Ближайшие результаты эндопротезирования тазобедренных суставов

На сегодняшний день эндопротезирование крупных и мелких суставов является одним из самых популярных видов хирургического вмешательства в области травматологии и ортопедии. В западных клиниках объем таких операций составляет в совокупности более 1 миллиона в год. Отечественные клиники эндопротезирования пока в несколько раз отстают, предоставляя услуги по протезированию только 40-50 тысячам больных, хотя потребность в имплантатах гораздо выше.

Методика доказала на практике свою эффективность, однако, даже самые совершенные технологии могут в долгой перспективе привести к возникновению осложнений. Нестабильность частей эндопротеза – самая часто встречающаяся патология, которая может вызвать нежелательные последствия и привести к необходимости повторной операции.

Симптомы нестабильности протеза тазобедренного сустава

Еще в период консультации у лечащего врача пациенту должны объяснить возможные побочные эффекты и осложнения после операции. Непосредственно сам хирург должен предвидеть такие негативные последствия на основании диагностических данных в период обследования больного. Неправильный подбор индивидуального протеза может привести к тому, что он выйдет из строя уже по истечении пяти лет после установки. Повторной операции эндопротезирования можно избежать, если соблюдать все меры предосторожности и не выполнять тех действий, которые могут повредить устойчивости имплантата.

Можно выделить следующие признаки нестабильности эндопротеза тазобедренного сустава:

• Возникновение перманентной ноющей боли в суставе как во время ходьбы, так и в состоянии покоя. Зачастую болевые ощущения усиливаются ближе к ночи (во время сна).
• Потеря опоры для искусственного сустава.
• Общая слабость в нижних конечностях, быстрая утомляемость при ходьбе.

Большинство пациентов заблуждаются, полагая, что перечисленные выше симптомы являются результатом последствий операции, которые пройдут сами по себе в течение короткого времени. на самом деле, все гораздо сложнее. Желательно как можно скорее обратиться к специалисту и пройти диагностические процедуры, которые покажут, требуется ли повторное хирургическое вмешательство.

Все дело в том, что установленный имплантат влияет на движения тазобедренного сустава, как при тотальном эндопротезировании, таки при замене лишь части поврежденного сустава. В результате процесс восстановления костной ткани может замедлиться. Расшатывание ножки протеза в большинстве случаев приводит к развитию местного остеопороза. Таким образом, ограничивается подвижность самого эндопротеза.

К сожалению, современные научные и лабораторные исследования не смогли определить материал для протезов, которые бы не наносил абсолютно никакого вреда здоровью человека. В результате трения компонентов имплантата друг о друга мельчайшие частицы оседают в окружающих тканях, вызывая инфекционные процессы и отмирание тканей. Также может нарушится локальное кровообращение. Поэтому при появлении первых признаков расшатывания эндопротеза тазобедренного сустава следует немедленно обратиться за помощью к лечащему врачу.

Последствия нестабильности

В результате данного явления вживленный имплантат не только теряет фиксацию и расшатывается, но и приводит к постепенному или резкому изменению длины ног. В таком случае требуется немедленная консультация у врача и повторная операция на конечности. К основным причинам можно отнести следующие:

• неправильная установка имплантата;
• недостаточный контакт между поверхностями сустава и протеза;
• сильные нагрузки на имплантат;
• непрочное соединение компонентов изделия.

К образованию данного процесса может привести частичное или полное разрушение кости, которое наступает в результате взаимодействия компонентов протеза с живой тканью.

Диагностика переломов протеза, которые периодически случаются, дает основания предположить следующие причины таких последствий. К ним относится:

• неправильный подбор индивидуального имплантата;
• чрезмерная или преждевременная высокая физическая активность пациента;
• избыточный вес пациента.

Чтобы предотвратить наступление таких последствий, требуется неукоснительно соблюдать рекомендации, данные врачом, и не заниматься чрезмерно двигательной деятельностью.

К особым случаям относится расшатывание и повреждение отдельных компонентов протеза. В достаточно короткий срок может разрушится структура полиэтиленового вкладыша или бедренной ножки. Вывих или перелом эндопротеза также случается достаточно часто. Поэтому в обязательном порядке следует соблюдать рекомендации специалистов, а также осуществлять диагностические и профилактические мероприятия. Это гарантировано поможет предотвратить появление негативных последствий операции.

Такие сгустки образуются в сосудах нижних конечностей. Данное осложнение не требует повторного хирургического вмешательства. Достаточно пройти терапевтический курс, назначенный врачом. Он может включать в себя различные физические упражнения для ног либо прием медикаментозных препаратов.

Для предотвращения развития инфекционных процессов специалисты рекомендуют в первые два года после установки протеза принимать антибиотики. Назначение лекарств в каждом случае рассматривается индивидуально, исходя из общего состояния организма пациента.

Диагностика нестабильности протеза

При наступлении первых симптомов нестабильности эндопротеза тазобедренного сустава либо до появления таковых не будет лишним пройти курс диагностических мероприятий. Врач назначит следующие виды обследования:

• рентгенологическое исследование тазобедренного сустава;
• проведение анализа состояния костной ткани и ее плотности с помощью метода денситометрии;
• анализ процессов метаболизма в костной ткани.

В некоторых случаях назначение перечисленных выше мероприятий происходит сразу же после хирургического вмешательства. Особую опасность представляет изначальное наличие у пациента остеопороза, так как именно данная особенность костной ткани может спровоцировать нестабильность протеза после установки.

Методы лечения нестабильности суставного имплантата

Избежать тяжелых последствий поможет своевременная диагностика и лечение. В данном случае удастся достаточно быстро нормализовать и стабилизировать процесс восстановления костной ткани. Также это положительным образом скажется на процессе интеграции протеза в организм человека.

В качестве превентивной меры может быть назначена временная ходьба с помощью костылей. Параллельно назначается курс приема соответствующих лекарственных препаратов. В некоторых случаях пациенту будут рекомендованы определенные физические упражнения для нижних конечностей.

V.M. Prokhorenko, A.B. Slobodskoy, A.A. Mamedov, A.G. Dunaev, I.V. Voronin, I.S. Badak, A.G. Lezhnev
Novosibirsk Scientific-Research Institute of Traumatology and Orthopaedics named after Tsiv’yan, Novosibirsk State Medical University, Novosibirsk;
Regional Clinical Hospital, Saratov, Russia

Analysis of short-term (5–8 years) and mid-term (10–14 years) results of primary total hip replacement using cemented and uncemented fixation implants of foreign (Zimmer) and home (Endoservice) serial production. The study was based on the results of 2620 surgical interventions (2911 operations, out of them 1512 — with ESI, 1399 — with Zimmer implants) performed in two independent clinics. Revision intervention due to aseptic loosening of implant components was required in 62 (ESI) and 66 (Zimmer) cases and the terms of that complication development were practically the same. In 5 to 8 years after operation excellent, good and satisfactory results (70–100 points by Harris) were observed in 95.2% of patients operated on using ESI implants and in 94.8% of patients — with Zimmer implants. In 10–14 years the indices made up 89.2 and 88.2%, respectively. Thus, the results of different implants application were comparable.

Исследование проведено на базе независимых друг от друга лечебных учреждений. Оперативные вмешательства проводились по типичной рекомендованной технологии постоянным составом хирургических бригад. В период с 1998 г. по настоящее время под наблюдением находилось 2620 пациентов, из них 291 пациенту эндопротезирование тазобедренного сустава проведено с двух сторон. Мужчин было 641, женщин — 1979. Возраст больных варьировал от 35 до 89 лет, из них в возрасте от 35 до 45 лет было 359 пациентов, от 50 до 65 — 786, старше 65 лет — 1475.
За весь период нами выполнено 2911 имплантаций (табл. 1).

Нозологические формы	ЭСИ	Zimmer
Идиопатический коксартроз (в том числе АНГБК)	695	811
Диспластический коксартроз	99	121
Посттравматический коксартроз (в том числе переломы, ложные суставы шейки бедренной кости)	592	420
Системные артрозо-артриты	90	83
В с е г о …	1476	1435

Табл. 1. Нозологические формы, послужившие причиной первичного эндопротезирования тазобедренного сустава
Примечание. Здесь и в табл. 4, 5: АНГБК — асептический некроз головки бедренной кости.

В Новосибирском НИИТО проведено 2012 первичных имплантаций тазобедренного сустава эндопротезами ЭСИ (1015) и Zimmer (997).

В Саратовской ОКБ за этот же период имплантировано 899 эндопротезов ЭСИ (497) и Zimmer (402). Бесцементная фиксация компонентов эндопро-тезов применена при 1157 операциях, гибридная
— при 483, цементная — при 1271. Укрепляющие конструкции (кольца ЭСИ, Мюллера, Бурх-Шнай-дера) были использованы в 78 случаях.

Клиническую оценку результатов лечения проводили по шкале Харриса для тазобедренного сустава, которая предполагает оценку четырех категорий: боль, функция, деформация, амплитуда движений. В каждой категории набирается определенное количество баллов. При сумме баллов от 100 (максимальная) до 90 функция сустава оценивается как отличная, от 89 до 80 — как хорошая, от 79 до 70 — как удовлетворительная и менее 70 — как неудовлетворительная.

Кроме того, выполняли рентгенологическую оценку результатов лечения по Ewald на основании анализа рентгенограмм в двух проекциях в модификации О.А. Кудинова, В.И. Нуждина и соавт. [12]. Авторы выделяют четыре степени нестабильности фиксации: I степень — отсутствие миграции компонентов имплантата, отсутствие зон остеолиза — стабильное положение имплантата при качественной цементной фиксации или остео-интеграция в случае применения бесцементной методики; II степень — отсутствие миграции компонентов, не прогрессирующий характер линий просветления при их суммарной ширине по зонам не больше 5 мм — стабильная фиброзная фиксация; III степень — отсутствие миграции компонентов или их смещение не больше 2 мм, суммарная ширина остеолиза по зонам 5–10 мм — состояние угрожающей нестабильности; IV степень — миграция имплантата больше чем на 2 мм, суммарная ширина остеолиза по зонам более 10 мм — явная нестабильность.

Статистическую обработку данных проводили с использованием программы Statistica for Windows 8 методами вариационной статистики. Нормально распределяемые показатели представлены в виде среднего и средней квадратической ошибки. Достоверность различий средних величин определяли на основании t-критерия Стьюдента. Различия считали достоверным при p 0,05). Отдельно проанализированы частота и сроки развития асептической нестабильности эндопро-тезов. Всего реэндопротезирования в связи с асептической нестабильностью компонентов эндопро-тезов ЭСИ и Zimmer были выполнены в 128 (4,3%) случаях.

Как видно из табл. 2, 3, частота и сроки развития асептической нестабильности компонентов эн-допротеза ЭСИ и Zimmer были практически одинаковы.

Компонент имплантата	ЭСИ	Zimmer
Ацетабулярный	33 (53,2)	31 (46,9)
Бедренный	21 (33,9)	25 (37,9)
Тотальная нестабильность	8 (12,9)	10 (15,2)
В с е г о	62 (100)	66 (100)

Табл. 2. Частота развития асептической нестабильности компонентов имплантатов, использованных для первичного эндопротезирования
Примечание. Здесь и в табл. 3–5 в скобках указан процент.

Срок	ЭСИ	Zimmer
5–8 лет	13 (20,9)	10 (15,2)
10–14 лет	49 (79,1)	56 (84,8)
Всего	62 (100)	66 (100)

Табл. 3. Сроки развития асептической нестабильности компонентов имплантатов, использованных для первичного эндопротезирования тазобедренного сустава

Клинический анализ среднесрочных результатов по шкале Харриса был проведен у 757 пациентов после первичного эндопротезирования тазобедренного сустава эндопротезом ЭСИ и у 712 — эн-допротезом Zimmer (табл. 4), отдаленных результатов — у 705 и 678 прооперированных соответственно (табл. 5).

Назологические формы	ЭСИ (n=757)				Zimmer (n=712)
	оценка по шкале Харриса, баллы
	100–90	89–80	79–70	менее 70	100–90	89–80	79–70	менее 70
Идиопатический коксартроз (в том числе АНГБК)	149 (19,7)	128 (16,9)	75 (9,9)	-	157 (22,0)	113 (15,9)	70 (9,8)	5 (0,7)
Диспластический коксартроз	25 (3,3)	36 (4,8)	29 (3,8)	5 (0,66)	22 (3,1)	32 (4,5)	21 (2,9)	9 (1,3)
Посттравматический коксартроз (в том числе переломы и ложные суставы шейки бедра)	78 (10,3)	63 (8,3)	51 (6,7)	25 (3,5)	67 (9,4)	62 (8,7)	53 (7,6)	20 (2,8)
Системные артрозоартриты	51 (6,7)	20 (2,3)	18 (2,5)	4 (0,6)	49 (6,9)	18 (2,5)	11 (1,5)	3 (0,4)
В с е г о	303 (40,0)	247 (32,3)	173 (22,9)	34 (4,8)	295 (41,4)	225 (31,6)	155 (21,8)	37 (5,2)

Табл. 4. Результаты лечения больных после первичного эндопротезирования эндопротезами ЭСИ и Zimmer в сроки от 5 до 8 лет

Назологические формы	ЭСИ (n=757)				Zimmer (n=712)
	оценка по шкале Харриса, баллы
	100–90	89–80	79–70	менее 70	100–90	89–80	79–70	менее 70
Идиопатический коксартроз (в том числе АНГБК)	57 (8,1)	52 (7,4)	161 (22,8)	23 (3,3)	55 (8,1)	31 (4,6)	197 (29,0)	23 (3,3)
Диспластический коксартроз	24 (3,4)	23 (3,3)	26 (3,7)	11 (1,6)	25 (3,7)	20 (2,9)	12 (1,8)	9 (1,3)
Посттравматический коксартроз (в том числе переломы и ложные суставы шейки бедра)	51 (7,2)	32 (4,5)	145 (20,6)	25 (3,5)	36 (5,3)	29 (4,3)	123 (18,1)	20 (2,9)
Системные артрозоартриты	18 (2,6)	20 (2,8)	27 (3,8)	10 (1,4)	12 (1,8)	18 (2,7)	40 (5,8)	2,8 (4,1)
В с е г о	150 (21,3)	127 (18,0)	359 (49,9)	69 (10,8)	128 (18,9)	98 (14,5)	372 (54,8)	80 (11,8)

Табл. 5. Результаты лечения больных после первичного эндопротезирования эндопротезами ЭСИ и Zimmer в сроки от 10 до 14 лет

В сроки наблюдения 5–8 лет отличные, хорошие и удовлетворительные результаты (от 70 до 100 баллов) получены у 95,2% пациентов, оперированных с использованием эндопротеза ЭСИ, и у 94,8% — эндопротеза Zimmer. Худшие результаты регистрировали у больных, оперированных по поводу диспластического и посттравматического коксартроза. Подобная тенденция отмечена в обеих группах. В отдаленном периоде (10–14 лет) результат первичного эндопротезирования с использованием имплантата ЭСИ оценен как отличный, хороший и удовлетворительный у 89,2% оперированных, как неудовлетворительный — у 10,8%, с использованием эндопротезов Zimmer — у 88,2 и 11,8% соответственно. Наиболее часто хорошие и отличные результаты при первичном эн-допротезировании имплантатами ЭСИ в отдаленные сроки констатировали у больных, оперированных по поводу идиопатического коксартроза и АНГБК. Хуже результаты были после операций по поводу посттравматического и диспласти-ческого коксартрозов. Аналогичная тенденция имела место в группе больных, у которых были установлены эндопротезы Zimmer. Кроме этого, отмечено уменьшение количества отличных результатов в обеих группах в сторону увеличения доли хороших и удовлетворительных исходов, что, по всей вероятности, связано с износом имплантатов.

Больная Х. , 61 год, поступила в отделение эндопротезирования и эндоскопической хирургии суставов ННИИТО 11.01.02. Диагноз: правосторонний посттравматический коксартроз 2–3-й степени, асептический некроз головки бедренной кости (рис. 1, а).

Рис. 1, а. Больная Х, до операции

13.01.02 выполнена операция — тотальное эндопротезирование правого тазобедренного сустава эндопротезом ЭСИ цементной фиксации (рис. 1, б). Послеоперационный период без особенностей. Больную активизировали на 3-и сутки, выписали — на 9-е сутки после операции. К этому времени больная была полностью обучена и адаптирована к ходьбе на костылях, в том числе по лестнице. Боли в тазобедренных суставах не беспокоили, функция удовлетворительная. Результатами операции довольна. Последний осмотр 10.12.12 (10 лет после операции) (рис. 1, в). Боли в суставах не беспокоят, ходьба биомеханически правильная, рентгенологически признаков нестабильности имплантатов нет. Больная ведет активный образ жизни. Инвалидность снята через 2 года после операции.

Рис. 1, б. Больная Х, интраопрационная

Рис. 1, в. Больная Х, через 10 лет после операции

Больной Ю. , 41 год, поступил в отделение эндопротезирования и эндоскопической хирургии суставов ННИИТО 11.01.09. Диагноз: правосторонний идио-патический коксартроз 3-й степени. Синдром правосторонней коксалгии (рис. 2, а). 13.01.09 выполнено тотальное эндопротезирование правого тазобедренного сустава эндопротезом Zimmer бесцементной фиксации (рис. 2, б). Послеоперационный период без особенностей. Пациент активизирован на 3-и сутки, выписан — на 9-е сутки после операции. К этому времени больной был полностью обучен и адаптирован к ходьбе на костылях, в том числе по лестнице.

Рис. 2, а. Больной Ю. , до операции


Рис. 2, б. Больной Ю. , после операции

Через 8 мес после операции возобновились боли в тазобедренном суставе. На контрольной рентгенограмме (рис. 2, в) выявлены проседание бедренного компонента и его нестабильность. В связи с этим 22.02.10 проведена операция: удаление бедренного компонента эндопротеза Zimmer и замена его на компонент большего размера с полным его заклиниванием в бедренном канале. Послеоперационный период протекал гладко. Больной активизирован на 3-и сутки, выписан — на 10-е сутки после операции (рис. 2, г). На контрольном осмотре через 2 года (рис. 2, д): боли в суставе не беспокоят, ходьба биомеханически правильная, рентгенологически признаков нестабильности имплантата нет. Больной ведет активный образ жизни.

Рис. 2, в. Больной Ю. , через 1 год после операции

Рис. 2, г. Больной Ю. , после реэндопротезирования


Рис. 2, д. Больной Ю. , через 2 года после реэндопротезирования

Первичное тотальное эндопротезирование тазобедренного сустава эндопротезами ЭСИ и Zimmer — высокотехнологичные операции, позволяющие в короткие сроки получить хорошие результаты при лечении больных с заболеваниями и травмами тазобедренного сустава.Эндопротезы тазобедренного сустава ЭСИ — современные, надежные имплантаты, соответствующие международным стандартам, позволяющие на высоком уровне выполнить эндопроте-зирование, в том числе в сложных клинических ситуациях, а результаты операций, как в ближайшем, среднесрочном, так и в отдаленном периодах, практически не отличаются от таковых, получаемых при использовании эндопротезов ведущих западных производителей.

Аннотация научной статьи по клинической медицине, автор научной работы — Милюков А.Ю., Устьянцев Д.Д., Гилев Я.Х., Мазеев Д.В.

Цель исследования оценить ближайшие результаты лечения пациентов после первичного тотального эндопротезирования тазобедренного сустава с использованием малоинвазивных хирургических доступов и рациональной медикаментозной терапии. Материал и методы. Проведен анализ ближайших результатов лечения 1012 больных после первичного тотального эндопротезирования тазобедренного сустава с 2008 по 2014 год включительно, у которых выполнено 1093 операции тотального эндопротезирования тазобедренного сустава. Из них 81 пациент оперирован с двух сторон. Мужчин было 445, женщин 567. Средний возраст на момент операции составил 56,6 лет. Для имплантации были использованы эндопротезы тазобедренного сустава производителей DePuy, Sanatmetal, Stryker, Zimmer, ЭСИ, Вiomed, Plus Orthopedics, Aesculap, Wrigth. Бесцементная фиксация имплантатов применена в 79 % случаев, цементная 9 %, смешанная фиксация 12 %. Парами трения в предложенных системах были: метал-метал, керамика-керамика, металл-полиэтилен. Тактика хирургического лечения включала использование минимально инвазивного хирургического доступа по Watson-Jones (MIS AL). При этом величина кожного разреза не превышала 9-10 см, перед ушиванием операционной раны проводили послойное инфильтративное введение препаратов смешанного действия, заключающегося в местной и системной анальгезии, нейромодуляции и иммуностимуляции. Клиническая оценка результатов лечения проводилась по оценочной шкале Харриса для тазобедренного сустава (Harris Evalution System of the Hip). Результаты. При анализе клинико-функциональных результатов первичного эндопротезирования больных с патологией тазобедренного сустава после оперативного лечения установлено, что отличные и хорошие результаты получены соответственно в 8,5 % и 68,4 %, удовлетворительные в 18,9 % и неудовлетворительные в 4,2 %. При лечении идиопатического коксартроза отличные, хорошие и удовлетворительные результаты получены в 97,2 %; диспластического коксартроза в 94,2 %; асептического некроза головки бедренной кости в 91,9 %; при посттравматическом коксартрозе в 98,2 % и при ревматоидном артрите в 94,4 %. Выводы. Рациональная тактика первичного тотального эндопротезирования тазобедренного сустава, заключающаяся в использовании минимально инвазивного хирургического доступа, оптимального способа фиксации эндопротеза, интраоперационной инфильтрации операционной раны препаратами смешанного действия и активизации пациентов на первые сутки после операции, позволяет получить положительный эффект при дегенеративных и посттравматических заболеваниях тазобедренного сустава .

Похожие темы научных работ по клинической медицине , автор научной работы — Милюков А.Ю., Устьянцев Д.Д., Гилев Я.Х., Мазеев Д.В.

THE ANALYSIS OF SHORT TERM RESULTS IN PATIENTS AFTER PRIMARY TOTAL HIP JOINT ENDOPROSTHETICS

Objective to estimate short term results of treatment in patients after primary total hip joint endoprosthetics with use of low invasive surgical approaches and appropriate drug therapy. Materials and methods. The analysis included results of treatment in 1012 patients after primary total hip joint endoprosthetics (1093 operations) for 2008-2014. 81 patients received bilateral operations. There were 445 men and 567 women. The mean age was 56.6 at the moment of surgery. For implantation the following hip joint endoprosthetics devices were used: DePuy, Sanatmetal, Stryker, Zimmer, ESI, Biomed, Plus Orthopedics, Aesculap, Wrigth. Cementless implant fixation was used in 79 %, cement in 9 %, mixed fixation in 12 %. The rubbing pairs in the offered systems were metal-metal, ceramics-ceramics, metal-polyethylene. Surgical tactics included minimal invasive surgical approach according to Watson-Jones (MIS AL). The size of skin incision was not higher than 9-10 cm. Before surgical wound suturing we used layer-by-layer infiltrative introduction of drugs with mixed-type effects consisting in local and systemic analgesia, neuromodulation and immune stimulation. Clinical estimation of treatment results was realized with Harris Evaluation System of the Hip. Results. The postsurgical analysis of clinical functional results of primary endoprosthetics in the patients with hip joint pathology showed that excellent and good results could be observed in 8.5 % and 68.4 % correspondingly, satisfactory results in 18.9 %, unsatisfactory ones in 4.2 %. As for treatment of idiopathic coxarthrosis, excellent, good and satisfactory results were in 97.2 %; for dysplastic coxarthrosis in 94.2 %; for aseptic necrosis in femoral head in 91.9 %; for posttraumatic coxarthrosis in 98.2 %; for rheumatoid arthritis in 94.4 %. Conclusion. Positive effects in terms of degenerative and posttraumatic diseases of the hip are possible with appropriate tactics of primary total hip joint endoprosthetics consisting in minimal invasive surgical approach, optimal way of endoprosthesis fixation, intrasurgical infiltration of surgical wound with mixed action drugs and activation of patients within the first 24 hours after surgery.

Статья поступила в редакцию 29.04.2015 г.

АНАЛИЗ БЛИЖАЙШИХ РЕЗУЛЬТАТОВ ЛЕЧЕНИЯ ПАЦИЕНТОВ ПОСЛЕ ПЕРВИЧНОГО ТОТАЛЬНОГО ЭНДОПРОТЕЗИРОВАНИЯ ТАЗОБЕДРЕННОГО СУСТАВА

THE ANALYSIS OF SHORT TERM RESULTS IN PATIENTS AFTER PRIMARY TOTAL HIP JOINT ENDOPROSTHETICS

Милюков А.Ю. Milyukov A.Yu..

Устьянцев Д.Д. Ustyantsev D.D.

Гилев Я.Х. Gilev Ya.Kh.

Мазеев Д.В. Mazeev D.V.

Федеральное государственное бюджетное Federal Scientific

лечебно-профилактическое учреждение Clinical Center

г. Ленинск-Кузнецкий, Россия Leninsk-Kuznetsky, Russia

Цель исследования - оценить ближайшие результаты лечения пациентов после первичного тотального эндопротезирования тазобедренного сустава с использованием малоинвазивных хирургических доступов и рациональной медикаментозной терапии.

Материал и методы. Проведен анализ ближайших результатов лечения 1012 больных после первичного тотального эндопротезирования тазобедренного сустава с 2008 по 2014 год включительно, у которых выполнено 1093 операции тотального эндопротезирования тазобедренного сустава. Из них 81 пациент оперирован с двух сторон. Мужчин было 445, женщин -567. Средний возраст на момент операции составил 56,6 лет. Для имплантации были использованы эндопротезы тазобедренного сустава производителей DePuy, Sanatmetal, Stryker, Zimmer, ЭСИ, Biomed, Plus Orthopedics, Aesculap, Wrigth.

Бесцементная фиксация имплантатов применена в 79 % случаев, цементная - 9 %, смешанная фиксация - 12 %. Парами трения в предложенных системах были: метал-метал, керамика-керамика, металл-полиэтилен. Тактика хирургического лечения включала использование минимально ин-вазивного хирургического доступа по Watson-Jones (MIS AL). При этом величина кожного разреза не превышала 9-10 см, перед ушиванием операционной раны проводили послойное инфильтративное введение препаратов смешанного действия, заключающегося в местной и системной анальгезии, нейромодуляции и иммуностимуляции.

Клиническая оценка результатов лечения проводилась по оценочной шкале Харриса для тазобедренного сустава (Harris Evalution System of the Hip). Результаты. При анализе клинико-функциональных результатов первичного эндопротезирования больных с патологией тазобедренного сустава после оперативного лечения установлено, что отличные и хорошие результаты получены соответственно в 8,5 % и 68,4 %, удовлетворительные - в 18,9 % и неудовлетворительные - в 4,2 %. При лечении идиопатического коксартроза отличные, хорошие и удовлетворительные результаты получены в 97,2 %; диспластического коксартроза - в 94,2 %; асептического некроза головки бедренной кости - в 91,9 %; при посттравматическом кок-сартрозе - в 98,2 % и при ревматоидном артрите - в 94,4 %. Выводы. Рациональная тактика первичного тотального эндопротезирования тазобедренного сустава, заключающаяся в использовании минимально инвазивного хирургического доступа, оптимального способа фиксации

Objective - to estimate short term results of treatment in patients after primary total hip joint endoprostheses with use of low invasive surgical approaches and appropriate drug therapy.

Materials and methods. The analysis included results of treatment in 1012 patients after primary total hip joint endoprostheses (1093 operations) for 2008-2014. 81 patients received bilateral operations. There were 445 men and 567 women. The mean age was 56.6 at the moment of surgery. For implantation the following hip joint endoprosthetics devices were used: DePuy, Sanatmetal, Stryker, Zimmer, ESI, Biomed, Plus Orthopedics, Aesculap, Wrigth.

Cementless implant fixation was used in 79 %, cement - in 9 %, mixed fixation - in 12 %. The rubbing pairs in the offered systems were metal-metal, ceramics-ceramics, metal-polyethylene.

Surgical tactics included minimal invasive surgical approach according to Watson-Jones (MIS AL). The size of skin incision was not higher than 9-10 cm. Before surgical wound suturing we used layer-by-layer infiltrative introduction of drugs with mixed-type effects consisting in local and systemic analgesia, neuromodulation and immune stimulation. Clinical estimation of treatment results was realized with Harris Evaluation System of the Hip.

Results. The postsurgical analysis of clinical functional results of primary endoprosthetics in the patients with hip joint pathology showed that excellent and good results could be observed in 8.5 % and 68.4 % correspondingly, satisfactory results - in 18.9 %, unsatisfactory ones - in 4.2 %. As for treatment of idiopathic coxarthrosis, excellent, good and satisfactory results were in 97.2 %; for dysplastic coxarthrosis - in 94.2 %; for aseptic necrosis in femoral head - in 91.9 %; for posttraumatic coxarthrosis - in 98.2 %; for rheumatoid arthritis - in 94.4 %.

Conclusion. Positive effects in terms of degenerative and posttraumatic diseases of the hip are possible with appropriate tactics of primary total hip joint endoprosthetics consisting in minimal invasive surgical approach,

эндопротеза, интраоперационной инфильтрации операционной раны препаратами смешанного действия и активизации пациентов на первые сутки после операции, позволяет получить положительный эффект при дегенеративных и посттравматических заболеваниях тазобедренного сустава. Ключевые слова: эндопротезирование; дегенеративные и посттравматические заболевания тазобедренного сустава.

optimal way of endoprosthesis fixation, intrasurgical infiltration of surgical wound with mixed action drugs and activation of patients within the first 24 hours after surgery.

Key words: endoprosthetics; degenerative and posttraumatic disease of the hip joint.

Демографические изменения, происходящие во всем мире, приводят не только к увеличению числа операций по замене суставов, но и к росту числа случаев отказов имплантов, обусловленных осложнениями. Уже на сегодняшний день интенсивность первичного и ревизионного протезирования намного превышает первоначальные прогнозы, сделанные совсем недавно [1, 3, 4, 7, 12, 17].

В последние годы на российском рынке эндопротезов суставов отмечается как существенное увеличение выбора имплантатов ведущих западных и отечественных фирм, так и значительное повышение качества продукции в соответствии с европейскими и международными стандартами ISO и др. [5, 6, 18]. Применяемые для эндопротезиро-вания имплантаты изготовлены из высококачественных современных материалов, однако отличаются по конструктивным особенностям, дизайну, технологии применения [11, 16]. Несмотря на наблюдающуюся в целом унификацию протезных систем, остаются многие нерешенные вопросы, в частности, оптимальный выбор имплантата для конкретного больного с учетом индивидуальных особенностей патологии и анатомической ситуации, малотравматичных хирургических доступов, особенности послеоперационного введения, профилактики и лечения осложнений [9, 10, 14, 15].

Цель исследования — оценить ближайшие результаты лечения пациентов после первичного тотального эндопротезирования тазобедренного сустава с использованием малоинвазивных хирургических доступов и рациональной медикаментозной терапии.

МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

Под нашим наблюдением находилось 1012 пациентов, из них

Всего было выполнено 1093 операций первичного тотального эн-допротезирования тазобедренного сустава, из них у 81 пациента замещался правый и левый суставы. Все больные были взяты в операционную на следующие сутки после поступления в отделение.

Для имплантации были использованы эндопротезы тазобедренного сустава производителей DePuy, Sanatmetal, Stryker, Zimmer, ЭСИ, Вiomed, Plus Orthopedics, Aescu-lap, Wrigth.

Выбор способа фиксации им-плантатов зависел от возраста больного, степени выраженности осте-опороза, который определяли как при планировании по кортикальному индексу по Barnet, Nordin, так и интраоперационно по структуре костной ткани, изменениях в верт-лужной впадине и проксимальном отделе бедренной кости, времени с момента травмы, степени контрактуры сустава, степени выраженности дисплазии суставов и ряда других факторов [2].

Избыточная масса тела (при индексе не более 3 степени), компенсированные соматические заболева-

ния, возрастные характеристики, наличие контрактур и анкилоза суставов не являлись критериями исключения.

Бесцементная фиксация имплантов использована в 864 случаях (79 %), цементная - в 98 (9 %), смешанная фиксация — в 131 случае (12 %). Парами трения в предложенных системах были: метал-метал, керамика-керамика, металл-полиэтилен.

Тактика хирургического лечения включала использование модифицированного нами минимально ин-вазивного хирургического доступа по Watson-Jones (MIS AL). При этом величина кожного разреза не превышала 9-10 см, что способствовало атравматичному препарированию мягких тканей, уменьшению кровопотери до 100 мл, раннему восстановлению функции сустава. Перед закрытием операционной раны проводили послойное инфиль-тративное введение препаратов смешанного действия, заключающееся в местной и системной анальгезии, нейромодуляции и иммуностимуля-ции [13].

Для профилактики бактериемии у всех пациентов за 60 минут перед операцией осуществляли внутривенное введение двух граммов антибиотика четвертого поколения в соответствие с протоколом AAOS (Abtibiotics for Patients with Joint Replacement, 2009). В послеоперационном периоде в 35 % случаев антибактериальную терапию не использовали.

Мобилизация пациентов начиналась на первые сутки после операции с использованием ходунков и костылей. Разрешалась дозированная (30 % от массы тела) нагрузка на оперированную конечность в зависимости от индивидуального уровня реабилитации и выраженности болевого синдрома.

Клиническая оценка результатов лечения проводилась по оценочной шкале Харриса для тазобедренного

сустава (Harris Evalution System of the Hip) [8]. Данный способ позволяет оценить исходы после артро-пластики тазобедренного сустава. Эта система предполагает оценку четырех категорий: боль, функция, деформация, амплитуда движений. Для каждой категории набирается определенное количество баллов. Максимальное число баллов равно 100. Сумма баллов от 90 до 100 оценивается как отличная функция сустава, от 80 до 89 — как хорошая, от 70 до 79 — как удовлетворительная и менее 70 — как неудовлетворительная.

Показания к операции и их количество представлено в таблице 1.

Из таблицы видно, что больным с посттравматическим коксартро-зом проксимального отдела бедренной кости выполнено 92 операции первичного эндопротезирования тазобедренного сустава, что составило 8,4 % от всех операций (рис. 1). Особенностью этих операций явилось замещение дефекта вертлуж-ной впадины костной аутомассой из резецированной и измельченной головки бедра. Фиксацию опорного кольца к тазовой кости выполняли по Bursh-Schneider, чашу протеза фиксировали с помощью костного цемента для сохранения центра ротации [14].

По поводу заболеваний тазобедренного сустава произведена 1001 операция первичного эндо-протезирования — 91,6 %. Среди них по поводу идиопатического коксартроза выполнено 632 операции (рис. 2), с асептическим некрозом головки бедренной кости — 201 операция (рис. 3), пациентам с диспластическим коксартрозом выполнено 134 операции. Отмечали дисплазии различной степени выраженности, от незначительного недоразвития подвздошного и седалищного секторов, до выраженного, с существенным изменением анатомии как таза, так и проксимального отдела бедренной кости. Во всех случаях наблюдали сформированный стойкий постуральный дисбаланс, распространяющийся за пределы тазового региона в виде патологической походки (рис. 4).

К послеоперационным осложнениям были отнесены послеоперационные вывихи головки эндопротеза, перипротезные переломы, осложнения гнойно-воспалительного характера, невропатии, тромбоэболиче-ские осложнения (табл. 2).

Анализируя характер осложнений после первичного эндопроте-зирования, можно отметить, что отмеченные у 10 пациентов (0,9 %) гнойно-воспалительные осложнения в 5 случаях потребовали удаления эндопротезов. Все осложнения гнойно-воспалительного характера отмечены в период с момента выписки до 6 месяцев после операции

и имели место у пациентов с отягощенным анамнезом: сахарный диабет, системные заболевания, предшествующие операции на тазобедренном суставе.

Вывихи головки эндопротеза у 14 пациентов (1,3 %) связаны с нарушением двигательного режима больными в раннем послеоперационном периоде. В 13 случаях вывихи были вправлены консервативно, в 1 случае потребовалось оперативное лечение, и на исход лечения это не повлияло.

Перипротезный перелом произошел у шести больных: у двоих пролабирование чаши в полость

Нозологические формы и количество выполненных операций

Nosologic entities and number of operations

Нозологические формы Количество операций, абс.

Nosologic entities Number of operations, abs.