Заболевания запястья у собаки

Gayle H. Jaeger, DVM, MSpVM, DACVS and Sherman O. Canapp Jr., DVM, MS, DACVS

Перевод Г. Вдовиченко

Травмы запястного и заплюсневого суставов присущи спортивным собакам. Эти суставы выступают в качестве амортизаторов в переносе веса собаки, и они подвержены травмам из-за их анатомической сложности и недостатка мышечной поддержки.Именно эта сложность создает для ветеринаров проблемы в диагностике, и множество травм запястных и заплюсневых суставов, которые не были диагностированы или отсутствовало лечение этих травм, приводят к увеличению риска появления остеоартритов и длительной хромоты.

Анатомия

На рисунке 1 показано строение запястного сустава и на рисунке 2 заплюсневого сустава: они состоят из многоуровневых соединений с рядом вспомогательных связок и суставной капсулы.

Запястье состоит из трех суставов: предплечевой запястный (antebrachiocarpal) сустав, среднезапястный сустав, а также запястно-пястный (carpometacarpal) сустав. Основная амплитуда движения запястья (70%) приходится на предплечевой запястный (antebrachiocarpal) сустав, в то время как среднезапястный и запястно-пястный (carpometacarpal) суставы имеют минимальный диапазон движения. Толстая подушка волокнистого хряща (fibrocartilage) на нижней стороне сустава разделяет запястные и пястные кости. Основные вспомогательные связки запястья включают медиальную (радиальную) и латеральную (локтезапястную) коллатеральные связки, которые поддерживают каждую сторону сустава, а также многочисленные дорсальные (верхние) и пальмарные (нижние) связки.

Аналогично, заплюсневый сустав является сложным и состоит из четырех суставов: голенно-заплюсневый (tibiotarsal) сустав, проксимальный (верхний) межзаплюсневый (intertarsal) сустав, дистальный (нижний) межзаплюсневый (intertarsal) сустав, и заплюсно-плюсневый (tarsometatarsal) сустав. Основной диапазон движения заплюсны (80%) происходит от голенно-заплюсневого (tibiotarsal) сустава. Заплюсневый сустав поддерживается многочисленными связками, включая средние и боковые коллатеральные связки, дорсальные (верхние) и подошвенные (нижние) связки.

Причины травм

Травмы запястья и заплюсны могут возникнуть в результате либо происшествия, повлекшего за собой острую травму, либо деятельности, которая влечет за собой постоянное растяжение структур, поддерживающих сустав.

Возможные причины травм:

• перерастяжения (hyperextension) (наиболее распространенный вид наблюдается у собак, занимающихся аджилити),
• сложные вывихи (hyperflexion) с вращением,
• внутренняя (Varus) травма или внешняя (Valgus) травма конечностей
• врожденная дегенерация связок у некоторых пород (Collies и Shelties),
• некоторые иммуно-опосредованные заболевания, например, ревматоидный артрит.

Рис.1 Запястье собаки

Рис.2 Заплюсна собаки

Диагностика легких травм запястья и заплюсны может быть затруднена, но можно использовать сочетание физического осмотра и визуального осмотра. Собаки с травмами запястья и заплюсны могут показывать острую (внезапную) или хроническую (медленно прогрессирующую) хромоту различной степени в зависимости от степени повреждения, как это показано на рисунке 3.

Рисунок 3. Собака, которая получила травму запястного сустава передней левой ноги — перерастяжение.
Пальпация пострадавшего сустава может выявить отек мягких тканей, дискомфорт, хруст (crepitus) хруст на манипуляции, снижение амплитуды движения, или нестабильности (любой вывих, растяжение, внутренние или внешние вращения). Пальпация в незатронутой противоположной конечности может быть полезной при выявлении ненормального избыточного движения.
Рентген применяется для оценки типа и тяжести травмы, как показано на рисунке 4.

Рисунок 4. Рентген собаки с перерастяжением запястного сустава.

Хотя вы не можете видеть строение связок на рентгеновском снимке, но можно увидеть место перелома кости, вывихи (luxations) (смещение или несбалансированность), ненормальное раскрытие сустава при воздействии на него (разгибании, сгибании, внутрь или наружу), которое поможет в определении целостности связки. Хронические или повторяющиеся травмы могут создать шпоры на кости, в том месте, где прилегает связка, а это так же можно определить с помощью рентгена.

Виды травм

Травмы запястья и заплюсны могут быть классифицированы как растяжения, вывихи (luxations), трещины, а так же их комбинации. Растяжения являются наиболее распространенными травмами у рабочих собак, и растяжения в запястных и заплюсневых суставах остаются часто недиагностированными. Растяжения являются травмами связок, они могут происходить в средней части связки или в месте, где связка прикрепляется к кости. Растяжения подразделяются по степени тяжести.

1 степень растяжения — легкое растяжение, описывается как перенапряжение связки без разрывов и дисфункций.

2 степень растяжения — средняя степень, характеризуется частичным разрывом связок. В целом целостность связки остается ненарушенной, хотя ее сила значительно уменьшена.

3 степень растяжения является серьезной и включает полный разрыв связки, приводящий к неустойчивости сустава.

Поскольку связки имеют плохое обогащение кровью и требуют формирования коллагена (рубцовая ткань) для их ремонта, исцеление связки может быть весьма длительным. В течение одного года связка восстанавливает 60% от своей первоначальной прочности.

Вывих или смещение ведут к разрыву нескольких связок и суставной капсулы.

В запястье предплечевой запястный (antebrachiocarpal) сустав является наиболее распространенным участком для вывиха из-за его диапазона движения и расположения. В заплюсне, однако, межзаплюсневый (intertarsal) сустав обычно страдает вследствие отсутствия костей смыкающих эти соединения, по сравнению с голенно-заплюсневым (tibiotarsal) суставом, который выступает в качестве неотъемлемого суставного стабилизатора.

Обычно переломы, связанные с травмами запястья и заплюсны, свойственны рабочим собакам, они происходят в фиксирующих частях боковых связок (перелом с трещиной или осколками) или переломы вследствие сжатия или смещения. Переломы на этих участках проявляются в общей неустойчивости, подчеркнутой реакции на пальпацию или переносе веса с поврежденного участка. Еще один вид перелома — перелом добавочной кости запястья передней конечности, где присоединяется локтевой сгибатель запястья. Перерастяжения могут привести к разрушению добавочной кости запястья к которой прикрепляется сухожилие, а так же наносит ущерб пальмарным (нижним) связкам. Кроме того, в задних конечностях может произойти перелом пяточной кости.

Лечение

Лечение зависит от места и тяжести травмы. Легкая травма с умеренным растяжением связок (1 и 2 степень) поддается лечению благодаря внешней поддержке, с использованием специализированных манжетов, ортопедии, наложения шины, или гипсования на шесть-восемь недель, в дополнение к реабилитационной терапии. Поддерживающие бандажи, дающие возможность иммобилизации сустава, предотвращают дальнейшее нанесение вреда пострадавшим связкам и обеспечивают прочность, чтобы связки могли восстанавливаться. Специализированные поддерживающие манжеты и ортопедические повязки (рис. 5) часто разрабатываются и изготавливаются для каждой собаки индивидуально.

В более серьезных случаях, можно расположить внешний фиксатор с петлями выше и ниже травмированного сустава. Это помогает суставу восстанавливаться, и, в то же время, контролировать диапазон движения, чтобы укреплять результат восстановления. Неподдерживаемое или преждевременное опирание на поврежденный сустав во время лечения может привести к удлинению связки, препятствующее возвращению прочности связки и в результате связка сохраняет хроническую неустойчивость. Нестероидные противовоспалительные лекарственные препараты и криотерапия (обертывание льдом) может быть введено на начальных стадиях лечения, для повышения комфорта, уменьшения отека и облегчения использования поврежденной конечности.

Опасное растяжение или вывих является причиной неустойчивости (3 степень), и, как правило, требует хирургического вмешательства. Хирургическое вмешательство включает основное восстановление разорванной связки, размещение протезирующей связки (наложение шва), когда начальное лечение не может быть произведено, или частичный или полный артродез (соединение сустава).

Вывих среднезапястного сустава, пястно-пальцевого (metacarpalphalengeal) сустава, межзаплюсневого (intertarsal) или заплюсно-плюсневого (tarsometatarsal) суставов, или нарушение работы пальмарных или плантарных связок может быть восстановлено с помощью частичного артродеза. Это позволяет упрочнить сустав, одновременно сохраняя большинство суставных движений. Когда есть нестабильность в предплечевом запястном (antebrachiocarpal) суставе или голенно-заплюсневом (tibiotarsal) суставе, полный артродез обычно необходим. Артродез может быть выполнен для долгосрочной фиксации совместно с внешним скелетным фиксатором, пластинами и винтами, или внутренними штифтами и проволокой. Хирургическая реконструкция или внутренний артродез требуют дополнительную поддержку с помощью внешнего бандажа, в течении не менее шести недель. Переломы требуют хирургического вмешательства и внутренней фиксации (пластина и винты или штифты и винты). Внутренняя фиксации переломов небольших костей запястья и заплюсны может быть затруднена из-за маленьких и неровных размеров костей.

Рисунок 5. Carpo-flex суппорт, обернутый вокруг травмированного запястья.

Профилактика

Хотя травмы запястья и заплюсны могут возникнуть из-за постоянной активности и периодических растяжений, большинство из этих травм происходит вне ринга. Прыжки вниз с высоты это одна из самых распространенных причин появления тяжелых травм. Поэтому следует избегать таких действий, когда это возможно. Собакам, занимающимся аджилити с хроническими травмами запястья и заплюсны, может быть полезным носить обычные поддерживающие манжеты (повязки) во время тренировки или соревнований.

Анатомия пясти. Количество пястных костей у домашних животных различно: так, у собак их пять, у свиней четыре, причем вторая и пятая недостаточно развиты: у крупного рогатого скота две — третья и четвертая, но они слились между собой и представляют одну компактную кость, кроме того, у крупного рогатого скота имеется еще пятая кость в виде рудимента; у лошадей функцию пясти выполняет одна третья кость пясти, хотя по бокам ее лошадь имеет вторую и четвертую пястные кости, но они рудиментарны и носят название грифельных костей. С передней поверхности пястной кости проходит сухожилие общего разгибателя пальца, доходящее до венечного отростка копытной кости. Под этим сухожилием па нижнем конце пястной кости располагается слизистая сумка. С задней поверхности пястной кости лежат: средний межкостный мускул, глубокий пальцевый сгибатель и поверхностный пальцевый сгибатель (их сухожильные части). Здесь же, на ладонь выше путового сустава, берет свое начало общее сухожильное влагалище (нижнее) для сухожилий пальцевых сгибателей, которое опускается до середины венечной кости.
Переломы пястных костей. Переломы пястных костей наблюдают у всех видов домашних животных, но особенно часто у собак. Так, из всех переломов у собак 25% падает на долю пястных костей.
Причины переломов самые разнообразные, все они сводятся и насильственному сгибанию или сдавливанию пястных костей. Предрасполагающими моментами для переломов служат рахит и остеомаляция животных.
Клинические признаки. Наступает внезапная хромота, при передвижениях животное скачет на трех ногах, в покойном состоянии конечностью не опирается. В месте перелома очень быстро появляется болезненное, горячее на ощупь опухание. При исследовании слышится крецитация и наблюдается свободная подвижность. Открытый перелом иногда сопровождается выхождением обломков или концов костей.
Перелом одной из костей пясти у собак диагносцировать бывает трудно, в особенности если он сопровождается большим припуханием.
В сомнительных случаях большую услугу оказывает рентгеновское исследование, которое показывает не только перелом, но и трещину.
Прогноз. У собак благоприятный, даже дробные переломы излечиваются в 20—25 дней. У лошадей и крупного рогатого скота прогноз осторожный, а при оскольчатом переломе или переломе через суставную поверхность — неблагоприятный, поэтому лечение проводят только у ценных и молодых животных. Сращение у крупных животных возможно на 60—80-й день.
Лечение. Вправляют сместившиеся концы костей и накладывают фиксирующую повязку (шинную, гипсовую или одновременно и ту и другую) с таким расчетом, чтобы охватить повязкой запястный и путовый суставы. Фиксирующую повязку держат 20—30 дней, если нет показания снять раньше (отек конечности или ослабление повязки).
На тот период, когда животное находится с фиксирующей повязкой, его обеспечивают полным покоем, обычно пользуясь поддерживающим а аппаратом, в противном случае у него могут образоваться пролежни и возможна даже гибель его от общего заражения крови. У мелких животных при дробном переломе прибегают к ампутации конечности. Если при исследовании установлена трещина, животному предоставляют покой в течение 25—30 дней, иначе может наступить перелом.
Профилактика. Общие мероприятия, предохраняющие животных от повреждений.
Эпифизеолиз дистального конца пястной кости. Под эпифизеолизом понимают нарушение целостности кости в ее ростковом хрящевом слое, расположенном между эпифизом и диафизом, в данном случае нарушение целостности дистального конца пястной кости. Страдают исключительно молодые животные, у которых еще не закончился процесс роста кости. Это заболевание раньше шло под диагнозом перелома пястной кости, вывиха путового сустава и др. В настоящее время посредством рентгеновских лучей эпифизеолиз может быть точно установлен.
Причины. Падение молодых животных при ущемлении конечности между бревен настильной дороги, попадание конечностью под колеса транспорта и наступайте на конечность спящего жеребенка кобылицей-матерью.
Клинические признаки. При движении шагом обнаруживается хромота опирающейся конечности с наибольшим ее искривлением в момент опирания. При попытке бежать рысью животное скачет па трех ногах. Искривленный участок утолщен, болезнен и с повышенной температурой. Создается иногда впечатление наличия рядом расположенных двух суставов. Крепитация, как характерного признака при переломах, не обнаруживается. Вместо этого при пассивных движениях ощущается своеобразный мягкий звук трения шероховатых бугристых поверхностей.
Диагноз уточняется рентгенологическим исследованием.
Прогноз при соответствующем лечении благоприятный.

И.М.Заболо тная Московская государственная академия ветеринарной медицины и биотехнологии им. К. И. Скрябина

Источник: материалы Московского международного ветеринарного конгресса

Анатомическое обоснование повреждений кисти у собак - одна из фундаментальных проблем не только кинологии, но и ветеринарной медицины. Среди известных причин е повреждений наиболее ведущее место занимает гиперэкстензия запястного и пальцевых суставов. Функциональное назначение кисти - амортизация толчка, испытываемого конечностью в момент касания о землю. Пястные кости, как известно, являются основой пясти, которая наклонена к земле под углом 85. При его увеличении до 90 (прямая пясть) пясть не может выполнять своей амортизационной функции и вся нагрузка падает на запястье, в то время как при уменьшении угла происходит обременение и травмирование мышц и сухожилий, действующих на пальцевые и запястный суставы. Группу риска в этом отношении составляют собаки в возрасте от 5 - 8 лет или щенки от 2 - 6 месяцев. Нельзя исключить, что это может быть связано с не завершившимся ещ процессом энхондрального окостенения, а так же прогрессированием возрастных инволютивных процессов в скелете и у зрелых животных.

Нами изучена функциональная анатомия области кисти у половозрелых собак крупных парод.
Установлено - запястье образовано двумя рядами коротких асимметричных костей, формирующих межзапястный (плоский), запястно -пястный и лучезапястный суставы.

В проксимальном (верхнем) ряду находятся 3 кости: промежуточно - лучевая кость запястья, локтевая кость запястья и добавочная кость запястья, в 40% случаев нами выявлена также наружная лучевая, в дистальном ряду - 4 кости (1,2,3 и сросшиеся 4-5 кости запястья).

Промежуточно-лучевая (ладьеполулунная) кость запястья имеет выпуклую проксимальную суставную поверхность и 4 фасетки на дистальной поверхности.

Локтевая (трехгранная) кость запястья по форме соответствует выше описанной, но меньше е по размеру, а на дистальной поверхности имеет всего 3 фасетки.

Добавочная кость запястья (гороховидная) цилиндрической формы, с медиальной стороны имеет фасетку для соединения с предыдущей костью.

Наружная лучевая кость запястья, расположенная с медиальной стороны, очень маленькая, округлой формы является не постоянной.

кость запястья (трапеция) плоская трапециевидной формы.кость запястья (трапециевидная) - треугольная пластина с выпуклой проксимальной поверхностью.
кость запястья (головчатая) - клиновидной формы, изогнута, сильно сжата с боков.
кость запястья (крючковидная) пятиугольной формы, ее проксимальная поверхность выпуклая и несет гребень.

Вышеуказанные кости принимают участие в формировании сложного одноосного запястного сустава. Сустав имеет капсулу, краниальные и пальмарные лучезапястные связки, пальмарную локтезапястную связку, радиальную связку запястья с пальмарной стороны, а так же латеральные и медиальные коллатеральные связки, дорсальные и пальмарные межзапястные связки и межкостные межзапястные связки. Помимо этого добавочная кость укреплена связками локтевой и добавочной костей запястья, связка добавочной и локтевой запястных костей, добавочной и 4 запястных костей, связка добавочной запястной и пястной костей. Запястно-пястные суставы имеют капсулу, краниальные и пальмарные запястно-пястные связки. Пястные кости (I-V) участвуют в образовании запястно-пястных и пястно-фаланговых суставов (простые, одноосные, блоковидные).

Самые длинные III и IV кости, с проксимальными концами несущими выпуклые суставные поверхности. Пястно-пальцевые суставы - простые, одноосные имеют капсулу сустава и коллатеральные связки, а также глубокие поперечные пястные связки, соединяющие пальцевые связки сухожилий сгибателей прилежащих пальцев. Пальцы в количестве 5 имеют 3 фаланги, кроме первого (2 фаланги), они формируют простые одноосные межфаланговые суставы. Третья фаланга у собак - когтевая, на ней различают когтевой гребень, когтевой желоб, сгибательный бугорок для прикрепления глубокого пальцевого сгибателя. Фаланги образуют межфаланговые суставы - простые, блоковидные, одноосные, имеющие капсулу и боковые связки.

Непременным атрибутом кисти у собак являются сесамовидные кости. Они изменяют направление сухожилия, создавая для него опору и увеличивая угол прикрепления сухожилия кости и рычаг приложение силы. Сесамовидные кости представлены губчатым костным веществом, заложенным в сухожилиях мышц разгибателей и сгибателей пальцев. Их поверхность покрыта волокнистым хрящом, к которому прикрепляются волокна сухожилий. Ossa sesamoidea расположены в области 1 фаланги по две с краниальной и пальмарной поверхностей у каждого пальца и по 1 на тех же поверхностях в области 2 и 3 фаланг. Их наличие необходимо учитывать при дешифровке рентгенологической информации в данной области, а также в вопросах дифференциальной диагностики повреждений пальцевых суставов.

В области кисти хорошее структурное оформление имеет флексоры и экстензоры, расположенные на краниальной и пальмарной поверхности лапы. По действию на определенный отдел кисти их целесообразно разделить на 3 группы:

Мышцы запястного сустава, дистально закрепляющиеся на пястных костях и действующие на них.
Длинные пальцевые мышцы, для всех лучей кисти.

Короткие пальцевые мышцы.

1. У собак к тому же очень хорошо развиты и специальные пальцевые мышцы. В этой связи есть основание говорить не о сухожильно-связочной, а о сухожильно - мышечной системе области кисти. У данного вида животных мышцы снабжены лентовидными сухожилиями, прикрепляющимися к кости. Нами изучены места их фиксации, которые служат зонами передачи сил с работающей мышцы на кость, поэтому несут высокую биомеханическую нагрузку. Нами изучены костно-сухожильные соединения эпифизарной локализации. Установлено, что КСС - сложный тканевой ансамбль, обеспечивающий буферность соединения. В его составе нами выделены следующие зоны: сухожилия, фиброзного хряща, минерализированного фиброзного хряща и пластинчатой кости.

У щенков в возрасте - от 2 до 6 месяцев обнаружены важнейшие дифференцировки в местах фиксации сухожилий. При нарушении минерального обмена в этом возрасте может быть нарушение функционирования не только места фиксации сухожилия к кости, но топографически сопряженных суставов.

У взрослых собак КСС отличаются морфологической анизотропией. В зоне минерализованного хряща нами выявлено у них множество сосудов, которые подходят непосредственно к границе кальцификации, это может приводить к источению зоны минерализованных тканей, сопровождаться снижением прочности костно-сухожильного соединения и создавать условия к микропереломам.

Полученные результаты могут являться базовыми при установлении клинико-морфологических корреляций энтезо-десмопатий.

Запястный сустав является одним из наиболее сложных суставов скелета. Травмы и заболевания этого сустава не представляют редкости, и, в то же время, лечение этих заболеваний достаточно сложно и не всегда надежно. В связи с этом совершенствование способов лечения травм и заболеваний этой области является актуальным.

Запястье – отдел передней конечности, соединяющий кисть с предплечьем. Кисть является самым функционально активным отделом конечности. У разных животных функциональные возможности кисти различны. Например, у приматов, включая нас, людей, кисть может выполнять опорную функцию, а также схватывание предметов и манипулирование ими.

У копытных кисть несет практически только опорную нагрузку. У собак в основном представлена опорная функция кисти, и в незначительной степени животное способно удерживать и перемещать окружающие предметы. Такое многообразие функций предопределило соединение кисти с костями предплечья не простым суставом, а вставкой из двух рядов мелких костей, называемой запястьем. Верхний ряд костей запястья у собак, начиная с внутренней стороны, состоит из промежуточно-лучевой кости запястья, локтевой кости запястья и добавочной кости. Во втором ряду расположены 1, 2, 3, 4 и 5 кости запястья. Между костями предплечья, рядами костей запястья и основанием пястных костей, таким образом, образуется трех этажное сочленение, и сгибание происходит не под углом, а по дуге небольшого радиуса. В этом движении в разной степени принимают участие все этажи сустава, однако в наибольшей степени подвижен предплечьно-запястный сустав.

Кости, образующие запястный сустав, соединены между собой многочисленнымикороткими и мощными связками, из которых наибольшую нагрузку несут боковые коллатеральные связки и расположенные позади пальмарные связки. Большие функциональные нагрузки, сложность анатомического строения предопределяют частоту повреждения запястья. Встречаются как открытые, так и закрытые травмы запястья. Закрытые травмы представлены переломами костей запястья, вывихами суставов этого отдела конечности и разрывом связок. Особенностью всех этих травм является сложность диагностики. Наблюдаемая деформация запястья и патологическая подвижность обычно не являются специфическими.

Сильная боль и отекпрепятствуют пальпации, рентгеноанатомия запястья сложна, и в результате повреждения запястья зачастую распознаются поздно, и без того сложное лечение еще больше усложняется.

Многолетний опыт лечения такого рода травм позволяет мне сделать некоторые выводы

1. При свежих переломах костей производится открытая репозиция фрагментов и остеосинтез.
2. При вывихе также производится открытая репозиция и фиксация костей винтами.
3. При разрыве связок консервативное лечение и протезирование разорванных связок собственными сухожилиями и синтетическими шнурами мало перспективно вследствие неизбежно возникающей нестабильности, развития деформирующего артрита, боли и, естественно, хромоты.
4. Особую сложность представляет лечениепоздно распознанных повреждений запястья с наличием вторичных изменений.

Нестабильность различных отделов запястья, возникающая из-за разрыва связок или деформации костей, приводит к развитию деформирующего артрита и сильной боли. В некоторых случаях возникает грубое смещение кисти, препятствующее функционированию этого отдела конечности. В таких случаях наиболее рациональным способом лечения становится артродез.

Артродез – это операция, целью которой является сращение рядом расположенных костей, то есть создание костного анкилоза. Такое соединение костей полностью устраняет болевой синдром, мешающий пользованию кистью. Кроме того, при патологическом смещении и деформации кисти артродез, фиксирующий кости в функционально выгодном положении, так же позволяет восстановить функцию конечности, несмотря на уменьшение амплитуды движений.

В литературе описывается два вида артродеза запястья: полный и частичный артродез. Показанием для полного артродеза служит повреждение лучезапястного сустава, частичный артродез производится при повреждении запястно-пястного сочленения. В том и другом случае производится дорсальное вскрытие запястного сустава, снимается хрящевой покров со всех или нескольких костей запястья. В результате высота костей существенно уменьшается, кости в физиологическом положении конечности перестают контактировать и, таким образом, срастись не могут.

Для восстановления контакта и стимуляции сращения предлагается произвести остеотомию кортикального слоя верхнего метафиза плечевой кости и изъятие фрагментом губчатой кости, которые плотно укладываются междукостями запястья. После этого производится фиксация запястья металлическими конструкциями с обязательной внешней поддержкой, то есть накладывается пресловутая гипсовая повязка. По литературным данным, в 74% операций получается удовлетворительный результат.

При анализе приведенных данных возникает несколько вопросов. Прежде всего, так ли хорош 74% положительный результат? А что делать с теми животными, у которых не произошло сращение артродезируемых костей и осталась боль и деформация, которые при таком грубом вмешательстве могут усугубляться? Что делать, если в суставе, битком набитом свободно лежащими костными фрагментами, возникает гнойное осложнение?

Как быть, если расшатается пластина, перекрывающая сустав, которая не может быть надежно укреплена в мелких костях, лишенных опоры друг о друга после снятия хрящевого покрова? Как видно, все эти вопросы не имеют удовлетворительногорешения, что когда-то заставило заняться разработкой способа, лишенного перечисленных недостатков.

В медицинской хирургии во второй половине 20 века несколькими хирургами для стабилизации различных отделов скелета применялась цилиндрическая костная пластика. Принцип метода заключается в том, что при помощи корончатой фрезы в соприкасающихся костях, подлежащих артродезированию, выпиливается круглый паз, одна половина которого находится в одной кости, другая в другой.

Некоторые авторы оставляли выпиленные полуцилиндры в пазу, лишь повернув их на 90 градусов, другие выпиливали фрезой большего диаметра цельный цилиндр в губчатой кости и помещали его в выпиленный в костях паз. Основой для нашей работы послужил набор для цилиндрической костной пластики, предложенный Ашкенази.

Набор состоит из двух фрез с разницей в диаметре в 1 мм. Для крепления фрез и приведение их в действие служит универсальный хвостовик. Выпиленный костный цилиндр извлекается из трубки выталкивателем. Для извлечения полуцилиндров из воспринимающего ложа применяется стоматологический элеватор. Для укладки трансплантата в ложе применяется заколотка с шипом на рабочем торце.

Техника операции заключается во вскрытии того отдела запястного сустава, который подлежит фиксации, небольшим дорсальным разрезом. Сухожилия разгибателей в сухожильных влагалищах отделяются вместе с надкостницей от дистального конца лучевой кости и нестабильных костей запястья. Затем из дистального метафиза лучевой кости той же конечности фрезой большего размера выпиливается сквозной костный цилиндр, который извлекается из фрезы выталкивателем.

Полученный цилиндр имеет достаточную длину и при необходимости может быть разделен на два коротких цилиндра.Желобоватым долотом в артродезируемых костях после придания суставу функционально выгодного положениянамечается паз, половины которого расположены в соседних костях. По проделанным зарубкам фрезой меньшего диаметра выпиливается два несквозных полуцилиндра.

Фреза извлекается, костные полуцилиндры вынимаются стоматологическим элеватором. Трансплантируемый цилиндр вставляется в подготовленное ложе и плотно забивается заколоткой. Уже эта костная пробка фиксируеткости в приданом положении. Дополнительно для избежания последующего смещения при пользовании конечностью через кости запястья и цилиндр проводятся две скрещивающиеся спицы Киршнера. Обязательно накладывается прочная гипсовая лонгета, которую сохраняют до рентгенологически подтвержденной костной консолидации, то есть на 1,5-2 месяца. В течение всего этого времени собака может вполне уверенно пользоваться оперированной конечностью. Спицы можно извлечь в отдаленном периоде, либо они выходят самостоятельно.

В нашей практике мы ни разу не применяли полный артродез запястного сустава: как в силу отсутствия показанийк такому большому вмешательству, так и вследствие нежелания превращать поврежденную конечность в несгибаемый стержень, функционально довольно ущербный. Всегда производился артродез только того этажа запястья, который был непосредственно поврежден.

Было отмечено, что артродез наиболее подвижного и функционально важного лучезапястного сустава, вовсе не упоминаемый в литературе, дает прекрасные функциональные результаты, так как подвижность в остальных этажах запястья остается и этого достаточно для нормального функционирования кисти.

Показанием для артродеза на этом уровне служила грубая деформация лучевой кости, возникшая в процессе роста у щенков, паралич локтевого нерва и прогибание запястья вследствие выпадения функции сгибателей запястья, а так же артродезом на этом уровне заканчивается костно-пластическая резекция лучевой кости при остеобластокластоме, когда после иссечения пораженного дистального конца лучевой кости на его место перемещается фрагмент расположенной рядом локтевой кости, верхний конец которого соединяется по типу остеосинтеза с опилом лучевой кости, а нижний конец внедряется в промежуточно-лучевую кость запястья по типу артродеза.

С наступлением сращения перемещенный фрагмент локтевой кости утолщается до размеров удаленной части лучевой кости настолько, что прочность и опороспособность конечности после удаления пластины полностью восстанавливается.

При неправильно сросшихся переломах промежуточно-лучевой кости может применяться цилиндрическая костная пластика и этого сустава. Несмотря на минимальную обработку суставных концов лучевой и промежуточно-лучевой костей заклинивание сустава костной пробкой делает кости практически неподвижными, дополнительная фиксация спицами и гипсовой повязкой создает условия для быстрого сращения.

Большую сложность составляет частичный артродез при застарелом подвывихе запястно-пястного сустава. Как правило, животные поступают после продолжительного ношения фиксирующей повязки, когда смещенные кости уже начали фиксироваться в неправильном положении. Тяжесть травмы часто усугубляется повреждением обоих запястий. При повреждении обоих запястий мы оперировали по очереди – вторую конечность после наступления консолидации в первой оперированной конечности.

Так как классическая методика предполагает длительное и трудоемкое расфрезеровывание суставных поверхностей восьми костей запястья, простота нашей методики особенно заметна. Из лучевой кости выпиливается один сквозной цилиндр, который кусочками Листона делится на два коротких цилиндра. В запястно-пястном суставе после репозиции смещенных костей и придания суставам правильного положения выпиливается два паза, в которые и забиваются костные трансплантаты. Фиксация двумя спицами и ушивание раны завершает операцию. Гипсовая иммобилизация на 2 месяца.

Многолетнее применение артродеза запястного сустава показало, что применение рациональной оперативной техники, соблюдение правил асептики и надежная внешняя иммобилизация позволили избежать осложнений, которые могли бы повлиять на исход лечения. В разные сроки консолидация артродезируемых суставов происходит всегда и опороспособность конечности восстанавливается.

Хочется особенно отметить, что артродез лучезапястного сустава, даже не предлагаемый в зарубежной литературе, дает прекрасный результат, особенно при коррирующей остеотомии крайне деформированного в процессе неправильного роста предплечья, а так же при костно-пластической резекции дистального конца лучевой кости. Собака хорошо пользуется оперированной конечностью и функциональные нарушенияне наблюдаются вовсе.

Частичный артродез дистальной части запястья тем более дает хороший функциональный результат, так как ограничения подвижности запястья не возникают вовсе. Таким образом, ранняя диагностика травм запястья, отказ от консервативного лечения и активная хирургическая коррекция выявленных повреждений позволяет довольно быстро восстановить опороспособность поврежденной конечности и вернуть собаку к полноценной жизни. Цилиндрическая костная пластика является относительно простым и достаточно надежным способом лечения такого рода травм.

доктор А. Н. Ефимов