Операционный период тазобедренного сустава

• Немного анатомии
• Показания
• Предоперационная подготовка
• Виды эндопротезов
• Этапы операции
• Возможные осложнения
• Реабилитация
• Профилактика

Замена тазобедренного сустава проводится в ходе хирургической операции. Показанием к эндопротезированию может послужить разрушение сочленения на фоне хроническая боли, которая не купируется лекарственными средствами. Установка искусственного протеза – эффективный метод возвращения человека к нормальной жизни, но в то же время является большим стрессом для всего организма. Поэтому, оперативное вмешательство назначается только в случае, когда другие способы лечения неэффективны.

Немного анатомии

Тазобедренный сустав – один из самых крупных суставов опорно-двигательного аппарата. Подвижное соединение бедренной и тазовой кости обеспечивает большие двигательные возможности для человека.

Причины разрушения сустава:

• возрастные изменения;
• лишний вес;
• неправильное питание;
• гиподинамия;
• тяжелые нагрузки;
• суставные патологии;
• нарушение обмена веществ;
• гормональный сбой.

Дегенерация суставных составляющих происходит постепенно, в течение длительного отрезка времени. В конечном итоге развиваются серьезные анатомические нарушения, в результате чего нарушается двигательная способность, что приводит к ограничению возможностей (инвалидности).

Показания

Замена тазобедренного сустава рассматривается по специальным показаниям. Оперативное вмешательство такого уровня проводится только после оценки анатомического и функционального состояния сочленения.

Критерии, предрасполагающие к проведению хирургического лечения:

1. Дистрофия хрящевой ткани составляет более 50% от ее площади. При этом хрящевая ткань представляет собой фрагментированную поверхность, которая покрыта трещинами. Сформировавшиеся участи некротических клеток и истонченной ткани оголяют кость, которая подверглась деформации.
2. Щель между суставной поверхностью бедренной кости и вертлужной впадиной отсутствует. Головка кости имеет неправильную форму и покрыта множественными грубыми остеофитами (костными наростами).
3. Синовиальная оболочка утрачивает свои функции и перестает вырабатывать суставную жидкость в полном объеме. Критическое снижение количества синовиального секрета и изменение его структуры (повышение вязкости) является дополнительным симптомом локальной деструктуризации.

Эндопротезирования тазобедренного сустава не избежать, если:

• болевой симптом не купируется медикаментозным способом;
• консервативное лечение, проводимое в течение полугода, не приносит положительных результатов;
• движения в сочленении резко ограничены.

Причиной подобных нарушений являются дегенеративно-дистрофические нарушения в соединительной ткани. Патологические изменения нельзя исправить, если время обращения за медицинской помощью было упущено. Поэтому единственным способом вернуть возможность двигаться и жить без боли, является установка имплантата.

Операция назначается, если у человека развилось следующее патологическое состояние:

• коксартроз 3 степени;
• контрактура, в тяжелых случаях анкилоз;
• дисплазия тазобедренного сочленения;
• осложненные состояния после травмирования;
• выраженная деформация в области подвижного соединения с тазом;
• защемление нервного ствола, которое привело к недержанию мочи и кала;
• дегенерация после артритов различного происхождения;
• полиартрит при ревматизме;
• псевдосустав на кости бедра;
• болезнь Бехтерева с распространением патологического процесса на область тазобедренного сочленения.

Когда операция невозможна?

Как и любая другая медицинская манипуляция, замена тазобедренного сустава не проводится при наличии медицинских противопоказаний:

1. Воспалительные процессы, затрагивающие составляющие сочленения и околосуставные ткани.
2. Острые инфекционные или вирусные заболевания.
3. Относительным противопоказанием являются соматические хронические патологии, в том числе эндокринные нарушения.
4. Очаги хронической инфекции в организме – хронический гайморит, тонзиллит, аденоидит, кариозные зубы, фурункулы и другие.
5. Сердечно-сосудистая недостаточность в стадии декомпенсации.

Каждый случай рассматривается в индивидуальном порядке. Решение о возможности оперировать принимается после полного обследования и оценки функционального состояния пациента.

Виды протезирования

Главной целью замены тазобедренного сустава (артропластики) является восстановление функции движения и избавление от болевого синдрома. Успешно проведенная операция с последующим соблюдением реабилитационных рекомендаций, положительно влияет на качество жизни пациента. Для этого разрушенные составляющие заменяются искусственным протезом, который повторяет анатомические параметры суставных поверхностей тазобедренного сочленения. Идеальные параметры имплантата позволяют восстановить физиологию сустава.

Существует несколько способов хирургического лечения:

1. Полная артропластика, когда замене подлежат все компоненты.
2. Частичная замена – резекции подвергается только часть кости бедра.

На выбор метода проведения зависит состояние хрящевой и костной ткани в сочленении, наличия сопутствующий заболеваний, первопричины дегенерации, года рождения пациента и общей функциональной способности.

Методики вмешательства, во время которого проводится замена тазобедренного сустава:

Предоперационная подготовка

Важным этапом, который может повлиять на успех операции и длительность реабилитационного периода, является подготовительный этап. Приняв положительное решение о проведении замены сустава, подготовка начинается задолго до даты операции. После обсуждения с доктором деталей будущей артропластики, пациенту предстоит пройти полную диагностику.

Перед операцией назначается ряд лабораторных анализов и аппаратное обследование. Для выявления возможных противопоказаний назначается консультация эндокринолога, отоларинголога, стоматолога. При наличии хронических заболеваний и очагов инфекции, проводится их лечение. Обязательным является посещение терапевта, который измеряет артериальное давление и пульс.

Если вес превышает норму, рекомендуется сбросить лишние килограммы до операции. Переход на диетическое питание нужно совместить с избавлением от вредных привычек – пристрастия к алкоголю и курению. Для укрепления тазовых и бедренных мышц назначается лечебная гимнастика. Регулярные занятия способствуют скорейшему восстановлению в послеоперационный период.

Для облегчения самостоятельного передвижения после того, как будет проведена замена тазобедренного сустава, больного обучают техники применения ходунков и костылей. В домашней обстановке важно исключить возможность травматизма. Мебель расставляют, создавая пространство для беспрепятственного передвижения. Убирают напольные покрытия, на которых возможно поскользнуться. Унитаз оборудуют специальным приспособлением, которое увеличивает его высоту. В ванной комнате устанавливаются удобные поручни и скамейка для удобного принятия водных процедур.

Если больной принимает лекарственные средства, предназначенные для разжижения крови, препараты отменяют за неделю до операционного вмешательства. За сутки до операции с анестезиологом обсуждается местное или общее обезболивание. Перед наркозом пациент ограничивает количество и прием пищи. Перед операцией возможен легкий ужин, операция проводится натощак.

Во время замены сустава и после нее больному придется провести длительный промежуток времени в лежачем положении, что вызывает снижение гемодинамики и застойные явления в сосудах. Это грозит развитием тяжелого осложнения – тромбоэмболии, когда сформировавшийся тромб может перекрыть просвет сосуда. Для профилактики тромбоза на ноги больного надевают операционные тромбоэмболические чулки, которые снабжены лечебными компрессионными свойствами.

Виды эндопротезов

Современные имплантаты изготавливаются только из прочных материалов, проверенных на гипоаллергенность и хорошую приживаемость в организме. Наравне с перечисленными характеристиками отличной износостойкостью обладают керамика, металл и полиэтилен. Искусственное сочленение представляет собой следующую конструкцию:

По внешнему виду имплантат – это шарнир, заменяющий тазобедренное сочленение. Протез не обязательно должен состоять из одного вида материала. Обычно при изготовлении используется две разновидности:

• металлическая суставная поверхность бедренной кости и впадина из полиэтилена;
• головка из керамики – полиэтиленовый вкладыш;
• все части протеза керамические.

Выживаемость имплантата составляет от 15 до 20 лет, после чего он подлежит замене. Износ искусственного протеза зависит от качества материалов, способа изготовления, индивидуальных особенностей организма больного и условий использования (уровня послеоперационной нагрузки, соблюдения рекомендаций в реабилитационный период).

Этапы операции

В момент оперативного лечения выполняются последовательные действия:

1. Больного располагают в горизонтальной плоскости, оперируемую ногу в согнутом в коленном суставе состоянии.
2. После подготовки операционного поля, доктор проводит минимальный разрез для доступа в полость сочленения, при этом, не травмируя мышцы и связки.
3. Через небольшое трепанационное окно иссекаются поврежденные суставные части. При необходимости проводится обточка краев под имплантат.
4. Внедрение протеза проводится под строгим мониторингом, чтобы в итоге соблюдалась одинаковая длина конечностей, хорошая фиксация и отсутствие послеоперационного вывиха.
5. После окончания манипуляции врач накладывает хирургические швы и оставляет трубку для выведения секрета, которая может скапливаться в замененном суставе. Через несколько суток устройство вынимается. Швы обрабатываются антисептиком и защищаются стерильной повязкой.

В первые сутки после эндопротезирования оперированный наблюдается в реанимации или палате интенсивной терапии. После наркоза может появиться слабость и головокружение, сопровождаемое тошнотой. Через пару часов состояние нормализуется. Если неприятная симптоматика сохраняется долго, назначаются препараты, снимающие интоксикационные признаки.

Для предупреждения осложнения в виде инфицирования, назначаются антибиотики (Цефотаксим, Азитромицин). Болевой синдром в первое время после операции снимается анальгетиками – Кетопрофеном, Баралгином.

Возможные осложнения

В послеоперационном периоде сохраняется вероятность присоединения осложненных состояний:

Гнойное заражение начинается при попадании в рану бактерий (стрептококка, стафилококка), вируса (герпес), грибков. Для избавления патогенных микроорганизмов подбирается лечение после получения результатов бактериологического посева.

Реабилитация

Когда замена тазобедренного сустава состоялась, лечащий доктор совместно с инструктором ЛФК составляют индивидуальный реабилитационный план. Где бы ни проходил восстановительный этап после операции, дома или в специализированном центре, пациент должен строго придерживаться врачебных рекомендаций.

В большинстве случаев длительность реабилитации оставляет не менее 4 месяцев, а в некоторых случаях может продолжаться и около года. Все это время оперированный должен наблюдаться у ортопеда, который проконтролирует соблюдение терапевтической нагрузки. Первые две недели пациент остается в клинике, где проводилась операция. В течение всего этого времени медицинские специалисты будут следить за динамикой восстановления и подбирать допустимый уровень физических нагрузок.

В дальнейшем пациент продолжает восстановительные сеансы в домашних условиях. Именно поздний этап реабилитации и опасен такими осложнениями, как расшатывание эндопротеза. Связано это с тем, что человек начинает переоценивать свои возможности и превышать допустимую нагрузку на искусственный сустав, вживление которого длится не менее 4 месяцев.

Ранний восстановительный период

Начальная фаза реабилитации основывается на статических упражнениях в щадящем режиме и миостимулирующих процедурах. Параллельно осуществляется медикаментозное лечение, что в комплексе с соразмерной лечебной физкультурой позволяет достичь следующих целей:

1. Улучшение микроциркуляции в нижних конечностях.
2. Устранение воспалительной и болевой реакции.
3. Укрепление мышечной системы.
4. Профилактика послеоперационных осложнений.

На данном этапе стимулируется ранняя физическая активизация. Ортопед совместно с реабилитологом обучает правильному поведению, правилам пользования вспомогательными средствами реабилитации, как правильно ходить, занимать положение сидя или лежа.

В первые 2 недели после операции происходит заживление и эпителизация в обновленном суставе. Начиная с первых суток после того, как была проведена замена тазобедренного сустава, больному разрешается:

• проводить дыхательную гимнастику;
• выполняются активные движения для здоровой ноги и сгибание в голеностопном суставе – для оперированной;
• приподнимание тазовой области, опираясь на руки и здоровую ногу;
• на третьи сутки до 6 раз в день по 15 минут проводится гимнастика для больной конечности.

Садиться разрешается уже на вторые сутки, но не более 20 минут. В это время проводится тренировка на разгибание ноги в коленном суставе и удерживание ее в таком положении в течение нескольких секунд. На третий день пациенты встают и ходят в течение 5 минут, постепенно увеличивая временной промежуток до получаса. При этом первоначально опираться на оперированную конечность нельзя, передвижение осуществляется с использованием ходунков или костылей.

Поздний этап

К восстановительным процедурам в поздний период реабилитации добавляется физиотерапия:

• лекарственный электрофорез с кальцием;
• лечение лазерными лучами;
• бальнеотерапия;
• массаж поясничной области и здоровой ноги;
• парафиновые аппликации.

В комплекс лечебной физкультуры включаются динамические упражнения с использованием резиновой ленты, легких гантелей или степ-платформы. На длительность реабилитационного периода в первую очередь влияет степень нагрузки на искусственный протез. Чтобы максимально приблизить сроки выздоровления после замены тазобедренного сустава, важно не только соблюдать врачебные рекомендации, но и преодолеть собственный страх и лень.

Профилактика

Активный образ жизни в сочетании с правильным питанием – залог здоровья суставов до глубокой старости. Правильное физическое поведение с ограничением тяжелых нагрузок и выполнением несложных физических упражнений предупредят дегенерацию тканей сочленения. Замена тазобедренного сустава не потребуется, если внимательно относиться к своему здоровью и при первых признаках обращаться к врачу, так как ранняя диагностика и своевременное лечение обеспечат быстрое и полное выздоровление.

Суть любого эндопротезирования заключается в установке высокотехнологичного искусственного аналога. Замена тазобедренного сустава и сроки реабилитации после операции с восстановлением в этот послеоперационный период проходят так, как того требуют медицинские показания. Имеется общее понимание принципов реабилитирования с разбивкой этого временного интервала на несколько этапов. Но обязательно с учетом индивидуальных особенностей заживления и адаптации у каждого больного.

Где лучше восстанавливаться – дома или в клинике

Такой выбор определяется в том числе на основании текущей реабилитационной стадии. Сразу после оперирования, пациента не будут выписывать из больницы. Первичная реабилитация будет госпитальной или клинической, то есть в пределах медицинского заведения.

На этой стадии важным вопросом сначала становится оценка общего состояния человека и наблюдение за последствиями операционных действий. Что касается дальнейших шагов, то они должны осуществляться на основании консультационной врачебной поддержки. Рекомендуется изыскать возможность прохождения профессионального реабилитационного курса для использования всего потенциала, предлагаемого благодаря помощи специалистов.

Этот принцип касается любых протезируемых областей. Однако, стоит отметить, что ТБС характеризуется как самый большой в человеческом организме и требует к себе большего внимания. Его функционал крайне важен для осуществления полноценного передвижения без поддерживающих устройств (которыми часто пользуются люди на крайних стадиях разрушения суставных тканей). Как пройдет операция протезирования на тазобедренном суставе и как долго реабилитация будет длиться для конкретного пациента, зависит от его индивидуальных характеристик.

Обычно ступором для проведения физических упражнений в домашней обстановке являются болевые ощущения и жалость к себе с желанием максимально разгрузить и без того травмированную область. Это неверный путь выхода из ситуации. Правильное реабилитирование подразумевает адаптацию к новинке через терпимую, но неизбежную боль. И только квалифицированный врач сможет отличить, вызваны ли болезненные проявления послеоперационными осложнениями либо происходящее – это адекватный ход событий. Персонал пансионата для престарелых и инвалидов помогает справиться с этими психологическими проблемами, перешагнуть через себя и добиться поставленной цели. К тому же здесь будет осуществляться максимальный контроль за корректным исполнением тех или иных упражнений.

Подготовленный и опытный медперсонал во время проведения физических занятий может прогнозировать для реабилитируемого наступление боли в какой-то области, поэтому он морально подготовлен к ней. Кроме того, прогноз может даваться и по стандартным последствиям, проявляющимся на следующий день. Поводов для паники в подобных условиях в разы меньше.

Очередность, длительность и главные особенности этапов

• ранний;
• поздний.

Начало восстановительного периода во многом зависит от специфики фиксации имплантата. Это цементная или бесцементная основа. Во втором случае замещающему аналогу нужно давать отсрочку для того, чтобы костные ткани проросли в его поры, и он держался достаточно крепко. Поэтому значительных физических нагрузок придется на некоторое время избежать. Альтернативный вариант фиксируется очень плотно и не может быть поврежден под собственным весом прооперированного. Однако, обеим категориям пациентов ставится четкая установка на включение физнагрузок.

Имеется общее понимание срока реабилитации и восстановления после эндопротезирования по замене тазобедренного сустава на каждой ступени. Однако эти интервалы могут несколько варьироваться в зависимости от скорости заживления, адаптивных характеристик и усердия больного. А также наличия профессионального вспоможения в этот временной промежуток.

Реабилитирование на раннем этапе

• На первой неделе пациентам рекомендована щадящая двигательная активность в виде дыхательной гимнастики, упражнений для нормализации кровообращения, поддержания мышц. С первых же дней рекомендуется выполнять проверочную технику Томаса. Позже на этой фазе осуществляется вертикализация тела с применением дополнительной поддержки.
• Через семь дней позволяется подниматься с постели и назначается гимнастика из исходного вертикальной позы. Она направлена на укрепление и мышечную растяжку в области прооперированного бедра. При этом по-прежнему используется инвентарь для опоры с обеих сторон.
• С четырнадцатого дня в стенах специализирующегося на реабилитационных услугах медучреждения добавляются специальные гимнастические занятия облегченного типа (ЛФК). По показаниям может быть дополнительно включено блоковое механическое поддерживающее лечение для голеностопа и колена (поскольку наблюдаются несоразмерные нагрузки на эти области).

Цели и задачи операции по замене тазобедренного сустава и реабилитации после нее

Следует помнить, что это сложная и дорогостоящая процедура. Она может быть проведена далеко не для каждого нуждающегося в ней лица на базе государственной бесплатной медицины. Что придает ей большую ценность. Первоочередным вопросом становится восстановление и нормализация функции мягких тканей, окружающих эндопротез, установление нормальной амплитуды движений в нем. Осуществимо это после заживления операционных травм, снятия отечности и привыкания к эндопротезной установке.

Реабилитирование необходимо, чтобы максимально снизить риск по возникновению постоянного болевого синдрома и хромоты. Последняя может сохраняться на длительное время или же пожизненно.

Физический режим

Полный покой полностью исключен. В том числе это необходимо и во избежание пролежней и тромбозов. Однако главная цель скорого введения нагрузок заключается в разработке нового сустава и проверке качества его установки. В пределах нескольких дней после оперирования пациент встает на ноги. Более того, при помощи специальных приспособлений он учится ходить не только по прямой линии, но и по лестничным пролетам.

Время ходьбы увеличивается постепенно: начинается с пяти минут и при ежедневных физнагрузках буквально за неделю этот интервал доходит до получаса по несколько заходов в день. Также требуется планомерно подключать и увеличивать осевую нагрузку на оперированную конечность (с давлением на вертикаль позвоночного столба, осуществляемого обычно при помощи утяжелителей).

Меры предосторожности

Операция на тазобедренном суставе и реабилитация в послеоперационный период не должны подразумевать следующей симптоматики:

• наличие гноя, выделяющегося из операционного шва;
• усиленные болевые признаки в ТБС;
• отчетливо слышимые щелчки в нем;
• укорочение конечности с очевидным разворотом ступни наружу;
• потеря возможности контролировать движения.

Следует учесть, что покраснение, отечность или рост местной температуры в прооперированной области имеются сразу после вмешательства на протяжении некоторого времени, но затем должны проходить и не начинаться вновь.

Система восстановления на поздней стадии

В данном случае можно выполнять упражнения из положения стоя, лежа и сидя. С применением инвентаря и без такового. А также при включении аппаратных и тренажерных дополнений. Все зависит от скорости адаптации к эндопротезу и восстановительных характеристик конкретного человека (с учетом его общих критериев здоровья и возраста). В условиях пансионата потенциал и успех более выражен. Реабилитационная программа будет расписана поэтапно, что может повлиять на ТБС в положительную сторону и повысить его функционал в приемлемые сроки.

Стоит обратить внимание на то, что рекламные обещания о предельно скором восстановлении (буквально за неделю или 10 дней) не имеют под собой логической и реальной основы. Послеоперационный период и время реабилитации после замены тазобедренного сустава может длиться несколько месяцев. Затем человеку выдаются рекомендации и расписываются ограничения, которые он должен соблюдать в течение жизни.

Рекомендации при выписке до окончания шестинедельного промежутка после операции:

• в сидячем и лежачем положении запрещается скрещивание ног;
• не рекомендуется сидеть на низких стульях (нужно использовать высокую твердую поверхность с прямой спинкой и подлокотниками, являющимися опорой при вставании);
• в течение дня сидеть по 30 минут не более 3-х раз;
• спать следует на спине;
• расположение при езде на автомобиле в качестве пассажира — на переднем сидении;
• нельзя сгибать конечность в ТБС больше, чем на 90 градусов;
• мыться в душе (лежачее и сидячее положение в ванне лучше избегать);
• для достижения безопасности показано ношение обуви с нескользящими подошвами;
• при осуществлении наклонов к полу оперированная нога должна отставляться назад;
• следует устранить дома на полу все объекты, мешающие передвижению (например, ковер).

Рекомендовано ношение эластичных чулок до 10 недель при сохранении отечности и усталости.

Основные цели позднего периода

Главная задача вмешательства, а также каждого этапа реабилитирования (в том числе последнего) — возобновление функций ходьбы. При разработке правильного принципа походки с протезом часто выявляются серьезные ошибки, связанные с привычными стереотипами и избеганием болевых ощущений.

Восстановление и реабилитация после операции на тазобедренном суставе предполагают устранение следующих ошибок на последних стадиях:

• Неравномерность шагового хода. Это связано с тем, что пациент совершает большой шаг больной ногой, и короткий при помощи здоровой. Терапевт стремится изменить такую последовательность.
• Сгибание прооперированной конечности, которое происходит по окончании движения по привычке (интуитивно) во избежание болевых ощущений.
• Наклон туловища вперед, который также объясняется желанием избежать сильной нагрузки и разгибания в оперированной области.

Как правильно ходить на костылях

В послеоперационный и реабилитационный период после эндопротезирования и замены тазобедренного сустава следует наступать на всю стопу и сохранять хорошую поддержку. Костыли не нужно заносить слишком далеко. Через 5-8 недель по одобрению врача и, возможно, повторного снимка можно применять одну трость, которая будет служить подпорой с неоперированной стороны.

Базовый комплекс поздней ЛФК

Упражнения и темп увеличения физических нагрузок, обычно предназначены для пациентов после одностороннего первичного эндопротезирования по причине обнаружения у них остеоартрита. Если имело место двустороннее вмешательство, то они также применимы, но их эффективность или скорость воздействия, возможно, будут несколько снижены. Имеющиеся на сегодняшний день разработки варьируются и применяются по решению реабилитологов с учетом особенностей здоровья и возрастных характеристик больного.

Послеоперационный период и что делать после эндопротезирования по замене тазобедренного сустава на поздних сроках:

• Через две-три недели после замещения ТБС допускаются занятия на велотренажере без подключения дополнительной нагрузки. Они проводятся до десяти минут единожды или пару раз в день. С этого времени может быть назначен и массаж под номерами от десятого по пятнадцатый и после проведенного УЗИ-обследования вен конечности. Допускается балансирование на стабилометрической платформе с использованием опоры по обеим сторонам.
• Затем, после третьей-четвертой недели показана гимнастическая терапия в бассейне. Здесь допустимы более активные гимнастические упражнения вдоль стенки чаши, ходьба по дну, простое плавание.
• Далее, через четыре-пять недель назначаются лечебные и подводный массажный душ.

Все это сопровождается обязательным курсом ЛФК и, возможно, физиотерапией. В поздней восстановительной фазе позволительно проведение функциональной многоканальной стимуляции мышц в процессе хождения. Для этого можно использовать аппаратную технику. Благодаря ей стимулируются обе большие ягодичные, а также мышцы бедра (в последнем случае только с прооперированной стороны).

В поздней восстановительной фазе позволительно проведение функциональной многоканальной стимуляции мышц в процессе хождения. Для этого можно использовать аппаратную технику. Благодаря ей стимулируются обе большие и средне-ягодичные, а также четырехглавая, двуглавая мышца бедра (в последних двух случаях только с прооперированной стороны).

Это лишь рекомендации, которые могут быть применены к пациентам, не имеющих иных противопоказаний и при наличии соответствующих ресурсов у реабилитационного отделения. Врач может по-разному отвечать на вопрос о том, как проходит реабилитация и период восстановления после замены тазобедренного сустава. Варьировать применяемые техники.

1 Городская поликлиника Департамента здравоохранения г. Москва.