Вывих гороховидной кости запястья
Кости запястья. Общая информация
Кости запястья образует совокупность из 8 маленьких губчатых костей, которые располагаются в два ряда, в каждом из которых находится по 4 косточки.
Первый или проксимальный ряд, расположенный ближе к предплечью, состоит из следующих костей, представленных по порядку, начиная с большого пальца:
- ладьевидной или os scaphoideum;
- полулунной или os lunatum;
- трехгранной или os triquetrum;
- гороховидной или os pisiforme.
Соединение первых трех косточек образует эллиптическую суставную поверхность, которая сочленяет запястье и дистальный конец лучевой кости. Гороховидная кость запястья, которую принято относить к сесамовидной косточке, в свою очередь, присоединена к трехгранной кости.
Второй ряд костей запястья – дистальный – образован следующими косточками:
- трапецией или os trapezium;
- трапециевидной или os trapezoideum;
- головчатой или os capitation;
- крючковидной или os hamatum.
Поверхность каждой кости снабжена специальными суставными фасетками, которые помогают косточкам соединяться с ближайшими костями. Также на ладонных поверхностях ряда костей запястья располагаются бугорки, к которым крепятся связки и мышцы. К таким костям относятся: ладьевидная, трапеция, крючковидная.
Общий вид костей запястья имеет форму свода, выпуклая часть которого расположена на тыльной стороне ладони, вогнутая – на ладонной.
Практически все 8 костей запястья имеют шесть поверхностей (кроме гороховидной). При этом все кости без исключения относятся к суставным: нижняя их поверхность формирует суставные ямки, а верхняя – суставные головки. Между боковыми поверхностями костей также есть сочленения, связывающие кости запястья между собой.
Повреждения костей запястья
Среди наиболее распространенных повреждений запястья – вывихи и переломы:
- Вывихи костей запястья. Вывихи бывают разных вариантов, в зависимости от костей, вовлеченных в травму. Чаще всего встречаются вывихи полулунной кости, чуть реже – ладьевидной, редко – гороховидной. Вывих полулунной кости распознать достаточно сложно даже с помощью рентгенологического исследования. Тем не менее, основными симптомами являются следующие: наличие выступа в центре ладонной стороны запястья и западения на тыльной, ощущение боли при выпрямлении пальцев, которые часто неподвижны или принимают форму полусогнутых. Кроме того, лучезапястный сустав припухает со стороны ладони, движения болезненны. Вправляется вывих путем противотяги, тяги или проталкивания по методу Белера. Вывих ладьевидной кости часто сопровождается переломом. Диагностировать его удается лишь при помощи рентгенологического обследования. Вправляется такой вывих под наркозом или местным обезболиванием путем тяги, после чего накладывается повязка, назначается специальная гимнастика, физиотерапия. Вывих гороховидной кости запястья, как правило, не оказывает негативного влияния на функционирование кисти и запястья. Назначается оперативное лечение, при котором кость подшивается на свое место, а на связочный аппарат накладываются швы;
- Переломы костей запястья – явление достаточно редкое, однако наиболее подвержена переломам ладьевидная кость. В более редких случаях (как и при вывихах) возможны переломы полулунной и гороховидной костей. Переломы иных костей запястья – случаи исключительные. Перелом ладьевидной кости возможен в ситуациях, связанных с падением на согнутую руку, ударом кулаком по твердой поверхности или при прямом ударе по ладони. В большинстве случаев при переломе ладьевидная кость разламывается на две части. Симптомы перелома таковы: болезненность лучезапястного сустава, усиливающаяся при нагрузке на I или II пальцы, невозможность сжатия кисти в кулак из-за боли. Диагностику проводят с помощью рентгенологического исследования, лечение включает иммобилизацию сроком от 1 до 6 месяцев. Если перелом кости запястья при этом не сопровождается смещением, то рекомендуется наложить гипсовую повязку приблизительно на 3 месяца. При наличии смещения проводят остеосинтез костных фрагментов винтами. При этом срок иммобилизации увеличивается до 2 месяцев. Перелом полулунной кости возникает при падении на кисть или в результате прямого удара. После повреждения отмечается отечность сустава, боль, усиливающаяся при разгибании кисти в тыльную сторону. Лечение подразумевает наложение гипсовой лонгеты, срок ношения которой составляет от 1,5 до 2 месяцев. Как правило, осложнения при срастании кости не отмечаются. Самый редкий вид переломов костей запястья – перелом гороховидной кости, причиной травмы которого становятся удары в область повреждения или удар ребром кисти по твердой поверхности. Симптомами являются боль в районе лучезапястного сустава со стороны мизинца, которая усиливается при сжатии кисти в кулак или попытке согнуть мизинец. Лечение предполагает иммобилизацию, длящуюся не менее 1 месяца.
Вывихи дистального конца локтевой кости
Под этим наиболее часто употребляемым названием подразумевается смещение дистального конца локтевой кости в тыльную или ладонную сторону в результате разрыва связок нижнего лучелоктевого сустава и боковой внутренней связки, соединяющих дистальный конец локтевой кости с лучевой костью и запястьем. Чаще наблюдается смещение головки локтевой кости в ладонную сторону. Вывихи дистального конца этой кости нередко сочетаются с переломами лучевой кости.
Если вывих головки локтевой кости не вправлен, кисть несколько отклоняется в локтевую сторону, однако в большинстве случаев функция мало нарушается. При более значительных нарушениях движений применяют оперативное лечение.
Показанием к оперативному вправлению застарелого вывиха дистального конца локтевой кости может служить также косметический дефект, особенно у молодых женщин.
Вывихи кисти и костей запястья
Вывихи кисти и костей запястья благодаря крепкому связочному аппарату происходят сравнительно не часто. Чаще всего наблюдаются перилунарные вывихи кисти, вывихи полулунной кости и затем чрезладьевидно-перилунарные вывихи. Вывихи других костей, включая ладьевидную и гороховидную, встречаются гораздо реже (рис. 82-84).
Рис. 82. Кистевой сустав в прямой проекции. Возможные границы перилунарных смещений кисти на уровне запястного сустава (обозначены пунктиром). Линия вывиха практически нигде не проходит по запястному суставу (А. И. Ашкенази, 1960).
а - перилунарный вывих кисти; б - чрезладьевидно-перилунарный вывих; в - периладьевидно-лунарный вывих; г - перитрехгранно-лунарный вывих; д - чрезладьевидно-чрестрехгранно-перилунарный вывих; е - чрестрехгранно-перилунарный вывих.
Вывихи кисти в лучезапястном суставе, т. е. смещение всей кисти по отношению к предплечью, наблюдаются крайне редко. Обычно они сопровождаются переломом или отрывом шиловидных отростков и края лучевой кости. Кисть, как правило, смещается к тылу и редко в ладонную сторону. Мы наблюдали 4 больных молодого возраста и 1 больного 64 лет с вывихами кисти. У одного из них имелся отрыв костной пластинки от верхушки шиловидного отростка, у другого - отлом шиловидного отростка, лучевой кости. Е. В. Усольцева (1961) наблюдала 3 таких больных; другие авторы также описывают единичные случаи вывиха кисти.
Гипсовую повязку накладывают от локтя до основания пястных костей. При смещении кисти в тыльную сторону ее фиксируют в положении сгибания под углом 140°. Через 2 нед кисть осторожно выводят из положения ладонного сгибания до нейтрального положения и вновь накладывают гипсовую повязку еще на 2 нед. В тяжелых случаях проводится оперативное лечение (рис. 85).
а - норма; б - чрезладьевидно-перилунарный вывих кисти; в - переломовывих де Кервена.
Ладьевидная кость и ее фрагменты обозначены пунктиром.
У 1 больного вывих сопровождался оскольчатым переломом нижнего метаэпифиза лучевой кости. Под наркозом было произведено открытое вправление из разрезов на ладонной и тыльной поверхностях. После вправления был выполнен трансартикулярный остеосинтез двумя спицами. Через 3 нед спицы были удалены.
Этот вывих часто не диагностируют и лечат как растяжение связок запястья. Вывихи полулунной кости сопровождаются смещением к тылу и вверх головчатой кости вместе со всем блоком запястья. По механизму вывихи полулунной кости являются вторичными смещениями, возникающими при определенных условиях в результате эволюции первоначального перилунарного вывиха.
Рис. 85. Вывих кисти в тыльную сторону и оскольчатый перелом нижнего метаэпифиза лучевой кости (а, б). Открытый остеосинтез двумя спицами (в).
В крайне редких случаях, когда полулунная кость вывихнута кзади, вправление производят таким же путем; при иммобилизации гипсовой повязкой кисть фиксируют в разгибательном положении. Вправление вывихов полулунной кости на аппарате Соколовского удается и в застарелых случаях до 2-недельной давности. В более поздние сроки вправление закрытым путем не получается.
Оперативное вправление (немедленное) показано, если при свежем вывихе вправить полулунную кость закрытым путем не удалось, а также в застарелых случаях. Чем позже предпринята попытка вправить полулунную кость оперативным путем, тем труднее это выполнить. После 1,5-3 мес оперативное вправление становится трудным и даже
невозможным: полулунная кость делается хрупкой и ломкой, при более грубых приемах она крошится и вправление сопровождается нарушениями сочленяющихся поверхностей; в таких случаях полулунную кость приходится удалять. Чем позже она была вправлена, тем вероятнее развитие деформирующего артроза в запястном суставе. А. И. Ашкенази (1960) производит вправление предложенным им аппаратом и в более поздние сроки после предварительного растяжения в течение нескольких дней с помощью спиц, проведенных через локтевой отросток и пястные кости.
Рис. 86. Вывих полулунной кости до (а) и после (б) закрытого вправления.
Техника операции. Чаще применяется тыльный доступ. После рассечения кожи и тыльной связки запястья сухожилие общего разгибателя пальцев оттягивают в локтевую, а остальные - в лучевую сторону. При ладонном доступе производят S-образный разрез, рассекают фасцию и поперечную связку запястья. Срединный нерв, сухожилия длинной ладонной мышцы и длинного сгибателя I пальца отводят в лучевую сторону. Сухожилия поверхностных и глубоких сгибателей пальцев оттягивают в локтевую сторону. Рассекают капсулу сустава соответственно положению полулунной кости. После освобождения ее ложа и при растяжении сустава негрубыми приемами производят вправление. Затем рану зашивают и накладывают гипсовую повязку в нейтральном положении или легком сгибании кисти на 3- 4 нед.
Эти вывихи наблюдаются часто и, к сожалению, не всегда диагностируются; их принимают за растяжение связок запястного сустава. Головчато-полулунный сустав является как бы замком запястных суставов, а головчатая кость – ключом. Именно поэтому при травме запястья смещения (вывихи) его костей происходят в связи с этими двумя сочленяющимися суставными поверхностями. При перилунарном вывихе полулунная кость остается в нормальном анатомическом положении по отношению к лучевой кости, а остальные кости вместе с головчатой смещаются в тыльную сторону и вверх.
Вправление застарелых перилунарных вывихов закрытым способом часто удается даже в сроки до 10-15 дней после травмы. Если вправление закрытым способом как при свежих, так и при застарелых вывихах не получилось, показано оперативное вправление.
Вывих ладьевидной кости встречается сравнительно редко и, как правило, происходит в лучевую или лучеладонную сторону.
ладонного сгибания. В этом положении накладывают гипсовую лонгету на ладонной поверхности от локтя до головок пястных костей. Через 3 нед лонгету снимают. С первых дней назначают движения в пальцах, локтевом и плечевом суставах, а после снятия гипсовой лонгеты – движения в лучезапястном суставе, массаж, парафиновые аппликации и другие тепловые процедуры. Трудоспособность восстанавливается через 5-6 нед.
Если вправить вывих не удалось, показано оперативное вправление.
Вывих гороховидной кости встречается редко. Прикрепляющийся к ней локтевой сгибатель кисти, сокращаясь, подтягивает ее кверху.
Наблюдается ряд вариантов вывихов и переломовывихов запястных костей. Наиболее часто наблюдаются чрезладьевидно-перилунарный вывих кисти и вывих полулунной кости с проксимальным отломком ладьевидной кости в ладонную сторону (вывих-перелом де Кервена).
Чрезладьевидно-перилунарный вывих кисти. При этом повреждении имеется перелом ладьевидной кости, обычно в средней наиболее суженной части. Полулунная кость и проксимальная половина ладьевидной кости остаются в нормальном положении. Дистальная часть запястья вместе с половиной ладьевидной кости смещена назад и расположена дистальнее полулунной кости (рис. 87).
Периладьевидно-лунарный вывих кисти. Ладьевидная и полулунная кости остаются в нормальном положении, а дистальная часть запястья по отношению к ним смещается назад.
Вывих полулунной и проксимальной половины ладьевидной кости (переломовывих де Кервена). Полулунная и проксимальная половины ладьевидной кости вывихнуты в ладонную сторону. Головчатая кость смещается в освобожденное ложе полулунной кости и артикулирует с лучевой костью.
Вывих полулунной и ладьевидной костей. Обе неповрежденные кости смещены в ладонную сторону. Головчатая кость смещается в проксимальном направлении и артикулирует с лучевой костью.
Вывихи многоугольных костей встречаются редко. Большая многоугольная кость вместе с пястными костями смещается в ладонную сторону по отношению к запястью. Малая многоугольная кость смещается в тыльно-локтевую сторону.
Лечение. Вправление вывихов и переломовывихов запястья производят под наркозом или внутрикостной анестезией на аппарате Соколовского или другом каком- либо аппарате с механической тягой. Можно также вправлять ручным способом. При вывихах в ладонную сторону во время сильного растяжения хирург кладет большие пальцы обеих рук на прощупываемый выступ и оказывает давление в тыльную сторону, а при вывихе в тыльную сторону – в обратном направлении. Затем накладывают гипсовую лонгету от локтя до основания пястной кости. Кисть фиксируют в положении ладонного
сгибания под углом 150° при вывихе в тыльную сторону и в тыльном сгибании (разгибании) при вывихе в ладонную сторону. Если вправление не удалось, показано оперативное вправление.
Рис. 87. Чрезладьевидно-перилунарный вывих кисти с переломом шиловидных отростков лучевой и локтевой костей до (а) и после (б) закрытого вправления.
В случаях успешного вправления через 2 нед кисть выводят в нейтральное положение и вновь накладывают гипсовую повязку на 2 нед.
Если при вывихе имелся перелом ладьевидной кости, дальнейшее лечение проводят так же, как при обычных переломах этой кости. Гипсовая иммобилизация остается при соответствующем положении кисти до костного сращения ладьевидной кости. Если малая многоугольная кость была смещена в тыльно-локтевую сторону и не вправилась, а пястные кости вправились, следует этим пренебречь. Эту кость удаляют через некоторое время после снятия повязки.
Запястный синдром сдавления срединного нерва (синдром запястного канала). Компрессия срединного нерва иногда происходит при свежих и застарелых переломах ладьевидной кости, но чаще при вывихах-переломах костей запястья, перилунарных
вывихах кисти, вывихах полулунной кости и т. п. Рассечение поперечной связки запястья облегчает боли вскоре после операции.
Операцию производят под местным обезболиванием. S-образный разрез делают на ладонной поверхности лучезапястного сустава, начиная от основания мышечного возвышения I пальца. Затем продольно рассекают и частично иссекают lig. carpi transversum. Иногда удается обнаружить в этой области перетяжку на срединном нерве. Кожу зашивают и накладывают гипсовую лонгету от локтя до основания пястных костей в нейтральном положении. Через неделю повязку снимают, назначают лечебную гимнастику и физиотерапевтическое лечение.
Вывих костей запястья происходит в лучезапястном суставе. С одной стороны он формируется локтевой и лучевой костями, с другой – восемью маленькими косточками, которые расположены в два ряда и образуют запястье. Чаще всего травмы случаются с ладьевидной и полулунной костями. Реже повреждается гороховидная кость. Остальные страдают еще реже.
Есть люди, которые считают, что вывих в этой области – легкая травма, которая не требует особого внимания. Это ошибочное заключение! Все вывихи требуют неотложного лечения. Нераспознанная травма или отсутствие эффективного лечения могут привести к фатальным последствиям для функции лучезапястного сустава, потому что происходит болезненное и сильное ограничение функции о повреждение важных зон.
- Причины
- Симптомы
- Лечение
Причины
Травма может произойти в любом возрасте. Причин для этого немного. Обычно вывих случается из-за падения на повернутую наружу или втянутую вперед руку. Человек может упасть сам, его могут толкнуть. Важно понимать отличие вывиха от перелома.
Кости соединяются с помощью суставов. То есть имеются подвижные костные соединения, у которых концы разделяются особой суставной полостью. В ее состав входит синовиальная жидкость. Снаружи сустав покрыт крепкой оболочкой, называемой суставной сумкой. Это крепкая фиброзная оболочка сверху, а внутри есть синовиальная оболочка, провоцирующая выделение жидкости, необходимой для хорошего скольжения поверхностей суставов.
Крепление сустава происходит за счет связок, проникающих наружу фиброзной оболочки. Если происходит серьезное повреждение, суставная сумка разрывается, суставные поверхности смещаются. Так происходит вывих сустава, в нашем случае лучезапястного.
Вывих можно описать как выхождение их полости сустава суставной костной части и последующее повреждение суставной сумки, связок.
Сегодня взрослые очень часто сталкиваются с вывихом лучезапястного сустава, так как он самый нестабильный, поэтому легко поддается подобного рода повреждениям.
При травме запястья могут повреждаться все кости или одна из них. Чаще всего встречаются следующие виды:
- Вывих полулунной кости случается очень часто. Под ним подразумевается повторное смещение костного элемента после самопроизвольного вправления перилунарного вывиха кисти.
![]()
Вывих ладьевидной кости, то есть смещение в лучевую и ладонно-лучевую стороны. Когда происходит вывих этой и полулунной костей, они смещаются в ладонную сторону, а головчатый костный элемент перемещается проксимально, артикулирует с лучевой. Такая травма развивается в результате самостоятельного вправления и трансформирования чрезладьевидного-перилунарного вывиха кисти.
Также существуют вывихи и подвывихи большого пальца. Первая пястная кость короче и шире по сравнению с остальными, она формирует подвижный запястно-пястный сустав. Смещение имеет тыльно-латеральное направление, иногда лацонно-медиальное.
Когда происходит подвывих, сочленяющиеся поверхности отчасти соприкасаются, из-за чего капсула может остаться неповрежденной. Если происходит вывих, пястная кость наседает на трапецию, происходит повреждение капсулы, контакта между поверхностями нет.
Симптомы
Обычными симптомами для вывихов суставов является резкая боль, отечность и так далее. Но симптомы травм запястья и лучезапястного суставов лучше рассмотреть с точки зрения отдельных костей.
- Полулунная кость. Возле кистевого сустава наблюдается диффузная припухлость, человек ощущает боль. При пальпации со стороны тыла кости отмечается западение, со стороны ладони выбухание. Пальпацию может проводить только человек, имеющий соответствующие навыки, иначе можно навредить. Если смещенный костный элемент давит на срединный нерв, характер боли может быть очень резким. Пострадавший держит пальцы в согнутом состоянии. Чтобы поставить точный диагноз, необходимо провести рентгенографию в двух проекциях.
- Ладьевидная кость. Возле кистевого сустава тоже отмечается припухлость. Она особенно заметна там, где находится анатомическая табакерка. Отмечается специфическое положение кисти, которая теперь отклонена в лучевом направлении. Первый палец немного отведен из-за того, что длинный разгибатель находится в напряженном состоянии, именно под ним прощупывается поврежденная кость. Заметно, что движения пальцами и кистью у человека ограничены. Чтобы поставить точный диагноз, необходимо провести рентгенографию в трех проекциях.
При вывихе гороховидной кости функция кисти практически не ограничена. При переломовывихе де Кервена поврежденная полулунная кость и часть ладьевидной вывихнуты в ладонном направлении. Если произошел совместный вывих ладьевидной и полулунной костей, они обе направлены в сторону ладони.
Интересно, что вывихи и подвывихи ладьевидной кости диагностировать нелегко. Это связано с тем, что симптомы очень походи на остальные виды вывихов.
Болезненны выступ в области анатомической табакерки, а также отведение большого пальца в лучевую сторону прощупываются только в течение первых нескольких часов после получения травмы. Зачастую эти и другие травмы встречаются в сочетании с другими повреждениями и даже переломами.
Выявить симптомы очень легко. Однако не все спешат после этого обратиться за помощью в больницу. Это делать необходимо! Как уже было сказано, есть тип вывиха, обнаружить который легче в первые часы после травмы. Своевременное посещение травматического пункта повышает шансы на то, что используемое лечение будет успешным. Не возникнет опасных последствий и в скором времени рука начнет двигаться так, как прежде. На это не приходится рассчитывать в том случае, если при повреждении запястья, лучезапястного сустава повременить и попытаться исправить положение самостоятельно.
Иногда кажется, что самовольное лечение дает результат. Но при этом человек не делает снимки, не знает, что в действительности происходит с его поврежденными костями. В итоге они могут стать слабее, и потом будет очень легко получить повторный, более серьезный вывих и даже перелом.
Учитывая все это, нужно идти самому или доставить человека в травмпункт сразу после того, как стали явными симптомы вывиха. Но сначала нужно оказать ему первую помощь, грамотно, аккуратно и быстро.
Лечение
Правильно оказанная неотложная помощь облегчит постановку диагноза и назначение последующих лечебных мероприятий. Такая помощь очень похожа на действия, предпринимаемые во время перелома.
Основная цель – обездвижить пострадавший сустав без изменения его положения. Почему к этому нужно отнестись так серьезно? Чтобы не усугубить положение больного. Вывих лучезапястного сустава приносит сильную боль, особенно, если поврежден нерв. Если он будет двигаться, боль может стать нестерпимой. Если учитывать, что у каждого человека свой болевой порог, то у некоторых пострадавших от слишком сильной боли может случиться потеря сознания.
Еще одна причина, по которой нельзя двигать поврежденный лучезапястный сустав, — травма может стать еще серьезнее и приобрести другой характер. Так недалеко до перелома, так как неизвестно, в каком состоянии находятся кости.
Если пострадавшему трудно терпеть боль, следует дать ему обезболивающее, например, Анальгин. Можно приложить к суставу лед. В этом случае нужно помнить о двух моментах. Во-первых, льдом нельзя сильно надавливать на поврежденное место, иначе боль будет сильнее и травма усугубится. Во-вторых, лед нельзя держать слишком долго.
За все это время должна приехать скорая, которая окажет квалифицированную помощь. Если этого не происходит или скорую помощь вызвать не получилось, нужно действовать дальше. Во втором случае придется отвозить пострадавшего в больницу своими силами, но пред тем, как он сядет в машину, важно сделать шину и повязку так же, как при переломе. В результате рука должна находиться в таком положении, чтобы запястье не двигалось.
Чтобы начать устранение травмы костей запястья необходимо выполнить некоторые исследования, среди которых главным является рентген в соответствующих проекциях. С его помощью врач определяет тип травмы и делает конкретные назначения. Если повредился полулунный костный элемент, вправление может проводиться закрытым методом. Перед этим осуществляется обезболивание или используется наркоз, если сильно растянулся кистевой сустав дистракционным устройством. После выполнения растяжных действий хирург смещает костный элемент в полость сустава. Не прибегая к снятию устройства, выполняется итоговый рентгенографический снимок.
При установленном смещении устройство необходимо снять и наложить лонгету из гипса. Вправление может быть закрытым, если после происшествия прошло не более двух недель, иначе проводится оперативное вмешательство.
Если протянуть время и не обращаться за помощью, даже хирургическое лечение может быть неэффективным, так как нарушается костное питание, может развиться асептический некроз.
Если же вывих произошел недавно, используется вправление, но только с анестезией. Предплечье помещается в особенное положение, рука должна быть согнута на 90 градусов, после чего осуществляется противотяга за плечо, это делает обычно помощник. Врач осуществляет суставное растяжение и выполняет самую большую локтевую кистевую девиацию, а также сгибает ладонь.
Чтобы вправить вывих, необходимо надавить на область табакерки и в то же самое время придать кисти нужное положение. Если травма произошла давно, вправление закрытым методом не принесет успеха. Травма гороховидной кости вправляется оперативным путем, кость подшивается на свое место, и накладываются швы на связочный аппарат.
После вправления лучезапястных суставов пациент должен сразу делать движения пальцами, а потом и кистью. Также назначается массаж и физиотерапия. Необходимо в точности следовать каждому назначению врача. Нельзя избегать назначенных упражнений, это плохо скажется на дальнейшей подвижности кости. В период лечение важно принимать витамины, которые хорошо влияют на состояние костей.
Самое главное – вовремя обращаться к врачу, то есть разу после того, как случился вывих. Только в этом случае можно рассчитывать на успех лечения и быстрое выздоровление.
Кости запястья сочленяются друг с другом плоскими, тугоподвижными межзанястными суставами. Суставы с тыла и с ладони подкреплены мощной системой коротких и прочных связок, и вывихи запястья наблюдаются редко.
Рис. 94. Боковая проекция кистевого сустава в норме (а), при перилунарном вывихе кисти (б), при чресладьевидно-перилунарном вывихе (в), при переломовывихе Де Кервена (г) — по М. В. Громову с соавт. (1977). Различные степени смещения полулунной кости в зависимости от повреждения межзапястного связочного аппарата (3).
Могут быть различные варианты вывиха костей запястья, вовлекающие одну или все кости. Более часты вывихи полулунной кости, затем — ладьевидной и реже — гороховидной. Как большая редкость описан случай тыльного вывиха трапециевидной кости.
Вывихи полулунной кости происходят в тыльную и ладонную сторону (рис. 94). Трудности вправления зависят от разновидности вывиха и повреждения связок. М. В. Громов с соавт. (1977) за 15 лет наблюдали 67 больных с вывихами и переломо-вывихами костей запястья: перилунарных вывихов кисти было 22, чресладьевидно-перилунарных — 30, вывихов полулунной кости — 9, переломо-вывихов Де Кервеиа — 4, чрестрехгранно-перилунарных вывихов кисти — 2. Возраст больных — от 16 до 68 лет.
Распознавание вывиха полулунной кости довольно трудно. По нашим данным, до рентгенологического обследования почти в половине случаев был поставлен неправильный диагноз: растяжение связок, перелом луча, перелом ладьевидной кости и др. При внимательном осмотре и ощупывании запястья можно заметить выступ на ладонной стороне в центре запястья и западение на тыльной, боли при ощупывании этой области и при выпрямлении пальцев. Пальцы полусогнуты и почти неподвижны: часто имеет место парез срединного нерва вследствие сдавления сместившейся костью. Луче-запястный сустав припухший с ладони, движения ограниченны и болезненны.
Решающее значение для распознавания и выбора правильных приемов вправления имеет рентгеновский снимок в двух проекциях, из которых особенно важен снимок в строго боковом положении. При этом обнаруживается расположение кости впереди запястья, с суставной поверхностью, обращенной к кости-трапеции. Существенным признаком является изменение обычной четырехугольной формы полулунной кости (тыльная рентгенограмма) на треугольную.
Согласно единодушному мнению хирургов, вывих полулунной кости должен быть немедленно вправлен путем тяги, противотяги и проталкивания по методу Белера.
Рис. 95. Застарелый окололунный вывих запястья.
а — смещение кисти к тылу; полусогнутое положение пальцев, вдавление в области луче-запястного сочленения; б — схема с рентгенограммы.
Вправление достигается тем легче, чем совершеннее обезболивание и миорелаксация и чем тщательнее выполняются акты вправления.
Анализируя причины неудавшегося вправления, мы почти в каждом из них могли отметить излишнюю поспешность действий хирурга. Если вывих полулунной кости не удается вправить, то не следует откладывать с операцией открытого вправления. При этом рекомендуется предварительное скелетное вытяжение, использование компрессионно-дистракционного аппарата, что обеспечивает атравматичность и успех вправления. Такого мнения придерживается большинство современных хирургов.
После вправления накладывается двухлонгетная гипсовая повязка на 4 нед. Затем вновь делается контрольная рентгенография. Дальнейшее лечение проводится, как при переломе луча. Средняя продолжительность лечения — 4—6 нед.
Из осложнений вывиха полулунной кости наиболее часты случаи сдавления срединного нерва, проявляющиеся синдромом запястного канала. При застарелых вывихах полулунной кости М. В. Громов с соавт. (1977) рекомендуют двухэтапное вправление с использованием дистракционного аппарата собственной конструкции в течение 7—14 дней с последующим открытым вправлением кости. Другие авторы в запущенных случаях рекомендуют удаление кости или артродез запястья.
Нередко полулунная кость сохраняет нормальное положение по отношению к лучу, в то время как остальные кости запястья смещаются косо и к тылу. Это так называемый окололунный вывих костей запястья. Характерный признак данного вывиха — ступенчатая деформация, провал в области луче-запястного сочленения (рис. 95). При свежих, вывихах вправление легко осуществляется при вытяжении и надавливании на соответствующую область запястья.
Показанием к оперативному вправлению вывиха является неудавшееся бескровное сопоставление. Редко наблюдается чресладьевидный вывих полулунной кости, при котором проксимальная половина ладьевидной кости сохраняет нормальное соотношение с полулунной, а остальные кости запястья смещаются по отношению к ним косо кзади. Вправление осуществляется по той же методике, но представляет еще большие трудности удержание правильных соотношений.
Вывих ладьевидной кости
Вывихи и подвывихи ладьевидной кости без перелома наблюдаются редко. Вывихи ладьевидной кости происходят в тыльно-лучевую сторону. Распознавание без рентгенологического обследования затруднено, так как отмечающиеся симптомы (припухлость, сглаженность контуров запястья, ограничение подвижности) наблюдается при всех видах повреждений. Только в первые часы после повреждения можно прощупать болезненный выступ в области анатомической табакерки и заметить отведение кисти и большого пальца в лучевую сторону.
Вывихи ладьевидной кости рекомендуется вправлять под наркозом или внутрикостным обезболиванием. Пользуясь тягой за пальцы и противотягой за локоть, хирург, поставив ногу на табурет, коленом создает упор в запястье. Помощник, тянущий за пальцы, придает кисти крайнее локтевое приведение и ладонное сгибание. Достигнув достаточного растяжения, хирург надавливает на выступающую кость и подталкивает ее к ладони. Получив ощущение удавшегося вправления, хирург постепенно переводит кисть в положение небольшого локтевого приведения и ладонного сгибания и фиксирует руку гипсовыми лонгетами от головок пястных костей до локтя. Сейчас с помощью дистракционных аппаратов вправление осуществляется легче и атравматичнее.
Повязка при вывихе, не осложненном переломом, накладывается на 3—4 нед. Лечебная гимнастика назначается, как только хирург убедится в правильности соотношений костей, проверит состояние кровоснабжения и иннервации кисти, а также удобство гипсовой повязки. После снятия гипсовой повязки уроки лечебной гимнастики продолжаются, назначается физиотерапия в зависимости от течения. Трудоспособность восстанавливается через 5—6 нед. При невправленных и застарелых вывихах рекомендуется хирургическое вмешательство в соответствующих условиях.
В нашей практике дважды встретились вывихи гороховидной кости: у юноши-спортсмена вывих произошел во время борьбы и у молодой женщины — при падении на руку. В первом случае гороховидная кость была смещена в лучевую сторону; повернувшись на 90°, косточка встала ребром, и сочленяющаяся поверхность ее оказалась обращенной к большому пальцу. Вывих очень легко вправился.
Во втором случае гороховидная кость была смещена проксимально и в локтевую сторону. Вывих распознан через две недели при рентгенологическом обследовании. Несмотря на прошедший срок, хирургу удалось вправить вывих.
Изолированных закрытых вывихов других костей запястья и вывихов в межзапястном сочленении мы не наблюдали, и в литературе они почти не отражены. Вывихи в запястно-пястных сочленениях.
Закрытые вывихи в запястно-пястных суставах (за исключением I луча) наблюдаются очень редко.
В 1941 году описано наше наблюдение вывиха II—III—IV и V пястных костей с симптомом сдавления локтевого нерва. Спустя 14 ч после травмы под наркозом вывих легко вправлен с помощью тяги, противотяги и проталкивания кисти в сторону ладони. После вправления вывиха расстройства со стороны нерва прошли. Распознавание вывихов в запястно-пястном суставе нетрудно, если пациенты обращаются к хирургу сразу после травмы, когда заметна характерная ступенчатая деформация. Однако ошибочные диагнозы более часты, чем правильные. Вправление вывиха в запястно-пястном сочленении легко сразу после травмы, а при несвоевременном обращении пациентов приходится вправлять вывих с помощью дистракцинного аппарата или оперативным путем.
При рецидивирующих вывихах рекомендуется оперативное вправление с фиксацией сочленяющихся поверхностей спицей Киршнера.
Вывихи большого пальца
При застарелых вывихах, осложненных стойкими болями и функциональными расстройствами, производится артродез сочленения.
Е.В.Усольцева, К.И.Машкара
Хирургия заболеваний и повреждений кисти
Читайте также:
