Эндопротезирование тазобедренного сустава после врожденного вывиха бедра

В современной литературе, посвящённой реконструктивным операциям на тазобедренном суставе (ТБС) при врождённом высоком вывихе бедра (ВВВБ) у взрослых пациентов, одним из оптимальных способов лечения является операция по методу Т. Paavilainen 4. Однако выполнение таких операций всегда сопровождается техническими трудностями в связи с высоким риском продольных трещин и расколов стенок узкого бедренного канала при имплантации стандартного бедренного компонента (БК) самых малых размеров 5. При таких осложнениях увеличивается время операции и кровопотеря, затрудняется выполнение надёжной фиксации БК в костномозговом канале и вертельного отломка с проксимальным концом бедра, а после операции увеличиваются сроки реабилитации и разрешения осевой нагрузки 10.

В случаях когда бедренный канал слишком узкий и невозможно подобрать нужный БК, некоторые авторы рекомендуют выполнять продольную остеотомию проксимального конца бедра [8; 9; 13-15].

Для снижения риска расколов стенок узкого бедренного канала после поперечной остеотомии бедра сам T. Paavilainen предложил выполнять продольную остеотомию проксимального конца бедра в сагиттальной плоскости, что способствовало раздвиганию обеих стенок бедренного канала (наружной и внутренней) в момент имплантации БК. Образовавшиеся щели между распилами заполнялись аутотрансплантатом. При этом он использовал плоские по форме ножки, что создавало возможность фиксировать БК винтами, проведенными через вертельный фрагмент и рассечённые стенки бедренного канала.

Анализируя технические трудности эндопротезирования (ЭП) ТБС по Т. Paavilainen и возможные осложнения, Плющев А.Л. и Голев С.Н. высказали мнение, что такой метод не может рекомендоваться к широкому применению по своей неконтролируемой хирургической агрессии и инвазивности [8; 9]. Сам автор, T. Paavilainen, признаёт, что различные осложнения возможны как в ходе операции в виде повреждений седалищного нерва, перфораций и переломов стенок бедренного канала, вывихов головки бедра в раннем послеоперационном периоде, нагноения, так и в поздние сроки после операции в виде развития нестабильности компонентов эндопротеза, несращения вертельного фрагмента с проксимальным концом бедренной кости. Однако в отдалённых сроках (через 10 лет) после операции при оценке результатов по шкале Харриса восстановление функции ТБС (56 наблюдений) достигает 86,5 баллов что подтверждает эффективность операции по методу T. Paavilainen и целесообразность её применения при оперативном лечении ВВВБ [12].

Целью настоящего исследования явилась оценка отдаленных результатов лечения пациентки с высоким врожденным вывихом бедра с помощью рассматриваемой методики.

Материалы и методы

Рис. 1. Макет бедра. Фиксация ножки эндопротеза в бедренном канале проволочными швами

Вертельный фрагмент бедра с сохранением на нём мышц низводился с натяжением вдоль наружной рассечённой стенки бедра до восстановления уровня центра ротации головки БК. Внутренняя губчатая стенка большого вертела моделировалась фрезой под кривизну расширенной наружно боковой стенки бедра для достижения плотного контакта, закрывая продольные распилы. На наружной поверхности вертельного фрагмента и внутренней проксимального конца бедра наносились поперечные борозды, после чего отломки фиксировались проволочными швами или другими фиксирующими устройствами в виде винтов и пластин (рис. 2).

Рис. 2. Cмоделированный фрагмент вертельного отломка, фиксированный к проксимальному концу бедра

Результаты и их обсуждение

При предоперационном планировании на первый взгляд на обзорной рентгенограмме ТБС определялось расположение головки правого бедра в крыле подвздошной кости на 5 см выше истинной вертлужной впадины и сужение бедренного канала, диаметр которого соответствовал минимальным размерам стандартного БК эндопротеза Zimmer Wagner № 13 (диаметр проксимального конца ножки – 14 мм, дистального – 7 мм, длина – 11,4 см), и возможность его применения (рис. 3).

Рис. 3. Рентгенограмма таза пациентки А.

Вертельный фрагмент низведен вдоль наружно боковой стенки бедра до уровня центра ротации головки БК. Его внутренняя губчатая стенка моделирована под кривизну расширенной наружной поверхности проксимального конца бедра и плотно фиксирована к нему тремя проволочными швами и винтом.

Послеоперационный период на фоне антибактериальной, гемостимулирующей, антикоагулянтной и симптоматической терапии проходил без осложнений. На 18-е сутки достигнута амплитуда активных движений в суставе, необходимых для самообслуживания, и пациентка в удовлетворительном состоянии выписана на амбулаторное лечение по месту жительства под наблюдение ортопеда-травматолога.

Через 3 мес. после операции пациентка сообщила о проведенном амбулаторном реабилитационном лечении и восстановлении достаточной амплитуды безболезненных движений в ТБС и опороспособности нижней конечности.

Спустя 8 мес. пациентка повторно госпитализирована, и ей выполнена операция на контрлатеральном ТБС по методу Т. Paavilainen с имплантацией стандартного эндопротеза Zimmer (БК – Wagner № 13). При этом достигнуто устранение разницы длины нижних конечностей. Послеоперационный период протекал без осложнений.

Через 5 лет после операций на контрольных рентгенограммах определяются правильные соотношения компонентов эндопротезов в обоих ТБС (рис. 4). У пациентки полностью отсутствует болевой синдром и отмечены высокие показатели по шкале Харриса – 85 баллов.

Рис. 4. Рентгенограмма таза пациентки А. через 5 лет после операций на тазобедренных суставах по методу T. Paavilainen

Таким образом, при выполнении операции по методу Т. Paavilainen продольная остеотомия отсечённого проксимального конца бедра во фронтальной плоскости по предложенной модификации (патент РФ № 2502487) является техническим вспомогательным приёмом при имплантации стандартных БК в узкий костномозговой канал и дает отличные отдаленные результаты. Положительный отдалённый результат проведенной высокотехнологичной операции по Т. Paavilainen с модификацией продольных распилов проксимального конца бедра для имплантации стандартного БК в узкий бедренный канал при ВВВБ подтверждает правильность выбора метода и его эффективность. При предоперационном планировании необходимо анализировать обзорную рентгенограмму таза и ТБС в двух проекциях, а также компьютерную томографию ТБС в режиме продольного (виртуального) распила 3D (объемной реконструкции) для уточнения размеров и формы бедренного канала на протяжении, что необходимо при выборе БК эндопротеза.

Само выполнение операции по Т. Paavilainen требует от хирурга большого опыта выполнения операций на ТБС, тщательной предоперационной подготовки, быть готовым к возможным осложнениям и принятию нестандартных решений, иметь в наличии бедренные компоненты малых размеров. Не имея достаточного опыта операций на ТБС, во избежание осложнений не следует пытаться выполнять операцию по методу Т. Paavilainen.

Дисплазия – это врожденный дефект строения ТБС, для которого характерна неправильная ориентация суставных компонентов. Дисконгруэнтность головки бедренной кости и вертлужной впадины приводит к функциональной перегрузке определенных частей сустава. Постоянная механическая травматизация вызывает дегенеративные изменения в суставных хрящах, капсуле и субхондральных костных структурах. В результате у больного развивается ранний деформирующий остеоартроз.

Тяжелая степень дисплазии.

По разным литературным данным, врожденные дефекты строения ТБС приводят к развитию диспластического коксартроза в 40-87% случаев.

Обычно ДТС выявляют в период новорожденности или младенчества. Ребенку сразу же назначают консервативное лечение, которое нередко оказывает положительный эффект. Необходимость в хирургическом вмешательстве возникает при тяжелой дисплазии, которую не удается исправить другими путями. Оптимальным возрастом для проведения операции считается 2-3-й годы жизни.
Таблица 1. Цели хирургического лечения дисплазии

Цель	Любопытные сведения
1	Восстановление конкруэнтности суставных поверхностей	Основная проблема ДТС – нарушение биомеханического соответствия головки бедра и суставной впадины. В ходе хирургического вмешательства врачи ликвидируют именно ее
2	Устранение нестабильности ТБС	Стабилизация тазобедренного сустава позволяет убрать патологическую подвижность в нем. Это уменьшает травматизацию суставных хрящей и предупреждает их разрушение
3	Полное восстановление функций конечности	Во время операции врачи стараются вернуть суставу его анатомическое положение. Также они следят за тем, чтобы прооперированная нога имела нормальную длину. Это создает благоприятные условия для восстановления походки, что крайне важно для развития ребенка
4	Профилактика осложнений и потери трудоспособности	Как мы уже выяснили, дисплазия нередко приводит к деформирующему артрозу. Тот, в свою очередь, вызывает хронические боли и нарушение функций ТБС. Со временем больные с данной патологией теряют трудоспособность. Избежать этого позволяет своевременная операция

Если у вашего ребенка выявили дисплазию, без промедлений начинайте лечение. Чем быстрее вы отреагируете, тем больше шансов у вашего малыша. Если врачи рекомендуют хирургическое вмешательство, ни в коем случае не отказывайтесь. Помните: любое промедление может привести к нежелательным последствиям.

Открытое вправление ТБС

Требуется при тяжелой дисплазии, сопровождающейся вывихом тазобедренного сустава. Зачастую открытое вправление сочетают с другими манипуляциями на ТБС. При недостаточной глубине вертлужной впадины врачи сначала корректируют ее размер и форму. Они могут удалить часть вертлужной губы или углубить впадину с помощью специальных фрез. В случае недостаточного центрирования головки выполняют деротационную остеотомию.

Показания к открытому вправлению:

выявление вывиха в возрасте более 2 лет;
невозможность выполнения закрытой репозиции;
рецидив после закрытого вправления.

После открытой репозиции ребенку на 2-5 недель накладывают гипс. После его снятия малыш обязательно проходит реабилитацию. По окончании лечения тазобедренный сустав принимает нужное положение, а его функции восстанавливаются. При рецидиве вывиха ребенку требуется еще одна операция.

Межвертельная корригирующая остеотомия бедренной кости

На сегодня в литературе можно найти описание более чем 40 техник ОТ. Многие из этих методик применяют при разных вариантах недоразвития бедренной кости. Остеотомия позволяет одновременно исправить большое количество измененных или нарушенных параметров тазобедренного сустава.

Результаты удачно выполненной операции:

нормализация биомеханических условий в ТБС;
более равномерное распределение давления на разные структуры сустава;
устранение факторов, травмирующих суставные хрящи;
положительная динамика развития заболевания.

Межвертельные остеотомии редко используют в виде моновмешательства. Чаще всего их комбинируют с операциями на костях таза или выполняют в случае неэффективности тазовых ОТ.

Межвертельные остеотомии приводят к нарушению анатомии бедренной кости. Это может вызвать серьезные проблемы, если в будущем человеку потребуется эндопротезирование ТБС.

Ацетабулопластика

Суть операции заключается в изменении угла наклона крыши вертлужной впадины без полного пересечения тазового кольца. Врачам удается добиться этого путем остеотомии – рассечения верхней части подвздошной кости. После ее выполнения хирурги смещают крышу к низу и фиксируют ее в нужном положении. Эти манипуляции позволяют восстановить нормальное взаиморасположение структур ТБС, то есть вернуть конгруэнтность.

Показания к выполнению ацетабулопластики:

покрытие головки бедренной кости — менее чем на 2/3;
угол наклона крыши вертлужной впадины — более 40°;
угол Виберга, характеризующий централизацию головки бедра — менее 20°.

Наглядная схема вмешательства.

Ацетабулопластику делают под наркозом. Во время операции врач рассекает мягкие ткани чтобы получить доступ к тазобедренному суставу. После выполнения всех манипуляций он послойно ушивает рану и накладывает гипс. Нижнюю конечность малыша фиксируют в положении отведения и умеренной внутренней ротации. Спустя 1,5-2 месяца гипс снимают, а результаты операции оценивают с помощью рентгенографии.

При выполнении ацетабулопластики хирурги могут использовать корригирующие имплантаты. Их устанавливают по краям вертлужной впадины с целью создания упора для головки бедренной кости. В ортопедии такие операции называют shelf-процедурами.

Тройная остеотомия таза

Существует несколько методик тройных ОТ. Каждая из них подразумевает пересечение всех составляющих тазового кольца (лобковой, подвздошной и седалищной костей). После этого вертлужную впадину устанавливают в нужном положении, а костные фрагменты фиксируют титановыми конструкциями. Винты удаляют спустя 1-1,5 года, то есть после того как кости прочно срастутся.

Недостатки тройных остеотомий:

высокая травматичность;
большая вероятность повреждения нервов и сосудов;
повышение риска развития асептического некроза;
возможность расхождения лобковой и седалищной костей;
длительный восстановительный период;
сужение тазового кольца у девочек, имеющее негативные последствия в будущем.

Чаще всего в ортопедии используют несколько техник тройной остеотомии. К ним относится ОТ по Tonnis, Steel, Chiari, ротационная ацетабулярная и ряд модификаций типа Bernese, Ganz, RAO. Все перечисленные методики обеспечивают хорошую мобилизацию вертлужной впадины и позволяют установить ее в наиболее выгодном положении.

Диффренциальный подход к лечению ДТС

Выбор метода хирургического лечения зависит от характера деформации сустава. К примеру, при ацетабулярном типе дисплазии больным корректируют форму и положение вертлужной впадины, при бедренном – изменяют пространственное расположение головки бедра. В случае комбинированной ДТС врачи выполняют операцию сразу на обеих структурах.
Таблица 2. Виды операций при разных дисплазий тазобедренного сустава

Вид ДТС	Наиболее подходящая операция
Впервые выявленная тяжелая дисплазия	Тройная остеотомия таза. При необходимости ее комбинируют с открытым вправлением тазобедренного сустава и межвертельной ОТ
Остаточная дисплазия с сохранением конгруэнтности суставных поверхностей	В возрасте 2-10 лет ребенку показана ацетабулопластика, после 10 лет – тройная ОТ. В обоих случаях операцию могут дополнять межвертельной корригирующей остеотомией бедра
Остаточная дисплазия с дисконгруэнтностью ТБС	Малышам 2-8 лет обычно делают тройную тазовую остеотомию. В более старшем возрасте вместе с ней выполняют shelf-процедуры

В каких случаях нужна замена ТБС

Тотальное эндопротезирование – это наиболее эффективный метод лечения диспластического коксартроза. Операцию делают при массивном разрушении суставных хрящей и деструкции субхондральной костной ткани. Замена сустава в этом случае помогает избавиться от хронических болей и восстановить нарушенные функции сустава.

Ортопеды стараются не делать эндопротезирование подросткам и лицам молодого возраста. Причины – ограниченный срок службы эндопротеза, необходимость выполнения последующих ревизионных операций, высокая частота послеоперационных вывихов и расшатываний импланта.

Уплощение и деформация вертлужной впадины затрудняет погружение в нее ацетабулярного компонента эндопротеза. Именно это приводит к нестабильности ТБС, вывихам и расшатыванию эндопротеза.

Сколько стоит хирургическое лечение дисплазии

В России минимальная стоимость операции при ДТС – 35 000 рублей. При этом пациенту требуется дополнительно оплатить предоперационное обследование и консультации, пребывание в стационаре, расходные материалы, имплантаты и реабилитацию. В сумме такое лечение может обойдется в 70-100 тысяч рублей.

Что касается лечения за границей, там его стоимость исчисляется в евро. В Израиле операция будет стоить 18-22 тысячи евро, в Германии – 15-18 тысяч евро. Наиболее демократичные цены вы найдете в Чехии. Там за хирургическое вмешательство в комплексе с реабилитацией вы заплатите около 2500 евро.

Реабилитация – это важная часть лечения, пренебрегать которой нельзя. Однако большинство российских клиник ее не предлагает в полноценном объеме. Они выписывают пациентов через несколько дней после операции. Подобная тактика может негативно сказаться на результатах лечения.

Владельцы патента RU 2518141:

Изобретение относится к области медицины, а именно к травматологии и ортопедии, и может быть использовано для эндопротезирования тазобедренного сустава при высоком врожденном вывихе бедра.

При врожденном вывихе бедра эндопротезирование тазобедренного сустава представляется сложной технически трудновыполнимой операцией, обусловленной выраженными анатомическими изменениями со стороны вертлужной впадины, проксимального отдела бедра и параартикулярных мягких тканей. При этом ягодичная группа мышц и наружные ротаторы бедра в связи с его смещением вверх становятся короткими и препятствуют низведению проксимального отдела бедра до истинной вертлужной впадины. Поэтому при эндопротезировании тазобедренного сустава в таких случаях применяют различные методы, позволяющие восстановить длину конечности и обеспечить в той или иной степени функцию сустава [патент RU на изобретение №2423085].

Известны способы эндопротезирования тазобедренного сустава при врожденном вывихе бедра, характеризующиеся выполнением двухэтапного хирургического вмешательства. На первом этапе осуществляют установку дистракционного аппарата, с помощью которого в течение последующих недель производят дистракцию бедренной кости с обеспечением низведения проксимального отдела бедра до уровня вертлужной впадины. На втором этапе проводят имплантацию эндопротеза [патенты RU на изобретения №2171643, №2406459].

Известен также аналогичный способ, при котором дистракцию бедренной кости выполняют путем наложения скелетного вытяжения [патент RU на изобретение №2204350].

Однако использование вышеописанных способов двухэтапного эндопротезирования повышает риск возникновения гнойно-инфекционных осложнений, увеличивает срок лечения и реабилитации. Проведение двух хирургических вмешательств требует дополнительных финансовых затрат. При наложении аппарата внешней фиксации на таз и бедро могут возникнуть: прорезывание из-за натяжения спиц мягких тканей с последующим их воспалением; нестабильность аппарата и, тем самым, снижение репозиционных возможностей, что вызовет технические сложности при низведении бедра дистально.

Известен также способ эндопротезирования тазобедренного сустава при врожденном вывихе бедра, при котором производят остеотомию большого вертела с последующим эндопротезированием сустава и фиксацией вертела к бедру с помощью винтов и/или проволоки. [Paavilainen Т. Total hip replacement for developmental dysplasia of the hip. / T. Paavilainen. // Acta Orthop. Scand. - 1997. - Vol.68, N 1. - P.77-84.]

Недостатком этого способа является то, что при этом происходит перерастяжение ягодичных мышц, нарушение их трофики и иннервации, что впоследствии может привести к их несостоятельности. Кроме того, достаточно часто (21,2%) большой вертел не срастается с бедренной костью.

Однако при выполнении данного способа производят отсечение большого вертела, что повышает риск несращения последнего после его транспозиции и может привести к нарушению функций конечности. Отсепарирование мышц от большого вертела может привести в дальнейшем к нестабильности эндопротеза, т.к. нарушается баланс мышечного аппарата.

Задачей заявляемого изобретения является оптимизация одноэтапного тотального эндопротезирования тазобедренного сустава при врожденном высоком вывихе бедра, минимизируя при этом риск послеоперационных тракционных и нейротрофических осложнений и сокращая сроки реабилитационного периода, тем самым уменьшая экономические затраты.

Заявляется также способ с вышеописанными признаками, в котором перед репозицией костных отломков превентивно накладывают серкляжные швы на каждый из отломков бедренной кости.

Технический результат заявляемого изобретения.

Заявляемое изобретение поясняется с помощью Фиг.1-3, на которых изображены: на Фиг.1 - вид таза при врожденном вывихе бедра с нанесением линий укорачивающей остеотомии; на Фиг.2 - вид таза при врожденном вывихе бедра после удаления костного фрагмента; на Фиг.3 - вид оперированного тазобедренного сустава после сборки эндопротеза.

Способ эндопротезирования тазобедренного сустава при врожденном вывихе бедра осуществляют следующим образом.

После предоперационной подготовки больной было выполнено хирургическое вмешательство на правом тазобедренном суставе по описанному выше способу. При этом осуществляли заднелатеральный доступ к правому тазобедренному суставу. Для чего выполняли разрез прямой над большим вертелом длиной 25 см. Мобилизовали проксимальную часть бедренной кости. Головку вывихнули кзади. Произвели остеотомию шейки. Головку и шейку удалили. Бедро сместили кпереди. Сформировали впадину под размер 1-43 вертлужного компонента эндопротеза (S&N bicon-plus) на уровне истинной впадины. Имплантировали конусную чашку 1-43, вкладыш bicon-plus 1/28. Костномозговой канал обработали разверткой, вход в костномозговой канал сформировали окончатым долотом, затем рашпилями до 1 размера. Осуществили гемостаз. Мобилизовали среднюю треть бедренной кости. В верхней трети бедренной кости произвели укорачивающую остетомию бедренной кости на 20 мм. Произвели репозицию отломков на ножке бедренного компонента эндопротеза. Имплантировали металлическую головку эндопротеза с диаметром 28+0. Проверили движение в суставе: сгибание/разгибание 90/0/10, отведение/приведение 35/0/0, ротация наружная/внутренняя 25/0/40. Установили пассивное дренирование трубкой. Наложили послойные швы на рану и асептическую повязку. Операционная кровопотеря составила 300 мл.

Выполнили активизацию больной на 2 сутки после хирургического вмешательства. Был рекомендован ортопедический режим, не отличающийся от стандартного эндопротезирования. Количество проведенных в стационаре дней составило 13. Через 3 месяца на контрольных рентгенограммах отмечали: положение эндопротеза анатомически удовлетворительно, резорбция костной ткани вокруг эндопротеза не наблюдалась. Больная передвигалась самостоятельно с опорой на трость, движения в оперированном суставе в удовлетворительном объеме, безболезненные. Сосудистых и неврологических нарушений в оперированной нижней конечности не наблюдалось. Было рекомендовано эндопротезирование левого тазобедренного сустава.

2. Способ по п.1, отличающийся тем, что перед репозицией костных отломков превентивно накладывают серкляжные швы на каждый из отломков бедренной кости.

Изобретение относится к медицине, а именно ортопедии. Данное техническое решение предназначено для проведения двухэтапного эндопротезирования тазобедренного сустава при лечении врожденного вывиха бедра.

Остаточные дефекты развития элементов тазобедренного сустава, несвоевременное выявление патологии, а подчас и неквалифицированное лечение приводят к тому, что уже в подростковом возрасте развивается диспластический коксартроз, сопровождающийся укорочением конечности, хромотой, болью, вторичными деформациями смежных суставов и позвоночника, нарушением их функций. Основным методом лечения пациентов с данной патологией остается тотальное эндопротезирование тазобедренного сустава. Наибольшую сложность для оперативного лечения представляют больные с тяжелой степенью дисплазии - высоким вывихом бедра, требующим осуществления низведения бедра при вправлении. Избыточная мобилизация проксимального отдела бедра при выполнении данной манипуляции может стать причиной мышечной недостаточности в послеоперационном периоде, а выраженное натяжение мягких тканей чревато тракционным повреждением бедренного и седалищного нерва, не говоря уже о том, что сложности при вправлении могут стать причиной смещения вертлужного компонента. В настоящее время для исключения данных осложнений используют двухэтапную методику эндопротезирования тазобедренного сустава с промежуточным низведением бедра посредством различных конструкций дистракционных устройств.

Известны способы двухэтапного эндопротезирования тазобедренного сустава при врожденном вывихе бедра [патенты RU на изобретения №2171643, 2406459], заключающиеся в проведении на первом этапе - установки дистракционного аппарата, с помощью которого в течение последующих недель производят дистракцию бедренной кости с обеспечением низведения проксимального отдела бедра до уровня вертлужной впадины; на втором этапе - имплантирование всех элементов эндопротеза тазобедренного сустава.

Однако использование вышеописанных способов двухэтапного эндопротезирования сопряжено с трансоссальным проведением чрескостных элементов (спиц), что повышает риск возникновения гнойно-инфекционных осложнений, увеличивает срок лечения и реабилитации.

Известен также способ двухэтапного оперативного лечения с высоким застарелым вывихом бедра [Ортопедия, травматология и протезирование, 1997, N 7, стр. 1-4]. При выполнении данного способа первым этапом производят мобилизацию проксимального конца бедра и скелетирование крыла подвздошной кости с последующим скелетным вытяжением, что само по себе является травматичным хирургическим вмешательством и, кроме того, проведение через дистальный конец бедра выше надколенника спицы для скелетного вытяжения на фоне остеопороза может привести к прорезыванию метаэпифиза. На втором этапе хирургического лечения осуществляют установку всех компонентов эндопротеза тазобедренного сустава. При использовании данного способа лечения больной обречен на длительную неподвижность.

Однако использование данного способа сопряжено с применением дорогостоящей конструкции, эксплуатация которой осложнена в связи с ее принципом действия, основанным на работе электродвигателя, расположенного в гвозде и управляемого посредством программного обеспечения, установленного на удаленном компьютере. В связи с этим, во-первых, больной должен находиться в период проведения удлинения конечности в непосредственной близости от лечебного центра, где находится компьютер с заданной программой, во-вторых, высок риск возникновения сбоев в программе, в-третьих, обслуживание данного устройства требует наличия дополнительного квалифицированного персонала. Необходимость установки интрамедуллярного дистракционного гвоздя с предшествующей его введению обработкой костномозгового канала приводит к дополнительной потере костной массы, а следовательно, к осложнению процесса установки в последующем ножки эндопротеза тазобедренного сустава и повышает риск возникновения ее нестабильности. Применяемый в данном способе дистракционный гвоздь предназначен для удлинения конечности и адаптирован под проведение низведения бедра, в связи с чем при его использовании высок риск поломки самой конструкции. При низведении бедра происходит натяжение ягодичных мышц, что сопровождается большими противоусилиями ходу гвоздя, рассчитанному всего на нагрузку до 20 кг. При превышении данной силы и в случае, если пациент в дополнении к этому случайно наступит на конечность, может не хватить прочности гвоздя для выполнения полноценного низведения бедра или произойдет перегорание электродвигателя. При этом возникнет необходимость в проведении дополнительного хирургического вмешательства по перемонтажу устройства, а все достигнутые результаты сведутся к минимуму.

Задачей заявляемого изобретения является обеспечение полноценного низведения вывиха бедра во время выполнения двухэтапного эндопротезирования тазобедренного сустава при минимальной потере костной массы и повышении качества жизни больного в период лечения.

Сущность заявляемого изобретения характеризуется тем, что в способе двухэтапного эндопротезирования тазобедренного сустава при врожденном вывихе бедра во время выполнения первого хирургического вмешательства осуществляют остеотомию шейки с удалением головки, производят установку тела модульной ножки эндопротеза тазобедренного сустава, выполняют тракцию бедренной кости в направлении истинной вертлужной впадины до натяжения мышц и фиксируют бедренную кость в достигнутом положении, над крылом подвздошной кости производят разрез мягких тканей, накладывают опорную пластину на гребень подвздошной кости, в мышцах формируют тоннель по направлению к опилу бедренной кости; через сформированный тоннель устанавливают дистракционное устройство, состоящее из шарнирно соединенных крепежного узла, имеющего сквозные отверстия под блокировочные винты и прямоугольнообразный выступ, и цилиндрообразного тела, включающего стержневой элемент с резьбовым участком на свободном конце, выдвигающийся за пределы его торцевой поверхности со стороны проксимального конца под воздействием жидкости, нагнетаемой во внутреннюю полость цилиндрообразного тела через подключенный к нему гидравлический насос; резьбовой участок стержневого элемента соединяют с опорной пластиной, установленной на гребне подвздошной кости, а выступ крепежного узла вводят в паз в теле монолитной ножки эндопротеза, дополнительно фиксируя положение устройства посредством блокировочных винтов, установленных через сквозные отверстия в опил бедренной кости; гибкую трубку, соединяющую цилиндрообразное тело с гидравлическим насосом, выводят наружу через дополнительный прокол вне операционной раны; в послеоперационном периоде выполняют дискретно во времени низведение бедра с помощью установленного устройства, увеличивая его протяженность на 1-2 мм в сутки; по достижении низведения проксимальной части бедра уровня истинной вертлужной впадины осуществляют второе хирургическое вмешательство, во время которого удаляют дистракционное устройство и устанавливают вертлужный компонент эндопротеза тазобедренного сустава с головкой и шейкой, собирая конструкцию воедино.

Технический результат заявляемого изобретения.

Такой технический прием, как осуществление установки тела модульной ножки эндопротеза тазобедренного сустава во время выполнения первого хирургического вмешательства, позволяет вывести бедренную кость в анатомически правильное положение и уже в заданных условиях начать проведение низведения бедра, использовав установленный бедренный компонент эндопротеза в качестве одного из узлов дистракционной системы. Это, в свою очередь, позволяет достигнуть полноценного низведения проксимальной части бедра до уровня истинной вертлужной впадины без необходимости выполнения конечной корректировки во время установки вертлужного компонента эндопротеза, исключив возможность травматизации фасций и мышц бедра. Одновременно с этим выполнение установки эндопротеза на первом этапе хирургического лечения исключает возможность дополнительного травмирования бедренной кости, а следовательно, и потери костной массы, что значительно снижает риск возникновения нестабильности имплантированной конструкции эндопротеза. Использование в данном способе устройства, шарнирно соединенного посредством крепежного узла с телом модульной ножки эндопротеза тазобедренного сустава и, следовательно, бедренной костью, позволяет обеспечить сохранение движений в суставе в период проведения низведения бедра, повысив качество жизни пациента на этапе выполнения хирургического лечения.

Заявляемое изобретение поясняется с помощью чертежа, на котором схематично изображена методика выполнения способа двухэтапного эндопротезирования тазобедренного сустава.

Способ двухэтапного эндопротезирования тазобедренного сустава осуществляют следующим образом.

Во время выполнения первого хирургического вмешательства больного укладывают на здоровый бок. Обрабатывают операционное поле антисептиками. Осуществляют хирургический доступ к тазобедренному суставу - заднелатеральный или переднелатеральный. Мобилизуют проксимальную часть бедренной кости. Головку вывихивают и производят остеотомию шейки бедренной кости. Затем головку и шейку удаляют. Бедренную кость смещают кпереди или кзади в зависимости от доступа и выводят в операционную рану. Обрабатывают костномозговой канал бедренной кости с помощью развертки. Формируют вход в костномозговой канал окончатым долотом, затем - рашпилем до необходимого размера модульной ножки эндопротеза тазобедренного сустава. Производят установку модульной ножки эндопротеза тазобедренного сустава. Выполняют тракцию бедренной кости в направлении истинной вертлужной впадины до натяжения мышц и фиксируют бедренную кость в достигнутом положении. Над крылом подвздошной кости производят разрез мягких тканей. Накладывают опорную пластину на гребень подвздошной кости, фиксируя ее положение посредством винтов. В мышцах формируют тоннель по направлению к опилу бедренной кости. Подбирают дистракционное устройство, состоящее из шарнирно соединенных крепежного узла, имеющего сквозные отверстия под блокировочные винты и прямоугольнообразный выступ, и цилиндрообразного тела. Внутри цилиндрообразного полого тела расположен поршень, разделяющий его внутреннюю полость на две - верхнюю и нижнюю. Последняя полость имеет вывод для соединения с гидравлическим насосом, обеспечивающим возвратно-поступательные движения поршня вдоль цилиндрообразного тела за счет введения и выведения жидкости в его нижнюю полость, внутри верхней полости в ее центральной части размещены полый цилиндр и выполненный внутри него центральный стержневой элемент, жестко закрепленные со стороны дистального конца на поршне с обеспечением их выхода за пределы торцевой поверхности цилиндрообразного тела во время перемещения поршня в ее направлении, со стороны проксимального конца стержневого элемента выполнен резьбовой участок для внедрения в костную ткань. Размеры выступа крепежного узла устройства должны соответствовать размерам паза в теле установленной модульной ножки эндопротеза тазобедренного сустава. Через сформированный тоннель устанавливают дистракционное устройство, для чего резьбовой участок стержневого элемента соединяют с опорной пластиной, установленной на гребне подвздошной кости, посредством крепления резьбового участка стержневого элемента в одном из отверстий опорной пластины. Выступ крепежного узла вводят в паз в теле монолитной ножки эндопротеза, дополнительно фиксируя положение устройства посредством блокировочных винтов, установленных через сквозные отверстия в опил бедренной кости. Гибкую трубку, соединяющую цилиндрообразное тело с гидравлическим насосом, выводят наружу через дополнительный прокол вне операционной раны, фиксируя на кожном покрове. В послеоперационном периоде выполняют дискретно во времени низведение бедра с помощью установленного устройства, увеличивая его протяженность на 1-2 мм в сутки, дробностью 4-6 раз. Для этого к выведенной гибкой трубке подсоединяют гидравлический насос, например гидропомпу, посредством которой нагнетают в нижнюю полость цилиндроообразного тела жидкость - 1% раствор хлоргексидина или 0,9% раствор хлорида натрия. При этом под воздействием жидкости поршень перемещается вверх, выдвигая внутренний полый цилиндр со стержневым элементом за пределы цилиндрообразного тела со стороны проксимального его конца, увеличивая общую длину устройства. По достижении низведения проксимальной части бедра уровня истинной вертлужной впадины осуществляют второе хирургическое вмешательство, во время которого удаляют дистракционное устройство и устанавливают вертлужный компонент эндопротеза тазобедренного сустава с головкой и шейкой, собирая конструкцию воедино.

Заявляемый способ апробирован методом математического моделирования, в рамках которого были созданы реалистичные трехмерные модели бедренной и тазовой костей, мышечного аппарата, дистракционного устройства для низведения бедра, опорной пластины и тела модульной ножки эндопротеза тазобедренного сустава. Материалы костей и металлических конструкций считались идеально-упругими изотропными, при моделировании учитывались конечные (большие) деформации. Строилась трехмерная нерегулярная тетраэдрическая вычислительная сетка. Расчеты осуществляли в системе конечно-элементного моделирования ANSYS 15. Трехмерное моделирование объектов исследования проводилось в системе автоматизированного проектирования. Результаты численных расчетов позволили оценить напряженно-деформированное состояние системы кость - металлическая конструкция под действием нагрузок. Рассчитывалось два типа нагружения: фиксация коленного сустава и приложение нагрузки величиной 400 Н к тазовой кости, фиксация тазовой кости и приложение нагрузки величиной 500 H к дистальной концу бедренной кости. Расчеты производились после установки металлических конструкций (опорной пластины, дистракционного устройства, тело модульной ножки эндопротеза тазобедренного сустава) и после достижения низведения проксимальной части бедра до уровня истинной вертлужной впадины. Полученные значения напряжений были не выше критических для материала металлических конструкций и костей. Это свидетельствовало о том, что при таких нагрузках система кость - металлическая конструкция будет работать без разрушения, а с помощью заявляемого способа достигается полноценное низведение бедра без возникновения каких-либо осложнений.

Способ двухэтапного эндопротезирования тазобедренного сустава при врожденном вывихе бедра, характеризующийся тем, что во время выполнения первого хирургического вмешательства осуществляют остеотомию шейки с удалением головки, производят установку тела модульной ножки эндопротеза тазобедренного сустава, выполняют тракцию бедренной кости в направлении истинной вертлужной впадины до натяжения мышц и фиксируют бедренную кость в достигнутом положении, над крылом подвздошной кости производят разрез мягких тканей, накладывают опорную пластину на гребень подвздошной кости, в мышцах формируют тоннель по направлению к опилу бедренной кости; через сформированный тоннель устанавливают дистракционное устройство, состоящее из шарнирно соединенных крепежного узла, имеющего сквозные отверстия под блокировочные винты и прямоугольнообразный выступ, и цилиндрообразного тела, включающего стержневой элемент с резьбовым участком на свободном конце, выдвигающийся за пределы его торцевой поверхности со стороны проксимального конца под воздействием жидкости, нагнетаемой во внутреннюю полость цилиндрообразного тела через подключенный к нему гидравлический насос; резьбовой участок стержневого элемента соединяют с опорной пластиной, установленной на гребне подвздошной кости, а выступ крепежного узла вводят в паз в теле монолитной ножки эндопротеза, дополнительно фиксируя положение устройства посредством блокировочных винтов, установленных через сквозные отверстия в опил бедренной кости; гибкую трубку, соединяющую цилиндрообразное тело с гидравлическим насосом, выводят наружу через дополнительный прокол вне операционной раны; в послеоперационном периоде выполняют дискретно во времени низведение бедра с помощью установленного устройства, увеличивая его протяженность на 1-2 мм в сутки; по достижении низведения проксимальной части бедра уровня истинной вертлужной впадины осуществляют второе хирургическое вмешательство, во время которого удаляют дистракционное устройство и устанавливают вертлужный компонент эндопротеза тазобедренного сустава с головкой и шейкой, собирая конструкцию воедино.

Читайте также: