Эндопротезирование тазобедренного сустава по сивашу

Показанием для эндопротезирования является техническая невозможность или неэффективность других восстановительных операций (в том числе с использованием аутопластики или аллопластики).

В травматологии и ортопедии различают эндопротезирование мягко-тканных образований (связок и сухожилий) и замещение костей и суставов. Эндопротезы элементов мягких тканей, как правило, изготовляют из полимерных эластичных материалов; эндопротезы для замещения костей и суставов — из твердых материалов (металла, высокопрочных пластмасс, керамики и др.). Основными требованиями, предъявляемыми к материалам эндопротезов, являются их механическая прочность, биоинертность, возможность обеспечения высокой точности при изготовлении деталей эндопротеза, а также возможность его прочного крепления к тканям воспринимающего ложа.

Общим противопоказанием для эндопротезирования является наличие очагов инфекции в организме (кариес зубов, фурункулез и др.).

Предоперационную подготовку проводят с учетом специфики предстоящего оперативного вмешательства, степени операционного риска и общего состояния больного (см. Предоперационный период). Специальной подготовки не требуется.

Эндопротезирование выполняют чаще всего под наркозом (см.), особенно при замещении костей и крупных суставов; в ряде случаев используют внутрикостную, перидуральную и проводниковую анестезию (см. Анестезия местная), например, при замещении связок коленного сустава, при эндопротезировании костей и суставов кисти.

Эндопротезирование связок и сухожилий известно с начала 20 века. Для восстановления целости связок и сухожилий или их создания использовали шелковые хирургические нити. В дальнейшем с этой целью стали применять ленты и сетку из биосовместимого полимера — поликапроамида (нейлон, капрон, перлон, силон). Но изготовленные из него эндопротезы связок и сухожилий не обладали необходимой прочностью, так как этот материал в организме постепенно разрушался.

В настоящее время для эндопротезирования связок и сухожилий применяют полимерный материал — полиэтилентерефталат (терелен, лавсан), который обладает высокой прочностью, не подвергается значительным изменениям в организме и не вызывает выраженной воспалительной реакции. Мелкоячеистые лавсановые ленты, в которые практически не прорастает соединительная ткань, используют для пластики сухожилий (кроме сухожилий кисти); в крупноячеистые лавсановые ленты хорошо прорастает соединительная ткань, и их используют для пластики связок. Прочность лавсановых лент, особенно мелкоячеистых, намного превосходит прочность замещаемых ими тканей; в условиях функционирования лавсановая лента хорошо сохраняет свои эластические свойства.

Эндопротезирование связок и сухожилий выполняют главным образом при патологической подвижности сустава, связанной с повреждением связочного аппарата, а также при порочной установке сегмента конечности вследствие поражения мышц, напр, у больных, перенесших полиомиелит или повреждение периферических нервов.

В настоящее время известно более 50 видов эндопротезирования с использованием лавсановых лент (лавсанопластики). Различают два основных вида лавсанопластики — лавсанодез и миолавсанопластику.

Лавсанодез — группа операций, осуществляемых с целью ограничения определенных движений в суставе. По показаниям и технике лавсанодез аналогичен фасциодезу (см.), но вместо трансплантатов из фасции при лавсанодезе используют лавсановые ленты. Типичным примером этой операции является лавсанодез голеностопного сустава (рис. 1) при паралитической (так называемой конской) стопе (см. Конская стопа, Стопа). В области дистального метаэпифиза большеберцовой кости, а также в кубовидной и медиальной клиновидной костях стопы формируют каналы, через которые проводят лавсановую ленту, ограничивающую сгибание стопы и фиксирующую ее в функционально выгодном положении.

Операцию, применяемую для укрепления плечевого сустава при привычном вывихе плеча, называют лавраносуспензией плеча. Через костные каналы в средней части проксимального метафиза плечевой кости проводят лавсановую ленту; концы ее закрепляют на акромиальном и клювовидном отростках лопатки (рис. 2). Подобную операцию выполняют так же как заключительный этап после резекции проксимального конца плечевой кости (см. Тихова —Линберга операция)

Миолавсанопластика включает операции замещения поврежденных сухожилий лавсановыми лентами или создание новых, искусственных сухожилие, например при пересадках мышц; при этом один конец лавсановой ленты прикрепляют к мышце, другой — к кости. Миолавсанопластика эффективна при повреждении сухожилий двуглавой мышцы плеча, четырехглавой мышцы бедра, пяточного (ахиллова) сухожилия. Примером такой операции может служить миолавсанотранспозиция мышц спины на бедро при параличе ягодичных мышц, часто наблюдающемся у больных с остаточными явлениями полиомиелита. При этом используют две лавсановые ленты; верхний конец одной лавсановой ленты фиксируют к мышце, выпрямляющей туловище (m. erector spinae), а другой — к широчайшей мышце спины (m. latissimus dorsi); нижние концы фиксируют к бедренной кости (рис. 3). Операция создает условия для стабилизации тазобедренного сустава.

Особое место в лавсанопластике занимает замещение поврежденных связок коленного сустава. С этой целью используют мелкоячеистую лавсановую ленту шириной 7—10 мм, которую проводят через костные каналы, сформированные в мыщелках бедренной и большеберцовой костей, и закрепляют ее концы. Так, при эндопротезировании передней крестообразной связки чаще всего просверливают 2 канала диаметром 5 мм — один в наружном мыщелке бедренной кости, другой в метафизе большеберцовой кости. Лавсановую ленту проводят сначала через канал в бедренной кости, а затем из полости сустава через канал в болыпеберцовой кости; один конец ленты фиксируют чрескостно на наружном мыщелке бедренной кости, другой — на большеберцовой кости (рис. 4). Аналогичным образом замещают боковые связки коленного сустава с помощью крупноячеистой лавсановой ленты шириной 10—15 мм.

Эндопротезирование костей и суставов возникло сравнительно недавно. Эндопротезы суставов могут быть однополюсными (замещающими один из суставных концов) и тотальными (предназначенными для полного замещения суставов). Тотальные эндопротезы бывают разъемными и неразъемными. В зависимости от материала различают металлические эндопротезы, металлополимерные, полимерные. В последнее время стали использовать эндопротезы из корундовой керамики, углерода.

Из операций эндопротезирование костей и суставов наибольшее распространение получили операции замещения тазобедренного сустава или его элементов. Смит-Петерсен (М. N. Smith-Petersen) в 1938 году предложил для восстановления функции тазобедренного сустава использовать колпачок из металлического сплава — виталлиума, который плотно надевали на головку бедренной кости после придания ей округлой формы. В 1940 году Мур (А. Т. Moore) создал металлический эндопротез головки бедренной кости с фигурной ножкой (рис. 5, а).

В 1946 году братья Жюде (J. Judet, R. L. Judet) предложили эндопротез, представляющий собой акриловую головку, укрепленную на трехлопастном металлическом гвозде (рис. 5, б). Описанные эндопротезы, предназначенные для замещения суставного конца одной из костей сустава, получили название однополюсных. В дальнейшем конструкция однополюсных эндопротезов для тазобедренного сустава была усовершенствована. Появились эндопротезы Мура — ЦИТО (рис. 5, в), Томсона (рис. 5, г) и другие.

Однополюсное ендопротезирование тазобедренного сустава осуществляют чаще всего с помощью эндопротеза Мура или Мура — ЦИТО. Показанием к этой операции служат обычно переломы и ложные суставы шейки бедренной кости у лиц пожилого и старческого возраста, к-рым не рекомендуется продолжительная иммобилизация и остеосинтез (см.) металлическим гвоздем.

При однополюсном эндопротезировании тазобедренного сустава заднебоковым доступом вскрывают тазобедренный сустав, шейку бедренной кости пересекают у основания и удаляют вместе с головкой. С помощью рашпилей создают канал в бедренной кости, плотно забивают в него ножку эндопротеза, затем головку эндопротеза вправляют в вертлужную впадину, предварительно удалив из нее связку головки бедренной кости. Восстанавливают капсулу тазобедренного сустава. В связи с тем, что при однополюсном эндопротезировании тазобедренного сустава металлическая головка эндопротеза постоянно контактирует с хрящом вертлужной впадины и оказывает на него давление, в дальнейшем могут развиться дистрофические изменения хряща. Поэтому однополюсное эндопротезирование не рекомендуют лицам молодого и среднего возраста, а также больным, страдающим деформирующим артрозом.

К. М. Сиваш в 1959 году применил цельнометаллический эндопротез тазобедренного сустава, в котором предусматривалась неразъемность вертлужного и бедренного компонентов. В 1960 году был применен тотальный эндопротез тазобедренного сустава Чарнли, включающий два компонента — полимерную чашку вертлужной впадины и металлический эндопротез головки бедренной кости (рис. 6,а). Эндопротез Сиваша (рис. 6, в) получил широкое распространение в СССР. На его основе позднее был разработан эндопротез Шершера. В эндопротезах Мовшовича (рис. 6, г), Вирабова, Имама лиева и др. бедренный и вертлужный компоненты также прочно соединены между собой, но в отличие от эндопротеза Сиваша их можно разъединить, благодаря этому возможна замена одного из компонентов эндопротеза, например, при переломе его ножки или ее разбалтывании в бедренной кости. Конструкции эндопротезов Чарнли, Мюллера, Полди — Чеха (рис. 6, б) и другие аналогичные также позволяют заменять отдельные компоненты протеза.

Тотальные эндопротезы тазобедренного сустава успешно применяют при деформирующем артрозе, асептическом некрозе головки бедренной кости, ревматоидном артрите, осложненном анкилозом сустава, ложных суставах шейки бедренной кости. Тотальные эндопротезы крепят к костям двумя способами: механическим или с помощью специального полимера —акрилцемента, представляющего собой самополимеризующийся состав на основе метилметакрилата.

При механическом креплении эндопротеза после удаления головки и шейки бедренной кости (при эндопротезировании по Сивашу отсекают и большой вертел) обрабатывают вертлужную впадину (с помощью специальных фрез) и костномозговую полость бедренной кости (развертками) в соответствии с размерами эндопротеза. При эндопротезировании по методам Сиваша и Шершера сначала вводят ножку эндопротеза в бедренную кость, а затем фиксируют тазовый компонент протеза в вертлужной впадине. При эндопротезировании по методу Мовшовича сначала вводят чашку эндопротеза в вертлужную впадину, закрепляют ее в стенке вертлужной впадины с помощью радиально расходящихся шипов, затем в канал бедренной кости (без отсечения вертела) вводят ножку эндопротеза; в чашку эндопротеза вводят полимерный колпачок и вправляют в него головку протеза, после чего тазовый и бедренный компоненты эндопротеза соединяют крепежным кольцом.

Для цементного крепления эндопротеза акрилцемент наносят на наружную поверхность чашки эндопротеза и вертлужную впадину, в стенках которой с помощью фрез делают 4—5 углублений для лучшей фиксации цемента. После этого чашку эндопротеза устанавливают и фиксируют инструментом до затвердевания цемента (10—12 минут); аналогичным образом фиксируют ножку эндопротеза в предварительно обработанном рашпилем канале бедренной кости, затем вправляют металлическую головку в полиэтиленовую чашку (рис. 7).

Разъемные полицентрические тотальные эндопротезы, например эндопротез Имамалиева — Чемянова, а также скользящие эндопротезы более точно воспроизводят кинематику коленного сустава. Скользящие эндопротезы (рис. 9) обычно включают металлический бедренный компонент и полимерный берцовый; их применяют в случае сохранности боковых связок коленного сустава. При этом экономно резецируют суставные поверхности бедренной и большеберцовой костей, обрабатывают их в соответствии с конструкцией эндопротеза и закрепляют последний в костях с помощью акрилцемента.

В последние годы после оперативных вмешательств по поводу злокачественных опухолей бедренной кости стали применять тотальное эндопротезирование тазобедренного сустава, бедренной кости и коленного сустава. С этой целью используют эндопротезы тазобедренного и коленного суставов Сиваша, соединенные четырехгранным титановым штифтом (эндопротез Сиваша — Зацепина).

Эндопротезирование плечевого, локтевого и голеностопного суставов производят редко. Для Эндопротезирования плечевого сустава применяют как однополюсные, так и тотальные эндопротезы, укрепляя их механическим способом или с помощью акрилцемента. Для эндопротезирования локтевого сустава используют в основном цельнометаллические тотальные шарнирные протезы, которые закрепляют в плечевой и локтевой костях механическим способом или с помощью акрилцемента; предварительно резецируют головку лучевой кости. Эндопротезирование голеностопного сустава осуществляют полимерными и металлополимерными эндопротезами; в последнем случае на таранной кости фиксируют металлический компонент, на большеберцовой кости — полимерный; крепление производят акрилцементом.

Особую группу составляют силиконовые эндопротезы суставов и костей кисти, стопы, головки лучевой кости и др., обладающие хорошей эластичностью. Впервые такие протезы предложены Свансоном (А. В. Swanson) в 1968 году.

При эндопротезировании суставов кисти капсулу сустава иссекают и резецируют головку пястной кости на протяжении несколько более 1 см; ножки эндопротеза вводят в подготовленные костномозговые каналы. В отличие от протеза Свансона в ножках отечественного эндопротеза Мовшовича — Гришина (рис. 10, а, 6) имеются металлические стержни, что даетвозможность более прочно фиксировать его в кости и позволяет раньше начать разработку движений в суставах.

Эндопротезирование ладьевидной кости производят с помощью силиконового эндопротеза Мовшовича — Воскресенского. Отличительной особенностью эндопротеза является крепежное приспособление в виде запрессованной в его корпус лавсановой ленты, позволяющей фиксировать протез к капсуле лучезапястного сустава. Показанием к операции являются несросшиеся переломы и ложные суставы ладьевидной кости, сопровождающиеся асептическим некрозом ее фрагментов. После удаления фрагментов ладьевидной кости вводят эндопротез и фиксируют на кости с помощью крепежной ленты. Эндопротезирование. головки лучевой кости производят отечественным силиконовым эндопротезом, который имеет специальное устройство для закрепления ножки протеза в созданном канале лучевой кости. После резекции головки лучевой кости рассверливают ее костномозговой канал в соответствии с формой эндопротеза, вводят ножку эндопротеза и фиксируют ее в канале кости с помощью специального вкладыша. Головку вправляют в сустав, а рану послойно зашивают.

Ведение послеоперационного периода при эндопротезировании такое же, как при других ортопедических операциях. Необходима иммобилизация конечности, сроки к-рой определяются особенностями операции, и последующая разработка движений в суставах. При замене связок и сухожилий сроки иммобилизации составляют от 3 до 5—6 недель. После эндопротезирования суставов пассивные и активные движения начинают через 1—2 недели; полная нагрузка разрешается при механическом креплении эндопротезов через 5— 6 месяцев, а при использовании акрил-цемента — через 1 месяц.

В послеоперационном периоде возможно развитие воспалительного процесса, тромбофлебита и др. Характерными для эндопротезирования осложнениями являются нестабильность эндопротеза (его расшатывание в кости), вывихи головки эндопротеза бедренной кости из вертлужной впадины, а также протрузия в полость таза тазового компонента тотального эндопротеза. Возможны так называемые усталостные переломы эндопротезов. В случае нестабильности эндопротеза его заменяют новым и используют при этом костный цемент. У больных с нагноением раны, если процесс не удается купировать, протез удаляют. В этих случаях для восстановления опороспособности конечности конец бедренной кости сближают с вертлужной впадиной (а при возможности внедряют его в вертлужную впадину) и фиксируют наложением гипсовой повязки сроком на 2 месяца. После заживления раны благодаря образованию рубцовых сращений проксимальный конец бедренной кости удерживается в непосредственной близости от вертлужной впадины.

Профилактика осложнений включает рациональное ведение больных в послеоперационном периоде (см.), а также правильный подбор эндопротезов, их прочную фиксацию.

Прогноз при отсутствии осложнений благоприятный. В большинстве случаев эндопротезирования костей и суставов удается в значительной степени восстановить функцию сустава и конечности.

Библиогр.: Азолов В. В., Карева И. К. и Короткова H. Л. Первичное эндопротезирование суставов пальцев кисти, Ортоп. и травмат., №9, с. 31, 1983; Вильямс Д. Ф. и Роуф Р. Имплантаты в хирургии, пер. с англ., М., 1978; Зацепин С. Т., Бурдыгин В. Н. и Шишкина Т. Н. Эндопротезирование проксимального суставного конца плечевой кости при опухолях, Ортоп. и травмат., № 11, с. 6, 1983; Имамалиев А. С. и Чемянов И. Г. Металло-полимерный разборный межмыщелковый эндопротез коленного сустава и методика его имплантации, там же, № 10, с. 48, 1984; Кулиш Н. И. и др. Эндопротезирование при протру зионном коксартрозе, там же, Jsfe 7, с. 12; Мовшович И. А. Оперативная ортопедия, М., 1983; Мовшович И. А. и Виленский В. Я. Полимеры в травматологии и ортопедии, М., 1978; Мовшович И. А. и Воскресенский Г. JI. Эндопротезирование костей запястья, Воен.-мед. журн., № 4, с. 50, 1985; Сиваш К. М. Аллопластика тазобедренного сустава, М., 1967; Сиваш К. М. и Морозов Б. П. Эндопротезирование коленного сустава, Ортоп. и травмат., Кя 6, с. 6, 1978; Charnley J. Low friction arthroplasty of the hip, B.— N. Y., 1979; Fukubayashi T. a. o. An in vitro biomechanical evaluation of anterior-poste-rior motion of the knee, J. Bone Jt Surg. A., v. 64, p. 258, 1982; L anger G. u. a. Klinische Ergebnisse nach Alloarthroplastiken mit Keramikendoprothesen, Beitr. Orthop. Traum., S. 127, 1984; Newton S. E. Total ankle arthroplasty, J. Bone Jt Surg. A., v. 64, p. 104, 1982.

Эндопротез тазобедренного сустава конструкции Сиваша (см рис НО, 6) представляет собой неразъемную металлическую конструкцию, состоящую из протеза вертлужной впадины со специальным крепежным устройством и коническим штифтом-ножкой, вводимым в костномозговой канал диафиза бедра Головка эндопротеза, подвижно закрепленная в протезе вертлужной впадины, при помощи изогнутой шейки соединена с ножкой эндопротеза Эндопротез Сиваша выпускается 6 типоразмеров.

Показания — анкилоз тазобедренного сустава при болезни Штрюмпел-ля—-"Бехтерева— Мари, двусторонний коксартроз.

Положение больного на операционном столе на боку Обезболи-ваниъ — наркоз.

Техника операции Прямым разрезом длиной 18—20 см по наружной поверхности области тазобедренного сустава и верхней трети бедра обнажают кость Прямым долотом отбивают большой вертел с прикрепляющимися к нему мышцами С помощью широкого распатора отслаивают мышцы от надвертельной области и частично от крыла подвздошной кости и плотно вводят в образовавшуюся щель тампон, смоченный горячим изотоническим раствором хлорида натрия (для гемостаза) Пилой Джильи или прямым долотом рассекают кость на уровне или на 1—2 см ниже (при анкилозиру-ющем полиартрите) малого вертела При помощи желобоватых долот головку бедра отделяют от вертлужной "впадины и весь проксимальный фрагмент бедренной кости удаляют Для удобства его захватывают при этом костодержателем.

С целью расслабления мышц (для профилактики контрактуры сустава после операции) К М Сиваш при болезни Штрюмпелля — Бехтерева — Мари предлагает производить скелетирование бедренной кости на протяжении верхней половины ее.

Затем подбирают соответствующего типоразмера эндопротез и приступают к обработке вертлужной впадины и костномозгового канала Вертлужную впадину расширяют и углубляют при помощи специальных грибовидных фрез, причем диаметр наибольшей из них должен быть на 2—3 мм меньше диаметра протеза вертлужной впадины, что необходимо для обеспечения прочного крепления протеза во впадине У больных с выраженным остеопо-розом фрезерование вертлужной впадины иногда приходится прерывать на фрезе, диаметр которой на 8—9 мм меньше диаметра ацетабулярной части эндопротеза С целью гемостаза вертлужную впадину тампонируют салфеткой, смоченной горячим изотоническим раствором хлорида натрия.

Костномозговой канал бедренной кости обрабатывают специальными конусными фрезами, причем диаметр наибольшей фрезы должен точно соответствовать размеру штифта-ножки эндопротеза При рассверливании костномозгового канала часто приходится легкими ударами молотка углублять фрезу, затем несколько раз поворачивать ее, снова ударять и т д до тех пор, пока не будет сформирован нужного диаметра канал Если костномозговой канал слишком широк, то, как предлагает К М Сиваш, штифт сначала вводят на половину его длины, затем между ним и стенками костномозгового канала внедряют кусочки костей, взятых из резецированно-.

Эндопротезирование тазобедренного сустава по Сивашу.

Следующий момент операции — укрепление во впадине ацетабуляр-ной части эндопротеза Из вертлуж-ной впадины удаляют ранее введенный туда марлевый тампон Протез вертлужной впадины вставляют почти под прямым углом к плоскости входа во впадину с упором лопастей его в нижнезадний край вертлужной впадины С помощью воротка и молотка лопасти эндопротеза погружают в кость и постепенно разворачивают его в правильное положение (т е параллельно к выходу во впадину) При этом лопасти эндопротеза углубляются в кость на 2—5 мм Этим обеспечивается прочное крепление эндопротеза по впадине (рис 113).

Отсеченный ранее большой вертел низводят и прикрепляют к наружной поверхности верхнего конца бедренной кости с помощью шпонки, вводимой в отверстие пятки эндопротеза Рану послойно зашивают.

После такой операции мы всегда на 2 сут ставим Постоянный отсос для эвакуации гематомы из раны Для этого перед зашиванием в рану вводят тонкий пластмассовый катетер диаметром 2—3 мм с боковыми отверстиями, другой конец которого соединяют с вакуумным устройством.

Целесообразно на 3 нед иммобилизовать конечность гипсовой лонгетой или циркулярной гипсовой повязкой Мы отдаем предпочтение циркулярной повязке, так как она позволяет поворачивать больного уже с 1—2-го дня и облегчает уход за ним После операции назначают антибиотики.

После снятия повязки проводят лечебную гимнастику, массаж, электростимуляцию мышц Через месяц после операции разрешают ходить сначала на костылях, а затем с палочкой.

Аннотация научной статьи по клинической медицине, автор научной работы — Павленко Николай Николаевич, Абдулнасыров Радик Казыевич, Марков Дмитрий Александрович, Фроленков Александр Васильевич, Зайцев Владимир Алексеевич

В Саратовском научно-исследовательском институте травматологии и ортопедии больным проведено ревизионное эндопротезирование тазобедренного сустава после операции по К.М. Сивашу. Для изучения отдаленных результатов операций проводилось клиническое, биомеханическое, рентгенографическое, физиологическое и статистическое исследование состояния пациентов. В 80,7 % случаев установлены хорошие исходы операции.

REVISION OF HIP JOINT ARTHROPLASTY AFTER SURGERY FOR K.M. SIWASH

In Saratov Scientific Research Institute of Traumatology and Orthopedics patients underwent revision hip arthroplasty after surgery K.M. Sivasha. To study the long-term results of operations included clinical, biomechanical, radiographic, physiological and statistical study of patients. In 80.7 % of cases established good surgical outcome.

РЕВИЗИОННОЕ ЭНДОПРОТЕЗИРОВАНИЕ ТАЗОБЕДРЕННОГО СУСТАВА ПОСЛЕ ОПЕРАЦИИ ПО К.М. СИВАШУ

Бурное развитие в последние десятилетия тотального эндопротезирования тазобедренного сустава при его различной патологии и последствии травм вызвало появление нового направления - ревизионного эндопротезирования.

Ревизионное эндопротезирование тазобедренного сустава является актуальной проблемой с нарастающей значимостью [1]. Существует множество причин, приводящих к ревизионному эндопротезированию - социальных и медицинских 2.

Из медицинских причин следует отметить нестабильность компонентов протеза [2; 4-6], ранние или поздние инфекционные осложнения 10.

Нестабильность компонентов эндопротеза после имплантации конструкции и ее функционирования в данных условиях приводит к возникновению дефицита здоровой ткани костей, образующих тазобедренный сустав. Особое значение приобретают надежная фиксация конструкции эндопротеза и способы ее имплантации в условиях недостаточного количества здоровой ткани костей, образующих вертлужную впадину, и бедро 11. Широкое распространение для решения этого вопроса получили укрепляющие кольца для вертлужной впадины, костный цемент, увеличение длины и изменение формы ножки бедренного компонента протеза.

Применили разработанную костную аллопластику вертлужной впадины в условиях ревизионного эндо-

протезирования тазобедренного сустава у 76 больных В.П. Волошин с соавт. [7]. Результаты лечения расценены как хорошие в 98,8 % случаев при среднем сроке наблюдения более 5 лет.

При ревизионном эндопротезировании тазобедренного сустава Г.М. Кроитор с соавт. использовали кортикальные аллотрансплантаты в сочетании с измельченными губчатыми аутотрансплантатами, что обеспечивает первичную стабильность бесцементных тазовых компонентов протеза и адекватную остеоинтеграцию при больших костных дефектах впадины [11]. С 1992 по 2007 гг. ими прооперировано 35 пациентов. Авторы делают выводы, что отдаленные результаты вмешательства более скромные по сравнению с первичным эндопротезированием, при этом использование костного цемента при ревизии имплантированного тазобедренного сустава должно стать исключением, а не правилом.

В статье О.М. Косяков с соавт., проанализировав результаты 84 операций ревизионного эндопротезирования тазобедренного сустава и причины, приводящие к нестабильности, сделали вывод, что результаты вмешательства лучше при замене одного из компонентов конструкции при отсутствии или незначительном дефиците собственной ткани костей, образующих сустав [14].

В статье С.В. Дианов с соавт. сообщают о применении аллотрансплантатов для пластики вертлужной впадины, а в отдельных случаях проведении импакции монолитного компактно-спонгиозного трансплантата под антипротрузионное кольцо Muller, или Burch-Schneider. Было прооперировано 16 больных, у 13 из них полностью восстановился объем движений в суставе, а 3 испытывали боль, которая после применения физиотерапии и ЛФК исчезла [15].

Так, С.В. Каграманов с соавт. представили методику пластики стенок и дна вертлужной впадины [16]. По

данной методике были прооперированы 84 пациента, у 74 из них результаты лечения оцениваются как хорошие и отличные, а у 10 - как удовлетворительные.

Проанализировав иностранную литературу по ревизионному эндопротезированию тазобедренного сустава при асептическом расшатывании чашки конструкции в зависимости от локализации и степени поражения костей, образующих вертлужную впадину, И. Леонов и В. Супрун пришли к выводу, что вмешательство может быть как стандартной операцией, так и представлять серьезную техническую проблему. При этом большинство подобных ревизий может быть выполнено с использованием бесцементных полусферических чашек. Однако операция может быть непредсказуемой даже при очень тщательном предоперационном планировании. В связи с этим хирург должен иметь в арсенале большое количество типоразмеров конструкций эндопротезов, укреплящих колец и разнообразных пластических материалов [2].

Таким образом, тотальное эндопротезирование тазобедренного сустава при его тяжелых дегенеративно-дистрофических заболеваниях и последствиях травм является эффективным методом в реабилитации данной категории пациентов. В случаях асептических осложнений, ведущих к ревизионному эндопротезирова-нию тазобедренного сустава, необходимо продолжить поиски оптимального способа операции с использованием материала, обеспечивающего максимальную скорость трансформации костной ткани, для ликвидации имеющегося ее дефицита.

МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ

За период с 2000 по 2012 гг. в Саратовском научно-исследовательском институте травматологии и ортопедии 83 больным в возрасте от 27 до 82 лет было вы-

Наибольшую группу (рис. 1) составили больные с диспластическим коксартрозом - 49 (59,1 %) пациентов, следующая группа - асептический некроз головок бедренной кости - 17 (20,4 %), посттравматический коксартроз - 10 (12,1 %) пациентов.

Таким образом, в результате сравнения групп больных установлено, что ревизионное эндопротезирование выполнялись больным в возрастных группах старше 50 лет, наиболее активные и трудоспособные, преимущественно с диспластическим коксартрозом - 49 (59,1 %) из 83 пациентов.

Рис. 1. Распределение больных по нозологиям

Рис. 2. Первые признаки расшатывания эндопротеза Сиваша

компонентов эндопротеза 33 (39,8%)

Рис. 3. Признаки нестабильности эндопротеза Сиваша

При удалении эндопротеза Сиваша, который являлся неразборным, мы, как правило, начинали с чашки. Характерно отметить, что во всех случаях чашка сустава зарастала мощными остеофитами и рубцово-спаечными тканями, требовалось удаление последних, и чашка свободно удалялась из вертлужной впадины. При выявлении нестабильности эндопротеза Сиваша (рис. 3) в нашем исследовании на первом месте отмечена нестабильность бедренного компонента эндопротеза у 38 (45,8 %) пациентов, причем у лиц мужского пола составляет 41,7 %, на втором - нестабильность обоих компонентов эндопротеза у 33 (39,8 %) пациентов, и лишь у 12 (14,5 %) отмечена нестабильность вертлужного компонента.

Таким образом, после первичного эндопротезиро-вания по Сивашу первое место занимает нестабильность бедренного компонента эндопротеза, которая выявлена у 38 (45,8 %) из 83 пациентов, нестабильность обоих компонентов эндопротеза у 33 (39,8 %) из 83 и нестабильность вертлужного компонента выявлена у 12 (14,4 %) из 83 пациентов.

К послеоперационным осложнениям были отнесены: осложнения гнойно-воспалительного характера, представленные на рис. 4, после первичного эндопро-тезирования по К.М. Сивашу - нагноение отмечено у

15 (18,1 %) пациентов, причем у лиц мужского пола у

Таким образом, нагноение после первичного эндо-протезирования по К.М. Сивашу отмечено у 15 (18,1 %) из 83 пациентов. Перелом ножки эндопротеза Сиваша произошел у 10 (12,1 %) из 83 больных.

Согласно полученным данным (рис. 5), ревизионное эндопротезирование выполнено у 26 (31,3 %) пациентов с использованием эндопротеза К.М. Сиваша больших размеров, у 9 (10,8 %) применен эндопротез БМСИ, у 18 (21,7 %) пациентов - эндопротез Zimmer, у

13 (15,7 %) применен эндопротез Plus Orthopedics, у 8 (9,6 %) - Ceraver, у 5 (6,1 %) - ЭСИ, у 4 (4,8 %) - эндопротез Mathys.

Таким образом, представленные данные свидетельствуют о том, что основная группа - 26 (31,3 %) больных - при ревизионном эндопротезировании использовала эндопротез Сиваша больших размеров, у 18 (21,7 %) пациентов использован эндопротез Zimmer, а у 13 (15,7 %) применен эндопротез Plus Orthopedics.

Расшатывание 58 (69,8%)

Нагноение f 15(18,1%) |\ /

Рис. 4. Осложнения после ТЭП по Сивашу

Рис. 5. Ревизионные эндопротезы после удаления эндопротеза Сиваша

Важным этапом ревизионного эндопротезирования является его предоперационное планирование, позволяющее оценить состояние костного ложа, выбрать необходимую модель эндопротеза и способ его фикса-

Лучевое исследование - рентгенография в прямой проекции тазобедренного сустава для определения формы и размера эндопротеза. Исследование проводили в динамике - до операции, через 3, 6 месяцев после операции и в течение 3 лет ежегодно. Клинико-рентгенологическое динамическое наблюдение за больными позволило определить положение эндопротеза. В ряде случаев по показаниям проводили компьютерную томографию у 8 (9,6 %) и магнитно-резонансное исследование у 5 (6,1 %) пациентов для уточнения характера стабильности эндопротеза.

Статистический этап: полученные цифровые результаты исследования подвергали статистической обработке методом вариационной статистики для малых рядов наблюдений с вычислением средней арифметической (М), средней ошибки средней арифметической (m), среднеквадратического отклонения (ст). Для определения достоверности отличий вычисляли доверительный коэффициент f-критерий Стьюдента и определяли по табличным данным величину вероятности (Р). Различия считали достоверными при значениях степени вероятности Р 0,05) практически мало изменились по сравнению с показателями до операции. Более близким к норме стал коэффициент ритмичности (КР = 85,1 ± ± 1,9 против 61,3 ± 2,6; P Не можете найти то, что вам нужно? Попробуйте сервис подбора литературы.

сутствием эффекта от консервативного лечения в 2000 г. проведено оперативное лечение - тотальное эндопро-тезирование левого тазобедренного сустава конструкцией Сиваша. Больному ежегодно проводилось консервативное физио-функциональное и бальнеолечение, с хорошим эффектом. За последние 3 месяца боль в пра-

Рис. 9. Рентгенограмма больного Б., 65 лет. И. б. № 2899. Состояние после тотального эндопротезирования обоих тазобедренных суставов по Сивашу (слева в 2000 г., справа в 2001 г.). Перелом ножки эндопротеза Сиваша слева

вом тазобедренном суставе усилилась, в связи с чем в 2001 г. выполнена операция - тотальное эндопротези-рование правого тазобедренного сустава конструкцией Сиваша. Послеоперационный период без особенностей. Движения в правом тазобед ренном суставе в полном объеме, осуществляет самостоятельно полную нагрузку на правую нижнюю конечность без дополнительной опоры. В 2010 г. при рентгенографии тазобедренных суставов выявлен перелом ножки эндопротеза Сиваша слева (рис. 9).

лечения больной доволен. Оценка по шкале Харриса -

1. Важным этапом ревизионного эндопротезирова-ния является его предоперационное планирование, позволяющее оценить состояние костного ложа, выбрать необходимую модель эндопротеза и способ его фиксации, определить варианты пластики костных дефектов.

2. Нестабильность бедренного компонента эндопро-теза выявлена у 38 (45,8 %) из 83 пациентов, нестабильность обоих компонентов эндопротеза - у 33 (39,8 %) из

83 и лишь у 12 (14,4 %) из 83 пациентов нестабильность вертлужного компонента.

3. Анализируя клинические результаты лечения больных, перенесших ревизионное эндопротезирова-ние тазобедренного сустава, в 67 (80,7 %) случаях получены хорошие результаты, удовлетворительные - в 12 (14,5 %) случаях. Неудовлетворительные результаты имели место у 4 (4,9 %) пациентов.

1. Wu Li-dong et al. Femoral component revision using extensively porous-coated cementless stem // Chin. J. Traumatol. 2005. V. 8. № 6. P. 358-363.

2. Леонов И., Супрун В. Методика проведения ревизии и варианты реконструкции ацетабулярной впадины в зависимости от локализации и степени ее поражения: обзор литературы // Информ. бюллетень компании МКНТ, UPDATE, Orthopedics. 2009. № 4 (10). C. 8-14.

3. Линник С.А. и др. Раннее двухэтапное ревизионное эндопротезирование тазобедренного сустава и коленного сустава после глубокого нагноения // Травматология и ортопедия России. 2009. № 3. С. 151-154.

4. Ахтямов И.Ф., Кузьмин И.И. Ошибки и осложнения эндопротези-рования тазобедренного сустава: руководство для врачей. Казань, 2006. С. 158-296.

5. Волокитина Е.А., Колотыгин Д.А. Особенности первичной и ревизионной имплантации бесцементного тазового компонента при диспластическом коксартрозе // Травматология и ортопедия России. 2009. № 3 (53). С. 119-122.

6. Ежов И.Ю., Корыткин А.А., Щетинин С.Б., Шебащев А.В. Опыт ревизионного эндопротезирования тазобедренного сустава в Нижегородском НИИТО // Эндопротезирование крупных суставов: материалы науч.-практ. конф. Саратов, 2009. С. 43-46.

7. Волошин В.П., Лекишвили М.В., Оноприенко Г.А., Мартынен-ко Д.В. Костная пластика дефектов вертлужной впадины при повторном эндопротезировании тазобедренного сустава // Вестник

травматологии и ортопедии им. Н.Н. Приорова. 2008. № 1. С. 7174.

8. Дзюба Г.Г., Резник Л.И. Современные подходы к выполнению первого этапа ревизионного эндопротезирования тазобедренного сустава при поздних инфекционных осложнениях // Травматология и ортопедия России. 2009. № 3 (53). С. 127-130.

9. Сементковский А.В. Ревизионное эндопротезирование тазобедренного сустава при асептической нестабильности бедренного компонента эндопротеза (обзор литературы) // Травматология и ортопедия России. 2011. № 1 (59). С. 153-159.

10. Тихилов Р.М., Шубняков И.И., Коваленко А.Н., Цыбин А.В., Се-ментковский А.В., Карпухин А.С., Башинский О.А. Современные тенденции в ортопедии: ревизии вертлужного и бедренного компонентов // Травматология и ортопедия России. 2012. № 4 (66). С. 5-16.

11. Кроитор Г.М. и др. Ревизионное эндопротезирование при асептической нестабильности вертлужного компонента // Ортопедия, травматология и протезирование. 2008. № 4. С. 67-70.

12. Фроленков А.В., Марков Д.А., Горякин М.В., Зайцев В.А., Павленко Н.Н., Коршунова Г.А., Ямщиков О.Н. Подбор бедренного компонента при эндопротезировании тазобедренного сустава у пациентов с диспластическим коксартрозом // Вестник Тамбовского университета. Серия Естественные и технические науки. Тамбов, 2014. Т. 19. Вып. 1. С. 55-58.

13. Слободской А.Б. и др. Особенности ревизионного эндопротезиро-вания тазобедренного сустава после первичного эндопротезирова-ния по Сивашу // Остеосинтез и эндопротезирование: материалы Пироговской науч.-практ. конф. М., 2008. С. 163-164.

14. Косяков О.М. и др. Анализ ревизионного эндопротезирования тазобедренного сустава при асептической нестабильности эндо-протеза // Ортопедия, травматология и протезирование. 2008. № 1. С. 26-29.

15. Дианов С.В., Тарасов А.Н. Аллопластика вертлужной впадины при первичном и ревизионном эндопротезировании тазобедренного сустава // Травматология и ортопедия России. 2009. № 3 (53). С. 130-133.

16. Каграманов С.В. Первичная артропластика тазобедренного сустава эндопротезом Цваймюлера // Эндопротезирование в России. Казань; Санкт-Петербург, 2010. Вып. 5. С. 28-41.

Читайте также: