Эндопротезирование тазобедренного сустава при гемодиализе

Оглавление диссертации Раид, А.М. Сальман :: 2006 :: Санкт-Петербург

Глава I ОБЗОР ЛИТЕРАТУРЫ

1.1 Особенности операции эндопротезирования тазобедренного сустава у пациентов с хронической почечной недостаточностью

1.1.1 Характеристика общего статуса больных

1.2. Реакция костно-суставного аппарата на хроническую почечную недостаточность и применяемые методы ее лечения

1.2.1. Почечные остеодистрофии

1.2.2. Остеодистрофия с высоким обменом в костной ткани

1.2.3. Остеодистрофия с низким обменом в костной ткани артропатия

1.3. Эндопротезирование тазобедренного сустава у реципиентов аллогенной почки и пациентов, находящихся на хроническом гемодиализе

Глава II МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

2.1. Клинический материал

2.2. Методы исследований

2.2.1 Методы клинического исследования

2.2.2. Методы морфологического исследования

2.3. Резюме ТРЕБОВАНИЯ К ОПЕРАЦИИ И ВЕДЕНИЮ ПРЕД38 И

1.2.4. Асептический некроз головки бедренной кости и диализная

Глава III ОСОБЕННОСТИ ОРГАНИЗМА БОЛЬНЫХ, ОПРЕДЕЛЯЮЩИЕ ПОСЛЕОПЕРАЦИОННОГО ПЕРИОДОВ

3.1. Характеристика общего статуса больных

3.2. Подготовка к операции эндопротезирования тазобедренного сустава

3.3. Особенности оперативного вмешательства ведения послеоперационного периода

Глава IV ЭНДОПРОТЕЗИРОВАНИЕ ТАЗОБЕДРЕННОГО СУСТАВА У ДИАЛИЗНЫХ БОЛЬНЫХ И РЕЦИПИЕНТОВ АЛЛОГЕНОИ ПОЧКИ

4.1. Характеристика местных изменений

4.2. Показания к операции сустава

4.3.1. Хирургический доступ

4.3.2. Техника операции

4.5. Операция ревизионного эндопротезирования тазобедренного сустава

4.6. Результаты эндопротезирования тазобедренного сустава

ВЫВОДЫ ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

Введение диссертации по теме "Травматология и ортопедия", Раид, А.М. Сальман, автореферат

Заключение диссертационного исследования на тему "Эндопротезирование тазобедренного сустава у больных с хронической почечной недостаточностью"

1. Тяжелая патология почки приводит к наличию мультиморбидности с вовлечением, как минимум, четырех систем организма: мочевыделительной, сердечно-сосудистой, пищеварительной и костно-суставной. В дополнение к этому у 73,9% больных выявлено поражение эндокринной системы с развитием вторичного гипериаратиреоза и у 69,6% - дисфункция нервно-мышечной системы с явлениями миопатического синдрома и слабостью скелетной мускулатуры.

2. При патологических переломах шейки бедренной кости, обусловленных развитием уремической остеодистрофии, наличествует распространенный, выраженный остеопороз, наблюдаемый, в основном, у диализных больных. Другим проявлением остеодистрофии, а также следствием иммуноподавляющей терапии является асептический некроз головки бедренной кости, выявляемый преимущественно у реципиентов аллогенной почки. Эти местные изменения необходимо принимать в расчет при планировании и осуществлении оперативного вмешательства.

3. Для выполнения операции эндопротезирования тазобедренного сустава больных необходимо госпитализировать в стационары, имеющие гемодиализ. Всем пациентам с учетом их общего статуса требуется тщательное предоперационное обследование с привлечением кардиолога, эндокринолога и прочих специалистов. Наряду с лечением основного заболевания назначаются гипотензивные препараты, бетаблокаторы, мочегонные, коронаролитики и средства, улучшающие метаболизм миокарда. Проводится противоанемическая терапия. В связи с нарушениями фосфорно-кальциевого обмена используются препараты витамина Д-3, оксидевит и т.п., а в целях противодействия окислительному стрессу - милдронат.

4. Показаниями к эндопротезироваиию тазобедренного сустава у рассматриваемого контингента больных служат: односторонний/ двусторонний АНГБК с интенсивным болевым синдромом, патологический односторонний/двусторонний перелом шейки бедренной кости на фоне распространенного остеопороза или угроза такого перелома из-за обширного лизиса кости. Абсолютными противопоказаниями являются: тяжелые общесоматические заболевания в состоянии декомпенсации, несанированные очаги хронической инфекции, местный воспалительный процесс. Относительным противопоказанием можно считать присутствие факторов серьезного риска, связанных с состоянием основных систем организма.

5. Наличие описанных изменений костной ткани влечет за собой высокую потребность в цементной фиксации имплантата при первичном эндопротезировапии. Применение костного цемента показано в связи с выраженным остеопорозом, а также при невозможности прочного первичного закрепления эндопротеза. Реэндопротезироваиие, как правило, осуществляется с использованием цемента.

6. При всестороннем обследовании больных и полноценной предоперационной подготовке операция тотального эндопротезирования тазобедренного не сопряжена с повышенной частотой общих и местных осложнений. Исходы лечения признаны хорошими у 82,6% и удовлетворительными - у 17,4% оперированных. Неудовлетворительных результатов не было.

1. Операция тотального эндопротезирования тазобедренного сустава, при необходимости двусторонняя, должна занять значимое место в реабилитации пациентов с местными последствиями тяжелой почечной недостаточности. Необратимость локального патологического процесса и его резко отрицательное влияние на качество жизни указывают на нецелесообразность выжидательной тактики.

2. При прогрессировании процессов резорбции кости, обусловленных вторичным гиперпаратиреоидизмом, эндопротезирование тазобедренного сустава целесообразно предварять субтотальной паратиреоидэктомией.

3. Эндопротезирование рекомендуется осуществлять в стационарах, имеющих гемодиализ. Оно должно выполняться хирургом, обладающим большим опытом подобных вмешательств, что обеспечивает минимальную травматизацию тканей и снижает объем кровопотери.

4. Показаниями к эндопротезированию тазобедренного сустава у диализных больных и реципиентов аллогенной почки являются: асептический некроз головки бедренной кости (односторонний и двусторонний) с выраженным болевым синдромом, патологический односторонний или двусторонний перелом шейки бедренной кости, а также угрожающий ее перелом из-за лизиса кости. Учитывая тяжесть изменений в пораженном суставе целесообразно выполнять его тотальное замещение, избавляющее пациента от болевого синдрома и восстанавливающее функцию.

5. Абсолютными противопоказаниями к данному вмешательству являются: тяжелые хронические заболевания сердечно-сосудистой и дыхательной систем в состоянии декомпенсации, неподдающаяся коррекции патология эндокринной системы, воспалительный процесс в области тазобедренного сустава, несанированные очаги хронической инфекции. Относительным противопоказанием можно считать наличие факторов серьезного риска, связанных с состоянием основных систем организма, в частности сердечно-сосудистой.

В целом перечень абсолютных и относительных противопоказаний несколько сужается по сравнению с пациентами ортопедического профиля. Из их числа следует исключить выраженную остеопению и гормональную остеопатию, т.к. они представляют собой следствие основного заболевания, приводящего в конечном итоге к потребности в замещении тазобедренного сустава искусственным.

6. Цементный способ фиксации эндопротеза не сопряжен с повышенным риском его асептического расшатывания. При первичном эндопротезировании к нему следует прибегать при выраженном остеопорозе, а также в тех ситуациях, где в силу особенностей костного ложа прочное первичное закрепление имплантата невозможно. Реэндопротезирование, как правило, требует использования костного цемента.

7. Тщательное обследование, включающее инструментальные методы, и полноценная предоперационная подготовка, учитывающая многогранность выявленных изменений, позволяют выполнить эту операцию без серьезных общих и местных осложнений.

Это высокотехнологичный вид хирургического вмешательства, при котором больной ТБС заменяется искусственным протезом. Наиболее часто проводится при коксартрозе и других дегенеративным изменениях хрящевой ткани.

Примерно так выглядят 90% имплантантов для первичной хирургии.

По статистике, примерно 1,5 млн. пациентов из общего числа проходят операцию и возвращаются к нормальной физической активности каждый год. Только в России ежегодно нуждается в операции порядка 250 тыс. человек, основной процент приходится на пожилую категорию людей (от 55 лет и старше).

По окружности головки бедренной кости, полностью отсутствует хрящевая прослойка, за счет чего голые поверхности костей трутся друг о друга, причиняя жуткую боль.

Суть операции

Цель заключается в высокоточном удалении разрушенной головки бедра и тщательной подготовке вертлужного элемента с дальнейшей установкой компонентов эдопротеза, соответствующих подготовленным анатомическим зонам. Имплант полностью имитирует геометрию натурального ТБС.

Если оперированию подлежит только одна из частей тазобедренного сустава, как правило, это головка бедренной кости, тогда хирург вам поменяет лишь поврежденную дистальную часть бедра, а вертлужное углубление оставит нетронутым. Если же болезнь повредила обе поверхности, вам поставят и надежно зафиксируют тотальны имплант.

После операции пациента переводят в палату интенсивной терапии для пристального наблюдения за состоянием организма и обеспечения постоперационного медицинского ухода, а спустя несколько часов положат в обычную палату. С первых суток после хирургии приступают к реабилитационной программе.

Срок службы протеза составляет 15-30 лет, в зависимости от образа жизни пациента.

Однозначные показания следующие:

• асептический некроз бедренной головки и коксартроз 2 и 3 степени (две наиболее частые причины);
• перелом шейки бедра (вторая по частоте проблема, при которой нужно делать суставную имплантацию);
• дисплазия ТБС (обычно это врожденная патология двусторонней ориентации, поэтому в большинстве своем замене подлежит и правое, и левое сочленение);
• анкилозирующий спондилоартрит, объектом поражения которого стали тазобедренные суставы;
• ревматоидной, псориатической, подагрической формы дегенеративно-дистрофические заболевания соединительной ткани, поразившие суставные поверхности ТБ суставов;
• новообразования в шеечной области, в районе головки бедра и вертлужной впадины, требующие удаления в экстренном порядке.

Все показания сводятся к одному общему знаменателю, суставная поверхность сначала деформируется, а затем исчезает. Слева изображена здоровая головка бедренной кости, а справа пораженная артрозом последней стадии.

Виды операций

Хирургическая техника может осуществляться согласно одной из нижеперечисленных тактик.

• Тотальная замена – самый распространенный и наиболее удачный вариант процедуры, в момент которой производится резекция всех основных компонентов ТБС, после чего выполняется посадка полной модели эндопротеза, включающей полноценную бедренную головку и вертлужный элемент (долговечность самая высокая, отличные механические характеристики).
  
• Однополюсная – это частичная операция, предназначенная для установки только сферического элемента бедренной кости (головки и частично шейки). Имплантат головки будет взаимодействовать с натуральным биологическим хрящом тазовой кости. Данный метод применяется в основном при переломе шейки и остеонекрозе головки бедра, если состояние вертлужной впадины хорошее.
• Биполярная – разновидность однополюсного протезирования, то есть принцип этих двух методов идентичен, а разница состоит лишь в конструктивных особенностях применяемых протезов. Биполярный эндопротез состоит из двухслойной головки, что способствует его более гармоничному движению в натуральном суставном ложе и низкому уровню трения. Биполярные технологии уходят в прошлое, объективных преимуществ они не имеют.

Биполярные технологии уходят в прошлое, объективных преимуществ они не имеют.

Достичь самого продолжительного эффекта (от 15 до 30 лет), как мы уже сказали ранее, позволяет тотальная замена тазобедренного сустава.

Наркоз

Общий наркоз вызвает обратимое угнетение ЦНС с временным выключением сознания и подавлением болевой чувствительности, что позволит совершенно ничего не чувствовать в момент процедуры. Данная разновидность обезболивания используется в редких ситуациях, например, если психическое состояние неуравновешенное. Из 100% проводимых вмешательств лишь в 8%-10% проходит под полной анестезией.

Примерно 90% операций осуществляется под регионарным видом наркоза. Человек в сознании, но он совершенно не ощущает нижнюю часть тела. Данный тип анестезиологического обеспечения бывает эпидуральным или спинномозговым.

Описание хирургического процесса

Рассмотрим классическую схему операционного процесса.

1. Конечность широко обрабатывается антисептическим средством, жгутируется.
2. Далее выполняется вскрытие сустава через определенный доступ без пересечения мышц и связок. Преимущества отдаются миниинвазивным способам создания доступа.
3. Аккуратно раздвинув мягкие ткани и зафиксировав их зажимом, специалист вскрывает суставную капсулу и удаляет ее.
4. Затем следует резекция бедренной головки под корректным углом и, если процедура тотальная, очищается от поврежденного хряща вертлужная впадина.
5. В освобожденное от хрящевых тканей тазовое углубление осуществляется посадка чашки протеза (из металла или керамики). Ее размеры идеально совпадают с размерами природной костной выемки. В установленную чашу вставляется полиэтиленовая прокладка. При частичной замене чашку не имплантируют.
6. После в пересеченной бедренной кости высверливается правильной формы канал, куда помещают металлическую или керамическую ножку эндопротеза, на верхнем конце которой прикреплена сфера (искусственная головка), сделанная из такого же материала.
7. Головка имплантата вправляется в чашку. Вживленная шарнирная система проходит тест-проверку.
8. Убедившись, что новый сустав работает идеально правильно, хирург завершает процедуру промывкой операционного поля, установкой дренажа и ушиванием раны. В конце прооперированную ногу фиксируют эластичной повязкой в выгодном положении.

Малоинвазивная и классическая техника

Ортопеды используют классическую или малоинвазивную технику доступа. Малоинвазивная технология основана на выполнении небольшого разреза через заднебоковой или переднебоковой доступ. Длина разреза не превышает 8 см. К преимуществам относят минимальную травматичность, что позволяет сократить сроки реабилитации и перенести восстановление менее болезненно. Однако малоинвазивная техника сегодня не получила распространения ввиду того, что она усложняет процесс оперирования из-за недостаточно хорошей визуализации рабочего поля.

Размер операционных разрезов при классической и малоинвазивной технике.

Шов после миниинвазивной операции ТБС.

Чтобы идеально обработать и подготовить кости, а затем безукоризненно поставить протез, необходимо в достаточной мере обнажить тазобедренный отдел. Этому способствует большой разрез около 15 см.

Эндопротезы тазобедренного сустава

Все тотальные модели стандартно представлены ножкой с головкой и чашкой с полимерным вкладышем. Отличительным признаком лишь являются материалы, которые использовались в паре трения. Существуют следующие комбинации кинематического узла:

• металл-металл – недорогая пара трения, имеющая самые низкие характеристики долговечности;
• керамика-полиэтилен – идеальное сочетание, к которому наиболее чаще обращаются, поскольку такая модель имеет изумительные показатели износостойкости, биоинертности, подвижности, и цена на нее средняя;
• керамика-керамика – лидирует по параметрам стойкости к истиранию, а, следовательно, признано наиболее долговечным.

Самой долговечной принято считать полностью керамическую пару трения.

Слева-направо: металл-полиэтилен, металл-полиэтилен, керамика-полиэтилен, керамика-керамика.

Независимо от используемых для имплантации моделей, важно знать, что каждая из них способна прослужить довольно долго (20-25 лет). Впрочем, как и выйти быстро из строя, если вас оперировал малоопытный хирург, или были допущены погрешности в реабилитации и образе жизни. Не исключением являются и керамические изделия. Помните, операция, выполненная на образцовом уровне, качественная реабилитация, строгое соблюдение режима физической активности – залог долгой и отменной службы вашего нового сустава.

Фиксация эндопротеза

Каким образом фиксируют эндопротез? Закрепление деталей осуществляется одним из трех способов фиксации:

Поверхность имплантов шершавая, со временем в нее будут прорастать костные структуры.

Часть протеза, которая будет скрепляться с костью, у цементных и бесцементных моделей отличается по фактуре. У имплантатов, предусматривающих посадку на медицинский цемент, она идеально гладкая. У бесцементных – рифленая, за счет чего такая поверхность через определенный промежуток времени густо обрастает естественной костью.

Возможные осложнения

К основным относятся:

• наружный, внутренний инфекционный патогенез (локальный);
• болезненный синдром (в ранний период это норма);
• тромбоэмболия легочной артерии (для профилактики назначается прием противосвертывающих препаратов и ранняя ЛФК);
• повреждение, поломка эндопротеза (чаще является следствием травм);
• вывих, подвывих головки имплантата (обусловлен в основном неправильным двигательным режимом или изначально некачественной установкой протеза).

Дислокация бедренного компонента.

Наиболее высокий процент среди всех известных осложнений имеет инфекционное заражение. Оно развивается, при плохом уходе за операционной раной, наличии любой активной инфекции в организме или вследствие несоблюдения в операционной норм асептики и антисептики.

Выделения из раны? Срочно к врачу.

Чтобы предупредить развитие инфекционного очага пациентам назначается курс антибиотикотерапии. Если же патогенез все же состоялся, потребуется длительное и интенсивное противоинфекционное лечение, в запущенных ситуациях – повторная операция.

Имплант может сломаться, но это происходит очень редко.

Вывихи и подвывихи лечатся в зависимости от тяжести клинической картины консервативным или оперативным вправлением головки в вертлужный элемент.

Ограничения и правила после операции

Вам нужно будет ответственно соблюдать некоторые правила после выписки из стационара:

• не сгибать бедро более 90 градусов, не делать глубоких приседаний и не совершать низких наклонов;
• при ходьбе (не только на улице, но и по дому!) обязательно использовать костыли в течение минимум 6 недель, далее пользоваться тростью столько, сколько скажет лечащий доктор;
• для профилактики тромбоза вен ноги делать эластичные бинтования или носить компрессионные чулки, вместе с этим принимать антикоагулянт, который вам пропишет специалист (как правило, его прием длится 3-4 недели);
• не заниматься самолечением при появлении и усилении дискомфорта в оперированной конечности, срочно обращаться к врачу;
• по выписке из стационара оформиться в специализированное медучреждение и продолжить реабилитацию под наблюдением профессиональных реабилитологов, физиотерапевтов и тренеров по ЛФК;
• после полного восстановления систематически выполнять лечебную гимнастику дома, она позволит поддерживать в нормальном тонусе мышцы, которые в ответе за слаженную работу эндопротеза;
• регулярно проходить плановые обследования, они необходимы для того, чтобы держать под контролем состояние протеза и костных структур.

Угол не менее 90 градусов, это самое главное требование.

Еще нельзя крестить ноги.

Какими бы уникальными свойствами не был наделен эндопротез ТБС, в любом случает это не биологический костно-хрящевой орган, а искусственно произведенное шарнирное приспособление. У него свой ресурс возможностей, и при неправильном обращении искусственный орган может скоротечно прийти в негодность.