Неверов и селезнева эндопротезирование тазобедренного сустава и реабилитация больных

Резюме. На основе собственного опыта разработаны методики реабилитации больных после эндопротезирования тазобедренного сустава с учётом особенностей предоперационного, а также раннего, позднего и резидуального периодов. Для каждого периода разработаны комплексы упражнений лечебной гимнастики. Даны примеры этих упражнений.

Ключевые слова: артроз, коксартроз, эндопротезирование, реабилитация.

Ivanchin D. M., Vasilieva T.M., Petrov K.B.

FEATURES OF REHABILITATION OF PATIENTS AFTER ENDO PROSTHETICS THE BASIN-FEMORAL OF THE JOINT

SUMMARY. On the basis of own experience techniques of rehabilitation of patients after endoprosthetics a basin-femoral of a joint in view of features preoperative, and also the early, late and residual periods are developed. Complexes of exercises of medical gymnastics are developed for each period. Examples of these exercises are given.

Keywords: arthrosis, cocsarthrosis, endoprosthetics, rehabilitation.

По данным разных авторов заболевание артрозом оставляет в среднем 6 - 16% в популяции [2]. Коксартроз встречается в 2 раза чаще в мужской популяции [4].

Считается, что самым прогрессивным и эффективным методом оперативного лечения коксартроза является тотальное эндопротезирование пораженного сустава. К настоящему времени во всем мире накоплен огромный опыт проведения подобных операций и послеоперационного ведения таких больных.

Этот метод широко распространяется и в России. Однако в силу организационных причин, большинство хирургических стационаров, занимающихся эндопротезированием, не имеют возможности для проведения полноценных послеоперационных реабилитационных мероприятий. Как правило, больные вынуждены самостоятельно восстанавливать функцию проблемного сустава, руководствуясь лишь рекомендациями, данными лечащим врачом при выписке.

На опыте нашей клиники, мы пришли к выводу, что послеоперационная реабилитация в данном случае не только необходима, но и имеет ряд особенностей.

При этом, следует учитывать, что за время развития болезни, помимо разрушения элементов сустава, происходит ещё и изменение функции окружающих его мышц [5]. В результате сначала ограничивается внутренняя ротация и абдукция, а позднее - экстензии, флексии, наружной ротации и аддукция. Одновременно с развитием контрактур снижаются и силовые характеристики мышц за счёт сближения их точек прикрепления. Также развивается укорочение пораженной конечности, что приводит к развитию сколиоза и поясничного гиперлордоза.

Естественно, что такие пациенты нуждаются в периодическом осмотре лечащего врача и специалиста по лечебной физкультуре с целью отслеживания правильность выполнения рекомендаций и при необходимости - их коррекции.

Период послеоперационной реконвалесценции обычно составляет 12 месяцев. За это время при удачно выполненной операции и адекватном двигательном режиме у больного практически полностью восстанавливаются нарушенные ранее статико-локомоторные функции.

Программа двигательной реабилитации больных, перенёсших эндопротезирование тазобедренного сустава, предусматривает четыре периода [1]:

предоперационная подготовка; ранний послеоперационный период (до 10 дней); поздний послеоперационный период (от 10 дней до 3 месяцев); отдаленный или резидуальный период (более 3 месяцев).

Для каждого периода разработаны свои задачи и план лечения.

Задачи предоперационного периода.

Примеры ЛФК в предоперационном периоде (упражнения выполняется 3-5 раз в день)

1. Сгибание-разгибание в голеностопном суставе (начинаем с 5, постепенно доводим до 20 повторений).

2. Напряжение передней группы мышц бедра (удерживать 2-5 секунд).

3. Напряжение задней группы мышц бедра (удерживать 2-5 секунд).

4. Напряжение ягодичных мышц (удерживать 2-5 секунд).

5. Отведение бедра.

6. Сгибание и разгибание в коленном суставе.

7. Поднятие прямой ноги.

8. Работа с эластичным бинтом в положении стоя (бинт накладывают на 3-5 сантиметров выше голеностопного сустава):

8.1 подъем прямой ноги вперед на угол 30-45 градусов, удержать 5 секунд;

8.2 Отведение прямой ноги в сторону на угол в 45 градусов, удержать 5 секунд;

8.3 Отведение прямой ноги назад на угол 30-45 градусов, удержать 5 секунд.

9. Укрепление мышц нижних конечностей на аппарате Дикуля.

Задачи раннего послеоперационногой периода

Примеры ЛФК в раннем послеоперационном периоде (упражнения выполняется 6-10 раз в день)

1. Сгибание-разгибание в голеностопном суставе (начинаем с 5, постепенно доводим до 20 повторений).

2. Сгибание-разгибание в коленном суставе, до появления легких болевых ощущений.

3. Изометрическая гимнастика в исходном положении лежа на спине:

3.1 прижать прямую ногу к поверхности, удерживать 3-5 секунд, расслабить, 10-15 повторений;

3.2 слегка согнуть в коленном суставе ногу, надавить пяткой на опору, удерживать 3-5 секунд, расслабить, 10-15 повторений;

3.3 положить руку на наружную поверхность бедра и надавливать на него, бедро противодействует руке в изометрическом режиме (удерживать 3-5 секунд) - 10-15 повторений.

4. Обучение вставанию с кровати:

4.1 спускаться с кровати необходимо со стороны прооперированного сустава, не позволяя ротировать стопу во внутрь;

4.2 нагрузку на прооперированную ногу при цементном протезировании можно давать в полном объеме начиная с третьих суток после операции, а при бесцементном - вначале нагрузка не должна превышать 20 кг;

4.3 полную нагрузку на сустав можно давать только через 3 месяца.

Задачи позднего восстановительного периода

Примеры ЛФК в позднем послеоперационном периоде

1. Исходное положение, лежа на спине (число повторов 8-10):

1.2 сгибание-разгибание в голеностопном суставе;

1.3 круговые движения стопой;

1.4 поочередное сгибание – разгибание ног в коленном и тазобедренном суставах, пятка от пола не отрывается;

1.5 упражнения на велотренажёре;

1.6 изометрические упражнения для сгибателей, разгибателей, отводящих и приводящих тазобедренный сустав мышц;

1.7 под колени подложить валик, разгибать ногу в коленном суставе.

1.8 отведение прямых ног в стороны;

1.9 приподнимание таза, опираясь на локти, затылок и пятки выпрямленных ног;

1.10 приподнимание таза и поясницы, опираясь на локти и стопами согнутых в коленях ног (удержать 3 секунды);

1.11 ноги согнуты в коленях, опираясь стопами в пол отводим колени в стороны.

2. Исходное положение, лежа на животе:

1.1 поочередное поднимание выпрямленных ног;

1.2 поочерёдное сгибание – разгибание ног в коленных суставах;

1.4 опираясь на носки стараться оторвать от пола колени и удержать их на весу 3 - 5 секунд.

Задачи отдаленного периода.

Дальнейшее укрепление мышц нижних конечностей. Адаптация к повседневной и рабочей двигательной активности.

В большинстве случаев реабилитация в условиях стационара необходима только в первые два периода. Дальнейшее лечение и наблюдение вполне возможно в санаторно-курортных условиях (ЛФК, механотерапия, электромиостимуляция).

Учитывая, что срок эксплуатации современных эндопротезов превышает 15 лет, пациентам необходимо научиться правильно соизмерять свои жизненные потребности с техническими возможностями искусственного сустава. Это помогает не только улучшить приспособительную активность, но и отдалить время замены дорогостоящего изделия.

Аннотация научной статьи по клинической медицине, автор научной работы — Тайлашев Михаил Михайлович, Моторина И. Г., Варнакова Т. Ф.

Авторами произведен анализ 126 операций протезирования тазобедренного сустава. Основную группу составили больные после тотального эндопротезирования тазобедренного сустава конструкциями Zimmer -111, Мура-Цито 15. Двустороннее протезирование выполнено 8 больным. После протезирования тазобедренного сустава получены хорошие результаты в 123 (97,6 %) больных. Летальный исход 1 (0,8 %) от тромбоэмболии легочной артерии. Гнойное осложнение у одного больного (0,8 %). Оптимальный подбор специфичных физических факторов и лечебной физкультуры позволяет активизировать больных в более ранние сроки после эндопротезирования тазобедренного сустава.

Похожие темы научных работ по клинической медицине , автор научной работы — Тайлашев Михаил Михайлович, Моторина И. Г., Варнакова Т. Ф.

REHABILITATION OF PATIENTS AFTER HIP JOINT REPLACEMENT

The authors analyzed 126 operations of hip joint replacement . Main group included patients after total hip joint replacement by Zimmer construction 111, Mura-Zito 15. Bilateral joint replacement was made to 8 patients. After joint replacement good results were achieved in 123 cases (97,6 % ). There was one lethal out-come (0,8 %) caused by pulmonary embolism. Purulent complication was found in 1 case (0,8 %). Optimal set of specific physical factors and therapeutic physical training make patients active in more early terms after hip joint replacement .

И.И. Тайлашев, Н.Г. Моторина, Т.Ф. Варнакова

реабилитация Больных после эндопротезирования тазобедренного сустава

Авторами произведен анализ 126 операций протезирования тазобедренного сустава. Основную группу составили больные после тотального эндопротезирования тазобедренного сустава конструкциями Zimmer —111, Мура-Цито — 15. Двустороннее протезирование выполнено — 8 больным. После протезирования тазобедренного сустава получены, хорошие результаты, в 123 (97,6 % ) больных. Летальный исход — 1 (0,8 % ) от. тромбоэмболии легочной артерии. Гнойное осложнение у одного больного (0,8 %). Оптимальный, подбор специфичных физических факторов и. лечебной физкультуры позволяет, активизировать больных в более ранние сроки, после эндопротезирования тазобедренного сустава.

Ключевые слова: эндопротезирование, реабилитация

rehabilitation of parents after Hip joiNT replacement

M.M. Taylashev, I.G. Motorina, T.F. Varnakova

The authors analyzed. 126 operations of hip joint replacement. Main group included, patients after total hip joint replacement by Zimmer construction — 111, Mura-Zito — 15. Bilateral joint replacement was made to 8 patients. After joint replacement good, results were achieved in 123 cases (97,6 %). There was one lethal outcome (0,8 %) caused, by pulmonary embolism.. Purulent complication was found in 1 case (0,8 %). Optimal set of specific physical factors and therapeutic physical training make patients active in more early terms after hip joint replacement.

Key words: joint replacement, rehabilitation

Цель исследования: оптимизация результатов эндопротезирования больных с дегенеративнодистрофическими заболеваниями тазобедренного сустава, а также с субкапитальными, оскольчатыми переломами шейки бедренной кости.

материал и методы

Нами выполнено 126 операций по протезированию тазобедренного сустава в возрасте от 27 до 77 лет (средний возраст 52 года). Конструкциями Zimmer — 111 (88 %), Мура-Цито — 15 (12 %). Женщин было 49 (38,8 %), мужчин 77 (61,2 %). По поводу коксартроза III стадии оперировано 74 (58,7 %), асептического некроза головки бедренной кости

— 21 (16,7 %), субкапитальных переломов — 30 (23,8 %), застарелого центрального вывиха бедра

— 1 (0,8 %). Двое больных были с псориазом. Двустороннее протезирование выполнено у 8 больных: одно из них с тромбоцитопенией. Имплантация эндопротеза тазобедренного сустава с помощью цемента выполнена в 4-х случаях (ножка модели CPT, один из них гибрид); с ревизионной ножкой —

1. При бесцементном протезировании использован вертлужный компонент Trilogy, ножка ET. Протезирование тазобедренного сустава монополярной конструкцией Мура-ЦИТО выполнено 15 больным старческого возраста с отягощённым соматическим анамнезом. Пациенты, подвергнутые данным операциям, представляют группу повышенного анестезиологического риска не только по возраст-

Всем больным с целью профилактики тромбоза глубоких вен после эндопротезирования тазобедренного сустава, назначали низкомолекулярный гепарин (фраксипарин) в зависимости от массы тела больного и эластичное бинтование нижних конечностей.

Для профилактики и лечения остеопороза различного генеза назначали препараты нового поколения с кальцием, витамином 03, остеохон-дропротекторными макро- и микроэлементами (кальцемин и др.).

Исходя из эпидемиологических показателей, касающихся эндопротезирования тазобедренного сустава, в послеоперационной реабилитации нуждаются 100 % больных [2, 3, 4]. В то же время

Реабилитационные мероприятия были разделены на местные, направленные на восстановление работы конечности и общесоматические, а также по периодам: предоперационный — 3 — 5 суток, ранний восстановительный — 1 — 12 суток после операции, поздний восстановительный — 2 — 3 месяца после операции, отдаленный — от 6 до 12 месяцев после операции.

Решаемые задачи различных периодов программы:

1. Предоперационный период включает:

• обучение ходьбе на костылях с целью облегчения постановки на них в послеоперационный период.

2. Ранний период реабилитации состоит из:

• подбора индивидуальных комплексов лечебной физкультуры от изометрической гимнастики на 2 — 3 сутки с добавлением упражнений на отведение и напряжение мышц голени и бедра, обучение ходьбе на костылях к 5 — 6 дню без опоры на оперированную конечность;

• выписка из стационара на 12 — 14 сутки с рекомендациями соответствующего ортопедического режима в течение 2 — 3 месяцев.

3. Поздний период реабилитации предполагает:

• формирование мышечного корсета, стабилизирующего движения оперированного сустава с помощью методов ЛФК, где акцент направлен на количество и на время удержания конечности в отведенном состоянии, ходьба с дозированной опорой на оперированную конечность, перевод на трость, которой больной пользуется 1 — 1,5 месяцев;

• ликвидация сохраняющихся явлений лим-фостаза в виде уплотнения мягких тканей бедра, сопровождающихся неприятными ощущениями тянущего характера в области хирургического до-

• коррекция стереотипа ходьбы с помощью проведения электростимуляции мышц, окружающих тазобедренный сустав с целью уменьшения асимметрии ходьбы;

• низкочастотная магнитотерапия на зону оперативного вмешательства с противоотечной целью и для улучшения трофики тканей тазобедренного сустава;

• из общесоматических мероприятий в этот же период пациенты получают курс гипербарической оксигенации (ГБО) для оптимизации трофических процессов, ускорения остеоинтеграции оперированной конечности, благодаря способности гипербарического кислорода устранять гипоксию, уменьшать спазм сосудов в зоне ишемии, улучшать капиллярный кровоток;

• выписывается больной из стационара на 12 сутки под наблюдение хирурга поликлиники с рекомендациями ежемесячного массажа, занятий ЛФК, электростимуляции каждые 3 месяца.

Эффективность реабилитационной программы оценивалась по следующим критериям: 1) объем движений (сгибание/разгибание, отведение/ приведение) до операции и в разные сроки восстановления, 2) болевой синдром (оценивался по Визуально-аналоговой шкале), 3) отказ от опоры при ходьбе, 4) восстановление удовлетворительного и хорошего мышечного тонуса, снижение явлений венолимфостаза дистальных отделов конечности, 5) возврат к трудовой деятельности лиц от 27 до 60 лет.

Положительным моментом реабилитационной программы является то, что практически все пациенты в 92 % случаев являются железнодорожниками и получают перечисленные комплексы процедур в необходимые сроки. Таким образом, имеется возможность оценить эффективность проведенного восстановительного лечения, как на раннем этапе, так и в отдаленный период после эндопротезирования.

Из 126 оперированных больных, которым было выполнено эндопротезирование тазобедренного сустава, положительные результаты получены у 123 (97,6 %) с улучшением качества их жизни и только в одном случае (0,8 %) у больной 77 лет наступил летальный исход от тромбоэмболии легочной артерии на 14 сутки после протезирования конструкцией Мура-ЦИТО.

Послеоперационные вывихи головки эндопротеза наблюдались в 5 (4,0 %) случаях из-за следующих причин: у больного 77 лет развился послео-

перационный психоз — произошел седалищный вывих, что потребовало в дальнейшем открытого вправления протеза Мура-ЦИТО; у больной с ожирением 2 — 3 ст. в домашних условиях в ванной разъехались в стороны нижние конечности, произошел запирательный вывих, вправлен в закрытую; у двоих больных из-за нарушения ортопедического режима (ходьба без костылей после операции, избыточное сгибание и наружная ротация, укладка нижних конечностей с перекрестом) произошел седалищный вывих в домашних условиях. В обоих случаях вывихи головки протеза вправлены в закрытую. У пятого больного седалищный вывих бедра произошел через полтора месяца после операции - вправлен в закрытую. У него, учитывая наличие остаточной приводяще-сгибательной контрактуры в тазобедренном суставе была выполнена аддуктотомия, отсечение прямой мышцы бедра от передне-нижней ости подвздошной кости с последующим скелетным вытяжением в течение 3-х недель. У всех перечисленных больных рецидивов вывихов больше не наблюдалось — наступило выздоровление. Гнойное осложнение возникло у одного больного (0,8 %) на фоне развившегося дерматита на пластырь.

Результаты реабилитационной программы оценены у 62 больных. Перед операцией средняя амплитуда движений в тазобедренном суставе составляла: разгибание/сгибание 69 ± 4°, отведение/ приведение 10 ± 3°.

После операции объем движений оценивался в поздний восстановительный период через 3 месяца и составил: разгибание/сгибание 83,2 ± 2°, отведение/приведение 22 ± 3°, в отдаленные сроки через 6 месяцев разгибание/сгибание 90,3 ± 4°, отведение/приведение 30,1 ± 4° (рис. 1).

У пациентов возрастной группы старше 70 лет, а также у больных, ранний послеоперационный период которых протекал с осложнениями в виде вывиха эндопротеза в сроке от 5 до 7 недель, после устранения осложнений, задачи по реабилитации

на увеличение сгибания более 85° не ставились. По данным нашей клиники послеоперационная активация на костыли проходила в сроки от 3 до 7 дней, причем мужчины были активизированы в более ранние сроки.

Перед операцией 92 % больных жаловались на интенсивные боли в области бедра и тазобедренного сустава в движении и покое. В 100 % случаев выраженная боль отмечалась в крайних точках движения. У 59 пациентов (88 %) после операции наблюдалось снижение болевых ощущений при пассивных движениях в оперированном суставе. В отдаленном восстановительном периоде 61 пациент (91 %) демонстрировали безболезненный объем движений. Пожилых больных боли продолжали беспокоить в поясничном отделе позвоночника и связаны были с остеохондрозом, спондилезом и остеопорозом.

Помимо количественного анализа мы проводили оценку динамики показателей болевого синдрома с помощью визуально — аналоговой шкалы. Визуально — аналоговая шкала (ВАШ) представляет собой десятисантиметровую линию, на которой пациент самостоятельно отмечает уровень боли и удовлетворенность проводимой терапии физическими факторами в разные сроки реабилитации. Так, до операции болевой синдром по ВАШ в среднем составлял 7,9 ± 0,45, в раннем послеоперационном периоде 4,3 ± 0,24, в позднем восстановительном периоде 1,2 ± 0,17 (рис. 2).

Перед операцией практически все пациенты пользовались дополнительной опорой — тростью 82 %, костылями — 6 %, одним костылем — 8 %, 4 % больных ходили без дополнительной опоры. В поздний восстановительный период (через 3 месяца) у пациентов возрастной группы до 50 лет отказ от опоры происходил в 73 %, в отдаленный период