Что такое большой вертел в тазобедренном суставе

Анатомически головка бедренной кости удерживается кольцевой суставной ямкой. Бедренная кость считается самой большой в организме, в связи с чем, она имеет сложное строение и выполняет большое количество двигательных функций. Человеку, далекому от медицины, разобраться в этом непросто, но для понимания причин возникновения и особенностей течения заболеваний бедренной кости – необходимо.

Анатомия бедренной кости

Бедренная кость занимает важную роль в человеческом организме, так как это самая большая трубчатая костная ткань в скелете. Она, как и другие кости трубчатого типа, имеет два конца и тело. С тазом соединяется при помощи головки, которой заканчивается верхний проксимальный отдел.

Переход шейки в костное тело завершается буграми - вертелами. Костное тело заканчивается именно большим вертелом. На медиальной его поверхности находится небольшое углубление. С задней стороны нижнего края шейки располагается малый вертел. Большой соединен с ним межвертельным гребнем, который проходит по задней стороне кости.

Функции бедра

Вся нижняя конечность очень важна для человека, так как принимает участие во всех передвижениях тела. Помимо этого, строение бедренной кости помогает человеку находиться в вертикальном положении, вынося при этом все статические нагрузки. Благодаря бедренной кости у человека есть возможность ходить, бегать, прыгать, заниматься спортом и выполнять при этом более тяжелые действия.

Основные поражения бедренной кости

Основными и наиболее часто встречающимися травмами и поражениями бедренной кости являются: перелом большого вертела бедренной кости, перелом малого вертела, бурсит, трохантерит, тендиноз.

Виды вертельных переломов

Вертельные переломы характерны для лиц преклонного возраста, у которых диагностировано такое распространенное заболевание, как остеопороз. Самыми распространенными вертельными переломами являются:

Чрезвертельные простые и оскольчатые. При таком переломе направление линии разлома кости совпадает с той, которая соединяет большой и малый вертелы.
Межвертельные. Для такого перелома характерно то, что линия повреждения пересекает черту, которая соединяет между собой большой и малый вертелы.

Подобные травмы бывают вколоченными и невколоченными, вот клиническая картина.

Благодаря мышечной тяге при простых переломах происходит сближение отломков. Это облегчает сращивание костей и их репозицию. Переломы с множеством осколков срастаются хуже, и для них требуется более прочная фиксация.

Межвертельные переломы характерны тем, что работа мышц вокруг никак не способствует сращению, а наоборот. Этим и объясняется важность жесткой фиксации.

Перелом большого вертела

Данный вид поражения бедренной кости происходит непосредственно при прямом воздействии силы на область большого вертела. У детей это обычно апофизеолиз со смещением диафиза. В этом случае 2 или 3 фрагмента большого вертела могут полностью раздробиться.

Самыми распространенными поражениями бедренной кости у людей преклонного возраста являются переломы вертельные и шейки бедра. При переломе большого вертела смещение кости может быть направлено кверху назад или вперед. Связано это с тем, что с годами прочность костей уменьшается, и обычные нагрузки на опорно-двигательный аппарат могут быть уже травмоопасными.

При вертельном переломе больной чувствует резкую боль в области поражения, при пальпации можно обнаружить небольшую подвижность сустава. Кроме этого, для свежего перелома характерен небольшой хрустящий звук. Функциональная часть бедра при переломе нарушается, особенно это касается его отведения назад. При переломе большой вертельной кости возможна нагрузка на пораженную ногу, но при этом будет чувствоваться хромота.

Больной при таком переломе может свободно согнуть и разогнуть ногу в коленном суставе, однако попытки повернуть ногу причиняют пациенту сильную боль. Если он может поднять вверх вытянутую ногу, то это означает, что перелома шейки бедра нет. Стоит отметить, что отвести ногу в сторону при переломе бедренной кости невозможно ввиду резкой боли в области поражения.

Тендиноз больших вертелов

Это заболевание - довольно частая патология. Характерна для людей, перегружающих тазобедренный сустав. К такой категории относятся в основном спортсмены.

При тендинозе в области большого вертела воспалительный процесс начинается в связках и сухожилиях, впоследствии распространяясь на ткани. Процесс зарождается в месте, где кость соединяется со связкой. Если человек не обращает на это внимание, продолжая нагружать сустав, воспаление переходит в хроническую форму.

К провоцирующим факторам относят следующее:

Травмирование сустава.
Сбои в обменных процессах.
Врожденная дисплазия суставов, которая затрагивает не только суставные поверхности, но и весь связочный аппарат.
Нарушения в работе эндокринной системы.
Старение организма, при котором структура костей и связок меняется.
Систематические нагрузки связанные с монотонностью работы.
Распространение инфекции в окружающие ткани.
Воспалительные процессы в суставах.

Боль при пальпации и движении конечностью.
Во время движения кости начинают хрустеть.
Кожа в месте поражения меняет цвет и становится красной.
Локальное повышение температуры в месте травмирования.
Сустав не может выполнять свои прямые функции.

Воспаление

Бурсит вертельной сумки - воспаление между широкой бедренной фасцией и большим вертелом. Она находится с наружной стороны бедренной кости в верхней ее части. При этом в сумке собирается жидкость, ее стенки расширяются, появляется боль. Данное заболевание очень опасно своими осложнениями, в том числе полным обездвиживанием сустава.

Болевые ощущения, которые возникают в месте выступа бедренной кости большого вертела, – это самый основной признак начала развития патологии. Во время ходьбы и при любых воздействиях на сустав боль усиливается. На более поздней стадии воспалительный процесс, вызванный бурситом, начинает распространяться на нижнюю часть бедра, вызывая тем самым хромоту у больного. Если даже при этом нагрузка на пораженную конечность не снижается, то через некоторое время болевые ощущения могут начать проявляться и в состоянии покоя.

Диагностика

Для диагностики перелома большого вертела бедренной кости проводится рентгенограмма, при необходимости врач принимает решение отправить больного на компьютерную томографию. Тендиноз диагностируется посредством пальпации, рентгенографии, магниторезонансной томографии и ультразвукового исследования пораженной области.

Способы лечения переломов

При переломе большого вертела бедренной кости больному, как правило, накладывают на 3 недели гипсовую циркулярную повязку в положении отведения. По истечении назначенного срока гипс снимается, и больному назначают курс массажа на пораженный участок. В этот период пациент может передвигаться при помощи костылей, так как такая нагрузка не причиняет ему какого-либо дискомфорта или болевых ощущений.

Но в некоторых случаях врачам приходится прибегать к открытой репозиции при помощи специально предназначенных для таких процедур костодержателей, то есть фрагменты кости сопоставляются между собой, что обеспечивает им лучшее сращивание. Данная процедура проводится в том случае, если при отведении ноги нет возможности вправить обломки кости.

Терапия тендиноза

Лечение данной патологии проводится комплексными мерами. В зависимости от места локализации поражения и от того, на какой стадии находится заболевание, врачом назначается оптимальная терапия. Для снятия болевого синдрома пациенту назначается прием обезболивающих препаратов и компрессы изо льда, которые нужно прикладывать к пораженному участку.

При помощи эластичных бинтов или бандажей пораженный сустав ограничивают в движениях. Кроме этого, для терапии тендиноза применяются физиотерапевтические процедуры. Неплохой эффект, например, оказывают магнитная терапия, лазерная, ультразвук, также помогают аппликации из лечебной грязи и ванны с минеральными солями. По мере восстановления, больной должен начинать выполнять курс ЛФК. Занятия помогают улучшить подвижность сустава, эластичность и мышечную силу.

Оперативное вмешательство при тендинозе – это крайняя мера лечения данного заболевания и применяется она в очень редких случаях. Врачи стараются обойтись консервативными методами терапии.

Что делать при бурсите?

Лечение бурсита следует начинать с простых процедур. Очень редко такое заболевание требует хирургического вмешательства. Пациентам до тридцати лет рекомендовано снизить нагрузки на пораженный сустав и пройти курс восстановительной терапии, которая включает в себя занятия для растяжки мышц бедер и ягодиц.

Терапия воспаления большого вертела бедра подразумевает применение противовоспалительных лекарственных средств. С помощью таких препаратов эффективно снимается отечность пораженного сустава и болевые ощущения. Избавиться от боли и снять отечность помогает применение холода, ультразвука, прогревания и УВЧ.

Одним из наиболее удобных методов воздействия в домашних условиях является использование тепла или холода. При этом важно помнить о том, что холод применяется непосредственно после травмы, а тепло при воспалительных процессах, протекающих в хронической форме. Опытный врач-физиотерапевт сможет дать полезные рекомендации, воспользовавшись которыми можно полностью восстановить все двигательные функции сустава. Если в вертельной сумке скапливается жидкость, то больному рекомендуют сделать пункцию, для того чтобы выкачать всю воду и отправить ее в лабораторию для проведения анализа.

Во время этой процедуры в вертельную сумку вводят небольшую дозу стероидных гормонов, например, кортизона, но делать это можно только в том случае, если у больного нет никаких инфекционных заболеваний. Гормональный препарат быстро снимает воспаление. Эффект от процедуры может держаться на протяжении 6-8 месяцев.

Своевременное обращение к врачу поможет за короткое время вылечить все имеющиеся нарушения в бедренной кости. Если какая-либо из патологий в данной части тела человека приобретает хроническое течение, то болевой синдром приостанавливается только на некоторое время.

Тазобедренный сустав (рис. 152) образуется суставной поверхностью головки бедренной кости и вертлужпой впадиной тазовой кости, объединяющей подвздошную, лобковую и седалищную кости. Головка бедренной кости покрыта гиалиновым хрящом толщиной 1,5-3 мм. Вертлужная впадина покрыта хрящом только в области полулунной поверхности. Капсула сустава охватывает сустав от края вертлужной впадины до межвертельной линии, включая в полость сустава всю переднюю сторону шейки бедренной кости, сзади шейка бедра охватывается капсулой наполовину. Капсула сустава укреплена четырьмя наружными и двумя внутренними связками.

Тазобедренный сустав является чашеобразным суставом (разновидность шаровидного), поэтому в нем возможно совершение трех видов движения: сгибание-разгибание, отведение-приведение, наружная и внутренняя ротация.
В области тазобедренного сустава и ягодицы имеется более десяти синовиальных сумок.

Наибольшее клиническое значение имеют три (рис. 153):
1) глубокая сумка большого вертела;
2) подвздошная сумка;
3) седалищная сумка.

Глубокая сумка большого вертела расположена между передним краем большой ягодичной мышцы, ее апоневрозом и задненаружной областью большого вертела. Над нею подкожно лежит еще одна сумка — поверхностная вертельная сумка.

Подвздошная сумка находится между сухожилием подвздошио-поясничной мышцы и горизонтальной ветвью лонной кости впереди капсулы тазобедренного сустава. Седалищная сумка локализуется между седалищным бугром и большой ягодичной мышцей.

В тазобедренном суставе возможны различные варианты врожденной патологии, что проявляется уже в раннем детстве и является уделом наблюдения ортопедов.

Тазобедренный сустав, как и все суставы тела, подвергается травматическим повреждениям — ушибам, вывихам, переломам. Так как сустав лежит глубоко, то нередко в первую очередь повреждаются поверхностные ткани, возникают подкожные и межмышечные гематомы, бурситы.

Воспалительные заболевания тазобедренного сустава (кокситы) разнообразны. Сустав вовлекается в процесс при ревматоидном артрите, серопегативных артритах, болезни Бехтерева, при ряде инфекций (бруцеллез, сифилис, корь, дизентерия, гонорея).

Артрит при перечисленных видах патологии, как правило, двусторонний.

Особое место среди инфекционных заболеваний сустава занимает туберкулез и гнойное поражение сустава, процесс обычно односторонний, При туберкулезе происходит разрушение вертлужной впадины, головки, шейки бедра, возникает вывих бедра, смещение головки вверх, укорочение конечности, порочность ее положения, вторичная деформация таза, фиброзный анкилоз сустава, абсцессы, свищи. Гнойное воспаление сустава имеет много схожих с туберкулезным кокситом черт.

Деформирующий остеоартроз (коксартроз) — частое и тяжелое поражение тазобедренного сустава. Он обусловлен врожденными дисплазиями, вывихами, перенесенными заболеваниями и травмами головки бедра. Ведущими симптомами при деформирующем остеоартрозе будут боль при ходьбе, хромота, тугоподвижность, порочное положение бедра (флексионная контрактура), усиленный поясничный лордоз.

Головка тазобедренного сустава может подвергаться асептическому некрозу (болезнь Легга—Кальве—Пертеса) с развитием хромоты, укорочением или удлинением конечности. Опухоли тазобедренного сустава встречаются редко (остеогенная саркома, хондробластома, хондросаркома). Изменения околосуставных мягких тканей могут сопровождать суставную патологию или протекать как самостоятельные заболевания.

Их возникновению способствуют травмы, физические перегрузки сухожилий, охлаждение, сидячий образ жизни, ожирение, статические перегрузки при деформациях позвоночника, асимметрия нижних конечностей. В большинстве случаев изменения синовиальных сумок и мышечных сухожилий, расположенных в данной области, не приводят к появлению заметной на глаз припухлости. Поражение синовиальных сумок и смежных с ними сухожилий имеет сходную клиническую симптоматику, поэтому для точного определения локализации патологических изменений требуется ультразвуковое исследование.

Периартрит тазобедренного сустава проявляется трохантеритом. Он возникает вследствие дегенеративных и вторичных воспалительных процессов в сухожилиях средней и малой ягодичной мышц в местах их прикрепления к большому вертелу бедра. При этом в процесс могут вовлекаться серозные сумки, развивается тендобурсит. У больных появляется боль при ходьбе, в ночное время в области тазобедренного сустава, на наружной поверхности ягодицы, в области большого вертела или паховой складки с отдачей в бедро. В покое боль стихает. Движения конечности при болях ограничены, при стихании боли остается болезненной только внутренняя ротация.

Возможно поражение самого вертела туберкулезным процессом с развитием специфического трохантерита. Он проявляется болью в области вертела при нагрузке по оси, заинтересованная конечность может быть согнута и отведена, но движения в тазобедренном суставе безболезненны. Нередко в процесс вовлекаются мягкие ткани, серозные сумки с образованием абсцесса, свища.

Воспаление синовиальных сумок в области большого вертела обозначают как вертельный бурсит. Для него характерны боли в области тазобедренного сустава, усиливающиеся при ходьбе, особенно в начале движения, локальная болезненность при пальпации в области большого вертела. Болезненны активные движения, особенно наружная ротация и отведение, которые выполняются при оказании сопротивления. Сходные проявления встречаются при энтезопатиях поясничных мышц и мышцы, натягивающей широкую фасцию бедра.

Помимо вертельного бурсита (поверхностного и глубокого) могут быть подвздошный и седалищный бурсит, последний чаще возникает у паезднитков, велосипедистов, танцовщиц, ткачей.

Подвздошно-поясничный бурсит связан с воспалением синовиальной сумки, расположенной между подвздошно-поясничной мышцей и передней поверхностью тазобедренного сустава. Сумка имеет большие размеры и в ряде случаев сообщается с полостью сустава. При накоплении в ней значительного количества экссудата она может определяться в паху в виде опухолевидного образования. Бурсит сопровождается болями в области тазобедренного сустава. Сдавление растянутой сумкой бедренного нерва может приводить к появлению болей и парестезии в бедре.

Боли в области ягодиц и локальная болезненность при пальпации седалищных бугров могут быть связаны с седалищным бурситом (воспаление синовиальной сумки, расположенной между седалищным бугром и большой ягодичной мышцей) или с энтезопатией двуглавой мышцы бедра.

Патологические процессы в тазобедренном суставе и в периартикулярных тканях всегда сопровождаются болью. При поражении самого сустава боль имеет значительную зону иррадиации вплоть до голени, иногда она локализуется в коленном суставе, что может привести к диагностической ошибке. При вертельном бурсите боль концентрируется у наружного края бедра над вертелом, зона се распространения ограничена (рис. 154).

Клиническая картина заболевания трохантерит тазобедренного сустава складывается из симптомов воспаления в области боковой поверхности бедра вблизи таза, методика лечения зависит от размеров этого очага, характера течения, формы болезни, наличия осложнения в виде нагноения или распространения патологического процесса на прилегающие участки.

Суть заболевания

Бугор можно легко прощупать с внешней стороны непосредственно под тазом. К этому доступному для пальпации анатомическому комплексу (малый вертел не прощупывается) крепятся: грушевидная мышца, средняя и малая ягодичные мышцы, отводящие бедро. Большой вертел покрывает синовиальная сумка, выполняющая функцию амортизаторов, облегчая скольжение мышц и сглаживая трение.

Разобравшись с терминологией и анатомией, можно понять, что это такое – трохантерит, и как проявляется болезнь. Согласно справочнику МКБ-10, основанному на международной классификации заболеваний, трохантерит является болезнью мягких тканей, развившейся вследствие физической перегрузки и давления. Патологии присвоен код М70.6. Сущность заболевания трохантерит тазобедренного сустава состоит в поражении части кости бедра воспалительным процессом, в связи с этим в научной литературе он нередко встречается под названием вертельный бурсит или бурсит большого вертела.

Процесс воспаления может затронуть:

костную ткань вертела бедра; надкостницу, окружающую кость снаружи; связочный аппарат, мышцы, сухожилия, прикрепленные к большому вертелу (их концевые части); синовиальную сумку, заполненную смазывающей жидкостью.

Провоцирующие факторы

Вызвать воспаление и спровоцировать развитие вертельного бурсита могут внешние и внутренние факторы, нередко они действуют одновременно.

Основными причинами медики считают:

однообразную или чрезмерную нагрузку на нижнюю часть тела (особенно для неподготовленных людей или в непривычном режиме) – силовые упражнения, длительную ходьбу, бег, прыжки; перенос тяжестей; быструю прибавку веса, в т.ч. при беременности; физиолого-биомеханические нарушения опорно-двигательной системы – деформацию стоп, сколиотическую осанку, слабость сухожилий, разную длину ног, другие изменения правильного расположения центра тяжести; механические повреждения тканей в районе тазобедренного сустава – при падении или от удара; переохлаждения; туберкулезный процесс; коксит, остеопороз, ревматоидный артрит; нарушения работы эндокринной системы, патологии метаболизма; очаги хронической инфекции, гематогенный остеомиелит.

Виды трохантерита и их особенности

Чаще всего наблюдается поражение одной конечности (правого или левого бедра). Если же воспалительный процесс локализуется в тканях обоих тазобедренных суставов, то говорят о двухстороннем трохантерите. В основном такая форма выявляется у пожилых людей или вследствие общих заболеваний.

По клиническому течению различают трохантерит тазобедренного сустава:

острый – легче поддается лечению. Его типичным признаком является выраженное усиление боли при пальпации или движениях бедра; хронический – для лечения может потребоваться госпитализация. Наблюдается постоянная болезненность, ощущение напряженности, снижение функциональных возможностей.

По этиологии воспаления он классифицируется на:

асептический трохантерит или неинфекционный – самый распространенный вид. Характеризуется приступообразной болью в области бедра, усиливающейся при нагрузке. Отличительной особенностью является ослабление боли в покое. В дальнейшем боли могут стать постоянными, усиливаться при надавливании на пораженный участок, приобрести иррадиирущий характер – отдавать в поясницу, паховую область, колено, заднюю поверхность бедра, ступню; специфический трохантерит – обычно туберкулезный. Характерные признаки – наличие изолированного первичного очага, отсутствие боли при нагрузке по оси конечности, сгибании и разгибании ноги, но болезненность при активном отведении бедра в сторону. Лечение туберкулезного трохантерита должно быть своевременным и рациональным, в противном случае, существует риск полного разрушения большого вертела, нарушения функций тазобедренного сустава и потери двигательной активности; инфекционный или септический трохантерит – развившийся вследствие проникновения патогенного микроорганизма (стафилококки, стрептококки, диплококки, вирусы). Часто приводит к образованию гнойника, сопровождается лихорадочным состоянием.

Клинические проявления

Первичный и основной (а иногда и единственный) симптом трохантерита – боль. Она бывает разной выраженности, вида и локализации. Может:

Если поражено левое бедро, больной не может спать на левом боку, если правое – на правом. От других заболеваний тазобедренного сустава трохантерит отличает сохранение пассивной подвижности в полном объеме.

Тяжелее всего переносится септический трохантерит бедра. Его симптомы проявляются резко, они хорошо заметны, это:

острая пульсирующая боль; гиперемия кожного покрова в области воспаления, болезненность кожи; припухлость внешней стороны бедра; повышение температуры тела; ухудшение самочувствия, озноб; головокружение.

При воспалении бедренных сухожилий, если симптомы (боль при движении, местная тугоподвижность, отек, повышенная жесткость сухожилий) продолжаются в течение месяцев, то ставится диагноз тендиноз большого вертела.

Лечение трохантерита тазобедренного сустава

Точно диагностировать заболевание по симптомам сложно. Правильно поставить диагноз, подобрать схему лечения, способную предотвратить развитие осложнений, может только квалифицированный специалист. К какому врачу обращаться при подозрении на трохантерит, и какой врач это лечит: диагностикой, профилактикой и лечением занимается ортопед, травматолог. При гнойных осложнениях потребуется хирург.

Когда симптоматическое лечение будет проведено, можно посетить врача ЛФК, физиотерапевта. Чтобы выявить наличие воспаления и определить, чем лечить болезнь, доктор проведет пальпаторное и глубокое комплексное обследование, включающее лабораторные методы, рентген, МРТ, УЗИ. Для уточнения природы воспаления выполняется пункция и взятие суставной жидкости на анализ. Обычно используют несколько методов исследования.

Как лечить: терапия должна решать несколько задач. На первом этапе важно облегчить состояние больного, исключить риск осложнений, хронизации процесса. Хирургические мероприятия включают с целью удаления суставных спаек, гнойного очага, субстрата, скопившегося в вертельных сумках, для обработки полости антисептическими средствами внутреннего применения. Обязательным этапом полноценного лечения служит поддерживающая терапия.

Комплекс лечебных мероприятий подбирается индивидуально, и обычно складывается из следующих компонентов:

Медикаментозная терапия – подразумевает применение противовоспалительных средств нестероидного ряда (Ибупрофен, Индометацин, Кетопрофен , Мелоксикам, Нимесулид ) преимущественно в виде препаратов для наружного нанесения, при сильных болях назначаются пероральные формы. К внутримышечным инъекциям обезболивающих препаратов, использованию новокаиновой блокады, уколам глюкокортикоидов прибегают лишь в случаях, когда боль нестерпимая или нужный эффект обезболивания не достигнут. Септическая форма требует антибактериальной терапии, специфическая – применения противотуберкулезных препаратов. Врач может назначить курс иммуностимуляторов, гормонозаместительную терапию. Снять неприятную симптоматику помогают также мази и гели с охлаждающим эффектом. Устранение первопричины заболевания – лечение инфекции, другой основной провоцирующей патологии, коррекция веса, изменение привычек, исключение перегрузок. Щадящий режим – умеренная, дозированная физическая активность. Мануальная терапия и физиотерапевтические процедуры – магнитотерапия , ударно-волновая , лазеротерапия, массажные манипуляции. Витаминизация – включение в рацион продуктов или минеральных витаминных комплексов, содержащих кальций. Лечебная физкультура – допустима лишь на стадии реабилитации. Для укрепления связок, мышц, улучшения трофики тканей рекомендуется включение в утреннюю гимнастику упражнений, разработанных Павлом Евдокименко – ревматологом с 20-летним стажем. Исцеляющая гимнастика по Евдокименко проводится в положении лежа на спине или боку, либо сидя на стуле или с опорой на стену. Она заключается в медленном поднятии, опускании прямых или согнутых в коленях ног; максимальном или под определенным углом разведении ног в стороны; поднятии таза. Статические позы следует выдерживать в течение 10-40 секунд. Завершается гимнастический комплекс процедурой самомассажа области таза.

Лечение народными средствами может использоваться лишь в качестве дополнения. В комплексе с методиками консервативного лечения наиболее эффективны растирки спиртовыми настойками и мазями на основе растений, обладающих противовоспалительными свойствами. Такими являются стебли шалфея, календула, корень переступня белого (иначе адамов корень), аптечная ромашка, горькая полынь.

Трохантерит редко приводит к инвалидности, но при отсутствии должного лечения он способен доставить массу неудобств, существенно снизить трудоспособность, ухудшить качество жизни.

Вертельный бурсит.
Бурсит подвздошно-поясничной мышцы.
Ягодичный бурсит.
Седалищный бурсит.

Он часто используется в качестве общего термина для описания боли вокруг большого вертела бедренной кости. Вертельный бурсит часто путают с болевым синдромом большим вертела бедренной кости. На самом деле вертельный бурсит является компонентом болевого синдрома большого вертела бедренной кости, который также включает в себя другие состояния, которые вызывают боль в проекции тазобедренного сустава.

Клинически значимая анатомия

Бурса — это двумембранная сумка (или мешок), заполненная жидкостью и расположенная рядом с суставом. Она образует своего рода подушку, чтобы свести к минимуму трение между мягкими тканями и костными структурами, и действует как амортизатор во время движения мышц и суставов.

В случае вертельного бурсита обычно участвуют две бурсы:

Сумка средней ягодичной мышцы — располагается над большим вертелом и под креплением средней ягодичной мышцы.
Сумка большой ягодичной мышцы — располагается между большим вертелом и креплениями средней ягодичной мышцы и большой ягодичной мышцы.

Эпидемиология/Этиология

Воспаление бурсы — это медленный процесс, который прогрессирует с течением времени. Такой бурсит чаще всего возникает из-за трения, чрезмерного использования, прямой травмы или слишком большого давления.

Выделяют два типа бурсита:

Острый бурсит возникает из-за травмы или сильной перегрузки. Через несколько дней можно заметить такие симптомы, как боль, отек и ощущение тепла при прикосновении к пораженному участку. Боль усиливается при движении в суставе.

Хронический бурсит — тот, который вызван чрезмерным использованием, слишком большим давлением на структуры или экстремальными движениями. Неправильное напряжение мышц также может быть причиной хронического бурсита. Главный симптом, который всегда присутствует — это боль.

Есть много предрасполагающих факторов, которые могут вызвать вертельный бурсит:

Пол — женщины чаще страдают, чем мужчины.
Избыточный вес/ожирение.
Травма: например, травма большого вертела может повредить бурсу.
Чрезмерное использование мышц вокруг бурсы или сустава под бурсой.
Неправильное положение — это может привести к увеличению давления на бурсу.
Слишком сильное давление на бурсу (вызванное трением подвздошно-большеберцового тракта).
Дисфункция крепления средней ягодичной мышцы.
Остеоартрит тазобедренного сустава.
Поясничный спондилез.
Чрезмерное или быстро увеличенное расстояние ходьбы или бега.
Повторяющиеся нагрузки: например, частые тренировки со слишком большим весом или тренировки в неправильном положении.
Плохая обувь: приводит к повышенному давлению на мышцы, суставы и бурсу.
Чрезмерная пронация/экстремальные движения.
Разница в длине ног.
Синдром илиотибиального тракта.
Бактериальная инфекция.
Другие воспалительные заболевания.
Эндопротез тазобедренного сустава.

Характеристика/Клиническая картина

Хроническая боль и/или болезненность в районе тазобедренного сустава, распространяющиеся по боковой поверхности бедра.
Ощутимые щелчки в боковой части сустава.
Боль при подъеме по лестнице.
Пациент не может лечь на пораженный бок.
Нарушение сна из-за боли.
Боль в пояснице (вертельный бурсит может проявляться как люмбаго/поясничная боль).

Диагностика

Диагностика боли в проекции тазобедренного сустава очень сложна, т.к. клинические проявления варьируют и часто неубедительны. Чтобы быть уверенным в правильности диагноза, обследование должно проводится поэтапно, включая тщательный сбор анамнеза, осмотр, пальпацию, оценку амплитуды движений, стабильности и силы во всех плоскостях.

Важным диагностическим тестом при боли по боковой поверхности бедра, особенно при вертельном бурсите, без сомнения, является пальпация. Специалист должен уметь пальпировать внутри и вокруг большого вертела. Это самый провокационный клинический тест.

В качестве дополнительного теста вы также можете выполнить тест Обера. Первоначально он был разработан для выявления контрактуры отводящей мышцы, но было обнаружено, что воспроизведение боли или уменьшение амплитуды движения являются существенным признаком для диагностики вертельного бурсита.

Если есть еще какие-то сомнения в диагнозе, то лучше сделать МРТ, которая даст более конкретную информацию.

Физическое обследование проводится на основании истории предыдущих травм и используется для подтверждения источника боли и установления любых ограничений или недостатков, которые могут быть у пациента. Оно также позволяет оценить основное расстройство или анатомические нарушения, которые могут вызвать бурсит. Физическое обследование должно проводиться поэтапно, с использованием таких методов, как осмотр, пальпация, оценка объема движений, мышечной силы, а также оценка походки и проведение специальных тестов.

Первая часть — это осмотр. Наиболее важным аспектом осмотра является оценка позы пациента в положении сидя и стоя. Пациент с болью в области тазобедренного сустава будет склонен стоять со слегка согнутым бедром. В положении сидя — ссутуливание и опора на здоровую сторону позволяет тазобедренному суставу находиться в менее согнутом положении. Осмотр также включает оценку асимметрии, грубой атрофии, искривления позвоночника или таза.

Боль в бурсе может быть обнаружена при пальпации. Мы выполняем пальпацию для оценки источников боли в бедре. Пальпация начинается с оценки болезненности в проксимальном и дистальном отделе бедра. Также должна быть оценена каждая структура тела, связанная с этой проблемой, например: кости, мышцы, связки и т.д. Важно проверить поясничный отдел позвоночника, крестцово-подвздошные суставы, седалищные бугры, гребни подвздошных костей, место проекции вертлужной впадины, мышцы живота и лобковый симфиз. Это поможет определить потенциальный источник симптомов или боли в районе тазобедренного сустава.

Амплитуда движений оценивается с двух сторон. Активное сгибание бедра, внутренняя и наружная ротация, отведение и приведение будут воспроизводить боль в поврежденной области. Диапазон движения можно определить с помощью нескольких тестов: FABER-теста, теста Тренделенбурга, теста Обера, теста Томаса, а также теста флексии-приведения-внутренней ротации бедра.

Мышечная сила должна быть проверена во всех основных мышечных группах, действующих на тазобедренный сустав, которые могут быть оценены посредством сокращения через сопротивление. Слабость отводящих мышц является распространенным явлением, и тестирование отводящих мышц может спровоцировать боль по боковой поверхности бедра.

Оценивая походку, следует обращать внимание на любое несоответствие длины конечностей, слабость и удар пяткой об пол при ходьбе, что свидетельствует о функции ягодичных мышц.

Есть много патологических состояний, которые могут проявляться как боль по боковой поверхности бедра. Вот почему крайне важно исключить другие возможные причины, чтобы точно поставить диагноз вертельного бурсита.

Причины боли по боковой поверхности бедра:

Синдром илиотибиального тракта.
Синдром щелкающего бедра.
Повреждение сухожилия средней ягодичной мышцы.
Парестетическая мералгия.
Отраженная боль.

Визуальная аналоговая шкала (VAS).
Международный инструмент оценки тазобедренного сустава (iHot).
Индекс Oswestry.
Шкала Харриса.
Тест 6-минутной ходьбы.
Шкала оценки ограничения функций тазобедренного сустава и исхода остеоартрита.
Копенгагенская шкала оценки тазобедренного сустава и боли в области паха.

Лечение

Существуют различные подходы к лечению вертельного бурсита, в зависимости от наличия инфекции, а также необходимости хирургического лечения.

В большинстве случаев вертельный бурсит лечится без хирургического вмешательства. Если боль возникает в результате чрезмерного использования, рекомендуется уменьшить активность или изменить механику тела, которые провоцирует симптоматику.

Кроме того, программа тренировок по растяжению и укреплению поможет вернуть полный спектр движений в тазобедренном суставе (иногда в сочетании с противовоспалительными препаратами или применением тепла и холода для успокоения воспаления).

Если вышеуказанное лечение не может уменьшить симптомы, могут потребоваться инъекции кортизона в пораженную бурсу. Важно понимать, что это позволяет уменьшить симптомы, но решает проблему.

Инфекционный бурсит встречается, но достаточно редко.

Лабораторное исследование жидкости бурсы необходимо для оценки того, какие бактерии вызвали инфекцию. Как только это станет известно, может быть назначена антибактериальная терапия.

При неэффективности консервативного лечения показана операция. Ее целью является удаление воспаленной бурсы и костных шпор, возникших на большом вертеле. Также лечится сухожилие большой ягодичной мышцы. Некоторые врачи предпочитают удалять часть сухожилия, которая трется о большой вертел, в то время как другие предпочитают удлинять сухожилие хирургическим путем.

Существует несколько методов лечения, которые могут быть использованы для уменьшения боли и отека у пациентов с вертельным бурситом.

Физиотерапия является самым распространенным вариантом лечения. Когда боль является основной жалобой, важно оценить наличие сопутствующих нарушений, чтобы более эффективно лечить пациента. Физиотерапия может улучшить мобильность, увеличить мышечную силу и нормализовать биомеханику суставов. Когда эти факторы корректируются, боль обычно уменьшается. Физическая терапия также включает обучение пациента и модификацию повседневной и специфической активности (например, при занятиях спортом).

Работа с болью может осуществляться в различных фазах. Первая фаза заключается в управлении болью и воспалением. Поскольку боль является основной причиной для обращения за медицинской помощью, мы можем использовать два распространенных метода лечения для уменьшения боли: использование льда и нестероидных противовоспалительных препаратов. Существуют также другие методы лечения, которые может использовать физиотерапевт, например: электротерапия, иглоукалывание, тейпирование, массаж мягких тканей и временное использование вспомогательных средств для разгрузки пораженной стороны.

Вторая фаза заключается в увеличении силы пациента и восстановлении нормальной амплитуды движений. Физиотерапевт также будет стараться нормализовать длину мышц и их тонус в покое, а также проприоцепцию, баланс и походку с помощью контролируемой и тщательно разработанной программы тренировок.

Следующим этапом реабилитации является восстановление всех функций организма. У многих пациентов возникает вертельный бурсит из-за их обычных ежедневных занятий, таких как бег, ходьба и т.д. Цель физиотерапевта — предоставить пациенту специализированную программу для улучшения движения и уменьшения боли, чтобы он мог осуществлять свою повседневную деятельность с меньшими трудностями.

Заключительный этап – это предотвращение рецидивов. Это может включать программу тренировок и изготовление ортопедической обуви для устранения любых биомеханических нарушений в нижних конечностях. Также это включает техники для самоконтроля. Конечная цель состоит в том, чтобы пациент благополучно вернулся к своим прежним повседневным занятиям.

Читайте также: