Экстрадуральное образование на уровне l3 позвонка

Боль в пояснице знакома практически каждому человеку и нередко приводит к временной нетрудоспособности. Наиболее распространенной является боль в пояснице, вызванная изменениями пояснично-крестцового отдела позвоночника. Классические проявления заболеваний поясничного отдела позвоночника общеизвестны: при боли в пояснице, иррадиирующей в ягодицы и по задней поверхности ног, диагноз ставится быстро. Трудности возникают, когда боль иррадиирует в промежность, мошонку или по передней поверхности ног. В этом случае ошибочно подозревают паховую грыжу или грыжу запирательного отверстия со сдавлением нервов. Сложности возникают и в диагностике спондилоартропатий, распространенность которых в настоящее время гораздо шире, чем принято считать. Во избежание ошибок в подобных случаях всегда нужно исключить болезнь позвоночника.

Вследствие большой нагрузки и отсутствия реберной защиты, поясничный отдел поражается наиболее часто. Боль и сопутствующие ей симптомы чаще всего вызваны повреждением межпозвонковых дисков, при этом чаще поражаются L4/5, L5/S1 диски.

Основной симптом остеоартроза – выраженное ограничение движений. В большинстве случаев больные какое-то время справляются с этим неудобством, но по мере прогрессирования остеоартроза происходят подвывихи суставных отростков позвонков, что ведет к сужению межпозвоночных отверстий, а сопутствующий остеохондроз приводит к стенозу позвоночного канала. Перечисленные изменения приводят к сдавлению спинномозговых нервов и деформации дурального мешка, являясь причиной радикуло- и миелопатий.

Грыжи межпозвоночных дисков и остеофиты могут вызывать воспалительный процесс в эпидуральном пространстве и на наружной поверхности твёрдой мозговой оболочки спинного мозга (эпидурит).

Остеохондроз, деформирующий спондилоз. Стеноз позвоночного канала; компрессия дурального мешка. Экстрадуральное объемное образование на уровне L3-L4 (susp. эпидурит)

Грыжа диска L5/S1

Грыжа диска L4/5 с каудальной миграцией

Остеохондроз. Грыжи L4-S1; грыжевой секвестр L5/S1 с краниальной миграцией на педикулярный уровень

Боль при этом возникает по причине натяжения связок позвоночника или раздражении спинномозговых корешков.

Неврологическая симптоматика появляется, когда опухоль сдавливает или прорастает спинномозговые корешки или спинной мозг. Симптомы весьма разнообразны, характерно их неуклонное прогрессирование.

Самые частые из злокачественных новообразований – миеломная болезнь и метастазы в позвоночник.

Патологическая инфильтрация (метастазы или первично-множественная опухоль) крестца

Интрадуральное объемное образование на уровне L5 позвонка

Объемное образование крестца (патологическая инфильтрация, деструкция, паравертебральный компонент) диф диагноз с метастазом

Очаговые изменения тела L3 позвонка (гемангиома). Хондроз

Объемное образование крестца (патологическая инфильтрация); верифицировано- миеломная болезнь

Встречаются как травматические, так и патологические компрессионные переломы, вызванные разрушением позвонков вследствие миеломной болезни, метастатического поражения или остеопороза.

Патологический перелом L4 позвонка; остеопоротический перелом L2 позвонка; ретролистез L2.

Остеопороз. Остеопоротические переломы L2-L5 позвонков

Остеопороз. Остеопоротические переломы Th11, Th12 позвонков, остеопоротические деформации тел L1-L3, L5 позвонков

Компрессионный перелом L1 позвонка (хронический период)

Перелом L4 позвонка (горизонтальный)

Компрессионно-оскольчатый перелом L1 позвонка (хр период)

Спондилит L4-S1; эпидурит; абсцедирование в передних отделах позвоночного канала

Спондилит; контактная деструкция. Стеноз позвоночного канала (врожденно узкий позвоночный канал)

Спондилит Th12-L1, L5-S1 подострый период

Эта группа заболеваний характеризуется поражением крестцово-подвздошных суставов и позвоночника, олигоартритом и энтезопатиями. Перечисленные выше симптомы возникают в покое (особенно утром, после сна) и уменьшаются после физической нагрузки.

Двусторонний сакроилиит 4 ст (частичное синостозирование), вне стадии обострения; деформирующий спондилоз на уровне Th12-S1 сегментов (б-нь Бехтерева)

Левосторонний сакроилеит; хондроз, протрузия L4/5

Анкилозирующий спондилоартрит (болезнь Бехтерева).

Сосудистая мальформация позвоночного канала; миелопатия

Мальформации – синостоз L4-L5

Конкресценция тел L3-L4; остеопоротическая деформация тела Th12

По мнению некоторых специалистов, боль в нижней части спины – своеобразная расплата человечества за прямохождение, когда наибольшая нагрузка ложится на поясничный отдел позвоночника, несущий основное бремя массы человеческого тела. Пагубное влияние оказывают также гиподинамия, неправильное питание, ожирение, стрессы. Боль в пояснице может возникнуть только однажды и исчезнуть без следа, а может возвращаться снова и снова, причиняя немалые страдания. Боли в пояснице - неспецифический симптом, который может быть вызван множеством причин. Достоверно поставить топический диагноз и своевременно начать лечение клиницисту помогают множество разнообразных методов обследования, среди которых в настоящее время главенствующую роль занимает современный метод – МРТ поясницы.

В посте будет много букв: симптомов ЭО, выражение моих чувств, эмоционального состояния и прочей плаксивости.

Мне было 28 лет, на тот момент, как я узнал, что у меня опухоль. Родился и существовал в славном городе Казань. Работал, ходил в бассейн и тренажерку, кушал, спал, смотрел сериалы – все как у обычных людей. Долгое время посещал бассейн, после чего я захотел стать качком и начал ходить в тренажерный зал. После месяца посещения (не знаю, взаимосвязано это или нет, нейрохирург сказал, что нет) у меня начали неметь ноги - как будто погулял в морозе и ноги немного замерзли и потеряли маленько чувствительность. Это был декабрь 2017 года. Все это время я ходил, продолжал свой образ жизни, думая, что это немение пройдет само собой. Наступил новый 2018 год, в начале января, немение резко стало сильным, было чувство сжатого пояса под ребрами и при ходьбе было тяжело держать равновесие. Потерпев пару дней, записался к неврологу, который меня долго тыкал иголками, спрашивал о симптомах и смотрел с пугающим взглядом. В этот же день, я сделал МРТ. Не самое веселое мероприятие. В итоге, на снимке было обнаружено экстрадуральное образование грудного отдела позвоночника на уровне 3-4 позвонков, там же было дано направление к нейрохирургу. Таить не буду, сильно рыдал, не понимая и не зная, что это, может ли это меня убить и прочее, в голову начали лезть идиотские мысли. В этот же день, поехал к родителям (да, я ездил на машине за рулем с ногами, которые ничего не чувствуют). Долго стоял в подъезде и набирался сил, чтобы сообщить, что случилось. Сообщать друзьям, не легче. Спать, особенно лежать на спине уже было больно именно на том месте, где была опухоль. Далее съездив к нейрохирургу, была назначена госпитализация на 8 февраля, дело было 19 января. В этот период, я собирал анализы для операции, промолчу о том, как в поликлинике давали направления, но это не важно. К-6 ым числам февраля было тяжело передвигаться, и поднялась температура. Госпитализация была осуществлена вовремя, операция прошла, успешна, опухоль оказалась доброкачественной (узнали спустя время). Один момент. Когда я был под наркозом, на миг проснулся, но не мог открыть глаза и пошевелиться – однако я все слышал, переговоры врачей и чувствовал, скальпелем начали резать, и капля крови побежала по спине. Потом, я снова уснул. После реанимации поставили в первый же день на ноги, потихоньку, я начал ходить, передвигаться, как первый раз, начал заниматься ЛФК и дальше меня направили в реабилитационный центр, где я провел 2 недели. Срок восстановления, врачи сказали, что займет год. Нельзя загорать, таскать тяжелые вещи, париться в бане и по жизни и перегреваться.

Сейчас, уже спустя 2 месяца, я чувствую себя хорошо, немения нет, правда, если долго сидеть, устают ноги. К вечеру после рабочего дня, уже, просто лежу. Рекомендовали бассейн, и скоро начну его посещать.

О том, как изменились ценности в жизни, думаю, говорить не стоит.

Однако, всем тем, кому я рассказывал и рассказываю, что и как я пережил, не понимают, моего состояния. Их можно понять – никто не любит чужие проблемы.

Просто хотел высказаться.

Извините, за грамматические ошибки. Спасибо.

Хорошо что всё хорошо закончилось)

Здоровье это главное, понимаешь это когда реально припрёт. Самое хреновое, это когда тебе ставят срок, типа лет 5-10 осталось.

надеюсь, никто из вас и моих знакомых, никогда не найдут повода, услышать такое

Нам уже сказали, но главное не сцать) Врачи тоже люди, могут и ошибаться. ну и в конце концов, вдруг пронесёт!

тяжело говорить - все будет хорошо, я не мог себя настроить на что то лучшее, когда у меня была эта зараза. но сейчас, желаю всего самого лучшего!

Спасибо! Тебе тоже)

Да да, для большинства нет большей проблемы чем накопить на новый айфон или на отпуск.

Пока жареный петух не клюнет, мужик не перекреститься ))) Выздоравливайте.

Так и есть, сейчас как раз хочется попутешествовать

Вы извините, но я прочитал "Экстрадуральное образование" и не читая дальше сразу подумал, что миниобр опять какую-то хуйню инновационную придумал. Потом только сообразил, что пост медицинский)))

извинения будут приняты, когда напишите тоже самое по-белоруски)

Хоть я и живу в РБ, я плохо знаю белорусский. Ещё в школе не понимал, зачем учить эту недомову. Так что без переводчика не смогу, а это уже не то)

за попытку и честность, извинения приняты))

А гистология какая была?

Перед операцией не делали, только после - доброкачественная

"я чувствую себя хорошо, немения нет"

Здоровья и сил. Восстанавливайтесь. Побольше положительных эмоций для настроения)

Рассказывать другим людям, о пережитом важно, но понимают не все. Посочувствуют для галочки, "знаем, проходили". Когда вдруг нахожу участие, помощь другого человека очень удивляюсь - неужели так бывает.

спасибо на добром слове)

ощущения не приятные для меня, слишком громко - наушников не было + введение контрастного вещества, как то болезненно проходило

какое лечение предстоит?

пусть все рассосется неведомым образом! а причины возникновения не сказали?

думаю, тут уже какое само настраивание идет что ли, о том, что есть недуг, который как то должен проявлять себя, а когда проявляет, типа - о норм, болит, так и должно быть, это же грыжа..

В 23 года осталась с одним глазом

Всем привет, хочу рассказать свою историю, как мне удалили глаз.

Мне 23 года. С 8 лет у меня был увеит не ясной этиологии на правом глазу, частые воспаления, удаление катаракты в 10 классе, и появилась афакия ( отсутствие хрусталика) потом присоединилась вторичная глаукома, с 2015 воспалений не было, потом не заметно для меня в 2017 году глаз перестал видеть, из-за учебы не было времени ходить по больницам и видимо зрачок закрылся. И естественно глаз начал косить, я не могла смотрит в глаза людям, очень стеснялась этого.

Затем ещё большем бонусом стал диагноз болезнь Бехтерева под вопросом. Почему врачи изначально этот диагноз не проверили, остаётся тайной..

вообщем мне было ужасно страшно. И тут вставал вопрос где делать операцию, к какому врачу обратиться, почитав статьи как делается операция, я поняла, что для достижения хорошего дальнейшего косметического эффекта, нужно хорошо сделать операцию и установить правильно имплант.

Я читала отзывы о такой операции, и как говорят, сколько людей, столько и мнений. Одному пациенту врач помог, сделал все хорошо, другому плохо и как тут сделать выбор, и когда ты понимаешь, что твоё будущее зависит от тебя, вся жизнь зависит от выбора врача и клиники, может звучит пафосно, но это так.

Я сначала рассматривала клинику в Челябинске, но это далековато от дома. И я выбрала клинику Фёдорова в Москве, и 10 января 2020 года написала им письмо по эл.почте, они мне ответили через 15 минут, серьезно, через 15, написали что ждут меня на приём, 27 января, т.е. через чуть больше двух недель. На бесплатную консультацию по ОМС.

И вот настал день консультации, я сначала хотела попасть к Катаеву, но у него было занято все и меня направили к Захаровой М.А. и я не чуточки не жалею, что попала к ней. Она посмотрела глаз и сказала, что есть два варианта, либо оставить глаз и все время снимать воспаление и пить гормоны. И есть вероятность того, что перейдёт воспаление на второй глаз, или удалить глаз, тем самым не будет воспаления и вероятности воспаления второго. Я не раздумывая сказала удалять, и мне назначили операцию на 17.02.

Утром в день операции, мне не сказали, во сколько именно будет операция и это напрягало, потому что от каждых шагов рядом с палатой трусило. Я попросила врача общий наркоз, но она мне тоже однозначно не сказала общий или местный. в общем я ничего не знала, что как и когда, только знала что это случится сегодня. Меня позвали в операционную, пока я туда дошла опять у меня текли слезы градом, меня успокаивали медсестра и анастезиолог, честно было страшно. Страшно и сама операция и что ждёт дальше меня. В общем сделали мне мод общим наркозом, но самое неприятное ждало меня потом, это как я отходила от наркоза, меня сильно тошнило, хотелось пить, в моей палате все оперированные, т.е. никто не принесёт воды, а маму ко мне пустили только после 5 вечера. Весь вечер мне было плохо и я практически не могла открыть здоровый глаз, потому что когда двигаешь глазом в оперированном глазе тоже двигаются мышцы, у меня была давящая повязка на пол головы и было закручено ухо, чтобы не сползала повязка.

День 1 после операции

Когда я проснулась и не шевелилась, (спать и лежать можно было только на спине) у меня ничего не болело, но как только я начала вставать, мне стало очень больно, я просто не могла водить глазом, не могла смотреть по сторонам, больно было моргать, ходить, не больно было просто лежать с закрытыми глазами. Про телефон я вообще молчу, я с трудом могла найти в телефонной книге номер, когда хотела позвонить.

Утром приходила врач на обход, сказала, что завтра уже будет не так больно,я ей конечно не поверила, а после завтра вообще все пройдёт, а через 3 дня меня выпишут. Ага, конечно, тогда я так подумала.

Во второй день чувствовала я себя лучше, но все же боль оставалась, не такой острой, но все же, мне было не больно, только лежать с закрытыми глазами и я все время спала.

Я в этот день даже сходила в столовую, но толком ничего не ела, потому что не могла смотреть в тарелку, было больно, смотреть. А когда не видишь еду, аппетит пропадает..

день X,мне должны снять повязку в этот день, и самое страшное было, это не знание того что я там увижу, так как все дни я ходила перебинтованной. Но все страшное осталось позади как сняли повязку, у меня было пару швов на веках, которые сняли в этот же день, это не больно оказалось. Вставили другой протез, потому что на операции вставили голубой цвет, а у меня карие глаза)) и выписали домой с маленькой повязкой на глазу, все также оставалось тайной, что там под повязкой, с одной стороны любопытство с другой страх увидеть не то что я себе представляла, и любопытство победило, я заглянула и увидела глаз, чуть опухший, полу закрытый но достаточно нормальный глаз.

С каждым днём отек сходил, глаз открывался и проходил синяк, который был желтого цвета, так что сошёл дней за 5. Через две недели глаз выгляди очень не плохо, даже хорошо, после моего вечно красного и косящего глаза, этот беленький смотрит ровно)) я теперь могу смотреть людям в глаза и не стесняться.

Через 3 недели он хорошо стал двигаться. И это ещё не индивидуальный протез, а временный. Так что, все ещё впереди, будет у меня красивый глаз))

Пережив операцию я поняла, что это было 100% правильное решение, боль закончилась через неделю после операции и сейчас глаз вообще не беспокоит, да есть свои нюансы с вытаскиванием протеза, но я пока ещё этого не делала сама, так как боюсь что вытащу, а вставить сама не смогу, но это мелочи по сравнению, что было до операции.

Что я хотела рассказать этой историей: в своё время я искала пост, в котором было бы написано как все происходит. Если уж так случилось, то не стоит думать о плохом, после удаления жизнь есть, все не так страшно, как кажется. Тяжело но это решится, очень тяжело, особенно если ты молод, и только начал жить. Но это не страшно.

Прошёл месяц и люди которые не знают, даже не замечают что глаз не настоящий, да я и сама честно не могу принять что он не настоящий, видно что с ним что-то не так, только потому что у него не расширяется зрачок, но никто не может даже подумать что он вставной, только я и близкие об этом знают.

Я тренировалась перед зеркалом как смотреть на человека,при общении с какой стороны, как нельзя поворачивать головой, как фотографироваться чтобы глаза смотрели ровно, этому всего лишь надо потренироваться. Кстати на счёт спорта, можно заниматься спокойно и вниз головой висеть тоже, ничего не вываливается😃

Все будет хорошо👌

А у кого есть эта болезнь увеит, отнеситесь серьёзнее чем я, к этой болезни, как оказалась она коварна. И испробуйте все шансы.

Первичные опухоли спинного мозга встречаются достаточно редко, составляя лишь 2-4% всех первичных опухолей центральной нервной системы. Опухоли позвоночника обычно разделяют в зависимости от их локализации на три группы: экстрадуральные, интрадуральные экстрамедуллярные и интрамедуллярные. Выбор хирургического доступа к интрадуральным образованиям основывается в первую очередь на двух факторах: локализации образования и его интра- или экстрамедуллярного расположения. Обзор наиболее распространенных у взрослых интрамедуллярных и экстрамедуллярных опухолей позвоночника приведен, соответственно, в таблицах ниже.

Современные методы лучевой диагностики — магнитно-резонансная томография и КТ-миелография — эффективно позволяют дифференцировать интра- и экстрамедуллярные опухоли. Интрамедуллярные образования обычно можно резецировать из заднего или задненаружного доступов, тогда как интрадуральные экстрамедуллярные образования могут потребовать использования переднего, переднебокового, бокового, заднебокового или заднего доступов.

В данной статье мы рассмотрим наиболее часто используемые открытые доступы для резекции интрадуральных экстрамедуллярных и интрамедуллярных опухолей. В современной литературе существует ряд публикаций, посвященных резекции этих типов опухолей с использованием малоинвазивных хирургических доступов. Однако пока хирург полностью не овладеет этими методиками, мы рекомендуем пользоваться традиционными открытыми доступами.

а) Показания для операции при интрадуральной опухоли позвоночника:
- Неврологический дефицит.
- Гистологическая верификация опухоли.
- Рецидив опухоли.

б) Относительные противопоказания:
- Отсутствие неврологического дефицита.
- Дискразии форменных элементов крови и факторов свертывания.
- Множественная сопутствующая патология.
- Неблагоприятный прогноз (ожидаемая продолжительность жизни менее 3-6 месяцев).

в) Техника операции при интрадуральной опухоли позвоночника:

2. Укладка пациента:
- При операциях из заднего или задненаружного доступа пациента укладывают в положение на животе, для предотвращения смещения тела в ходе операции при ротации стола пациента фиксируют к столу ремнями.
- При операциях из бокового или переднебокового доступа пациента укладывают в положение на боку
- При операциях из переднего доступа пациента укладывают в положение на спине.
- Под все костные выступы и участки тела пациента, подвергающиеся давлению, необходимо подложить мягкие подушки.

МР-картина интрадурального экстрамедуллярного гомогенно накапливающего контраст образования, что соответствует шванноме
(слева направо: сагиттальные МР-сканы в режиме Т1, Т2 и Т2 с контрастным усилением, аксиальный МР-скан в режиме Т1 с контрастным усилением).

- С помощью флюороскопии или рентгенографии промаркируйте зону планируемого доступа.

- Для большей свободы доступа или герметичного восстановления целостности дурального мешка по окончании операции доступ должен быть несколько шире границ образования.

- При открытых вмешательствах из заднего доступа паравертебральные мышцы мобилизуют во избежание избыточной травматизации и кровоточивости поднадкостнично с помощью электроножа или элеватора Кобба с марлевой салфеткой.

- Если вы плохо знаете передние или переднебоковые доступы, имеет смысл пригласить на этап доступа хирурга смежной специальности — общего или кардиоторакального хирурга.

- Задачей доступа является достаточно широкая резекция в т.ч. костных элементов позвонков, однако выполняемые ляминэктомии, спондилоэктомии и резекции ребер по возможности не должны приводить к дестабилизации позвоночного столба.

- В связи с тракцией спинного мозга при изменении положении тела интрамедуллярные опухоли грудопоясничного отдела в положении на животе будут располагаться примерно на 1 см краниальней по сравнению с положением на спине, тогда как все предоперационные обследования выполняются, как правило, на спине.

а - Задний доступ к шванноме на уровне Т10-Т11, поднадкостничная мобилизация паравертебральных мышц.
б - Задний доступ к шванноме на уровне Т10-Т11, обнажен дуральный мешок.

4. Вскрытие дурального мешка. Следующие этапы операции выполняются с использованием операционного микроскопа. Перед вскрытием дурального мешка необходимо добиться адекватного гемостаза, что позволит избежать в послеоперационном периоде проблем, связанных с попаданием крови в субарахноидальное пространство, а также обеспечит хорошую визуализацию непосредственно во время операции. Более точно локализовать опухоль в режиме реального времени позволяет интраоперационное ультразвуковое исследование.

После того как будет локализована опухоль и обеспечен хороший гемостаз, по обе стороны планируемого разреза твердой мозговой оболочки для предотвращения попадания крови в субарахноидальное пространство укладываются влажные марлевые салфетки. Анестезиолог должен быть предупрежден о предстоящем вскрытии дурального мешка и должен быть готов к возможной быстрой потере значительного объема спинномозговой жидкости (СМЖ). Твердую мозговую оболочку удерживают с помощью микропинцета и рассекают по средней линии скальпелем № 15, оставляя интактной при этом паутинную оболочку спинного мозга.

Затем в разрез твердой мозговой оболочки между ней и паутинной оболочкой вводится диссектор Вудсона и твердая мозговая оболочка далее рассекается скальпелем на необходимом протяжении, если необходим доступ к большей степени к боковым отделам субдурального пространства, разрез дурального мешка может быть расширен поперечно в направлении корешков с образованием Т-образного доступа. Также с этой целью можно ротировать в ту или иную сторону операционный стол. Для удержания краев разреза твердой мозговой оболочки в раскрытом состоянии и предотвращения попадания крови в субарахноидальное пространство на края разреза мы накладываем несколько швов из плетеного нейлона №4-0. С помощью этих швов края разреза дурального мешка фиксируются к паравертебральным мышцам или простыням, либо они захватываются зажимами, которые свободно свисают по обе стороны операционного доступа. Наконец выполняется разрез паутинной оболочки. Выполняемый в ходе операции нейрофизиологический мониторинг позволяет более точно идентифицировать те или иные нервные образования, а также документировать функцию спинного мозга во время операции в судебно-медицинских целях.

5. Доступ к интрадуральным экстрамедуллярным опухолям. Границы интрадурального экстрамедуллярного образования с целью минимизации прямого давления и каких-либо манипуляций со спинным мозгом определяют с помощью микроинструментов, например, из набора Ротона. Каудальней конуса спинного мозга корешки для улучшения визуализации образования можно аккуратно смещать в ту или иную сторону. Для демаркации границ опухоли и отделения ее от спинного мозга используют влажные марлевые салфетки. На этом этапе может быть выполнена биопсия образования со срочным гистологическим исследованием. При нейрофибромах и шванномах выполняется электростимуляция пораженного корешка, которая позволяет определить, какая часть опухоли может быть безопасно удалена.

При менингиомах для широкой и радикальной резекции опухоли необходимо обнажить весь пораженный участок твердой мозговой оболочки. Для достижения оптимального долгосрочного результата при менингиомах 2 степени и выше по классификации ВОЗ необходима широкая радикальная резекция опухоли. При менингиомах 1 степени частота рецидивов опухоли достаточно невелика, поэтому широкая радикальная резекция здесь уже не так важна.

6. Доступ к интрамедуллярным опухолям. Резекция интрамедуллярных опухолей выполняется практически исключительно с использованием заднего доступа. Начальные этапы доступа в точности такие же, как описано выше для интрадуральных экстрамедуллярных опухолей. Под операционным микроскопрм твердая мозговая оболочка рассекается срединным разрезом по всей протяженности образования. Если планируется только биопсия опухоли, доступ можно ограничить. Образование может быть и не видно со стороны наружной поверхности спинного мозга, поэтому место и протяженность доступа следует планировать на основе данных предоперационного обследования. Для интраоперационной локализации образования и планирования протяженности миелотомии может быть эффективно ультразвуковое исследование. Доступ к расположенным срединно образованиям осуществляется посредством срединной миелотомии, к расположенным эксцентрично образованиям — также посредством срединной миелотомии либо в области входа в спинной мозг дорзального корешка. Следует помнить, что задняя срединная борозда спинного мозга, используемая для срединной миелотомии, на фоне отека спинного мозга далеко не всегда может быть легко идентифицирована. В подобных случаях поверхностные сосуды спинного мозга также не могут служить надежными ориентирами, позволяющими локализовать центральную зону между двумя точками входа в спинной мозг дорзальных его корешков.

Ключевым моментом безопасной резекции интрадуральной опухоли является определение рабочей зоны между тканью опухоли и окружающей нормальной тканью спинного мозга. Зона эта формируется постепенно за счет аккуратного разведения краев разреза спинного мозга с помощью микродиссекторов и микропинцетов. Если граница между тканью опухоли и нормальным веществом спинного мозга хорошо видна, однако опухоль плотно спаяна с окружающей тканью, резецировать патологическую ткань начинают от центра опухоли, целью в таком случае будет максимально радикальная резекция. В течение всей операции необходимо следить, чтобы к краям разреза спинного мозга не прилагалось слишком избыточное прямое или непрямое тракционное усилие, также не следует тянуть за фрагменты опухоли, если они интимно спаяны с окружающим веществом спинного мозга. После завершения основного этапа операции мягкая мозговая оболочка ушивается отдельными узловыми швами с использованием нерассасывающегося монофиламентного или подобного ему шовного материала № 8-0.

8. Закрытие операционной раны. По завершении удаления опухоли зона резекции осматривается на предмет возможных остатков образования или источников кровотечения. Остатки крови с целью минимизации риска развития в послеоперационном периоде менингита необходимо отмыть путем обильного орошения теплым физиологическим раствором. Объем выполненной резекции опухоли можно оценить с помощью ультразвукового исследования.

Швы, фиксирующие края разреза дурального мешка, удаляются и дуральный мешок ушивается отдельными узловыми или непрерывным швом. С этой целью можно использовать плетеный (нейлон 4-0) или монофиламентный (нейлон или гортекс 5-0 или 6-0) шовный материал. При малоинвазивных вмешательствах разрез дурального мешка может быть восстановлен с использованием нитиноловых U-клипс (Medtronic, Minneapolis, MN). При менингиомах для закрытия дефекта дурального мешка, вызванного иссечением опухоли, показана пластика твердой мозговой оболочки. На рынке для этой цели представлен целый ряд материалов. Как вариант, пластика может быть выполнена с использованием широкой аутофасции бедра. Дефект дурального мешка во избежание формирования псевдоменингоцеле должен быть восстановлен герметично, для оценки герметичности выполненного шва просят анестезиолога поднять и некоторое время удерживать положительное давление в легких на уровне 30-40 мм водн.ст. При выявлении дефекта он может быть ушит описанными здесь способами либо восстановлен с помощью заплатки из аллогенного материала или аутомышцы. Если добиться герметизации дурального мешка невозможно, устанавливается люмбальный дренаж для сброса СМЖ в послеоперационном периоде и снижения тем самым интратекального давления в зоне шва твердой мозговой оболочки. Для снижения риска формирования псевдоменингоцеле в подобных случаях зона шва дополнительно укрывается коллагеновым матриксом. Можно с этой целью воспользоваться и другими одобренными FDA средствами, например, спинальным герметиком DuraSeal. В послеоперационном периоде дополнительно можно использовать позвоночные брейсы, способствующие увеличению внутрибрюшного давления, препятствующего истечению СМЖ.

Наконец операционная рана ушивается послойно. Паравертебральные мышцы сближаются и ушиваются редкими швами из рассасывающегося шовного материала № 0. Фасция ушивается плотно непрерывным или узловыми швами также с использованием рассасывающегося шовного материала № 0. Наконец, тем способом, который предпочитает хирург, ушивается клетчатка и кожа.

Удаление эпендимомы С3 из заднего доступа.
На сагиттальном МР-скане в режиме Т2 видно гиперинтенсивное объемное образование спинного мозга (слева);
по выполнении срединной миелотомии предлежит интрамедуллярная инкапсулированная опухоль красно-лилового цвета (справа).
а - Резекция шванномы T10—Т11 из заднего доступа. Опухоль была удалена, выполнен тщательный гемостаз. Признаков значимого повреждения спинного мозга не наблюдается.
б - Резекция шванномы Т10-Т11 из заднего доступа. Разрез дурального мешка ушит нитью Гортекс 6-0 непрерывным блокированным швом.
в - Резекция шванномы Т10-Т11 из заднего доступа. Зона шва твердой мозговой оболочки укрыта коллагеновым матриксом для снижения вероятности развития в отдаленном послеоперационном периоде псевдоменингоцеле.

г) Послеоперационное ведение:
- Объем выполненной резекции необходимо оценить при МРТ с контрастным усилением.
- В раннем послеоперационном периоде с целью обезболивания назначаются пероральные опиоды или проводится пациент-контролируемая внутривенная анальгезия.
- Рекомендуется ранняя мобилизация пациентов, физиотерапия и реабилитация.
- В отдаленном послеоперационном периоде плановые осмотры пациента обязательно должны включать рентгенологическое обследование. После ляминэктомии на нижнешейном или шейно-грудном уровне высока вероятность формирования нестабильности или деформации позвоночника, особенно это касается молодых пациентов.

д) Осложнения операции:
- В послеоперационном периоде достаточно часто наблюдаются следующие транзиторные явления: спинальная головная боль, моторные и/или сенсорные нарушения (особенно, если проводилась миелотомия)
- Стойкий неврологический дефицит.
- Эпидуральные гематомы.
- Псевдоменингоцеле/ликворея, инфекция операционной раны, менингит, постляминэктомическая деформация позвоночника.

е) Заключение. В настоящей статье приведены наиболее часто используемые для резекции большинства интрадуральных экстрамедуллярных и интрамедуллярных опухолей хирургические доступы. Задние доступы, обеспечивающие возможность варьировать объем резекции задней и латеральных костных стенок спинномозгового канала, рассечения зубовидной связки и ротации спинного мозга, дают возможность безопасно резецировать большинство интрадуральных образований вне зависимости от их взаимоотношений со спинным мозгом. При некоторых вентрально расположенных опухолях иногда все же может возникнуть необходимость использования переднего доступа. Если характер доступа или объем костной резекции может привести к дестабилизации позвоночника, то еще до операции необходимо решить вопрос о его стабилизации с использованием тех или иных металлоконструкций.

МРТ после резекции шванномы из заднего доступа: признаков остатков образования не наблюдается
(слева направо: сагиттальные МР-сканы в режиме Т1, Т2 и Т1 с контрастным усилением, аксиальный МР-скан в режиме Т1 с контрастным усилением).