Тотальный эндопротез локтевого сустава

Лечение при тяжелых переломах костей, образующих локтевой сустав, преодоление их последствий, а также борьба с целым рядом заболеваний, приводящих к серьезным деструктивным изменениям в локтевом суставе, является одной из наиболее трудных задач современной травматологии и ортопедии. Это связано со сложностью анатомии и биомеханики локтевого сустава, склонностью его к гетеротопической оссификации, быстрому развитию тугоподвижности, вплоть до контрактур и анкилозов, а также к развитию трофических расстройств 3.

Внутрисуставные повреждения локтевого сустава составляют 15-20% всех переломов верхней конечности и отно­сятся к одним из наиболее тяжелых повреждений костей конечностей. Лечение пациентов с такими повреждениями проходит значительно труднее, чем с повреждениями верхней конечности других локализаций, а в плане прогноза это наиболее не­благоприятные переломы 4. Неблагоприятные исходы при лечении таких переломов составляют от 9 до 45,5%, инвалидизация достигает 12-20% 7.

Даже полная адаптация отломков, выполненная закрытым или открытым путем, и применение различных современных методов фиксации не всегда приводит к хорошей функции и не гарантирует отсутствие последующих осложнений [1; 4; 11].

Метод эндопротезирования локтевого сустава внедрен в практику для сохранения стабильности и подвижности сустава. Данный метод хирургической помощи относится к артропластической операции. Впервые в мире эндопротезирование локтевого сустава осуществил Robinean в 1925 году у больного с ревматоидным артритом [11].

Основные задачи при эндопротезировании локтевого сустава: устранить боль, восстановить функцию, восстановить стабильность.

Показаниями для эндопротезирования локтевого сустава являются:

- контрактуры локтевого сустава с рентгенологически подтвержденной утратой суставной щели;

- анкилозы вследствие закрытых и открытых переломов, ожога, специфических и неспецифических воспалительных заболеваний, тяжёлой черепно-мозговой травмы;

- застарелые вывихи предплечья, осложнённые параартикулярными оссификатами;

Противопоказаниями к эндопротезированию локтевого сустава являются:

- выраженные изменения со стороны сердечно-сосудистой, дыхательной и других систем, препятствующие проведению полноценного обезболивания, физиотерапевтического лечения;

- наличие очага инфекции в организме больного;

- отсутствие функции мышц сгибателей или разгибателей предплечья [12; 13].

В Новосибирском НИИТО накоплен опыт клинического наблюдения патологии локтевого сустава в течение более чем 30 лет. В работе использованы эндопротезы локтевого сустава фирмы ЭСИ (авторская разработка В.М. Прохоренко), а также эндопротез фирмы Zimmer (рис. 1). Во всех случаях использовался связанный тип имплантатов с цементной интрамедуллярной фиксацией.

А
Б

Рис. 1. Виды эндопротезов локтевого сустава, применяемые в Новосибирском НИИТО:

ЭСИ (А); эндопротез фирмы Zimmer (Б)

Цель исследования: анализ 365 случаев эндопротезирования локтевого сустава при внутрисуставных (бесперспективных случаях) переломах, последствий травмы и хирургического лечения области локтевого сустава.

Материал и методы

В 141 случае к нам обращались пациенты с внутрисуставными переломами дистальной трети плечевой и (или) проксимальной трети локтевой кости. Оперативное лечение в объеме эндопротезирования было выполнено в плановом порядке, после предварительного обследования. Во всех случаях данной группы оперативное лечение в объеме реконструкции и накостного остеосинтеза не представлялось перспективным ввиду обширности травмы костной структуры и незначительной величины костных фрагментов. Интраоперационно были удалены все нежизнеспособные костные фрагменты, после чего выполнялось стандартное первичное эндопротезирование локтевого сустава. Объем движений в локтевом суставе по Марксу составлял 5-0-150. Учитывая сохранность стереотипа движений, данная группа пациентов благоприятно реагировала на оперативное лечение с восстановлением объема движений 0-0-150 в послеоперационном периоде (рис. 2).

Рис. 2. Тотальное эндопротезирование при внутрисуставном переломе дистального метаэпифиза плечевой кости

В 56 случаях оперативное лечение выполнялось на измененном локтевом суставе, после перенесенного травматического повреждения. Пациентам данной группы проводилось консервативное лечение и длительный этап реабилитационных мероприятий, не имеющий положительного эффекта. Особенностью данной группы является многоплоскостная деформация плечевой или локтевой костей, патологический стереотип движения. Всем пациентам выполнялось первичное эндопротезирование, по возможности с минимальной резекцией костной ткани. Однако из-за длительного порочного положения локтевого сустава интраоперационно мы сталкивались с выраженной ретракцией мышц, корректируемой за счет дополнительного опила плечевой кости. В послеоперационном периоде пациентам данной группы требовалась помощь специалистов отделения восстановительного лечения, увеличивалась и продолжительность реабилитационного периода. На контрольном осмотре через год у пациентов данной группы сохранялось ограничение движения в локтевом суставе в объеме 0-10-140. Данный объем движений является неполным, но достаточным для самообслуживания и улучшения качества жизни (рис. 3).

Рис. 3. Тотальное эндопротезирование при посттравматическом кубартрозе

В 168 случаях в нашу клинику обращались пациенты, перенесшие оперативные вмешательства на локтевом суставе. По нашим наблюдениям, выбор металлоконструкций не являлся определяющим с точки зрения хирургического разрешения проблемы перелома плечевой и (или) локтевой кости. К данной группе мы отнесли пациентов с металлоконструкциями (спицы, винты, накостные пластины и т.д.) и с удаленной металлоконструкцией. Характерными особенностями данной группы стали:

- огромное количество рубцовой ткани в области локтевого сустава,

- нейропатия одного или нескольких периферических нервов,

- гипертрофированные или втянутые кожные рубцы,

- остеолиз с формированием ложного сустава или обширные костные разрастания со стойкой контрактурой.

Интраоперационно, помимо необходимости удаления металлоконструкции, возникала необходимость выполнять кожную пластику, невролиз, костную пластику. В 3 случаях во время обработки костно-мозгового канала мы столкнулись со склерозной перестройкой костной ткани, потребовавшей дополнительно к эндопротезированию выполнить канатный остеосинтез. Объем движений во время операции достигал 0-0-150. В послеоперационном периоде пациентам требовалась помощь неврологов, специалистов отделения восстановительного лечения и терпение для достижения удовлетворительного результата. Однако через год на контрольном осмотре отмечалось ограничение движений в локтевом суставе (0-30-110) и необходимость нейрохирургической коррекции (рис. 4).

На третьи-пятые сутки, после уменьшения отека и болевого синдрома, к движениям пальцами кисти и движениям в плечевом суставе добавляется изометрическое напряжение сгибателей и разгибателей в области плеча. Наряду с изометрическими упражнениями хорошо зарекомендовала себя аппаратная разработка локтевого сустава. Бережно и аккуратно осуществляя движения в локтевом суставе, аппарат препятствует фиброзу окружающих имплантат мягких тканей (рис. 5).

Рис. 5. Аппаратная разработка локтевого сустава

После шестых суток начинается активная гимнастика оперированного сустава. Активная разработка локтевого сустава не подразумевает резких и осевых нагрузок. Движения для активной разработки должны быть постепенными и плавными. Сразу после операции допускается назначение физиотерапевтического лечения с целью уменьшения отека, анальгезии, максимальной релаксации мышечно-связочного аппарата оперированной конечности. В этой связи показано применение магнитотерапии, лазеротерапии, воздействие на биологически активные точки верхней конечности. С целью профилактики развития оссификатов и контрактур, после спадания отека целесообразно назначение электрофореза с лидазой и другими ферментными препаратами.

Обсуждение и результаты

Из 365 оперированных больных отдаленные результаты изучены у 320, что составляет 87,6%. Хорошие и отличные результаты были отмечены у 286 человек (89,4%). Удовлетворительные результаты отмечены у 20 пациентов (6,2%), которые сохранили трудоспособность, хотя и перешли на более легкую работу. У 14 пациентов (4,4%) результаты операции признаны неудовлетворительными в связи с развитием послеоперационных осложнений различного характера и необходимостью ревизионных хирургических пособий. В одном случае в раннем послеоперационном периоде возникла инфекция области хирургического вмешательства. Пациенту выполнялись санационные перевязки, хирургическая обработка раны, однако инфекционный процесс купирован не был, и пациенту было выполнено удаление эндопротеза. Второй этап хирургического лечения стал возможен только после купирования инфекционного процесса.

Локтевой сустав является одним из самых сложных суставов человеческого тела. Никто не сомневается в том, что локтевой сустав является функциональным ключом верхней конечности. Нарушение функции любого из составляющих локтевой сустав сочленений ведет к ограничению функции смежных сегментов, прежде всего ограничивает возможности такого сегмента, как кисть. Эндопротезирование локтевого сустава зарекомендовало себя, как эффективный способ восстановления мобильности утраченного локтевого сустава. Практический опыт обосновывает необходимость расширения показаний к выполнению эндопротезирования при многофрагментарных внутрисуставных переломах дистального метаэпифиза плечевой и проксимальной трети локтевой костей (С2-3 по классификации АО).

Замена локтевого сустава достаточно редкое мероприятие, но иногда, случается так, что без этого лечения никак не обойтись. Ситуация усугубляется отсутствием большого количества экспертов в данной области травматологии, ввиду редкости проведения таких операций. Но обо всем по порядку. Локоть образуется при соединении трех костей: плечевая, лучевая, локтевая. Каждая пара из них формирует мелкий сустав. Всего их три:

1. плечелоктевая;
2. плечелучевая;
3. лучелоктевая проксимальная.

Артроз локтевого сустава

Сгибание и разгибание конечности осуществляется плечелоктевым, вращение руки обеспечивается лучелоктевым. Встречаются все три соединения в суставной капсуле.

Каждый из суставов и костей может нуждаться в замене. Чаще всего причиной для этого являются травматические повреждения. Но иногда и последствия заболевания могут стать предписанием для эндопротезирования.

• Оскольчатый перелом;
• Деформирующий артроз, возникший в результате травм, на последних стадиях;
• Неврогенные патологии;
• Спортивные повреждения.

В некоторых ситуациях оперативные манипуляции такого рода противопоказаны:

• Ухудшение ревматоидного артрита;
• Остеопороз;
• Наличие инфекции или процесса воспалительного характера;
• Легочная, сердечно-сосудистая или почечная недостаточность от 3-й степени;
• Некомпенсированный сахарный диабет.

Существуют и индивидуальные противопоказания, которые определяет врач.

Описание операции

Имплантат изготавливается до начала хирургических манипуляций. Для получения точных размеров проводятся измерения с использованием диагностического оборудования.

Эндопротезирование проводится под эндотрахеальным наркозом. Больной находится в горизонтальном положении лицом вниз. Конечность с пораженным суставом отведена в сторону. На руку между плечом и локтем накладывается жгут, чтобы снизить потери крови. Разрез выполняется по задней поверхности сустава. Нерв отделяется и закрепляется с помощью держателя. Сухожилия и фасции рассекаются.

Затем специалист находит локтевой отросток, выполняет его остеотомию, а затем удаляет и его, и получившиеся обломки. После этого раскрываются костные каналы. Теперь врач примеряет шаблоны протеза. Они должны не только подходить по размерам, но и открывать все возможности относительно движения руки. Если шаблоны полностью соответствуют собственным размерам, то происходит установка реального эндопротеза.

Вставное соединение крепится бесцементной и цементной фиксацией. Локтевой нерв закрывается от металлической конструкции и фиксируется в отдельном канале. Это необходимо для избежания его травмирования. При зашивании на поверхность выводится дренажная трубка. После окончания операции рука больного разгибается и накладывается мягкая удерживающая повязка. В таком положении пациент должен пребывать не менее пяти дней.

Реабилитация

После того как формирующая повязка будет снята можно начинать разминать сам локоть. Начало занятий должно проходить под контролем реабилитолога. В первые дни движения ограничиваются сгибанием на 90° и вращением. С каждым днем набор нагрузок увеличивается и усложняется. В конце третьей недели больной должен проводить разминку руки с небольшим грузом. В европейских клиниках имеются специальные тренажеры, предназначенные для ускорения заживления постоперационных ран.

Возможные осложнения

Как и любое вмешательство, установка протеза может привести к ряду осложнений. Так если в организме имеются инфекционные очаги, то они могут спровоцировать развитие воспалений в тканях, принимавших участие в процедуре. Попадание инфекции извне практически исключено, т.к. все инструменты проходят тщательную стерилизацию, но риск такой всегда присутствует.

Перенесенные операции такого рода относятся к такой категории информации, которая должна в обязательном порядке озвучиваться, если планируется любое другое оперативное лечение. Здесь не важна его сложность, это может быть даже банальное удаление или пломбирование зуба. В идеале лучше избегать подобных воздействий в течение одного года после установки эндопротеза. А в последующие два года перед каждым вмешательствам хирурга необходима дополнительная антибактериальная обработка.

Также стоит выделить и более специфичные проблемы:

• Остеолиз – разрушение тканей, контактирующих с имплантатом. Причиной его может стать остеопороз, метастазы в полости костей, ревматоидный артрит и ряд прочих заболеваний, связанных с нарушением обменных процессов и аутоиммунными факторами и инфекциями.
• Переломы протеза. Такое может возникнуть по ряду причин. К примеру, повторный перелом, несоответствие имплантатов анатомическим размерам, исчерпан срок годности имплантата (10-20 лет). Разница в размерах возможна при неправильном измерении шаблона, что случается крайне редко. Чаще всего протез ломается вследствие нерациональных действий его владельца – сильно превысил допустимую нагрузку, попал в аварию и т.д.

В клиниках Европы используются протезы с увеличенным сроком эксплуатации, поэтому чаще всего имплантат устанавливается один и на всю жизнь.

Диагностика

Непосредственно перед операцией проводится ряд диагностических мер:

1. Исследование рентгеном в двух положениях;
2. ЭКГ;
3. Компьютерная томография;
4. Коагулограмма крови;
5. Электронейромиография (учение состояния периферической нервной системы) при необходимости.

Обследования проводятся не только в области локтя, но и в отношении состояния всего организма, чтобы избежать осложнений.

Типы эндопротезов

Модели эндопротезов локтевого сустава

Существует два вида эндопротезов:

1. Сочлененные;
2. Несочлененные.

1. Тотальные;
2. Частичные.

Сочлененные модели представляют собой готовое соединение, которое способно заменить поврежденный стык. Несочлененные же заменяют только одну кость или ее часть. Тотальные формы предназначены для полной замены сустава, включая две или все три составляющие, участвующие в сочленении. Частичные подразумевают установку в стык с родными структурами.

В современной медицине специалисты редко устанавливают тотальные модели и стараются обойтись частичным. Но если при обследовании у пациента обнаружены патологии, при которых установка только участка сочленения может привести к серьезным проблемам, то используется тотальный тип.

Стоимость эндопротезирования может варьироваться от 5 до 30 тысяч евро. На этот параметр оказывает влияние сразу несколько факторов:

1. Марка;
2. Модель;
3. Сложность работы;
4. Использование дополнительных средств реабилитации.

Понятно, что экономить на таких моментах не стоит, т.к. это может привести к потере двигательной способности конечности. Однако можно выбрать медицинский центр, в котором ценовая политика более лояльная, а качество работы врача будет соответствовать европейским стандартам. Среди всех европейских стран самыми оптимальные условия предлагает Чехия. Именно здесь по самым выгодным ценам можно установить эндопротез самого высокого качества.

Что такое эндопротезирование?

Эндопротезирование — операция, в ходе которой больные соединения заменяют на имплантаты, имеющие полное анатомическое соответствие с формой здорового сустава и позволяющие полноценно осуществлять двигательную функцию. Такие операции позволяют пациентам вернуться к повседневной активной жизни, при этом, они совершенно не ощущают дискомфорт при движении. Крупные клиники выполняют эндопротезирование крупных суставов (бедро, локоть, плечо, колено) и мелких (сопряжения пальцев рук и ног).

Операция, в процессе которой выполняется замена сустава, проводится в случае выявления опасных болезней, серьёзных травм и осложнений, которые становятся поводом нарушения основных функций опорно-двигательной системы. Наиболее частые причины этого:

• закрытые переломы суставов;
• дисплазия;
• асептическое отмирание головки бедренной кости;
• любые виды остеоартрозов и артритов;
• заболевание Бехтерева;
• перелом шейки бедра и травма бедренного сустава .

Кроме того, существует целый ряд абсолютных противопоказаний, при которых операция по замене сустава невозможна. К ним относятся:

• невозможность передвижения;
• заболевания бронхов и легких;
• нейромышечные и психические расстройства;
• наличие активной или скрытой инфекции сроком менее 3-х месяцев;
• гнойные инфекции кожи;
• полиаллергия;
• тромбофлебит.

По типу эндопротезирование сустава бывает тотальное (полное) или частичное (неполное). Во время частичного протезирования выполняют замену исключительно непригодных частей костного соединения. Чаще всего это впадина сустава или костная головка. Такое вмешательство принято называть однополюсным. При полном же производится удаление сустава целиком.

Перед тем, как назначить эндопротезирование суставов, больной подвергается доскональному обследованию, цель которого выявить возможные противопоказания. Любой протез подбирается индивидуально. Такое обследование превращает эндопротезирование суставов в абсолютно безопасную процедуру, по итогам которой двигательная функция восстанавливается в полной мере. На видео от amin taleb вы можете увидеть, как происходит замена повреждённого сустава на эндопротез.

Для создания эндопротезов используют только высокопрочные материалы, которые гарантированно приживутся в организме человека, не вызвав при этом какую-либо негативную реакцию. Период эксплуатации достаточно велик, в частности, имплантат бедренного сустава может исправно работать до 20 лет, а в отдельных случаях (зачастую это зависит от сложности) и до 3-х десятков лет. В случае износа эндопротеза проводят операцию по его замене.

Изготовление имплантатов — процесс сложный в плане технологического исполнения. Любой составляющий элемент подвергается многоуровневому контролю и обязательной сертификации. Для составных частей используют металл, керамику и особый вид пластмассы. Основной характеристикой является прочность, но помимо этого, материал должен быть податливым для обработки. В результате этого достигается наилучшее сопряжение компонентов протеза.

Стальной искусственный сустав изготовляется из нержавеющего стального сплава. К кости он прикрепляется при помощи специального цемента, который является смесью акриловой смолы, хрома и сплавов кобальта. Для всех скользящих частей эндопротеза используется сплав титана, а для самой поверхности — алюмооксидная керамика и высокопрочный полиэтилен.

Искусственный сустав является полностью безопасным. Материал не вызывает аллергических реакций и полностью принимается организмом. За счёт тщательного подбора деталей достигается плавное скольжение, которое не вызывает никакого дискомфорта.

Виды лечения

К основным традиционным неинвазивным методикам терапии локтевого сустава классически относят назначение анальгетиков, препаратов противовоспалительного характера, применение методик лечебной физкультуры, физиотерапевтические процедуры, стараются ограничивать двигательную активность в пораженном участке, назначают местно глюкокортикостероидные инъекции и прочие препараты.

Лечат данные участки и при помощи новейших ортопедических методик, например, в случаях артроза применяется генотерапия либо ударно-волновая терапия.

Как уже отмечалось выше, в локтевом суставе консервативные виды терапии часто не приносят эффективности, и приходится прибегать к хирургическим методикам. При этом пациенту необходима такая операция, которая сохранит полный функционал данной области, и будет состоять в реконструировании связочного аппарата, пересадке тканей хряща, суставной артропластике.

Очень часто в таких случаях применяют малоинвазивную артроскопию, гораздо реже – эндопротезирование локтевого сустава. Эндопротезирование или полная либо частичная замена локтевого сустава является сложной операцией, которую в описываемой области используют реже, чем в других областях скелета, поскольку локтевой сустав несет гораздо меньшую физическую нагрузку, чем тот же коленный, например.

Чтобы заменить локтевой сустав на эндопротез, необходимо правильно выбрать имплантат для этой цели:

• эндопротез проверяется на выдержку механических нагрузок;
• имплантат после хирургии должен обеспечивать беспрепятственное движение в зоне установки;
• для протеза подбирают стойкие, но обязательно биологически совместимые материалы.

В настоящее время в хирургических клиниках применяют всего две разновидности эндопротезов для замены локтевых суставов – шарнирные металлические и бесшарнирные силиконовые.

Противопоказаниями к проведению эндопротезирования изучаемой области выступают инфекционные процессы в человеческом организме, остеопорозы и иные костные особенности, повреждения нервов в локтевой зоне, атрофирование мышечной ткани локтевого сустава, ревматоидные артриты.

Проведение операции по эндопротезированию

К эндопротезированию локтевого сустава прибегают, когда у пациента наблюдаются следующие состояния:

• остеоартроз;
• артрит ревматоидного типа;
• системная красная волчанка.

Накануне проведения эндопротезирования специалист детально опрашивает пациента на предмет деталей возникновения патологии, направляет его на дополнительные диагностические процедуры и анализы, и только после этого оценивает стадию поражения локтевого сустава и необходимость применения той или иной хирургической методики.

При данной операции пациенту вводится общая анестезия, после чего в районе сустава, который требуется заменить, врач выполняет надрез. После надрезания ткани специалистом раздвигаются мышцы, и лишь после этого пораженный участок подлежит удалению и замене имплантатом.

В ходе эндопротезирования хирург осуществляет резекцию костных тканей локтевого сустава, высверливание каналов, в которые будут помещены ножки протеза, закрепление протеза при помощи костного цемента. После установки имплантата мышцы возвращают на исходное положение и разрез ушивается.

После проведения эндопротезирования сразу же, спустя всего лишь сутки, прооперированный сустав начинают разрабатывать. Это происходит под обязательным контролем физиотерапевта. Для облегчения болевых ощущений пациенту прописывают анальгетики и противовоспалительные средства. Впоследствии разработкой сустава пациент начинает заниматься самостоятельно, согласно инструкциям специалистов из клиники.

Кому противопоказано вмешательство?

• осложнения или обострение артрита ревматоидного типа;
• заболевания инфекционного или воспалительного характера;
• недостаточность легких и почек;
• нарушения в работе сердечно-сосудистой системы;
• сахарный диабет декомпенсированного типа.

Риски и осложнения после эндопротезирования

Невзирая на то, что замена локтевого сустава при помощи хирургического вмешательства проводится не одно десятилетие, от развития послеоперационных последствий не застрахован ни один пациент. Нередко происходит инфицирование. Возможно оно во время проведения эндопротезирования, однако вероятность этого довольно мала, поскольку имплант и инструменты тщательно дезинфицируют перед хирургическим вмешательством.

Не исключены и переломы импланта. Чаще всего случаются они из-за продолжительного срока носки протеза. Эндопротез не предназначен для ношения на протяжении всей жизни, поэтому он имеет так называемый срок годности. Обычно изнашивается имплант, и приходит в негодность спустя 20 лет после его установки.

Иногда сломаться он может и из-за производственного брака. Способствует поломке эндопротеза и повторное травмирование локтевого сустава или же чрезмерная нагрузка на пораженную верхнюю конечность. В таких ситуациях отремонтировать имплант невозможно, поэтому единственным выходом является ревизионное протезирование, которое представляет собой оперативное вмешательство по удалению пришедшего в негодность эндопротеза.

В ходе любого хирургического вмешательства существует вероятность получить инфекционное заболевание, которое не обязательно будет спровоцировано хирургом в процессе операции. Оно может быть вызвано и проведением стоматологических процедур после эндопротезирования, и возбудителями инфекций в мочевыводящей системе.

Поэтому целых 2 года после эндопротезирования локтевого сустава стоит применять антибиотики накануне посещения стоматологов либо любых других врачей с инвазивными методиками лечения.

Рядом с установленным имплантатом может начаться процесс остеолиза или разрушения соседней кости из-за того, что организм среагировал на прямой контакт металлических и пластиковых компонентов протеза, на контакт протеза и костного цемента, на контакт протеза с костью.

Чтобы не допускать переломов установленных эндопротезов, необходимо соблюдать все предписания врачей и не увлекаться физической активностью, связанной с функционированием имплантата.

После проведения эндопротезирования локтевых суставов в будущем возможно возникновение необходимости повторения такой операции.

Бывают случаи аллергических реакций на компоненты материалов протезов, смещения системы вследствие неправильного установления, цементирования, ударов.

У некоторых пациентов возникают сердечно-сосудистые аномалии, которые провоцируются костным цементом и выражаются в образовании кровяных сгустков, гипотонии, сердечных приступах.

В ходе замены сустава могут повреждаться соседние нервы, сосуды и костная ткань.

Это позволило считать опыт применения связанных эндопротезов локтевого сустава фирмы Эндосервис (Россия), и Koоnrad – Mоrrey фирмы Зиммер (США) положительным и перспективным для дальнейшего применения.

Заболевания и травмы локтевого сустава, приводящие к тяжелым последствиям, встречаются достаточно часто и составляют соответственно 5,5 – 9,7 и 11,4 - 20 %% (1, 3, 8, 11, 20). Это связано, в первую очередь, с топографо – анатомическими и функциональными особенностями локтевого сустава, состоящего из трех, достаточно независимых и, вместе с тем, тесно взаимосвязанных между собой суставов (плече – локтевого, плече – лучевого и луче – локтевого). Кроме того, локтевой сустав имеет специфические особенности биомеханики, кровоснабжения и иннервации (4, 9, 13, 19). Известно, что даже незначительная травма локтевого сустава, без переломов костей, конгруэнтности суставных поверхностей, повреждений мышечно – связочного аппарата могут приводить к тяжелым осложнениям, таким, как оссификация сустава, контрактуры различной степени тяжести, анкилозы (5, 10, 12, 15, 16).

Многочисленные консервативные методы лечения тяжелых заболеваний и травм локтевого сустава часто малоэффективны, а иногда приводят к противоположному эффекту (7, 17, 18). Остеосинтез переломов костей, образующих локтевой сустав, независимо от его способа и применяемых конструкций, особенно при сложных переломах типа С 2 – 3, а также при застарелых повреждениях, зачастую приводит к формированию несросшихся переломов, ложных суставов, контрактур и анкилозов суставов, неврогенным осложнениям (2, 6, 14,).
В связи с этим поиск альтернативных, не традиционных подходов в лечении пациентов с тяжелыми травмами и заболеваниями локтевых суставов весьма актуален.

Определить показания, отработать методику операции, особенности послеоперационного периода, оценить ближайшие и отдаленные результаты эндопротезирования локтевого сустава.

Под нашим наблюдением находилось 112 больных, которым выполнено 114 операций тотального эндопротезирования локтевого сустава. Возраст больных от 26 лет до 71 года. Мужчин лечилось 61, женщин – 51. Показания к замене локтевого сустава и количество выполненных операций при различной патологии представлены в таблице 1.

Таблица 1
Показания к эндопротезированию локтевого сустава и количество выполненных операций

Нозологические формы	Количество операций
1	Переломы костей, составляющих локтевой сустав С 2-3 типа	54
2	Застарелые переломы и вывихи костей, составляющих локтевой сустав, несросшиеся переломы и ложные суставы дистальной части плечевой кости и проксимальной части костей предплечья, сопровождающиеся артрозом 3 – 4 ст. локтевого сустава	29
3	Ревматоидный артрит с преимущественным поражением локтевого сустава III – IV ст. по классификации Kelgren (1956)	15
4	Артрозы локтевого сустава 3 – 4 ст., анкилозы другой этиологии	11
5	Дефекты и опухоли костей, составляющих локтевой сустав	5
ВСЕГО:	114

Из анализа таблицы следует, что большинство лечившихся составляют пациенты с острой травмой костей, составляющих локтевой сустав, или застарелыми повреждениями. Они составили 72,8% от всех оперированных. Больные с заболеваниями локтевого сустава не травматического генеза составили 23,2%, из них большинство пациентов (13,2%) длительное время страдали ревматоидным артритом.

Противопоказания к эндопротезированию локтевого сустава мы разделили на абсолютные и относительные. К относительным противопоказаниям отнесли следующие: мерцательная аритмия постоянной формы; сердечно – легочная недостаточность II Б – III степени; хроническая почечная недостаточность субкомпенсированная (III степени); гнойные процессы в области планируемой операции в анамнезе; ожирение 3 ст. К абсолютным противопоказаниям к операции эндопротезирования локтевого сустава мы отнесли: воспалительные очаги как в области планируемой операции, так и в отдаленных участках организма; генерализованная инфекция; хроническая сердечно – легочная и почечная недостаточность, декомпенсированная (более III степени); любые острые заболевания; ожирение более 3 ст.; сахарный диабет декомпенсированный.

Предоперационное обследование включало в себя стандартную рентгенографию в 2 – х проекциях, КТ локтевых суставов, при необходимости – электронейромиографию. Клинико – лабораторное и инструментальное исследование проводилось в стандартном объеме для операций такого уровня и степени сложности.

Для операции тотального эндопротезирования локтевого сустава мы использовали импланты фирмы Эндосервис (Россия) – в 103 случаях (рис. 1) и Koоnrad – Mоrrey фирмы Зиммер (США) в 11 (рис. 2), а также наборы специальных инструментов этих же фирм (рис. 3).

Эндопротез фирмы Эндосервис связанного типа и состоит из 4-х типоразмеров (1, 2, 3, 4), плечевого и локтевого компонентов, комбинируемых друг с другом. Плечевой компонент индивидуален для правой и левой сторон. Кроме того, возможно производство индивидуальных плечевых и локтевых компонентов эндопротеза, при сложных анатомических ситуациях, для конкретного больного (в частности при замещении больших дефектов костей). Фиксация компонентов эндопротеза – цементная. Соединяются плечевая и локтевая ножки эндопротеза с помощью специального шарнирного устройства и блокируются винтовым фиксатором. Эндопротез локтевого сустава Koоnrad – Mоrrey фирмы Зиммер – также связанного типа и состоит из 3-х взаимозаменяемых типоразмеров локтевого и плечевого компонентов – super small, small, regular. Кроме того, каждый из этих компонентов разделяется по длине ножки – соответственно 70, 110 и 140 мм. В отличие от эндопротеза ЭСИ, в конструкции Koоnrad – Mоrrey плечевой компонент стандартный, а локтевой предусматривает право – и левосторонний вариант. Фиксация компонентов, в зависимости от индивидуальной ситуации – цементная или бесцементная. Соединяются плечевая и локтевая ножки с помощью шарнирного устройства, которое блокируется самозащелкивающимся фиксатором.

Конструкция эндопротезов ЭСИ и Koоnrad – Mоrrey позволяют восстановить практически полный объем сгибания и разгибания в локтевом суставе (180 – 40 – 50°) и ротационные движения до 10 - 15°.

Оптимальное положение больного на столе – на животе с отведенной на приставной столик рукой и валиком под локтевым суставом. Однако положение больного на спине с рукой, свободно лежащей на грудной клетке, также достаточно удобно (рис. 4.1).

Обезболивание – ЭТН. Кровоостанавливающий жгут накладывается на границе средней и верхней трети плеча. Разрезом по задней поверхности локтевого сустава, отступя 10 см вверх от локтевого отростка на плече, и до 6 – 7 см вниз от локтевого отростка по гребню локтевой кости рассекается кожа, подкожная клетчатка. В борозде между локтевым отростком и внутренним мыщелком плечевой кости выделяется локтевой нерв на протяжении 3 – 4 см и берется на резиновую держалку (рис. 4.2). На плече рассекается поверхностная фасция и тупо расслаивается вдоль волокон медиальная головка трехглавой мышцы, вплоть до плечевой кости, сухожилие трехглавой мышцы, которое прикрепляется к локтевому отростку, рассекается продольно на 1,5 – 2 см дистально (рис. 4.3). Локтевой отросток локтевой кости, мыщелки плечевой кости или крупные отломки и осколки поднадкостнично выделяются. Производится остеотомия локтевого отростка на 0,5 см, (рис. 4.4) после чего вскрывается плечевой сустав (рис. 4.5). В зависимости от конкретной анатомической ситуации – наличие травмы костей, составляющих локтевой сустав, или дегенеративных изменениях в самом суставе выполнялась поперечная остеотомия с удалением отломков и осколков при травме, Т или Г образная в других случаях (рис. 4.6). При значительном разрушении головки лучевой кости, которые часто наблюдаются при ревматоидном артрите или тяжелых травматических повреждениях, головка резецировалась и замещалась эндопротезом головки лучевой кости (рис. 4.7). Вскрывались и разрабатывались до необходимого размера костно – мозговые каналы плечевой и локтевой костей (рис. 4.8). Устанавливались примерочные шаблоны плечевого и локтевого компонентов, которые соединялись временным фиксатором и определялся объем и свобода движений в суставе. На цемент или с помощью бесцементной фиксации устанавливались постоянные компоненты эндопротеза (рис. 4.9) и фиксировались в шарнирном механизме специальным фиксатором (рис. 4.10). Еще раз проверялись объем и свобода движений в суставе (рис. 4.11, 4.12). Для локтевого нерва формировалось отдельное ложе, в котором он и ушивался. Это проводилось с целью исключения контакта локтевого нерва с костью или металлоконструкциями. Рана послойно ушивалась и активно дренировалась на 1 сут.

В послеоперационном периоде локтевой сустав фиксировался мягкой повязкой под углом 90° на 3 – 5 сут. (до спадения отека), затем дозированно начинали движения в суставе, доводя их до полного объема к исходу 2 – 3 нед. Больным назначались ЛФК, массаж мышц плеча, предплечья, кисти, а после снятия швов – гидромассаж и занятия в плавательном бассейне.

Больной П. 64 лет. Поступил в ортопедическое отделение ОКБ г. Саратова 07.02.2008 г. Диагноз: ревматоидный полиартрит, ст. устойчивой ремиссии, вторичный деформирующий артроз локтевых суставов 3 ст., комбинированная артрогенная контрактура локтевых суставов. (Рис. 5.1). 14.02.2008 выполнена операция – тотальное эндопротезирование правого локтевого сустава связанным эндопротезом ЭСИ, эндопротезирование головки правой лучевой кости эндопротезом Остеомед. 21.03.2008 выполнена вторая операция – тотальное эндопротезирование левого локтевого сустава связанным эндопротезом ЭСИ, эндопротезирование головки левой лучевой кости эндопротезом Остеомед (Рис. 5.2). Послеоперационный период протекал гладко. Удовлетворительный объем движений в суставе достигнут через 2 недели после операции (Рис. 5.3). Больной – житель сельской местности, занимается физическим трудом. Результатом операции доволен. На рис. 5.4 – больной через 2 года после операции.

Больной К. 67 лет. Поступил в ортопедическое отделение ОКБ г. Саратова 11.12.2007 г. Диагноз: закрытый фрагментарно – оскольчатый межмыщелковый перелом левой плечевой кости со смещением отломков (С3), закрытый перелом левой лучевой кости в верхней трети (Рис. 6.1). 14.12.2007 г. операция - тотальное эндопротезирование левого локтевого сустава эндопротезом ЭСИ, остеосинтез левой локтевой кости пластиной (Рис. 6.2). На Рис. 6.3 фотография удаленных во время операции отломков и осколков мыщелков плечевой кости. Перспектива стабильного остеосинтеза мало реальна. Послеоперационный период протекал гладко. Удовлетворительный объем движений в суставе достигнут через 7 дней после операции (Рис. 6.4)