Вытяжение за локтевой отросток

Места проведения спиц

При наложении вытяжения над мыщелками бедра точка введения спицы определяется следующим образом: уровень во фронтальной плоскости соответствует верхнему краю надколенника, в сагиттальной плоскости - границе передней и средней трети поперечника бедра. Спицу проводят со стороны медиальной поверхности для исключения повреждения бедренной артерии и вены.

При лечении переломов бедренной кости скелетное вытяжение накладывают и у основания бугристости большеберцовой кости, на 1,5-2 см кзади от наиболее выстоящей поверхности ее. Проведение спицы проксимальнее опасно из-за возможности инфицирования коленного сустава. Поверхностное проведение спицы через бугристость большеберцовой кости может быть причиной прорезывания ее. Спицу проводят со стороны латеральной поверхности для исключения повреждения общего малоберцового нерва. Взаимоотношение мест проведения спиц через бедренную кость и большеберцовую кость с анатомическими образованиями коленного сустава представлено на рис. 1.

Рис. 1. Точки проведения спиц вблизи коленного сустава: 1 - место проведения спицы через дистальный метафиз бедренной кости; 2 - место проведения спицы через проксимальный метафиз большеберцовой кости (на 2 см ниже бугристости и на 1,5-2 см кзади от переднего края гребня большеберцовой кости); 3 - неправильное место проведения спицы 'через бугристость большеберцовой кости'; 4 - n. peroneus communis; 5 - bursa praepatellaris; 6 - bursa infrapatellaris; 7 - cavum articu-laris; 8 - bursa suprapatellaris

В тех случаях, когда переломы бедренной кости или переломы костей таза требуют вытяжения большими грузами (более 6 кг), показано проведение спицы через дистальный метафиз бедра. К этому приему можно прибегать при переломах вертельной области или шейки бедра. Однако если в плане лечения не исключается возможность операции остеосинтеза стержнем (диафизарный или низкий перелом бедренной кости), то мы не рекомендуем проводить спицу для вытяжения через бедренную кость, так как в этом случае наличие инфицированного канала в мягких тканях и кости может быть причиной гнойного осложнения после операции.

Точка проведения спицы при вытяжении за пяточную кость должна располагаться в центре тела этой кости. Нужно установить стопу под прямым углом к голени, провести прямую линию от заднего края медиальной лодыжки до наиболее выступающей кзади точки бугра пяточной кости. Середина этой линии и будет определять место введения спицы. Спицу вводят со стороны медиальной поверхности - тем исключается опасность повреждения сосудов и нерва в лодыжковом канале (рис. 2). Ошибкой является проведение спицы через точку, расположенную на 4-5 см ниже верхушки медиальной лодыжки, как это рекомендуют делать некоторые авторы (рис. 2, точка 10).

При вытяжении за "метафиз" большеберцовой кости спица проводится на 5-6 см выше верхушки медиальной лодыжки. Вытяжение за дистальный метафиз большеберцовой кости при переломах костей голени более оправдано с точки зрения биомеханики - вытяжение осуществляется по оси центрального отломка, и не возникает запрокидывания кзади конца периферического отломка, которое может быть при вытяжении за пяточную кость. Но вытяжение за дистальный метафиз большеберцовой кости нецелесообразно, если не исключается возможность оперативного лечения, особенно остеосинтеза стержнями - опасность инфекционных осложнений.

Рис. 2. Точки проведения спиц через стопу и большеберцовую кость при лечении вытяжением переломов голени и пяточной кости. 1 - место проведения спицы через дистальный метафиз большеберцовой кости; 2 - место проведения спицы через пяточную кость при лечении переломов голени; 3 - место проведения спицы при лечении переломов пяточной кости; 4 - место проведения спицы через плюсневые кости; 5 - lig. laciniatum; 6 - n. tibialis; 7 - a. u. v. tibialis post.; 8 - tendo m. tibialis post.; 9 - tendo m. flexoris digitorum longi; 10 - точка неправильного проведения спицы через пяточную кость при лечении переломов голени ('на 4-5 см ниже верхушки внутренней лодыжки')

Для определения места проведения спицы в области локтевого отростка следует согнуть предплечье под прямым углом, провести линию от медиального надмыщелка плеча к верхушке локтевого отростка, от середины этой линии восстановить перпендикуляр, на нем, отступя 3 см от первой линии, и располагается точка введения спицы. Спицу через основание локтевого отростка нужно проводить со стороны медиальной поверхности, чтобы избежать повреждения локтевого нерва. Взаимоотношение локтевого нерва и места проведения спицы показано на рис. 3.

Рис. 3. Точка проведения спицы через локтевую кость при лечении вытяжением переломов плечевой кости. 1 - место проведения спицы через основание локтевого отростка локтевой кости; 2 - неправильно выбранное место проведения спицы через локтевой отросток (возможность прорезывания спицы, боли от раздражения надкостницы); 3 - n. ulnaris; 4 - cavum articularis

Стандартные дуги для натяжения спицы, проведенной через локтевой отросток, имеют существенный недостаток - они малы, особенно если увеличен слой подкожной клетчатки или имеются отек и гематома вокруг локтевого сустава. В этих случаях травматологи пользуются дугой ЦИТО или самодельными дугами. Но дуга ЦИТО неудобна для вытяжения за локтевой отросток - она велика и не позволяет уложить плечо на отводящей шине.

Рис. 4. Скелетное вытяжение при переломах плечевой кости ступенеобразно изогнутой спицей за локтевой отросток

В. В. Ключевским (1974) предложен прием скелетного вытяжения за локтевой отросток спицей Киршнера со ступенеобразным упором (рис. 4). Спицу проводят от верхушки локтевого отростка к основанию. На конце ее делают ступенеобразный упор, после чего спицу протаскивают через кость до упора (без дополнительных разрезов). Вытяжение осуществляют за выступающий из основания локтевого отростка конец спицы.

Рис. 5. Вытяжение за спицевую вилку

Для вытяжения плеча за локтевой отросток Э. Г. Грязнухин (1988) предложил вилку из двух спиц (рис. 5).

Предложено большое число приспособлений для точного проведения спицы в заданном направлении [Гришин И. Г. и др., 1971; Остер В. Р., Муртазаев Х. М., 1972, 1976].

Указанные приспособления (кондукторы) не обеспечивают "точного проведения спиц в заданном направлении". Во-первых, во всех случаях режущим инструментом является сама спица, которая совершенно не отвечает этим требованиям ни по геометрии заточки, ни по твердости, ни по своей жесткости. Во-вторых, ни один из кондукторов не обеспечивает надежного направления инструмента (спицы), который из-за отсутствия жесткости и правильной заточки режущей кромки и углов резания по мере углубления в рассверливаемую среду (а она неравномерной жесткости) отклоняется от первоначального направления, образуя криволинейную (непредсказуемую) трассу своего движения. При выходе спица обязательно отклонится от ожидаемой точки и получит некоторую деформацию в криволинейно выполненном отверстии. Обеспечить постоянство прямолинейности при сверлении можно, только используя кондуктор с двумя направляющими инструментами, а инструмент должен быть необходимой жесткости (продольно устойчив) и требуемой геометрии заточки. Наиболее удобен в таких условиях сборный инструмент, состоящий из съемного твердого (НРС 58. 62) режущего наконечника и упругой, жесткой несущей его штанги (спицы). Проводимая спица, как и режущий наконечник, соединяется со штангой резьбой.

а) Показания для лечения перелома ноги вытяжением:
- Относительные показания: временная иммобилизация перелома, предотвращающая укорочение кости.
- Противопоказания: неконтактный пациент, нарушения сознания.
- Альтернативные операции: первичная фиксация кости; внешняя фиксация; использование только иммобилизации гипсовой повязкой.

б) Предоперационная подготовка. Предоперационное обследование: оценка функции конечности, чувствительности и кровоснабжения.

в) Специфические риски, информированное согласие пациента:
- Смещение
- Спицевой остеомиелит
- Изменение метода лечения

г) Обезболивание. Местное обезболивание.

д) Положение пациента. Лежа на спине, кровать для вытяжения, адекватное шинирование.

е) Оперативный доступ. Зависит от выбранного места.

ж) Этапы операции:
- Вытяжение бедра
- Вытяжение за пяточную кость
- Вытяжение за локтевой отросток
- Вытяжение за большеберцовую кость
- Введение спицы Киршнера
- Применение дуги для скелетного вытяжения Велера
- Направление тяги для вытяжения за большеберцовую кость
- Расположение для лечения скелетным вытяжением
- Расположение для вытяжения за пяточную кость

и) Меры при специфических осложнениях. Инфекция спицевого хода: удалите спицу/стержень, возможен кюретаж и хирургическая обработка спицевого хода, открытое ведение раны; введите бусины с антибиотиком.

к) Послеоперационный уход при лечении перелома вытяжением:
- Медицинский уход: ежедневный клинический и, возможно, рентгенологический контроль положения перелома и осмотр мест выхода спиц.
- Активизация: после изменения метода лечения.
- Физиотерапия: немедленно для всех неиммобилизированных частей конечности.
- Период нетрудоспособности: зависит от общей ситуации.

л) Этапы и техника лечения переломов ноги вытяжением:
1. Вытяжение бедра
2. Вытяжение за пяточную кость
3. Вытяжение за локтевой отросток
4. Вытяжение за большеберцовую кость
5. Введение спицы Киршнера
6. Применение дуги Велера для скелетного вытяжения
7. Направление тяги для вытяжения за большеберцовую кость
8. Расположение для лечения скелетным вытяжением
9. Расположение для вытяжения за пяточную кость

1. Вытяжение бедра. Вытяжение за надмыщелки бедра: обеспечивает непрерывное вытяжение при вертлужных переломах, переломах таза со смещением, вправленных вывихах бедра и переломах бедра у детей, начиная с трехлетнего возраста. Операция включает введение спицы Киршнера или стержня Штейнманна проксимальнее уровня верхнего края надколенника. Направление сверления - от медиальной к латеральной поверхности обеспечивает безопасность сосудов в бедренно-подколенном канале (а). Вытяжение за большеберцовую кость: показано для кратковременного дооперационного вытяжения переломов в области диафиза и шейки бедренной кости.

Выполняется широкая инфильтрация местным анестетиком площадки на латеральной поверхности большеберцовой кости, на 2 см кпереди от головки малоберцовой кости. Затем выполняется маленький прокол на 2 см кпереди от головки малоберцовой кости. Спица Киршнера или стержень Штейнманна вводится путем сверления, направленного от латеральной к медиальной поверхности, для защиты малоберцового нерва. Вес груза для вытяжения составляет 10-15% от массы тела пациента (б).

2. Вытяжение за пяточную кость. Применяется для лечения вытяжением переломов голени. Местноанестезирующее средство инфильтрируется по медиальной и латеральной стороне пяточной кости. Спица Киршнера или стержень Штейнманна вводится через медиальный прокол в латеральном направлении под прямым углом к продольной оси голени и параллельно земле. Сверление, направленное от медиальной к латеральной поверхности позволяет избежать повреждения задней большеберцовой артерии.

3. Вытяжение за локтевой отросток. Служит для лечения вытяжением переломов плеча у прикованных к постели пациентов. Спица Киршнера вводится под местным обезболиванием от локтевой к лучевой стороне (защита локтевого нерва), на 2 см дистальнее верхушки локтевого отростка при согнутом под углом 90° локте и немного пронированном предплечье. Тяга направлена непосредственно вверх (выше уровня головы) и соответствует продольной оси плечевой кости. Масса груза для вытяжения составляет около 2,5% от массы тела пациента.

4. Вытяжение за большеберцовую кость. Вытяжение за большеберцовую кость начинается с введения местного анестетика в область над латеральной поверхностью большеберцовой кости на 2 см кпереди от головки малоберцовой кости. Медиальная поверхность также должна быть обезболена. Надкостница площадки большеберцовой кости обнажается через небольшой разрез.

5. Введение спицы Киршнера. Спица Киршнера просверливается с латеральной стороны в медиальную (предупреждение: помните о малоберцовом нерве). Разрез с противоположной стороны над концом спицы Киршнера, выполненный прежде, чем спица покажется наружу, помогает избежать разрыва кожи.

6. Применение дуги Белера для скелетного вытяжения. После симметричного введения спицы накладывается дуга для скелетного вытяжения Белера, после чего спица жестко фиксируется к скобе и натягивается путем закручивания винта скобы.

7. Направление тяги для вытяжения за большеберцовую кость. Нога помещается на шину, и в соответствии с продольной осью бедренной кости прикладывается вытяжение. Вытяжение через коленный сустав должно применяться только в течение короткого периода времени, чтобы не перегрузить связочный аппарат. Если требуется более длительное вытяжение, обязательно нужно перейти к вытяжению за надмыщелки бедра.

8. Расположение для лечения скелетным вытяжением. Чтобы достигнуть хорошего результата вытяжения, колено должно быть согнуто на 150-160°, что обеспечивается регулировкой шины для вытяжения. Контрактуры типа отвислой стопы можно избежать, надевая на стопу трубчатый бинт и прикладывая к нему тягу вдоль оси стопы. При каждом обходе палаты оценивается и регистрируется положение ноги, состояние вращательного и осевого выравнивания, чувствительность и кровоснабжение конечности, а также состояние ее кожных покровов.

9. Расположение для вытяжения за пяточную кость. Вытяжение за пятку производится грузом с массой 5% от массы тела пациента. Трубчатый бинт на стопе с грузом массой 1 кг служит для профилактики контрактуры типа отвислой стопы. При каждом обходе палаты оценивается и регистрируется положение ноги, чувствительность и кровоснабжение конечности, а также состояние ее кожных покровов.

В настоящее время наиболее распространенными видами вытяже­ния являются клеевое и скелетное. Клеевое вытяжение, применяемое при определенных показаниях, имеет меньшее распространение, чем скелетное. Скелетное вытяжение — функциональный метод лече­ния. Основными принципами скелетного вытяжения является расслабление мышц поврежденной конечности и постепенность нагрузки. К обоснованию лечения методом вытяжения применимы законы Вебера, Вебера — Фехнера и Дюбуа-Реймона.

Из закона Вебера следует, что напряжение мышц возрастает пропорционально квадрату растяжения и всякое дальнейшее увеличе­ние растягивающей силы тем меньше удлинит мышцу, чем больше она растянута. Закон Вебера — Фехнера гласит, что величина, на которую надо увеличить силы раздражения, чтобы вызвать заметное усиление ощущения, составляет всегда определенную часть раздра­жителя. Для скелетной мышцы она равна 1/17 массы груза. Согласно закону Дюбуа-Реймона возбуждение вызывается не действием абсолютной величины раздражителя, а быстрым его изменением от одной величины к другой.

Понимая эти физиологические законы и подчиняясь им, как в выборе метода лечения, так и постоянно следя за выполнением их в момент лечения, можно добиться хороших результатов в сращении переломов. При оставлении поврежденного сегмента свободным от повязки можно своевременно вносить поправки в лечение — уменьшать или увеличивать груз, вводить или снимать боковые тяги, и т. п. Свободную конечность при соответствующих показаниях можно перевязывать, проводить физиотерапию и электролечение, рано включать в активную лечебную гимнастику. Чаще всего скелетное вытяжение используют в лечении косых, винтообразных и оскольчатых переломов длинных трубчатых костей, некоторых переломов костей таза, верхних шейных позвонков, костей голено­стопного сустава и пяточной кости.

Скелетное вытяжение применяют при выраженном смещении отломков по длине, позднем поступлении больного, неэффективности одномоментного вправления, в предоперационном периоде для улучшения стояния отломков кости перед их фиксацией, а также иногда в послеоперационном периоде.

Предложено много различных методик вытяжения, однако наиболее широко применяется скелетное вытяжение. Его можно осуществить в любом возрасте, кроме самого раннего (до 3—5 лет), и оно имеет наименьшее число противопоказаний, однако, учитывая опасность инфицирования кости в момент наложения скелетного вытяжения, в период лечения и при извлечении спицы необходимо выполнять эту операцию при тщательном соблюдении всех правил асептики. Наличие гнойников, экскориаций и язвочек в предполагае­мой области введения спицы является противопоказанием к наложе­нию скелетной тяги в этом месте. В процессе лечения необходимо изолировать места выхода спицы из кожи салфетками и бинтами, которые периодически смачивают спиртом. При извлечении спицы скусывают кусачками один ее конец как можно ближе к коже, тщательно обрабатывают йодом и спиртом и извлекают. Ранки смазывают йодом и перевязывают.

В настоящее время наиболее распространено вытяжение с по­мощью спицы Киршнера, растягиваемой в специальной скобе.

Спица Киршнера сделана из специальной нержавеющей стали длиной 310 мм и диаметром 2 мм. Растягивающая скоба изготовля­ется из стальной пластины, обеспечивающей сильное пружинящее действие, что способствует сохранению натяжения спицы, фиксиро­ванной зажимами в концах скобы. Применяются скобы различных конструкций: Киршнера, Белера, ЦИТО и др. Наиболее проста по конструкции и удобна скоба ЦИТО (рис. 33).

Рис. 33. Инструменты для наложения скелетного вытяжения. а — скоба ЦИТО; со спицей Киршнера; 6 — ключ для зажима и натяже-ния спицы; в — ручная дрель для про­ведения спицы; г — электрическая дрель для проведения спицы.

Спица Киршнера проводится через кость специальной ручной или электрической медицинской дрелью. Для предупреждения смещения спицы в медиальном или латеральном направлении применяется специальный фиксатор ЦИТО для спицы. Спица при скелетном вытяжении может проводиться через различные сегменты конечно­стей в зависимости от показаний.

Наложение скелетного вытяжения за большой вертел. Прощупав большой вертел, выбирают точку у его основания, расположенную в задневерхнем отделе, через которую проводят спицу под углом 135° к длинной оси бедра. Такое косое положение спицы и дуги создается для того, чтобы дуга не цеплялась за койку. Направление силы тяги осуществляется перпендикулярно оси туловища. Силу тяги (величина груза) рассчитывают по рентгенограмме, на которой строят паралле­лограмм сил.

Проведение спицы для скелетного вытяжения над мыщелками бедра. При этой процедуре следует учитывать близость капсулы коленного сустава, расположение сосудисто-нервного пучка и ростковой зоны бедренной кости. Точка введения спицы должна быть расположена по длине кости на 1,5 см выше верхнего края надколенника, а по глубине на границе передней и средней третей всей толщи бедра (рис. 34, а),

Рис. 34. Расчет точек проведения спиц для наложения скелетного вытяжения. а — за дистальный конец бедра; б — через бугристость большеберцовой кости; в — через надлодыжечную область.

У пациента моложе 18 лет следует отступить на 2 см проксималь­на указанного уровня, так как дистальнее, находится эпизарный хрящ. При низких переломах спицу можно провести через мыщелки бедра. Проводить спицу следует снутри кнаружи, чтобы не повредить бедренную артерию.

На голени спицу для скелетного вы­тяжения проводят через основание бугристости больше-берцовой кости или над лодыжками большой и малой берцовых костей (рис. 34, б, в). При вытяжении за бугристость спицу вводят ниже верхушки бугристости большеберцовой кости. Введение спицы следует осуществлять обязательно только с наружной стороны голени, чтобы избежать повреждения малоберцового нерва.

Необходимо помнить, что у детей может произойти прорезывание спицей бугристости большеберцовой кости, отрыв ее и перелом. Поэтому у детей спицу проводят кзади от бугристости через метафиз большеберцовой кости.

Введение спицы в области лодыжек должно осуществляться со стороны внутренней лодыжки на 1—1,5 см проксимальнее наиболее выступающей части ее или на 2—2,5 см проксимальнее выпуклости наружной лодыжки (рис. 34, в). Во всех случаях спицу вводят перпендикулярно оси голени.

Скелетное вытяжение за бугристость большеберцовой кости применяется при переломах бедренной кости в нижней трети и внутрисуставных переломах, а в области лодыжек — при переломах голени в верхней и средней трети.

Проведение спицы для скелетного вы­тяжения за пяточную кость. Спицу проводят через центр тела пяточной кости. Точку введения спицы определяют следующим образом: мысленно продолжают ось малоберцовой кости от лодыжки через стопу до подошвы (АВ), у конца лодыжки восстанавливают перпендикуляр к оси малоберцовой кости (АД) и строят квадрат (АВСД). Точка пересечения диагоналей АС и ВД будет искомым местом введения спицы (рис. 35, а). Можно найти точку введения спицы и другим методом. Для этого устанавливают стопу под прямым углом к голени, проводят прямую линию позади наружной лодыжки до подошвы и отрезок этой линии от уровня верхушки лодыжки до подошвы делят пополам. Точка деления и определит место введения спицы (рис. 35, б).

Рис. 35. Расчет точек проведения спиц через пяточную кость. Объяснение в тексте.

Скелетное вытяжение за пяточную кость применяется при переломе костей голени на любом уровне, в том числе и при внутрисуставных переломах и при поперечных переломах пяточной кости.

При переломе пяточной кости направление тяги должно быть по оси пяточной кости, т. е. под углом 45° к осям голени и стопы.

При переломах плюсневых и пястных костей и костей фаланг пальцев для скелетного вытяжения используется дуга из толстой проволоки (вытяжение по Клаппу). В этом случае стопу или лучезапястный сустав и нижнюю треть предплечья окружают ходами гипсового бинта, в которые вгипсовывают проволочную дугу с таким расчетом, чтобы она отстояла от пальцев стопы или кисти на 8—10 см. К дуге привязывают резиновые трубки или резиновые кольца, сделанные из отрезков желудочного зонда ши­риной 1—1,5 см. Палец прошивают толстой иглой, пропустив шелк через боковые края ногтевой фа­ланги и эту нить прикрепляют к ре­зиновой тяге или пружине (рис. 36). В редких случаях возможно при­менение скелетного вытяжения за нетипичные места, например при переломе культи бедренной кости или голени — за конец культи, независимо от их уровней.

Для скелетного вытяже­ния плеча спицу проводят че­рез основание локтевого отростка и лишь при особых показаниях — через мыщелки плечевой кости.

При проведении спицы в области локтевого отростка следует согнуть руку под прямым углом в локтевом суставе, прощупав верхушку локте­вого отростка, отступить на 2—3 см дистальнее и ввести спицу. Следует помнить об анатомическом расположении локтевого и лучевого нервов в этой области (рис. 37).

Рис. 37. Расчёт точек проведения спицы через локтевой отросток.

Травматология и ортопедия. Юмашев Г.С., 1983г.

Рис. 2. Точки проведения спиц через стопу и большеберцовую кость при лечении вытяжением переломов голени и пяточной кости.

1 — место проведения спицы через дистальный метафиз большеберцовой кости; 2 — место проведения спицы через пяточную кость при лечении переломов голени; 3 — место проведения спицы при лечении переломов пяточной кости; 4 — место проведения

ного отломка, и не возникает запрокидывания кзади конца периферического отломка, которое может быть при вытяжении за пяточную кость. Но вытяжение за дистальный метафиз большеберцовой кости нецелесообразно, если не исключается возможность оперативного лечения, особенно остеосинтеза стержнями — опасность инфекционных осложнений.

Для определения места проведения спицы в области локтевого отростка следует согнуть предплечье под прямым углом, провести линию от медиального надмыщелка плеча к верхушке локтевого отростка, от середины этой линии восстановить перпендикуляр, на нем, отступя 3 см от первой линии, и располагается точка введения спицы. Спицу через основание локтевого отростка нужно проводить со стороны медиальной поверхности, чтобы избежать повреждения локтевого нерва. Взаимоотношение локтевого нерва и места проведения спицы показано на рис. 3.

Стандартные дуги для натяжения спицы, проведенной через локтевой отросток, имеют существенный недостаток — они малы, особенно если увеличен слой подкожной клетчатки или имеются отек и гематома вокруг локтевого сустава. В этих случаях травматологи пользуются дугой ЦИТО или самодель-

Рис. 3. Точка проведения спицы через локтевую кость при лечении вытяжением переломов плечевой кости.

1 — место проведения спицы через основаниелоктевого отростка локтевой кости; 2 — неправильно выбранное место проведения спицы через локтевой отросток (возможность

прорезывания спицы, боли от раз-

надкостницы); 3 — п.

Скелетное вытяжение при Рис.

переломах плечевой кости сту-

дуга ЦИТО неудобна для

отросток — она велика

В. В. Ключевским (1974) предложен прием скелетного вытяжения за локтевой отросток спицей Киршнера со ступенеобразным упором (рис. 4). Спицу проводят от верхушки локтевого отростка к основанию. На конце ее делают ступенеобразный упор, после чего спицу протаскивают через кость до упора (без дополнительных разрезов). Вытяжение осуществляют за выступающий из основания локтевого отростка конец спицы.

Для вытяжения плеча за локтевой огросток Э. Г. Грязяухин (1988) предложил вилку из двух спиц (рис. 5).

Предложено большое число приспособленки для точного приведения спицы в заданном ваиравлении [Гришин И. F. и др., 1971; Остер В. Р., Муртазаев X. М., 1972, 1976):.

ОРГАНИЗАЦИОННОЕ ОБЕСПЕЧЕНИЕ ЛЕЧЕНИЯ ПЕРЕЛОМОВ

В ТРАВМАТОЛОГИЧЕСКОМ ОТДЕЛЕНИИ

Опыт работы кафедры и клиники травматологии, ортопедии ивоенно-полевойхирургииЯрославскогомедицинскогоинсти- тута показал, что в травматологическом отделении необходимо иметь 4 отдельные комнаты для обеспечения четырех основных методов лечения переломов: 1) гипсовочную — для обеспечения лечения переломов гипсовыми повязками; 2) аппаратную комнату — для хранения всех приспособлений, нужных для лечения переломов скелетным вытяжением; 3) механическую мастерскую — для обеспечения лечения переломов посредством остеоеинтеза металлическими конструкциями; 4) перевязочную-аппаратную комнату — для обеспечения компрессионво^дистр акцжшного остеосинтез а.

В клинических травматологических отделениях целесообразно в каждом из перечисленных функциональных подразделений клиники: гипсовочной, аппаратной, механической мастерской и перевязочной-аппаратной — создать тематизированный учебный класс. Для этого в каждой комнате должно быть оборудование, необходимое для преподавания: стол преподавателя, скамья для студентов (для облегчения уборки помещения стулья сознательно заменены в нашей клинике скамьями, подвешенными на кронштейнах к стене), классная доска, большой негатоскоп, диапроектор с экраном. В этом случае инструменты, материалы, аппараты и приспособления функциональных комнат служат одновременно и наглядными пособиями.

Гипсовочная комната (рис. 6) имеет площадь 16—18 м 2 , хорошее естественное и искусственное освещение. Она расположена рядом с операционной. Стены ее должны быть выложены облицовочной плиткой.

Оснащение гипсовочной комнаты: стол для гипсования однотумбовый (для облегчения уборки помещения); стол для приготовления гипсовых бинтов и лонгет. Он обит оцинкованным железом, спускающимся со свободного края стола в виде желоба, для предупреждения попадания гипса на пол. Над столом имеются вытяжной шкаф из органического стекла; два подвесных ящика для хранения гипса и индустриальных гипсовых бинтов; стеллаж для хранения ваты, марли, гипсовых лонгет и бинтов; раковина с отстойником, зеркало, скамья для студентов, стол преподавателя, негатоскоп, доска классная. Все стеллажи, ящики и другое оборудование подвешены на кронштейнах к стенам для облегчения уборки помещения.

Лонгеты-пласты готовим из 12 слоев марли следующих размеров: 120 X 40 (верх) и 20 (низ); 106 X 35 и 20 см; 80 X 30 и 15 см; 60 X 25 и 15 см; 40 X 20 и 10 см. Лонгеты хранятся в эмалированных лотках.

Для иммобилизации переломов после закрытой и открытой репозиции пользуемся лонгетными гипсовыми повязками. Наложение глухой гипсовой повязки сразу после репозиции свежего перелома или операции считаем ошибкой, так как при нарастании отека поврежденной или оперированной конечности может возникнуть сдавление ее вплоть до необратимой ишемии. После наложения гипсовой лонгеты и затвердения гипса обязательно следует расстричь бинты, фиксирующие лонгету к

Рис. 6. Гипсовочная комната.

А — стол для гипсования; Б — скамья для студентов; Е — стол с вытяжным шкафом для приготовления гипсовых бинтов; Ж — вытяжная труба; И — зеркало; К — раковина; Л — отстойник; М — подвесной стеллаж для хранения материалов, бинтов, лонгет.

конечности, развести незначительно края лонгеты и вновь свободно забинтовать ее.

При наложении глухой бесподкладочной гипсовой повязки на ногу после скелетного вытяжения или снятия швов при остеосинтезе голени удобен следующий прием. Больной поднимает ногу под прямым углом, марлевым бинтом фиксирует правильное положение стопы. Хирург накладывает бесподкладочную гипсовую повязку (обычно применяем вначале шестислойную лонгету, а потом круговые гипсовые бинты). Этот прием позволяет обойтись при наложении гипсовой повязки минимальным числом помощников или даже без них; нет необходимости поддерживать конечность, поэтому исключается возможность вдавливания гипсовой повязки.

При наложении окончатых гипсовых повязок (при наличии свища, язвы) пользуются приспособленными для этой цели пластмассовыми стаканами разных диаметров с вырезанными полукругом краями для удобного прилегания стакана к сегменту конечности. При гипсовании каждый тур бинта обходит вокруг пластмассового стакана, укрепляя этим края отверстия в повязке. После наложения повязки стакан извлекается. Этот прием обеспечивает необходимую прочность повязки на уровне окна, поэтому имеет преимущества над простым

вырезыванием окна в уже

наложенной гипсовой повязке.

В гипсовочной комнате

работает одна медицинская сест-

ра-гипсовочный техник и санитарка.

Аппаратная комната (рис. 7) имеет площадь 16 м 2 , хорошее естественное и искусственное освещение. Расположена рядом с операционной.

Оснащение аппаратной комнаты: крюки на стенах в два ряда для подвешивания шин, аппаратов; стеллаж для скоб, грузов, блоков и других приспособлении, необходимых для вытяжения.

Аппаратную комнату обслуживают медицинская сестра и санитарка гипсовочной комнаты (по 0,25 ставки). Комната закрыта на замок, ключ висит в комнате дежурной операционной сестры.

Механическая мастерская (рис. 8) имеет площадь 12 м 2 .

также рядом с операционной. В ней имеются

на одном укреплены большие слесарные тиски,

на другом — полировочный станок и малый наждачный ставок.

Имеются большой наждачный станок, сверлильный ставок, стеллаж для хранения мелких слесарных инструментов, настенные стеллажи для хранения стержней. В механической мастерской должны быть негатоскоп, черная доска.

При остеосннтезе используются индустриальные инструменты.

Для обеспечения лечения переломов компрессионно-дист- ракционными аппаратами, коррекции и перемонтажа систем необходима специальная перевязочная-аппаратная, которая должна иметь площадь 18 м 2 , стены, покрытые кафельной плиткой. В ней имеются операционный стол, бестеневая лампа, столик для стерильного материала, стеллаж для хранения кювет со стерильными мелкими деталями, необходимыми для чрескостного компрессионно-дистракционного остеосинтеза, инструментальные шкафы для хранения смонтированных компрессионно-дистракционных аппаратов и модулей. Аппаратную обслуживает одна перевязочная сестра. Она работает постоянно в дневную смену, подготавливает инструменты, следит за аппаратами и приспособлениями к ним, участвует вместе с врачом в перевязках, монтаже и перемонтаже аппаратов.

Рис. 7. Аппаратная комната.

А — стол преподавателя; Б — скамья для студентов; В — негатоскоп; Г — классная доска; Д — стеллаж для инструментов, Е — крюки в стенах для подвешивания шин.

Рис. 8. Механическая мастерская.

АППАРАТЫ, ПРИСПОСОБЛЕНИЯ И МАТЕРИАЛЫ ДЛЯ СКЕЛЕТНОГО ВЫТЯЖЕНИЯ

Если больного на щите укладывают на обычную кровать, то щит следует закрыть двумя матрацами, лучше если верхний будет поролоновый. Для придания больному функционально выгодного положения на обычной кровати под туловище и голову следует подложить втрое сложенный матрац. При лечении переломов шейки бедра и вертельной области у пожилых больных и стариков под ноги подкладывается валик или ножной конец нижнего матраца сворачивается вдвое. Этим обеспечивается полусогнутое положение как поврежденной, так и здоровой ноги. Выпрямление здоровой ноги на плоской постели является ошибкой, оно плохо переносится больным. Таким образом, для лечения переломов скелетным вытяжением на обычной кровати требуется 3 матраца.

Для лечения больных с переломами скелетным вытяжением (особенно больных с полифрактурами и сочетанными повреждениями) удобна функциональная кровать. Она легко передвигается (колеса на шариковых подшипниках), позволяет изменять углы подъема туловища и сгибания ног. Сетка ее натянута на четырех рамах, поэтому не перерастягивается при укладке больного, что позволяет проводить скелетное вытяжение без щита. Низкая спинка функциональной кровати не препятствует приведению и отведению ноги с шиной Белера. На основе функциональной кровати создана кровать для травматологических больных (рис. 9). В травматологическом отделении все кровати должны быть функциональными.

Щ и т ы . Для внутрибольничной транспортировки больного удобно пользоваться специальными деревянными щитами [Митюнин Н. К., 1965].

Рис. 9. Кровать для травматологических больных.

Рис. 10. Деревянный щит для внутрибольничной транспортировки больных.

А — прорези для переноски; Б — поперечные планки.

и операционном столе, не застревает в дверях и лифте. Транспортировка больного на щите предупреждает дополнительную травму из-за многих перекладываний, которые приходится совершать, если нет щита: в приемном покое с носилок на ку-

шетку (1-е перекладывание), с кушетки на каталку (2-е перекладывание) , с каталки на рентгеновский стол (3-е перекладывание), со стола на каталку (4-е), с каталки на операционный стол, если необходима операция при сочетанных повреждениях (5-е), снова на каталку (6-е) и, наконец, на кровать (7-е). Перекладывание возобновляется, когда возникает необходимость в операции, выведении из шока.

Таким образом, транспортировка больного, выведение из шока, выполнение рентгенограмм и операция совершаются без перекладывания пострадавшего. Иногда и операция производится при положении больного на щите и каталке, колеса которой заторможены обертыванием их полотенцем. Исключение многократных перекладываний особенно важно при лечении больных с множественными и сочетанными повреждениями. Деревянный щит имеет один существенный недостаток — при укладывании его с больным на операционный стол хирургам не совсем удобно оперировать, особенно на органах груди и живота. Щит шире стола и не позволяет изменять его положение.

Нами создан н а д у в н о й п н е в м а т и ч е с к и й щ и т е подголовником, шинами для ног, поперечным подпоясничным валиком и четырьмя ручками для переноски больного (рис. 11). После надувания щита, подголовника, шин и валика больного укладывают на щит и транспортируют в операционную. Щит с больным устанавливают на операционный стол, воздух выпускают. После окончания операции щит вновь надувают, и на нем больного транспортируют в палату.

Н а д к р о в а т н ы е р а м ы . По существующим нормативам на 60 травматологических коек предусмотрено лишь 5 рам Брауна. Однако в травматологическом отделении надкроватные рамы должны быть на всех, в том числе и у функциональных кроватей. Кроме прямого назначения: организация систем вытяжения,— надкроватные рамы имеют большое значение для улучшения ухода за больными. Больные становятся более активными. Они имеют возможность подтягиваться на руках к раме, когда им подают судно, перестилают постель. Активизация больного является залогом предупреждения пневмоний, тромбофлебитов, тромбозов. Надкроватные рамы можно сделать из стальных труб (2 вертикальные по 1500 мм и 1 горизонтальная — 2200 мм) диаметром 25 мм, толщина стенки — 2 мм. За 8 лет эксплуатации ни одна из 100 приобретенных стальных рам не потеряла своего первоначального вида.

Для осуществления вытяжения

в сторону используются

п о д с т а в к и д л я б о к о в о г о

в ы т я ж е н и я (подставки

П о д с т а в к а п о д н о ж к и к р о в а т и . Подставка предназначена для поднятия ножной или головной частей кровати