Можно ли делать операцию при переломе шейки бедра при сахарном диабете

Сахарный диабет относится к хроническому синдрому, которому характерна постоянная гипергликемия. Заболевание передаётся по генетической цепочке и провоцируется рядом экзогенных факторов. Пациенты с сахарным диабетом склонны к остеопорозу. Чрезмерная слабость костей приводит к их повреждению.

Переломы шейки бедра у больных диабетом диагностируются часто. Травма требует долгой реабилитации, пострадавший длительное время проводит в постели, что негативно влияет на состояние организма в целом.

К пожилым пациентам присоединяется вторичная инфекция и на почве ослабленного иммунитета она провоцирует развитие пневмонии, тромбоэмболии хронической сердечной недостаточности. По медицинской статистике, всё чаще пенсионеры, получившие травму шейки бедра, заканчивают жизнь летальным исходом.

Почему происходят изменения в костной ткани при сахарном диабете

Перелом шейки бедра у пациентов с сахарным диабетом происходит от следующих изменений в организме:

Нехватка инсулина. Недостаточное вырабатывание гормона и изменение гормонального фона вызывает снижение коллагена, который необходим для прочности костной ткани.
Увеличение уровня глюкозы. Увеличение глюкозы оказывает негативное влияние на остеобласты.
Снижение уровня витамина Д. Недостаточное вырабатывание гормона инсулина вымывает витамин Д из организма. Без него кальций не усваивается, от чего происходит истощение костей, что приводит к их ломкости.
Нарушение работы кровеносной системы. Изменения в кроветворении приводят к недостаточному питанию костной ткани.
Увеличение массы тела. При избыточном весе на костную ткань накладывается большая нагрузка, которая приводит их к ослаблению с последующим разрушением.

Важно! Пациентам, имеющим в анамнезе сахарный диабет необходимо оберегать свой организм от травмирования костей. Хронический синдром вызывает снижение массы костной ткани и повышает её ломкость. Перелом бедра при сахарном диабете встречается так же часто, как и перелом шейки бедра.

Рекомендации по лечению перелома шейки бедра у пациентов с сахарным диабетом

Перелом шейки бедра при сахарном диабете лечат операбельной заменой кости и без проведения оперативного вмешательства. Метод лечения подбирает травматолог – хирург в зависимости от индивидуальных особенностей пациента.

Пожилым людям проводят оперативное вмешательство в редком случае.

Врачебное лечение проводится в отделении стационара, под полным контролем состояния пациента и проведение лабораторных анализов:

Пострадавший с сахарным диабетом занимает лежачее положение.
На ступню с поражённой стороны накладывается деротационный сапожок. Он необходим для полной фиксации голеностопного сустава и не даёт конечности смещаться для увеличения области перелома. Лангета удерживает стопу. После срастания костных тканей она будет иметь ровное положение, как и до получения перелома. Боковые фиксаторы помогают удерживать ступню в вертикальном положении. Перелом шейки бедра и диабет опасны для пациента. Без подобной фиксации провести лечение невозможно, но в месте соприкосновения кожных покровов с лангетой. В процессе длительного лечения начинают отмирать кожные покровы и образуются пролежни, борьба с которыми занимает много времени и сил.
В первые дни, после получения травмы, повороты на повреждённую сторону категорически запрещены.
Через несколько недель, при отсутствии ухудшения состояния деротационный сапожок снимают, но на несколько часов в день фиксируют конечность пациента эластичными бинтами.
В раннем послеоперационном периоде рекомендованы сначала пассивные, а затем активные движения поражённой кости. Сидеть на кровати с опущенными ногами допустимо с 8 – го дня, после получения травмы. Длительное нахождение пациента в горизонтальном положении приводит к развитию внутригоспитальной пневмонии, тромбоэмболии, тромбоза нижних конечностей и пролежней. Также пациенту назначают занятия лечебной физкультурой, физио процедуры и массаж.
Стимулировать работу кровеносных сосудов в поражённой конечности необходимо с помощью сосудотонизирующих мазей.

Прошу совета у специалистов и вообще у тех, кто с этим сталкивался. Суть в том, что у моей бабушки, которая живет на Украине ( или, как модно говорить, в Украине) произошел при падении этот перелом (типа, даже сустав вывихнулся). Вся трудность, что бабушка болеет сахарным диабетом (каждодневно - на инсулине).
Стал вопрос: делать операцию( менять сустав) или нет.
Если не делать: как говорят врачи, она останется "лежачей" до конца своих дней. Если делать, то, во-первых, может не пережить эту операцию (из-за преклонных лет - 78), или другой вариант, как у многих болеющих сах. диабетом, трудно ( а может и вообще не быть) идет процесс заживления, т.е. все это может закончиться еще хуже (типа гангрены). Или надеятся на чудо.
Но трудно решиться на это чудо, когда речь идет о жизни горячо любимого человека.

Прошу советов "знающих", кто с такой ситуацией сталкивался. Какое решение приняли Вы и ЧТО получилось? И, самое главное, может быть как-то кто-то решил эту проблемму не хирургическим путем? Помню, мне в детстве ( был врожденный вывих бедра) никаких операций не делали, а делали растяжку. Сейчас, говорят, что растяжка тоже идет с вживлением каких-то шурупов, неужели нет других вариантов?!
Буду благодарна за любую информацию и советы.

К сожалению, в этой ситуации операция- наиболее гуманный выход. У пожилого человека само собой от соблюдения постельного режима подобный перелом не срастётся. А в таком состоянии постоянный постельные режим очень плохо. Искренне желаю здоровья вашей бабушке.

У мужа бабушка 4 года назад сломала шейку бедра. Ей тогда было 77 лет. Сделали операцию с шурупами, пластинами. Говорили, что сможет потихоньку с каталкой ходить. Не встала. И не сидит даже. Только лежит. Сахарный диабет у нее не инсулинозависимый, если не ошибаюсь, просто сахар повышен как у многих пожилых людей с возрастом.

Вашей бабушке лучше, думаю, сделать операцию у очень хороших хирургов, потом массажи, спец. физ. упражнения. И не думать о плохом. Лежать остаток дней - нет ничего ужасней. Хорошо, если есть кому приходить каждый день ухаживать: кормить, убирать горшок и т.д.

Да в том-то и дело, что особо там ухаживать некому. Там больше никого нет, кроме ее деда, который тоже "на ладан дышит". (
Сюда ее не перевезти, так как сразу огромное кол-во сложностей, т.к. она гражданин другого государства. И каждые три месяца надо ее обратно на Украину вывозить для штампов и продления всяких регистраций. Скорая будет даже как для "иностранца" стоить. Инсулин придется покупать, а он дорогущий. А с финансами сейчас в нашей семье совсем плохо. безработица, блин .
Натворили политики делов, упрощающих жизнь простым людям. :wife:

В общем, скорее всего, будем оплачивать там какую-либо сиделку.

Сахарный диабет (СД) – одно из самых сложных заболеваний, которое сопряжено высокими хирургическими и анестезиологическими рисками. Тем не менее данная патология не является абсолютным противопоказанием к замене суставов эндопротезами (ЗСЭ). Качественная подготовка пациента с диабетом к операции, идеально спланированный ход операционного процесса, правильная реабилитация позволяют существенно минимизировать вероятность развития осложнений и вернуть полноценную двигательную активность.

Суть проблемы

Среди всех последствий у диабетиков, которым проводят операции, лидируют гнойные и инфекционные поражения в пределах операционной травмы. Замена сустава относится к открытой хирургической процедуре, а потому вызывает большие опасения у ортопедов за состояние и заживление раневой поверхности в послеоперационном периоде.

По причине плохого капиллярного кровообращения, ставшего следствием нарушенного синтеза инсулина поджелудочной железой, отмечается замедленная регенерация даже незначительных поверхностных ран у весомой части людей с диабетом. Операционная рана при данном вмешательстве – не царапина, а хоть и не длинный, но глубокий разрез мягкотканных структур до пораженной костно-суставной области. Медленное сращение шва, которое еще может быть вызвано ослабленным иммунитетом, повышает вероятность местного развития инфекции, язв, гнойного абсцесса. При таких поражениях увеличиваются риски сепсиса и несостоятельности вживленного имплантата (отторжение, нестабильность, вывих эндопротеза и т. д.).
Второй момент: при продолжительном течении диабета сосуды и сердце патологически изменены, функциональные способности легких, почек снижены на почве длительной гипергликемии. А это несет дополнительные риски, чаще провоцируемые наркозом. Аритмический криз, инфаркт, коронарная недостаточность, асфиксия, пневмония, тахикардия, прогрессирующая ХПН и др. – очередные реакции, которые могут последовать в ответ на оперативное вмешательство. Их может вызвать, например, введенный препарат анестезии или обычная кровопотеря.
В условиях наркоза не исключается возникновение гипогликемии – крайне опасного состояния для жизни пациента, провоцирующего кому. Оперирующая бригада должна уметь не только быстро устранить гипогликемический синдром, но и дифференцировать резкое падение сахара в крови от других проблем (инсульт, передозировка медикаментов и др.). Гипергликемия не меньше предрасполагает к неблагополучным последствиям (раневым инфекциям, токсическим состояниям, сердечным поражениям, пролежням и др.), причем как во время, так и после операции.
В нижних конечностях, суставы которых чаще всего требуют протезирования, кровообращение при сахарном диабете снижено. Это может усложнить послеоперационное восстановление тромбозом ног, атрофией мышц, двигательной контрактурой. Тромбозы чреваты закупоркой легочной артерии вследствие отрыва тромба и его миграции по сосудистому руслу в легкие. Атрофия и контрактуры – стойкой ограниченностью движений или медленной динамикой восстановления функций подвижности прооперированной конечности.

Хирург, анестезиолог, эндокринолог, физиотерапевт совместными усилиями должны организовать весь лечебный процесс так, чтобы он прошел как можно комфортнее для пациента, без серьезного метаболического стресса. Успех эндопротезирования напрямую зависит от уровня компетенции, опыта, ответственности специалистов, работающих в стационаре, где надлежит оперироваться человеку с диабетом.

Подготовка пациентов с диабетом к замене суставов

Плановое вмешательство выполняется только на фоне компенсированного сахарного диабета. Перед срочной хирургической помощью, например, перед заменой сустава по причине перелома шейки бедра, важно достигнуть в кратчайшие сроки максимально возможного сокращения декомпенсации заболевания. Самостоятельная коррекция состояния недопустима!

Все подготовительные мероприятия пациент проходит под контролем опытного медперсонала больницы. Нельзя не подчеркнуть, что еще на этапе планирования нужно заниматься предложенной физинструктором ЛФК и безукоризненно придерживаться лечебной диеты (по Певзнеру, стол №9). Длительность подготовки зависит от тяжести патологии, возраста, веса больного, сопутствующих заболеваний в анамнезе, прочих индивидуальных критериев.

Для снижения периоперационного риска перед заменой сустава всем без исключения больным с сахарным диабетом 1 и 2 типа, помимо стандартного комплекса обследования, рекомендуется диагностика на:

гликемический индекс;
гликолизированный гемоглобин;
кетонурию (ацетон);
уровень гидратации;
степень КЩС (бикарбонат, РН – минимум);
содержание калия и натрия;
работу сердечной мышцы путем ЭКГ, измерения АД;
продукт креатин-фосфатной реакции;
протеинурию (белок в моче);
скорость клубочковой фильтрации;
нейропатию мочевого пузыря, желудочно-кишечного тракта;
свертываемость крови;
ретинопатию (нарушение кровоснабжения сетчатки глаз).

Выявленные в результате первичной диагностики нарушения в течение определенного срока корректируют посредством выгодной инсулинотерапии или приема ПССП. Вместе с ними применяется целевая терапия медикаментами сопутствующих патологий до стойкой компенсации основной болезни и ее последствий.

Суть проблемы

По причине плохого капиллярного кровообращения, ставшего следствием нарушенного синтеза инсулина поджелудочной железой, отмечается замедленная регенерация даже незначительных поверхностных ран у весомой части людей с диабетом. Операционная рана при данном вмешательстве – не царапина, а хоть и не длинный, но глубокий разрез мягкотканных структур до пораженной костно-суставной области. Медленное сращение шва, которое еще может быть вызвано ослабленным иммунитетом, повышает вероятность местного развития инфекции, язв, гнойного абсцесса. При таких поражениях увеличиваются риски сепсиса и несостоятельности вживленного имплантата (отторжение, нестабильность, вывих эндопротеза и т. д.).
Второй момент: при продолжительном течении диабета сосуды и сердце патологически изменены, функциональные способности легких, почек снижены на почве длительной гипергликемии. А это несет дополнительные риски, чаще провоцируемые наркозом. Аритмический криз, инфаркт, коронарная недостаточность, асфиксия, пневмония, тахикардия, прогрессирующая ХПН и др. – очередные реакции, которые могут последовать в ответ на оперативное вмешательство. Их может вызвать, например, введенный препарат анестезии или обычная кровопотеря.
В условиях наркоза не исключается возникновение гипогликемии – крайне опасного состояния для жизни пациента, провоцирующего кому. Оперирующая бригада должна уметь не только быстро устранить гипогликемический синдром, но и дифференцировать резкое падение сахара в крови от других проблем (инсульт, передозировка медикаментов и др.). Гипергликемия не меньше предрасполагает к неблагополучным последствиям (раневым инфекциям, токсическим состояниям, сердечным поражениям, пролежням и др.), причем как во время, так и после операции.
В нижних конечностях, суставы которых чаще всего требуют протезирования, кровообращение при сахарном диабете снижено. Это может усложнить послеоперационное восстановление тромбозом ног, атрофией мышц, двигательной контрактурой. Тромбозы чреваты закупоркой легочной артерии вследствие отрыва тромба и его миграции по сосудистому руслу в легкие. Атрофия и контрактуры – стойкой ограниченностью движений или медленной динамикой восстановления функций подвижности прооперированной конечности.

Подготовка пациентов с диабетом к замене суставов

гликемический индекс;
гликолизированный гемоглобин;
кетонурию (ацетон);
уровень гидратации;
степень КЩС (бикарбонат, РН – минимум);
содержание калия и натрия;
работу сердечной мышцы путем ЭКГ, измерения АД;
продукт креатин-фосфатной реакции;
протеинурию (белок в моче);
скорость клубочковой фильтрации;
нейропатию мочевого пузыря, желудочно-кишечного тракта;
свертываемость крови;
ретинопатию (нарушение кровоснабжения сетчатки глаз).

Эндопротезирование колен в Чехии: гарантии, цены, реабилитация, отзывы и статистика.

Малоинвазивное эндопротезирование в Чехии: врачи, реабилитация, сроки и цены.

Традиционно общие стандарты, разрешающие пациентам с диабетом протезировать суставы, следующие:

гликогемоглобин (Hb1C) – менее 8–9 %;
кетоацидоз и ацетонурия отсутствуют;
гликемия – в норме или близко к норме (у больных с тяжелой формой – не более 10 ммоль/л);
суточная глюкозурия (глюкоза в моче) – отсутствует или незначительная (при тяжелых формах допускается до 5%).

Обследование у анестезиолога всегда является неотъемлемой частью предоперационной подготовки. Предпочтение для таких пациентов отдается регионарной анестезии (спинального или эпидурального типа), поскольку местная аналгезия реже вызывает выраженные гликемические нарушения и другие осложнения. Если позвоночная анестезия противопоказана, используют комбинированный наркоз с управляемым дыханием (например, эндотрахеальный с седацией и мышечной релаксацией). Дозировка и компоненты анестетиков определяются индивидуально.

Премедикация для данной категории пациентов по правилам ортопедии также состоит в заблаговременно начатой антибиотикотерапии. Ее цель – профилактика эндогенного и постхирургического гнойно-инфекционного патогенеза. После протезирования прием антибиотика продолжается по установленной врачом схеме.

Накануне вмешательства диабетики операбельной группы получают легкий ужин и, как правило, инсулин короткого действия 4 ед., базальный (пролонгированный) инсулин – 1/2 от обычной дозы. До утра каждые 1-3 часа проводится гликемический контроль. К операции приступают утром, предварительно введя ИПД в той же дозировке, плюс 5-10-процентный раствор глюкозы со скоростью введения 100 мл/час. Очистительная клизма ставится на ночь и с утра перед процедурой замены сустава. Через 2 часа после последнего введения гормона начинают оперировать больного.

Операция

Техника эндопротезирования для всех пациентов одинакова. Так же, как тем, кто ничего общего с эндокринными расстройствами не имеет, людям диабетического профиля:

создают малотравматичный доступ путем экономного рассечения кожной поверхности и подкожно-жировой клетчатки, раздвижения мышечных волокон, вскрытия суставной капсулы;
аккуратно резецируют нежизнеспособные части больного сочленения;
тщательно подготавливают кости к имплантации компонентов эндопротеза (щлифуют, формируют костный канал и др.);
фиксируют с костными структурами искусственную конструкцию сустава, произведенную из высокотехнологичных долговечных материалов (титана, кобальтохромового сплава, керамики, высокомолекулярной пластмассы);
в конце артропластики рану скрепляют косметическим швом с сохранением места для дренажа.

В момент оперативного вмешательства на контрольно-диагностических аппаратах ведется постоянный мониторинг всех жизненно важных функций, в том числе показателей гликемии. Нередко возникает потребность использовать в течение всего сеанса хирургии непрерывную инфузию инсулина и глюкозы в нужных дозировках. При возникновении нежелательных патологических факторов незамедлительно оказывается соответствующая медицинская помощь для скорой стабилизации состояния до неопасного уровня.

По статистике, не менее 90 % пациентов, СД у которых адекватно компенсировался в периоперационный период, после качественной замены сустава имеют успешный исход лечения. Однако неверное управление диабетом до, во время и после операции обрекает на затяжное и нелегкое восстановление.

Правила восстановления и реабилитации

В начальном периоде по причине операционной травмы будет присутствовать боль, которую снимают обезболивающими препаратами из спектра НПВС, в крайних ситуациях возможно применение кортикостероидов. Все без исключения лечебно-восстановительные мероприятия прописываются и контролируются только оперирующим хирургом, эндокринологом и реабилитологом!

В первые сутки после ЗСЭ пациенту назначают каждые 4-6 часов инсулин короткого действия. Разовую норму простого гормонального раствора рассчитывают, ориентируясь на содержание глюкозы в крови. Например, при гликемии 11-14 ммоль/л подкожно вводят 4 ед. ИКД, при 14-16,5 ммоль/л – 6 ед. В питании ориентируются на проводимую в предоперационном периоде диету. В дальнейшем человека переводят на привычный режим и дозы инсулиновой терапии, при необходимости специалист вносит в нее коррективы.

Людям с СД 2 типа, которым выполнена замена сустава, не менее чем в течение 5-6 дней после вмешательства показано введение инсулина, даже если их основной препарат – ПССП. Отмена назначенного инсулина возможна до или в день выписки при условии, что рана заживает хорошо, гнойного воспаления нет. Наиболее адекватный срок для принятия решения отменить инсулинотерапию при заболевании 2 типа – после снятия швов.

Хорошо заживающий шов.

Обязательно нужно контролировать мочеиспускание: мочевой пузырь требует своевременного опорожнения, чтобы воспрепятствовать восходящей инфекции. Наряду с этим прописываются антибиотики. Медикаментозно, посредством ранней активизации (ходьбы на костылях, начиная со следующих суток) и специальной лечебной физкультуры осуществляется профилактика тромбозов вен нижних конечностей, застойных явлений в легких.

Параллельно методист по ЛФК назначает продуктивную зарядку, занятия на реабилитационных тренажерах, направленные на укрепление мышц, увеличение амплитуды движений в суставе до нормы. Для лучшей тканевой регенерации, восстановления мышечного тонуса, нормализации обмена веществ и кровотока положено проходить процедуры физиотерапии (электромиостимуляция, магнит, лазер и пр.).

Полноценное восстановление при неосложненной реабилитации достигается ориентировочно спустя 2-3 месяца. После пациенту показано прохождение курортно-санаторного лечения. В последующем необходимо посещать санаторий, специализирующийся на проблемах опорно-двигательного аппарата и суставов, ежегодно 1-2 раза.

Поиск по форуму

Расширенный поиск

Найти все сообщения с благодарностями

Поиск по дневникам

Расширенный поиск

К странице.

Страница 1 из 3

Сахарный диабет сам по себе не является противопоказанием для остеосинтеза. Временным противопоказанием может быть его декомпенсация (то есть высокие значения сахара крови), но сахар крови в такой ситуации можно и нужно нормализовать.

Если хотите конкретных советов, нужны снимки и значения сахара крови - натощак и в течение дня.

Возможно, и нет. Если пациентка накануне травмы ходила и вообще не нуждалась в постороннем уходе, она должна быть операбельна.

Искать клинику, где возьмутся сделать либо остеосинтез, либо эндопротез. Это зависит от варианта перелома и качества кости.

Кости плохие, так как ломала ноги уже много раз, но все срасталось.

Забыл сказать, что у бабушки помимо диабета еще и сердечная недостаточность и реаниматолог дал заключение, что операцию она не переживет. Но это сказал реаниматолог травматологического отделения больницы, в которой кроме как скреплением винтами не оперируют. Завтра попробуем попасть на прием к профессору клиники в которой занимаются эндопротезированием. Если кто знает, то посоветуйте клинику в Казани..
Скажите, а эндопротезирование всегда делается под общим наркозом?

Скомпенсирован ли у бабушки диабет? (Доктор Шведова предлагала Вам указать здесь, какой сейчас сахар крови).

Что значит скомпенсирован ли диабет? Уровень сахара сказать не могу, так как нахожусь не дома, выложу чуть попозже. Скажу лишь, что диабетом больна с 30 лет, инсулино-независима, принимает Манинил 5.

Что говорят кардиологи? Как оценивают степень тяжести сердечной недостаточности и возможность хирургического вмешательства?

Это у пожилых обычное дело, и все-таки при некоторых вариантах перелома шейки возможен малоинвазивный остеосинтез, необязательно более агрессивное эндопротезирование.

Возможно, доктор переоценивает тяжесть проблемы. Можно с помощью УЗИ оценить функцию сердца. Хотя если больная до травмы не лежала пластом, то это косвенно говорит о том, что она операбельна.

Поищите проф. Ахтямова Ильдара Фуатовича.

Естественно, пациенты с СД относятся к группе риска при эндопротезировании. Поэтому для них нужна особая тактика - первичное эндопротезирование выполняется с цементом с антибиотиком (antibiotic loaded bone cement)////

Привожу отрывок из обзора, скоро должен выйти.
В рандомизированном проспективном исследовании Chiu и соавторы зарегистрировали 3,1% инфекционных осложнений среди 162 эндопротезирований при использовании обычного цемента и 0% осложнений при использовании антибиотика в цементе среди 178 эндопротезирований [41]. Yang и соавторы говорят о 5.5% глубоких ИОХВ среди 109 первичных эндопротезирований у 86 пациентов с сахарным диабетом [95]. England и соавторы получили 7% инфекционных осложнений после 59 первичных эндопротезирований у 40 пациентов с сахарным диабетом [96]. Meding и соавторы так же отмечают повышенную частоту инфекционных осложнений у пациентов с сахарным диабетом по сравнению с пациентами без диабета, но превалирование инфекционых осложнений при сахарном диабете менее выражено, чем в других исследованиях, что связано с применением антибиотика в цементе [97]. Они сообщили о 5220 тотальных эндопротезированиях коленного сустава с рутинным использованием цефуроксима в цементе и 363 аналогичных эндопротезированиях у пациентов с сахарным диабетом, как инсулин-зависымым, так и инсулин-независимым. В группе пациентов с сахарным диабетом частота инфекционных осложнений сосавила 1,2%, а в контрольной группе 0,7%.

Читайте также:

Можно ли делать операцию при переломе шейки бедра при сахарном диабете

Почему происходят изменения в костной ткани при сахарном диабете

Рекомендации по лечению перелома шейки бедра у пациентов с сахарным диабетом

Суть проблемы

Подготовка пациентов с диабетом к замене суставов

Суть проблемы

Подготовка пациентов с диабетом к замене суставов

Операция

Правила восстановления и реабилитации

ÐÐ¾ÑÐµÐ¼Ñ Ð¿ÑÐ¾Ð¸ÑÑ Ð¾Ð´ÑÑ Ð¸Ð·Ð¼ÐµÐ½ÐµÐ½Ð¸Ñ Ð² ÐºÐ¾ÑÑÐ½Ð¾Ð¹ ÑÐºÐ°Ð½Ð¸ Ð¿ÑÐ¸ ÑÐ°Ñ Ð°ÑÐ½Ð¾Ð¼ Ð´Ð¸Ð°Ð±ÐµÑÐµ

ÐÐ¾ÑÐµÐ¼Ñ Ð¿ÑÐ¾Ð¸ÑÑ Ð¾Ð´ÑÑ Ð¸Ð·Ð¼ÐµÐ½ÐµÐ½Ð¸Ñ Ð² ÐºÐ¾ÑÑÐ½Ð¾Ð¹ ÑÐºÐ°Ð½Ð¸ Ð¿ÑÐ¸ ÑÐ°Ñ Ð°ÑÐ½Ð¾Ð¼ Ð´Ð¸Ð°Ð±ÐµÑÐµ