ротации головки эндопртеза и углы фронтальной инклинации и антеверсии, выполняют удаление костной ткани в объеме, необходимом для установки вертлужного компонента эндопротеза, далее вращают модель вертлужного компонента вокруг оси полусферы и, не меняя углы фронтальной инклинации и антеверсии компонента, подбирают необходимое количество винтов, их длину, направления и отверстия для их проведения, на модели костей таза отмечают края вертлужного компонента с ориентиром, формируют туннели, соответствующие направлению введения винтов, после чего методом трехмерной печати из стерилизуемого материала воспроизводят фрагмент полученной модели костей таза, которую используют во время операции для достижения запланированной позиции вертлужного компонента и проведения винтов согласно ранее определенным параметрам.