Неверов в а тазобедренный сустав

Научно-практический журнал RUSSIAN ENGLISH

Site Navigation[Skip]

ЭНДОПРОТЕЗИРОВАНИЕ ТАЗОБЕДРЕННОГО СУСТАВА: НЕСТАБИЛЬНОСТЬ ВЕРТЛУЖНОГО КОМПОНЕНТА

Н. А. Шестерня 1 , А. Ф. Лазарев 2 , С. В. Иванников 1 , Т. А. Жарова 1 , Э. И. Солод 2 , А-М. Абдул 1

1 Институт профессионального образования Первого МГМУ им. И.М.Сеченова МЗ Росси й ско й Федерации, Москва 2 Центральны й научно-исследовательски й институт травматологии и ортопедии им. Н.Н. Приорова Минздрава России, Москва

Информация об авторах:

Лазарев Анатолий Федорович — доктор мед. наук, профессор, зав. отделением травматологии взрослых ЦИТО

Шестерня Николай Андреевич — профессор, доктор мед. наук, профессор кафедры травматологии и ортопедии ИПО Первого МГМУ им. И.М.Сеченова

Иванников Сергей Викторович — профессор, доктор мед. наук, профессор кафедры травматологии и ортопедии ИПО Первого МГМУ им. И.М.Сеченова, e-mail: s.ivannikov@icloud.com

Солод Эдуард Иванович — доктор мед. наук, врач отделения травматологии взрослых ЦИТО Жарова Татьяна Альбертовна — доцент кафедры травматологии и ортопедии ИПО Первого МГМУ им. И.М.Сеченова Абдул Абдель-Малик. — аспирант кафедры травматологии и ортопедии ИПО Первого МГМУ им. И.М.Сеченова

Сопутствующие системные заболевания, приводящие к снижению прочности кости, а также деформации и дефекты стенки вертлужной впадины увеличивают риск нестабильности вертлужного компонента при эндопротезировании. Для предупреждения первичной протрузии необходимы тщательное предоперационное планирование, экономная обработка стенки вертлужной впадины

Ключевые слова: тотальное эндопротезирование тазобедренного сустава, нестабильность вертлужного компонента, дефекты вертлужной впадины, коксартроз, переломы шейки бедра, аваскулярный некроз головки бедренной кости, профилактика осложнений при эндопротезировании.

Тотальное эндопротезирование является методом выбора при оперативном лечении патологии крупных суставов. Однако это вмешательство сопряжено с высоким риском осложнений. Основная причина неудач заключается в асептическом расшатывании компонентов эндопротеза. Проблема асептической нестабильности и пути ее устранения активно обсуждаются, начиная с 70-х годов xx века [2-4, 8, 9, 14, 22, 23].

Среди неудовлетворительных исходов при эндопротезировании тазобедренного сустава в первые годы после операции в 3 % случаев связаны с техническими погрешностями, в 7 % — с развитием инфекционного процесса, в 6 % — с вывихом головки сустава. Асептическое расшатавание компонентов эндопротезов наступает в более позднем периоде [1-3, 6, 7, 10, 11, 13, 19, 21]. По данным ведущих центров ортопедии 12 европейских стран (EUROHIP) уровень асептической нестабильности практически не имеет тенденции к снижению [22 ].

Цель исследования

Уточнить механизмы возникновения нестабильности вертлужного компонента и разработать алгоритм предупреждения и лечения подобных осложнений.

Материалы и методы

Проведен комплексный анализ оперативного лечения 405 больных, которым выполнено 441 операция первичного эндопротезирования тазобедренного сустава в период 2011-2013гг. По поводу диспластического коксартроза произведено 112 операций, посттравматического артроза – 96, аваскулярого некроза головки бедренной кости – 80, идиопатического коксартроза-63, перелома шейки бедренной кости – 54. Двустороннее тотальное эндопротезирование тазобедренного сустава выполнено у 36 пациентов. Цементная фиксация компонентов суставов осуществлена при 59 операциях, гибридная — при 38. Выбор способа фиксации имплантатов зависел от степени выраженности остеопороза, характера изменений в вертлужной впадине и проксимальном отделе бедренной кости, возраста больного и других факторов. Мужчин прооперировано 191, женщин 214. Возраст пациентов колебался от 18 до 86 лет.

В таблице 1 представлено распределение пациентов в зависимости от первичного диагноза.

Первое место занимает диспластический коксартроз (25,3%). Посттравматический коксартроз выявлен у 96 пациентов (21,7%).

Распределение пациентов по типу использованного эндопротез тазобедренного сустава представлено в таблице 2. Чаще всего использовался эндопротез Zweimuller’а.

К причинам, приводящим к расшатыванию вертлужного компонента в ближайшие сроки после операции мы отнесли: нарушение техники установки вертлужного компонента; неадекватный выбор размеров имплантируемого эндопротеза (например, маленький размер чашки эндопротеза и чрезмерная обработка фрезой вертлужной впадины); рубцовые изменения и неадекватный релиз [2, 10, 21, 23].

В клинической картине рано появляется болевой синдром в зоне оперированного сустава и хромота. Пациент заново начинает использовать дополнительные средства опоры. Наиболее ценными для диагностики нестабильности вертлужного компонента являются рентгенография и компьютерная томография. Эти методы позволили количественно оценить реакцию различных анатомических зон вертлужной впадины на имплантацию эндопротеза.

Клинически было важно исключить воспалительную реакцию организма на имплант. Поэтому мы изучали все доступные клинические и биохимические анализы.

Пациентам из группы риска развития ранней асептической нестабильности исследовали уровень кальция, фосфора, щелочной фосфатазы, паратгормона крови [5,11].

В нашей практике мы отметили 9 (2,04%) случаев нестабильности вертлужного компонента в относительно ранние сроки после операции. (таблица 4).

Сроки возникновения нестабильности вертлужного компонента:

• спустя до 1 года – 4, • спустя 1-2 года – 2, • спустя 2-3 – 1 , • спустя 4 года – 2 Клиническая оценка результатов лечения проводилась по оценочной шкале Харриса для тазобедренного сустава(Harris Evaluation System of the Hip). Данный способ позволяет оценить исходы после артропластики

тазобедренного сустава (W.H. Harris, 1969). Система Харриса предполагает оценку 4 категорий: боль, функция, деформация, амплитуда движений.

По каждой категории набирается определенное количество баллов. Максимальное число баллов равно 100. Сумма баллов от 100 до 90 оценивается как отличная функция сустава, от 89 до 80 – как хорошая, от 79 до 70 – как удовлетворительная, и менее 70 – как неудовлетворительная [20].

Клинический пример 1. Пациент П., 43 года, получил травму в июне 2011. В ЦРБ одного из районов Московской области оказывалась первичная специализированная медицинская помощь по поводу перелома седалищной кости и вертлужной впадины справа, оскольчатого перелома лонной и седалищной костей слева, разрыва уретры. Выполнено наложение эпицистостомы, дренирование паравезикальной клетчатки. Наложена система скелетного вытяжения за бугристость правой большеберцовой кости

При поступлении в ЦИТО отмечена деформация костей таза в зоне вертлужной впадины( рис.1).

12.10.2012 г/ произведено тотальное эндопротезирование правого тазобедренного сустава эндопротезом Цваймюллера (рис. 2). Послеоперационный период протекало гладко. Через 8 месяцев после эндопротезирования пациент отметил появление болевого синдрома в области оперированного тазобедренного сустава. 21.08.2013 г. повторно госпитализирован в ЦИТО. При рентгеноскопии выявлены макроподвижность вертлужного компонента и импиджмент-синдром (рис.3).

29.08.2013г. произведено ревизионное эндопротезирование правого тазобедренного сустава с заменой вертлужного компонента и пары трения. При ревизии выявлен выраженный рубцово-спаячный процесс. С помощью аблятора и кусачек рубцовые ткани иссечены. Вывихнута головка эндопротеза, обнажена от рубцов шейка протеза и чашка. Удалена головка эндопротеза. Выявлена нестабильность вертлужного компонента. Удалены рубцово измененные ткани в зоне вертлужной впадины. Чашка No5 удалена без технических трудностей.

Вертлужная впадина обработана фрезами до размера No9. Установлена чашка No9 (рис.4). Использованы противовывиховый вкладыш No 9 и металлическая головка 28 мм +0. Произведено вправление бедра. При контрольных движениях импиджмента нет. Произведен тщательный гемостаз. Установлена дренажная система. Рана ушита наглухо. Асептическая повязка. На рентгенограммах видно, что чашка установлена в положение антеверсии, угол Виберга равен 450 (рис.5).

Послеоперационный период протекал гладко. Пациент обучен ходьбе с помощью костылей. Осмотрен через год после операции. Жалоб не предъявляет. Ходит без дополнительной опоры. Движения в суставах не ограничены. На рентгенограммах признаков нестабильности имплантов нет (рис.6).

Клинический пример 2. Пациентке З. 62 лет 25.03.2013. произведено тотальное эндопротезирование левого тазобедренного сустава эндопротезом Цваймюллера (рис.7). На контрольных рентгенограммах выявлено, что ножка эндопротеза установлена в положение ретроверсии, а вертлужный компонент установлен с первичной протрузией.

Ранний послеоперационный период протекал без особенностей. Через полтора года после оперативного вмешательства пациентка отметила появление болевого синдрома в области левого тазобедренного сустава после падения. На рентгенограммах отчетливо определялось расположение вертлужного компонента в полости малого таза, а проксимальный конец бедренной кости и бедренный компонент находились в контакте с верхним краем вертлужной впадины (Рис.8). Клинических симптомов нарушения сосудистой, мочевыделительной и периферической нервной системы не выявлено.

Ревизионная операция выполнена 14.07.2014г.

Операция выполнялась под спинно-мозговой анестезией в положении больной на здоровом боку. Произведен наружно боковой доступ к правому тазобедренному суставу длинной 15см по послеоперационному рубцу. Широкая фасция спаяна с дегенеративно измененной средней ягодичной мышцей. Фасция тупо и остро отделена от мышцы. По ходу операции выполнялся тщательный гемостаз, что позволило снизить интраоперационную кровопотерю до 400 мл.

Рубцово измененная капусла рассечена. Головка эндопротеза вывихнута в операционную рану. Бедренный компонент стабилен.

Далее из рубцов выделен наружный край вертлужного компонента, что позволило извлечь резьбовую чашку Цваймюллера из полости малого таза (рис. 9).

После удаления вертлужного компонента произведено обследование образовавшейся полости на предмет пульсации сосудов.

В образовавшуюся полость в малом тазе плотно уложена крошка аллогенной костной ткани. В вертлужной впадине установлено кольцо Бурх – Шнейдера, в котором полиэтиленовый вертлужный компонент закреплен метилметакриалатом. На шейку бедренного компонента установлена головка, которая вправлена в чашку эндопротеза. Выполнен тест на стабильность фиксации. Повторный контроль гемостаза. Послойное ушивание раны произведено после установки активных дренажей. На контрольной рентгенограмме таза положение компонентов эндопротеза правильное (рис. 10.)

Послеоперационный период на фоне антибактериальной, антикоагулянтной, гемостимулирующей и симптоматической терапии протекал без осложнений. С третьего дня после операции начаты занятия ЛФК и ходьба с помощью костылей. На день выписки амплитуда движений в оперированном суставе восстановлена в полном обьеме. Осмотрена через полтора года. Функция сустава хорошая.

Выводы

1. Эндопротезирование тазобедренного сустава при дисплазии требует особого подхода к предоперационному планированию и более тщательного подбора имплантатов.

2. Наиболее ценными для диагностики нестабильности вертлужного компонента являются рентгенография и компьютерная томография. Эти методы позволяют количественно оценить степень вовлеченности различных зон вертлужной впадины и внести коррективы в процесс имплантации вертлужного компонента.

3. Для предупреждения первичной протрузии, которая приводит к катастрофическим последствиям, необходимы экономная обработка стенки вертлужной впадины и тщательное предоперационное планирование.

4. При эндопротезировании тазобедренного сустава важно не исключать интраоперационное принятие решения об изменении хода имплантации вертлужного компонента, предусматривать различные варианты фиксации вертлужного компонента , в том числе применение укрепляющих конструкций и костной пластики.

Список литературы

1. Ахтямов И.Ф., Кузьмин И.И. Ошибки и осложнения при эндопротезировании тазобедренного сустава: Руководство для врачей. –Казань, 2006. – с.166

2. Загородний н.В., нуждин В.И., Каграманов С.В., Хоранов Ю.Г., Кудинов О.А., Аюшев Д.Б., и др. 20-летний опыт эндопротезирования крупных суставов в специализированном отделении ЦИТО им. Н.Н. Приорова// Вестник травматологии и ортопедии им Н.Н. Приорова 2011.-No2.С.52-58.

3.Кавалерский Г.М., Мурылев В.Ю., Петров н.В. и др. Асептическое расшатывание эндопротеза тазобедренного сустава (этиопатогенез, особенности клиника и оперативного лечения). Москва 2011, 40-44. (уровень доказательности 1+)

4.Магомедов, Х.М. Ревизионное эндопротезирование тазобедренного сустава / Х.М. Магомедов, Н.В. Загородний, С.С. Никитин // Эндопротезирование в России : монотем. сб. – Казань ; СПб., 2007. – Вып. 3. – С. 222.

6.Неверов В.А. Ревизионное эндопротезирование тазобедренного сустава / В.А. Неверов, С.М. Закари. – СПб. Образование, 1997. – 109-112.

7. Николенко, В.К Эндопротезирование тазобедренного сустава / В.К. Николенко, Б.П. Буряченко, Д.В. Давыдов, М.В. Николенко. – М. : Медицина, 2009. – 290 с.

8.Нуждин В.И., Попова Т.П., Родионова С.С. Профилактика нестабильности эндопротезов у пациентов с ревматическими заболеваниями, осложненными вторичным остеопорозом. Сб. тезисов. Проблема остеопороза в травматологии и ортопедии. Москва. 2000. стр. 180-181. (уровень доказательности 2+)

9.Пернер К. Применение системы Zweymuller при лечении диспластического коксартроза. Вест. травматологии и ортопедии им. Н.Н. Приорова. 1999; (1): 35–38.

10. Пернер, К. Ревизионные операции с использованием системы ENDOPLUS. Автор профессор К. Цваймюллер / К. Пернер // Эндопротезирование крупных суставов : материалы симпозиума с международным участием. – М., 2000. – С. 88–93.

11. Родионова С.С., нуждин В.И., Морозов А.К., Клюшниченко И.В. Остеопороз как фактор риска асептической нестабильности при эндопротезировании тазобедренного сустава // Вестник травматологии и ортопедии им. Н.Н. Приорова. — 2007, апрель-июнь. —2. — С. 35-40

12. Скороглядов А.В., Бут Гусаим А.Б. Оптимизация методов реабилитации больных, перенесших операцию тотального эндопротезирования тазобедренного сустава /Леч. дело. – 2008 – N 3. – С. 72-77

13. Слободской А.Б., Осинцев е.Ю., Лежнев А.Г. Осложнения после эндопротезирования тазобедренного сустава // Вестник травматологии и ортопедии им. Н.Н. Приорова. – 2011. – No3. – С. 59-63.

14. Тихилов Р.М. Реконструктивная артропластика тазобедренного сустава / Р.М. Тихилов, В.М. Машков, В.С. Сивков, С.В. Цыбин // Руководство по эндопротезированию тазобедренного сустава / под ред. Р.М. Тихилова, В.М. Шаповалова. – СПб., 2008. – С. 293–300

15. Цваймюллер, К. / К Цваймюллер [и др.] // Эндопротезирование крупных суставов : материалы симпозиума с международным участием. – М., 2000. – С. 121–129

16. Amstutz h.C., Campbell P., Kossovsky n. et al. Mechanism and clinical signi cance of wear debris-induced osteolysis. Clin Orthop Relat Res. 1992 Mar; (276):7-18. Review. (уровень доказательности 2+)

17. Arabmotlagh M., Rittmeister M., hennigs T. Alendronate prevents femoral periprosthetic bone loss following total hip arthroplasty: prospective randomized double-blind study. // J Orthop Res. – 2006. Jul. – vol/ 24(7) p. 1336-41. (уровеньдоказательности 1++)

18. Archibeck M.I., Jacobs I.A., Roebuck K.A., Glant T.T. e basic science of periprothetic osteolysis. J.Bone Joint Surgery – 2000. vol. 82-A. No 10. p. 1478-1489. (уровень доказательности 2+)

19.Engesaeter L.B., Furnes О., havelin L.I. Developmental dysplasia of the hip – good results of later total hip arthroplasty: 7135 primary total hip arthroplasties a er developmental dysplasia of the hip compared with 59774 total hip arthroplasties in idiopathic coxarthrosis followed for 0 to 15 years in the Norwegian Arthroplasty Register. J. Arthroplasty. 2008; 23 (2):235–240.

20. harris,W.h.Nraumaticarthritisofthehipa erdislocationand acetabular fractures: treatement by mold arthroplasty. An endresult study using a new method jf result evalution\ W.y. yarris\\ J.Bone Joint Surg.1969.Vol.51-A, N 4. – P. 737-755.

21.Perner K. Primeneniye sistemy Zweymuller pri lechenii displasticheskogo koksartroza [Application of the treatment of dysplastic coxarthrosis]. Vest. travmatologii i ortopedii im. N.N. Priorova. 1999; (1): 35–38

22. illemann T. Implant survival a er primary total hip arthroplasty due to childhood hip disorders: results from Danish Hip Arthroplasty Registry. Acta Orthop. 2008. 79(6): 769-776.

23. Shi Z.C., Li Z.R., Sun W. Acetabular component centralization in total hip arthroplasty for acetabular dysplasia. Zhonghua Wai Ke Za Zhi. 2004; 42 (23):1412–1415.

HIP ARTHROPLASTY: THE INSTABILITY OF THE ACETABULAR COMPONENT

N. A. Shesternya 1 , A. F. Lazarev 2 , S. V. Ivannikov 1 , T. A. Zharova 1 , E. I. Solod 2 , A-M. Abdul 1

1 Sechenov First Moscow State Medical University, Moscow 2 Central Research Institute of Traumatology and Orthopedic after N.N. Priorov, Moscow

Associated systemic diseases that lead to a decrease in bone strength, as well as deformation and wall acetabular defects increase the risk of instability of the acetabular component in arthroplasty. In order to prevent protrusion of the primary need for careful preoperative planning, economical treatment of acetabular wall.

Key words: total hip replacement, the instability of the acetabular component, acetabular defects, coxarthrosis, hip fractures, avascular necrosis of the femoral head, the prevention of complications of arthroplasty.

Аннотация научной статьи по клинической медицине, автор научной работы — Неверов В. А., Курбанов С. Х., Серб С. К.

An experience and results with using endoprosthesis of the hip joint with Plus-Endoprosthetic prosthesis in 937 (1018 operations) patients were analyzed. The period of follow-up observations was 12 years. Distinctive characteristics of the endoprosthesis are described. Specific behavior of this construction in patients with diseases and damages of the hip joint are shown. Results and complications of the endoprosthesis operations are analyzed. In whole, excellent and good results were obtained in 99.42% of cases, satisfactory in 0.47%, unsatisfactory in 0.11%.

Похожие темы научных работ по клинической медицине , автор научной работы — Неверов В. А., Курбанов С. Х., Серб С. К.

LONG-TERM RESULTS OF ENDOPROSTHESIS OF THE HIP JOINT WITH PLUSENDOPROSTHETIC PROSTHESIS

An experience and results with using endoprosthesis of the hip joint with Plus-Endoprosthetic prosthesis in 937 (1018 operations) patients were analyzed. The period of follow-up observations was 12 years. Distinctive characteristics of the endoprosthesis are described. Specific behavior of this construction in patients with diseases and damages of the hip joint are shown. Results and complications of the endoprosthesis operations are analyzed. In whole, excellent and good results were obtained in 99.42% of cases, satisfactory in 0.47%, unsatisfactory in 0.11%.

В.А. Неверов, С.Х. Курбанов, С.К. Серб

ОТДАЛЁННЫЕ РЕЗУЛЬТАТЫ ЭНДОПРОТЕЗИРОВАНИЯ ТАЗОБЕДРЕННОГО СУСТАВА

Ключевые слова: эндопротезирование, тазобедренный сустав, особенности операции, осложнений.

Введение. Частота заболеваний и повреждений тазобедренного сустава, по прогнозам ВОЗ, будет расти с увеличением продолжительности жизни и общим старением населения. В 2000 г. во всем мире число лиц в возрасте 60 лет и старше составляло 590 млн человек, а к 2025 г. по прогнозам — превысит 1 млрд. Удельный вес заболеваний и повреждений тазобедренного сустава среди патологии опорно-двигательной системы возрастет на 80%. По данным отечественной и зарубежной литературы [4, 5], дегенеративно-дистрофические поражения тазобедренного сустава занимают первое место среди аналогичных заболеваний других суставов.

Поиск наиболее эффективного лечения патологии тазобедренного сустава занимал ортопедов давно и постепенно трансформировался в идею замены тазобедренного сустава на искусственную пару трения. Эндопротезирование, как метод лечения дегенеративно-дистрофических заболеваний и последствий травм суставов, получило широкое распространение. Метод позволяет за сравнительно короткий период восстановить функцию конечности, устранить болевой синдром, улучшить качество жизни и создать условия для социальной, а нередко и профессиональной деятельности [1, 3, 5].

Высокий реабилитационный эффект эндо-протезирования, длительное и успешное функционирование искусственного сустава в организме заставляют при наличии показаний пересмотреть возрастную границу этого вмешательства в сторону ее снижения. Ежегодно в мире выполняются до 1 200 000 тотальных замещений тазобедренного сустава. По статистике, в развитых странах на 1 тыс. человек населения приходится 1 эндопротезирование крупных суставов [1, 2, 4, 10].

Ножка протеза имеет форму плоского клина. Фиксация ножки основывается на принципе заклинивания в костномозговом канале бедра. Существуют стандартные ножки SL, латерализованные и ревизионные SLR. Размеры ножек имеют длину от 128 до 188 мм. Имеется 14 (№ 01-12) анатомически адаптирован-

ных типоразмеров с пропорциональным увеличением длины и размеров ножки в сечении (рис. 1). Они хорошо подходят для диафизов любой формы за исключением сильно искривленных.

Бесцементная чашка имеет двойной конус (Вюоп) и приближается по профилю к сфере (рис. 2), выпускается в стандартном варианте и для остеопороза — с двойной резьбой. Вертлужный компонент производится из титанового сплава диаметром от 37 до 72 мм с шагом 3-4 мм. Чашка имеет 12 типоразмеров. Специальная резьба обеспечивает ее прочную фиксацию даже в существенно видоизмененной вертлужной впадине. На дне чашки имеются 3 окна, которые дают возможность контролировать глубину имплантации, а также при необходимости проводить костную пластику. Подвижный элемент позволяет закрыть окна и полностью изолировать полиэтиленовый вкладыш от контакта с костной тканью.

Компания выпускает также сферическую чашку из титана для пресфит-установки, которая покрыта титановым напылением или гидроксилапатитом. Ее размеры диаметром от 40 до 68 мм с шагом 2 мм. В нашей серии клинических наблюдений чашки пресфит также использовались.

При эндопротезировании использовали головки из СоСг диаметром 28 мм с вариантами длины шейки 8, М, Ь, ХЬ, ХХЬ с шагом 3 мм.

Таким образом, данная система позволяла выбрать оптимальный вариант для конкретной клинической ситуации, что давало возможность надеяться на долговременное функционирование имплантата. Эндопротезы Цваймюллера используются на всех клинических базах СПбМАПО с 1998 г. и хорошо зарекомендовали себя на практике.

Эндопротезирование тазобедренного сустава выполняли стандартно в положении пациента на здоровом боку из задне-бокового доступа Кохера. Особенностью операции является сохранение капсулы сустава с последующим ушиванием и фиксацией коротких ротаторов на свое место с помощью П-образного шва.

После операции всем больным проводили профилактику тромбоза, которая заключалась в следующем: эластическое бинтование нижних конечностей либо ношение эластичного белья на протяжении 4 нед, фармакологическое воздействие на свёртывающую систему крови и ранняя активизация больного после операции. У больных в качестве фармакологической профилактики использовали низкомолекулярные гепарины (фраксипарин, надропарин или клексан). Профилактический курс введения антибиотиков составлял 5-7 сут.

Нами разработаны упражнения, рекомендованные в предоперационном и послеоперационном периодах. В зависимости от состояния больного методист лечебной физкультуры добавляет или исключает те или иные упражнения. Важным моментом в реабилитации больных является определение дозированной осевой нагрузки на нижнюю конечность. В алгоритм расчета нагрузки включали все релевантные параметры конкретного больного, а также условия его социальной адаптации. Данные вводили в компьютерную программу для расчета индивидуальной весовой нагрузки на оперированную конечность (патент № 66176)1. Контроль нагрузки на оперированную конечность определяли с помощью тензодатчика, встроенного в плоские ортопедические стельки, помещаемые в обувь пациента [7].

Клинический материал включает 937 больных (1018 операций) с заболеваниями и повреждениями тазобедренного сустава, оперированных на клинических базах кафедры травматологии и ортопедии СПбМАПО, в период с 1998 по 2009 г. (табл. 1).

Показания к первичному эндопротезированию

Нозология Абс. число %

Диспластический коксартороз 277 27,2

Перелом шейки бедренной кости 171 16,8

Идиопатический коксартроз 163 16

Ложный сустав шейки бедренной кости 142 14

Аваскулярный некроз головки бедренной кости 112 11

Посттравматический коксартроз 51 5

Ревматические болезни 41 4

Чрезвертельные переломы 8 0,8

Тазобедренный сустав был замещен бесцементным типом эндопротеза Цваймюллера. Преобладающим диагнозом был деформирующий остеоартроз тазобедренного сустава III степени (у 39,2%), в том числе у 27,2% больных — диспластический, у 16,0% — идиопатический и у 5,0% — посттравматический. Асептический некроз головки бедренной кости диагностирован в 112 случаях (11,0%). Больных с переломами и ложными суставами шейки бедренной кости было 313 (30,8%). Среди обследованных больных было 356 (38,0%) мужчин и 581 (62,0%) женщина. Средний возраст пациентов на момент операции составлял 56,6 года. Средние сроки наблюдения после операции составили 7,5 лет (минимальный — 3, максимальный — 12).

Результаты и обсуждение. За 12 лет выполнены 1018 оперативных вмешательств, все больные наблюдаются по общепринятой мето-

1 Патент № 66176 (РФ). Аппаратурный комплекс для реабилитации больного после эндопротезирования / В.А.Неверов, С.Х.Курбанов, О.Л.Белянин. — Заяв. 10.08.2006 г. № 2006129107; опубл. 10.09.2007.—Бюл. № 25.

Рис. 3. Рентгенограммы больной Д., 39 лет, диагноз: диспластический коксартроз. а — до операции; б — 9 лет после операции.

дике. Отдаленные результаты известны у 860 (84,5%).

Сроки наблюдения: Максимальный 12 лет

Минимальный 3 года

Контрольные осмотры проводили в сроки 3, 6, 12 мес после операции. Далее больные обращались в клинику 1 раз в 1-2 года или при наличии каких-либо жалоб. Всем пациентам проводили контрольные рентгенологические исследования оперированного сустава с оценкой по принятым методикам, тестировали по методике Harris [9], позволяющей оценить как субъективные, так и объективные показатели функции тазобедренного сустава.

Для изучения отдаленных результатов эндопротезирования больные с коксартрозом (диспластическим, идиопатическим, посттравматическим), асептическим некрозом головки бедренной кости и ревматоидным артритом были объединены в одну группу на том основании, что, независимо от этиологического фактора, патогенез дегенеративно-дистрофического процесса с клиническими (боль, ограничение подвижности, контрактура и укорочение конечности) и морфологическими (отсутствие суставного хряща, дегенеративные изменения в околосуставных тканях и мышцах, кистовидная перестройка в головке бедра и вертлужной впадине) признаками остается идентичным. Таким образом, в зависимости от клинико-рентгенологического варианта патологии были выделены две группы: повреждения (переломы и ложные суставы шейки бедра) и заболевания (идиопатический, диспластический, посттравматический остеоартроз, асептический некроз головки бедренной кости, ревматоидный артрит).

Отдаленные результаты лечения больных с заболеваниями были следующими: отличные (9099 баллов по Harris) и хорошие (80-89) результаты достигнуты в 98,5% случаев. У 1,4% — результат расценен как удовлетворительный (70-79 баллов) (рис. 3, 4). Неудовлетворительные результаты составили 0,1%. Это было связано с сохранившимися ограничениями движений при выраженной дисплазии, в том числе двусторонней, и, как следствие, хромотой, ограничениями в пользовании общественным транспортом, необходимостью ухода за больными.

У больных с переломами и ложными суставами шейки бедренной кости отличные и хорошие

Рис.4. Рентгенограммы больной Ф, 57 лет, диагноз: двусторонний диспластический коксартроз III стадии.

а — до операции; б — 10 лет после операции.

результаты составили 99,5%, удовлетворительные — 0,5%.

В анализируемой группе больных (n=860) с заболеваниями и повреждениями тазобедренного сустава отмечено 6 осложнений (0,7%) (табл. 2).

Вывихи головки эндопротеза, по литературным сведениям 6, наблюдают в 0,3 — 11% случаев в разные сроки после операции. В наших наблюдениях это осложнение развилось на ранних сроках после операции у 3 (0,4%) больных. Вывихи были обусловлены несоблюдением пациентом послеоперационного режима. Вывихи вправлены закрытым способом без сложностей под внутривенной анестезией с последующей иммобилизацией в реклинаторе на протяжении 2 нед. На результате в отдаленном периоде эти осложнения не отразились.

Из поздних осложнений наблюдали асептическое расшатывание ножки эндопротеза у 2 (0,2%) пациентов. По данным литературы [2, 3, 5], нестабильность компонентов эндопротеза составляет 0,8-5,8%.

У второго пациента, оперированного по поводу диспла-стического коксартроза III стадии, имплантирован протез Цваймюллера (см. рис. 4). Страдает избыточной массой тела 118 кг, начал полностью нагружать оперированную конечность через 4 нед после операции. Спустя 8 мес появились боли в бедре, связанные с осевой нагрузкой. Обратился за консультацией через 1 год после операции — на контрольных рентгенограммах признаки нестабильности ножки в виде лизиса кости. Выполнена ревизия с заменой ножки с хорошим функциональным результатом. Перипротезный перелом бедра наблюдался у 1 (0,1%) больного через 3 мес после операции. Выполнена ревизия с фиксацией отломков серкляжными швами с использованием той же ножки с хорошим функциональным результатом.

Анализ ближайших и отдаленных результатов лечения убедительно показывает, что в представленной серии наблюдений число осложнений находилось в пределах минимальных значений, упоминаемых в мировой литературе.

Выводы. 1. Все изложенное выше позволяет положительно оценить 20-летний опыт эндопроте-зирования тазобедренного сустава имплантатами

Осложнения после эндопротезирования (860 имплантаций)

Вид осложнения Абс. число %

Вывих головки эндопротеза 3 0,4

Нестабильность 2 0,2

Перипротезный перелом 1 0,1

Нейротрофические изменения бе- 0 0

Протрузия вкладыша 0 0

Послеоперационное нагноение 0 0

Позднее нагноение 0 0

Неврологические осложнения 0 0

2. Эндопротезирование тазобедренного сустава высокосовершенными конструкциями является постоянно развивающимся комплексом организационных мер, основанных на современных знаниях и тесно связанных с ходом научно-технического прогресса. Основные тенденции его развития направлены на уменьшение травматичности операции, оптимизацию процессов взаимодействия имплантата с костью, увеличение сроков функционирования эндопротезов, применение индивидуальных реабилитационных программ с учетом всех параметров пациента с использованием современных компьютерных технологий.

3. Успех эндопротезирования тазобедренного сустава, кроме квалифицированной операции, в значительной степени зависит от полноценного физиофункционального лечения, направленного на восстановление функции конечности.

2. Каграмонов С.В. Особенности эндопротезирования тазобедренного сустава эндопротезом Цваймюллера // Вестн. травматол. и ортопед. им. Н. Н. Приорова.—2006.—№ 3.—С. 26-35.

4. Москалев В.П., Корнилов Н.В., Шапиро К.И. и др. Медицинские и социальные проблемы эндопротезирования суставов конечностей.—СПб.: МОРСАР АВ, 2001. — 160 с.

5. Надеев Ал.А., Надеев А.А., Иванников С.В.,Шестерня Н.А. Рациональное эндопротезирование тазобедренного сустава. —М.: БИНОМ, 2004.—240 с.

6. Неверов В.А. Проблемы эндопротезирования тазобедренного сустава // Человек и его здоровье: Материалы Российского национального конгресса.—СПб., 1999.—С. 180-184.

7. Патент на полезную модель № 64889 (РФ), МПК51. Устройство для определения индивидуальных весовых нагрузок на нижнюю конечность/ С.Х. Курбанов, В.А. Неверов, А.И. Плугин, А 61 В 5/103.—Опубл. 27.07.2007, Бюл. 21.

8. Gregg P.J. The trent regional arthroplasty study. A seven year experience of a regional UK register // III Congress of the European National Associations of Orthopaedics and Traumatology: Abstracts of posters and videos.—Barcelona, 1997.—P. 4.

9. Harris W.H. Traumatic arthritis of the hip after dislocation and acetabular fractures: treatment by mold arthroplasty // J. Bone Joint Surg. — 1969.—Vol. 51-A, № 4. — P. 737-755.

10. Huo M.N., Cook S.M. What's new in hip arthroplasty // J.Bone Joint Surg.—2001. — Vol. 83-A, № 10. — P. 1598-1610.

Поступила в редакцию 02.02.2011 г.

V.A.Neverov, S.Kh.Kurbanov, S.K.Serb

LONG-TERM RESULTS OF ENDOPROSTHESIS OF THE HIP JOINT WITH PLUS-ENDOPROSTHETIC PROSTHESIS

An experience and results with using endoprosthesis of the hip joint with Plus-Endoprosthetic prosthesis in 937 (1018 operations) patients were analyzed. The period of follow-up observations was 12 years. Distinctive characteristics of the endoprosthesis are described. Specific behavior of this construction in patients with diseases and damages of the hip joint are shown. Results and complications of the endoprosthesis operations are analyzed. In whole, excellent and good results were obtained in 99.42% of cases, satisfactory — in 0.47%, unsatisfactory — in 0.11%.