Что такое офсет при эндопротезировании тазобедренного сустава

Тщательное предоперационное планирование необходимо не только для определения размеров эндопротеза, но и разметки ориентиров, необходимых для правильной установки компонентов протеза во время операции. Наличие запланированной разметки положения протеза позволяет хирургу во время оперативного вмешательства проконтролировать точность выполнения своих действий.

На рентгенограмме пораженного тазобедренного сустава в прямой проекции выполняют построения и измерения в следующем порядке.

1. Определяют проекционное увеличение рентгеновского изображения путем измерения маркера (маркер располагают на коже на уровне большого вертела бедренной кости).

Рис. 2. Предоперационное планирование: а — шаблон вертлужного компонента наложен на рентгенограмму тазобедренного сустава таким образом, чтобы чашка имела максимальное покрытие костной ткани и правильную пространственную ориентацию: б — линии проведены через истинный центр ротации сустава (нижняя) и мнимый (верхняя) с учетом необходимой компенсации длины ноги.

3. Проводят горизонтальную линию, перпендикулярную оси бедренной кости, проходящую через центр чашки. Таким образом, отмечается линия, на которой располагается центр ротации головки эндопротеза без учета компенсации длины конечности.

4. Выше центра ротации чашки и параллельно только что проведенной линии проводят дополнительную линию (расстояние между линиями должно быть равно укорочению конечности), которая является ориентиром расположения мнимого центра головки эндопротеза для последующего определения уровня остеотомии шейки бедренной кости с учетом компенсации укорочения ноги (рис. 2 б).

5. Выбирают шаблон бедренного компонента (цементной или бесцементной фиксации) с учетом возраста пациента и состояния костной ткани.

6. Накладывают шаблон на рентгенограмму бедренной кости (рис. 3) таким образом, чтобы наружные контуры ножки (при планировании протеза бесцементной фиксации) или цементной мантии контактировали с внутренними стенками кости, а центр головки с размером шейки (+) 0 располагался на линии ротации головки протеза, проведенной выше центра чашки (мнимая линия ротации). Головка с размером шейки (+) 0 является стандартной и оптимальной с точки зрения распределения силовых нагрузок на ножку эндопротеза.

Рис. 3. Предоперационное планирование: шаблоны бедренного компонента наложены на рентгенограммы тазобедренного сустава таким образом, чтобы дистальная часть ножки плотно контактировала с внутренними кортикальными стенками, а центр головки эндопротеза с длиной шейки (+) 0 располагался на одной линии, проведенной через мнимый центр ротации сустава: а — прямая проекция; б — аксиальная проекция.

7. Обводят контуры ножки эндопротеза, проводят центральную линию, указывают уровень остеотомии шейки бедренной кости.

8. Измеряют и записывают следующие расстояния:

• от края воротничка ножки эндопротеза до внутреннего края шейки бедренной кости;
• от заднего контура большого вертела до наружного края ножки эндопротеза; это расстояние контролируют в процессе формирования костномозгового канала, что очень важно для правильной ориентировки ножки;
• от верхнего края малого вертела до линии остеотомии шейки бедренной кости;
• от верхушки большого вертела до верхнего края ножки эндопротеза; именно от глубины погружения бедренного компонента зависит планируемое восстановление длины конечности.

Рис. 4. Рентгенограмма левого тазобедренного сустава больного Л. после операции эндопротезирования. Соответствие выбранных размеров и положения протеза предоперационному планированию.

Принимая во внимание такие важные параметры, как предполагаемый размер протеза, степень латерализации ножки протеза в большом вертеле, расположение линии остеотомии шейки бедра по отношению к малому вертелу, взаимоотношение между центром ротации головки бедренной кости и большим вертелом, расположение медиального края воротничка протеза по отношению к внутреннему краю шейки бедренной кости, отклонения в анатомическом строении бедренной кости, следует отметить, что наиболее частой операционной ошибкой является недостаточное смещение ножки эндопротеза кнаружи в сторону большого вертела, что, в конечном итоге, может привести к ее варусной установке. Правильность положения ножки протеза во время операции можно проконтролировать, учитывая результаты предварительного (по данным планирования) измерения расстояния между наружным краем ножки и краем большого вертела. Уровень остеотомии шейки бедренной кости определяют по отношению к верхушкам большого и малого вертелов, что имеет большое значение для расчета длины конечности. Хотя данные планирования не всегда совпадают, обычно центр ротации головки бедренной кости располагается на линии, перпендикулярной оси бедер на уровне вершины большого вертела. Расположение медиального края воротничка протеза по отношению к внутреннему краю вертельной области является хорошим ориентиром для того, чтобы определить нейтральное положение протеза. К примеру, если при планировании внутренний край воротничка протеза располагается на одной линии с внутренним краем опила шейки бедренной кости, то это же взаимоотношение должно быть достигнуто и в ходе оперативного вмешательства. Только в этом случае можно быть уверенным в правильном положении протеза. Если воротничок ножки будет выступать за внутренний край шейки бедра, то это означает, что протез занимает варусное положение (рис. 4).

Р.М. Тихилов, В.М. Шаповалов
РНИИТО им. Р.Р. Вредена, СПб

Современные эндопротезы тазобедренного сустава -- сложные технические изделия. Так же как и нормальный тазобедренный сустав, искусственный состоит из круглой головки и вогнутой впадины, в которой головка и вращается, позволяя осуществить нормальный объем движений. Обычно протез состоит из ножки, головки, чашки и вкладыша.

Для каждого конкретного случая подбирается соответствующий протез. Каждый из компонентов имеет свой размерный ряд.

Ножка эндопротеза тазобедренного сустава, как правило, монолитная (цельная), но бывают и модульные (сборные) ножки. Ножка состоит из тела, которое входит в канал бедренной кости, шейки и конуса, на который надевается головка (рис. 13). Угол, под которым соединяются шейка и тело, называют шеечно-диафи- зарным углом. Как правило, он составляет 135°, но бывают ножки с углом в 125° и 145°.

К основным характеристикам ножек эндопротезов тазобедренного сустава относятся:

• · тип фиксации (цементная или бесцементная);
• · покрытие ножки;
• · форма ножки;
• · шеечно-диафизарный угол и офсет.

Материал, из которого делается ножка эндопротеза тазобедренного сустава, с одной стороны, должен быть достаточно прочным, чтобы не сломаться, с другой стороны -- эластичным, то есть способным деформироваться при нагрузке (для бесцементных ножек модуль упругости должен быть максимально близким к модулю упругости самой кости), а с третьей стороны, материал должен быть инертным, то есть не отторгаться организмом и хорошо срастаться с костью (этот параметр важен для бесцементных ножек).

Цементные ножки (например, CPT фирмы Zimmer) изготавливаются из кобальт-хромового или кобальт-хром-молибденового сплава. Эти сплавы пришли на смену стали, поскольку стальные ножки показали себя слишком хрупкими: так, стальная ножка Exeter фирмы Stryker ломалась в 3% случаев (из 433 ножек, установленных с 1970 по 1975 год, сломалось 13).

Бесцементные ножки делают из сплавов на основе титана, который обладает прекрасной биосовместимостью (то есть не отторгается организмом). В 1960-1970-х годах использовался цельный литой титан, однако он оказался не очень прочным и был слабее кованых изделий из кобальт-хромового сплава. Позже ножки стали делать из кованого титан-алюминий-ванадиевого сплава, а потом -- из титан-алюминий-ниобиевого сплава.

Цементные ножки не контактируют непосредственно с костью, а крепятся в цементе. Соответственно, кость в цементную ножку не врастает. Поверхность цементной ножки гладкая, для того чтобы хорошо сцепляться с цементом и не разрушать его. В подавляющем большинстве случаев поверхность цементной ножки полированная или, реже, сатинированная (рис. 15). Полированные цементные ножки дороже, но значимой практической разницы между полированной и сатинированной поверхностью нет.

Поверхность бесцементных ножек -- очень важный вопрос: ведь именно характеристики покрытия будут во многом определять врастание кости и, следовательно, надежность и долговечность ножки эндопротеза. Поверхность бесце- ментой ножки эндопротеза тазобедренного сустава может быть покрыта специальными веществами, облегчающими врастание кости, а может быть шероховатой, с микропорами (этот эффект создают спрессованные шарики, проволока, плазменное титановое напыление, трабекулярный металл). Иногда поверхность ножки и шероховатая, и покрыта специальными веществами.

Технологический процесс создания поверхности бесцементного компонента эндопротеза очень сложен и трудоемок, и каждая из ведущих фирм-производителей эндопротезов тазобедренного сустава имеет свои запатентованные технологии, которые постоянно совершенствуются.

Варианты поверхностей ножек эндопротезов на примере продукции фирмы Zimmer. Слева направо: ножка VerSys Beaded MidCoat с покрытием из спрессованных шариков; ножка Ver- Sys Fiber Metal MidCoat с покрытием из спрессованных волокон металла; ножка Alloclassic с шероховатой поверхностью, полученной после пескоструйной обработки; ножка Trabecular Metal Primary Hip Stem с поверхностью из трабекулярного металла; короткая ножка Fitmore с плазменным напылением титанового сплава.

эндопротез тазобедренный сустав операция

Варианты формы ножки. Слева направо: ножка CLS Spotorno фирмы Zimmer с тремя продольными ребрами; ножка Alloclassic фирмы Zimmer с отверстиями; ножка Excia фирмы Aesculap с дугообразным ребром с пористым покрытием, ножка Excia фирмы Aesculap с дугообразным ребром с плазменным напылением.

Форма ножки. Итак, мы уже незаметно начали разговор о форме ножки. Каковы требования к ней? Казалось бы, все просто: форма ножки должна максимально соответствовать форме канала бедренной кости, и тогда все будет хорошо. Но дело обстоит сложнее: поскольку все люди разные, одинаковых каналов бедренной кости не существует -- можно лишь выделить основные их варианты (рис. 19). Как несложно догадаться, уже по одной этой причине не может быть единственной ножки, которая была бы самой лучшей для всех пациентов.

Существуют три основные формы ножки эндопротезов тазобедренного сустава (рис. 20): расширяющаяся вверх (например, ножка Alloclassic фирмы Zimmer), прямая (с прямым наружным краем, например ножка VerSys или Spotorno фирмы Zimmer) и изогнутая (например, ножка Fitmore фирмы Zimmer или ножка Corail фирмы DePuy). Каждая из этих форм соответствует определенным вариантам формы канала бедренной кости, имеет свои плюсы и минусы, свои тонкости установки, и обсуждать эти особенности интересно, пожалуй, только профессионалам.

Три классические формы ножки эндопротеза тазобедренного сустава (слева направо): изогнутая, прямая и расширяющаяся.

Есть еще один важный параметр формы ножки: это поперечное сечение. В поперечном сечении ножка бывает круглой или четырехугольной. В последнее время наблюдается тенденция к сглаживанию углов четырехугольных ножек. Казалось бы, оптимальной будет ножка круглого сечения, ведь сам канал кости круглый. Однако не все так просто. Во-первых, канал бедренной кости изогнут. Во-вторых, из-за неодинаковой эластичности кости в верхней и в нижней ее части основная нагрузка при использовании ножки круглого сечения будет приходиться на нижнюю часть кости, а верхняя часть кости из-за недостаточной нагрузки будет постепенно рассасываться (врачи называют такой эффект стресс-шилдингом). Идеальная ножка эндопротеза тазобедренного сустава должна обеспечивать равномерный переход нагрузки на кость не только по окружности канала, но и в верхней и нижней части. Четырехугольные ножки и ножки со скругленными углами фиксируются в трех точках в изогнутом канале бедренной кости (см. левую часть рис. 25), а круглые ножки стремятся фиксироваться в нижней части кости, но при этом они равномернее распределяют нагрузку по окружности. В целом выделяют ножки проксимальной, дистальной и смешанной фиксации, и ножки, которая бы распределяла нагрузку равномерно, не существует. Каждый вариант имеет своих сторонников среди хирургов, и каждый лагерь по-своему прав.

Особый вариант формы ножки -- коническая. Примером такой ножки является ножка Wagner фирмы Zimmer

Коническая ножка Wagner фирмы Zimmer. Вид спереди, а также спереди и сверху. Коническая форма позволяет вращать ножку в канале и устанавливать ее под нужным углом. Это бывает необходимо при значительных деформациях канала бедренной кости, которые часто встречаются после предшествовавших операций (по поводу врожденных вывихов, дисплазий, переломов вертельной области).

Шеечно-диафизарный угол и офсет. Один из параметров ножки эндопротеза тазобедренного сустава -- это шеечно-диафизарный угол: он образован соединением шейки и тела ножки эндопротеза и обычно равен 135°, хотя выпускаются и ножки с углом 125° или 145° (рис. 22). Другой важный параметр эндопротеза тазобедренного сустава -- офсет; это горизонтальное расстояние между вершиной конуса ножки и продольной осью тела ножки (рис. 23). Величина офсета зависит от длины шейки эндопротеза.

Это высокотехнологичное оперативное удаление родного нежизнеспособного сустава с последующей имплантацией искусственного ТБС (эндопротеза). Во всем мире ежегодно выполняют до 500 тыс. подобных вмешательств людям с патологиями тазобедренного сустава, отзывы о лечении достаточно хорошие. Процент развития серьезных послеоперационных осложнений ничтожно мал – 1-2 %, что внушает большие надежды на успех.

Видео разрушения ТБС:

Ревизионная хирургия назначается в связи необходимостью замены изношенного протеза по окончании срока эксплуатации или вышедшего из строя устройства по причине возникших осложнений (инфекции, травм и пр.).

Показания

Если консервативное лечение уже не в силах улучшить качество жизни, хирургия является единственным способом возобновления нормальной амплитуды движений и ликвидации боли. Основные показания следующие:

• деформирующий артроз, или коксартроз (одна из самых частых причин дегенеративно-дистрофической природы);
• ревматоидного и любого другого системного генеза дегенеративно-дистрофические патологии с дислокацией в ТБ отделе;
• перелом шейки бедра (вторая по распространенности проблема, нуждающаяся зачастую в срочной установке эндопротеза);
• врожденная или приобретенная дисплазия (вывих) ТБС (преимущественно встречается первый тип аномалии);
• асептический некроз бедренной головки, то есть омертвение хряща вследствие локального нарушения кровообращения.

Один из видов перелома шейки бедра.

При переломах шейки перспективы на восстановление самые что ни на есть отличные, поскольку до травмы хромоты еще не было.

Пожилым людям такое лечение может существенно продлить жизнь за счет сохранения движения.

Еще недавно после переломов ТБС пациент был приковыван к постели, где он доживал максимум свой последний год. В травматологии, попросту не было еще способа установки искусственного сустава. Сегодня если своевременно поменять шейку сустава вместе с головкой бедра на долговечный имплантат, человек продолжает жить как и до травмы. Особенно актуальным такая хирургия является для пожилых людей, у которых срастание костей проблематично.

Поверхность головки ТБС на последней стадии артроза.

Процедура учитывает возрастное бессилие организма – агрессивным методам наркоза (общей анестезии) пожилого человека не подвергают, обезболивание может проводиться при помощи высокоэффективной и безопасной местной анестезии. После операции разрешается ранняя активизация пациента, при этом реабилитация проходит относительно легко и быстро.

Двухсторонний коксартроз, обратите внимание на симметричное отсутствие суставной щели обоих суставов.

Отметим, жидкое протезирование не лечит суставы. Если кто-то все еще надеется на чудодейственное исцеление необратимых изменений посредством внутрисуставных инъекций, раскроем секрет, он попросту теряет деньги и время. Хрящ уже не восстановится, если имеется коксартроз 3 степени, и уколы здесь делать бессмысленно.

Противопоказания

Их не много, что дает возможность довольно широко применять методику, дарить пациентам свободу и легкость движений, причем даже людям преклонных лет:

• сердечный порок с критическим сбоем ритма сердца;
• тяжелой формы дыхательная и сердечно-сосудистая недостаточность;
• хронические заболевания в декомпенсированной фазе;
• сложно поддающийся контролю сахарный диабет;
• местные инфекционные и воспалительные процессы;
• общие инфекционно-воспалительные патологии в обострении;
• серьезные психические нарушения;
• ярко выраженный остеопороз костных тканей;
• венозный тромбоз конечностей;
• ожирение 3 степени (условное противопоказание);
• непереносимость материалов эндопротеза и используемых медикаментов.

Лучшие клиники эндопротезирования тазобедренного сустава, например, в Чехии, Германии, Израиле, принимают людей, которым было отказано в лечении в медучреждениях на территории своего государства.

Виды операций

В зависимости от характера поражений ТБС подбирается хирургическая техника. Если необходима полная замена, будет применен тотальный эндопротез; если обновление поверхности головки, тогда берется поверхностного вида имплантат; и т.д.

Разные виды, от частичного, до онкологического.

Хирургический подход может быть:

Малоинвазивный способ

В таком медицинском направлении, существует две хирургические техники выполнения артропластики:

Оперировать технически намного проще, если операционная рана будет большой. Поэтому ортопеды-травматологи утверждают, что классическая процедура на крупных суставах, все же, в неоспоримом приоритете.

Во многих клиниках практикуют малоинвазивный подход, используя почти в 2 раза меньший разрез, чем при традиционном вмешательстве. Однако и передовые хирурги с достаточным опытом все больше сходятся во мнении, что лучше лишний раз не рисковать, а использовать проверенную, традиционно устоявшуюся тактику, стандарт протезирования – создавать аккуратный разрез с прямого бокового доступа, длиной приблизительно в 13 см.

Согласно минимально инвазивному приему разрез равен примерно 7 см. Наиболее часто применяемые доступы, обеспечивающие менее травматичный с точки зрения физиологии подход, задне- и переднебоковые. Достоинствами миниинвазивного вида являются сохранность отводящих мышц, компактность операционной раны, ускоренный темп реабилитационного восстановления. Клинические исследования показывают, что интраоперационные кровопотери при щадящем вмешательстве незначительные, болевой синдром в постоперационную фазу менее выражен по сравнению со стандартной процедурой.

Наглядное сравнение размеров разрезов при классической(справа) и малоинвазивной(слева) методике.

Госпитализация

Всю необходимую информацию относительно подготовительных предоперационных мероприятий предоставляет лечащий доктор. Также на этой стадии хирург определяется с выбором эндопротеза и планирует каждый шаг, а анестезиолог подбирает подходящий вид анестезии на основании показателей здоровья пациента.

В клинике поступившего больного тщательно обследуют различные специалисты:

• осмотр у основного специалиста (ортопеда-травматолога);
• рентген, МРТ, УЗИ т/б сустава, при необходимости эндоскопическое обследование проблемного отдела;
• консультация узкопрофильных врачей (терапевт, кардиолог, иммунолог, анестезиолог, стоматолог, гастроэнтеролог и пр.);
• общий и биохимический анализ крови;
• коагулограмма (определяет работу системы гемостаза, в частности механизм и время свертываемости крови);
• тест на группу и резус-фактор крови;
• клинический анализ мочи;
• флюорография;
• электрокардиограмма.

Анестезия

Теперь осветим главные моменты, касающиеся наркоза, который применяется при замене двух тазобедренных суставов. По правилам допускается использование общей (полной эндотрахеальной), спинальной, эпидуральной анестезии или комбинацию двух последних видов.

К первому методу обращаются в крайне редких случаях, почти 90% операций выполняется либо под спинальным, либо под эпидуральным обезболиванием, оба подхода относятся к местному (регионарному) типу наркоза и не сопровождаются отключением сознания.

• Если вам будет показана спинальная анальгезия, тогда в субарахноидальное пространство позвоночника будет внедрена ультратонкая игла, через которую анестезиолог в спинномозговую жидкость произведет введение оптимальной дозы раствора-анестетика, за счет чего произойдет блокада передачи нервных импульсов.

Сам укол практически безболезненный.

• Если эпидурально, тогда наркоз будет подаваться через тонкий катетер в перидуральное пространство позвоночного столба. Такой прием приводит к полной потери болевой чувствительности в активной зоне оперирования.

Частичный наркоз лучше как для врача, так и для пациента.

Ход операции

Хирург самостоятельно определяет, по какой технологии производить замену, какой применить доступ и какую модель импланта устанавливать, исходя из конкретной клинической ситуации. А сейчас проведем краткое описание этапов хирургии.

1. После действия анестезии и широкой антисептической обработки кожных покровов, коагулятором или скальпелем выполняется разрез по межвертельной линии до открытия сустава.
2. Далее выполняется под правильным углом и уровнем пересечение бедренной кости в зоне шейки. Разверткой врач создает канал в подвергнувшемся остеотомии трубчатом элементе.
3. Затем в созданный выпор вставляют клиновидную ножку, которая идеально должна совпадать с его параметрами, поэтому обработка данной кости должна пройти на безупречном уровне. На конусообразную верхушку ножки насаживается шаровидное тело имплантата.
4. Сзади или спереди, в зависимости от примененного доступа, бедро смещают в сторону и приступают к подготовке вертлужной впадины. Используя долото и фрезы, специалист всецело удаляет гиалиновый хрящ с ее днища. Имплантат (чашу) вставляют в очищенное ложе. В него помещают полиэтиленовый вкладыш.
5. Осуществляется вправление компонента бедра в чашку. После в рану ставится дренаж, рассеченные ткани ушиваются, на конечность накладывается повязка.

Принцип хирургии при всех видах оперативных вмешательств, о которых мы упомянули ранее, почти одинаков.

Интересный случай, двухсторонняя замена ТБС, но по разным технологиям. Слева тотальное протезирование, справа поверхностное.

Одновременное двустороннее эндопротезирование ТБС, рекомендуется в исключительно редких ситуациях, операционная травма будет больше, а, следовательно, и риск осложнений возрастет.

Виды фиксации сустава

В ортопедии и травматологии разработаны 3 способа фиксации, это:

• цементный;
• бесцементный;
• комбинированный.

Вертлужные компоненты импланта ТБС, розовая поверхность из керамики, белая из полиэтилена.

Бесцементная фиксация – это самый распространенный прием. Его принцип заключается в заколачивании деталей, у которых поверхность шероховатая, в подготовленные кости. Сразу, естественно, прочной связи с костями не свершится, имплантат должен хорошо обрасти соединительнотканными структурами, на что уйдет до 3 месяцев.

Комбинированное протезирование – это сочетание двух рассмотренных технологий единовременно в ходе одной операции. Подобной версии технология предназначена для тех, у кого обнаружена различная плотность кости бедра и таза. Когда какая-то из костей имеет хорошие показатели минеральной плотности, в то время как другая находится в неудовлетворительном состоянии.

Остеопороз как видите делает кость рыхлее.

Именно состояние кости определяет какой тип фиксации будет использован.

Виды эндопротезов

Эндопротезная продукция, представлена следующими производителями:

Керамика может треснуть, и если этому суждено случиться, то это в равной степени может произойти независимо от производителя импланта, потому что керамика всегда используется одной торговой марки.

Нельзя выделить из числа перечисленных брендов лучшего. Технологический подход, сборка, материалы, разнообразие типоразмеров, видовой ассортимент у всех одни и те же. Любой имплантат располагает самыми отменными техническими характеристиками. Поэтому отдавать свой приоритет какой-то определенной фирме попросту не имеет смысла. Высококачественные составляющие из диоксида циркония для всех моделей из керамики производит крупный концерн Ceramtech (США).

Линейка керамических компонентов.

Пара трения может быть разной: полностью металлической, керамической или в сочетании с полиэтиленом. Подбор узла трения определяется многими критериями: возрастом, весом, полом, физическим статусом, предполагаемым уровнем активности, заболеваниями в анамнезе и характером и тяжестью основной патологии. Больному может быть рекомендована любая из сочетающихся вариаций, фигурирующая в этом списке:

• металл-металл;
• металл-полиэтилен;
• керамика-керамика;
• керамика-полиэтилен.

Примеры полностью керамической пары трения.

В данном случае изображена комбинированная пара трения с полиэтиленом в качестве вертлужного компонента.

Объективно лучший вариант керамика-перекрестносвязанный полиэтилен. Это – современная комбинация, которая обеспечивает превосходную амортизацию и скольжение, отлично имитируя работу здорового сустава и гарантируя полную амплитуду движений.

Срок службы протеза

При корректно проведенной операции, грамотной реабилитации и строгом соблюдении правильного образа жизни, искусственный аналог тазобедренного сустава прослужит 20-30 лет. По возвращении домой необходимо не забывать об особенном режиме:

• чаще ходить, не допуская переутомления;
• ходить на костылях сколько сказал специалист, который наблюдает вас;
• продолжать заниматься лечебной гимнастикой, освоенной вами еще в медучреждении;
• следить за общим самочувствием и обращаться в больницу при любых недомоганиях, даже если они не связаны с протезированной ногой;
• следить за осанкой в момент сидения и в вертикальном положении;
• не перекрещивать ноги, кроме того, вы должны сидеть после эндопротезирования так, чтобы колени не находились на одном уровне с бедрами и, тем более, не превышали его;
• избегать интенсивных видов спорта, требующих совершения прыжков, поднятия тяжести, резких рывков телом и махов ногами.

Такое лечение позволяет жить активно без боли, но перегибать палку не стоит, потому что может произойти такой износ импланта как на фото.

У слишком активных пациентов со временем может истончиться полиэтиленовый вкладыш, как это изображено на данном снимке.