Сухожилие длинный лучевой разгибатель кисти

Содержание

  • 1 Длинный и короткий лучевые разгибатели запястья
    • 1.1 Начало
    • 1.2 Прикрепление
    • 1.3 Иннервация
    • 1.4 Тыльное разгибание кисти. Функциональные мышечные тесты
  • 2 Участие в спорте
  • 3 Читайте также

Длинный и короткий лучевые разгибатели запястья [ править | править код ]


Длинный лучевой разгибатель запястья (m. exteпsor carpi radialis loпgus) разги­бает суставы запястья. Одной из важных функций этой мышцы является пре­дотвращение сгибания запястья при сгибании пальцев сильными длинными сгибателями. При сокращении совместно с лучевым сгибателем запястья вы­зывает лучевое отведение кисти. Эта мышца также вызывает слабую прона­цию, если запястье находится в положении супинации.

Короткий лучевой разгибатель запястья (m. exteпsor carpi radialis brevis) разги­бает суставы запястья и предотвращает сгибание в этих суставах при сокра­щении длинных сгибателей пальцев. Пр и сокращении совместно с лучевым сгибателем запястья вызывает лучевое отведение кисти.

  • Длинный лучевой разгибатель запястья: гребень латерального мыщелка плеча, латеральная межмышечная перегородка плеча
  • Короткий лучевой разгибатель запястья: латеральный надмыщелок плечевой кости, лучевая круговая связка, лучевая коллатеральная связка
  • Длинный лучевой разгибатель запястья: тыльная поверхность основания II пястной кости
  • Короткий лучевой разгибатель запястья: тыльная поверхность основания III пястной кости

Антагонисты

Разгибание в лучезапястном суставе

* М. extensor carpi ulnaris

*М. flexor carpi ulnaris

*М. flexor carpi radialis

*M. palmaris longus

Лучевое отведение кисти

*М. flexor carpi radialis

*M. extensor carpi radialis brevis (только до среднего положения)

*M. extensor carpi ulnaris

*M. flexor carpi ulnaris

Сгибание предплечья (слабо)

*М. biceps brachii

*М. pronator teres

*M. flexor carpi ulnaris

*M. flexor carpi radialis

*M. palmaris longus

*M. triceps brachii

(при согнутом предплечье):

пронация предплечья (слабо)

*M. pronator teres

*M. brachioradialis (из положения супинации до среднего положения)

*М. flexor carpi radialis (при разогнутом предплечье)

*М. palmaris longus

*M. biceps brachii

*M. brachioradialis (из положения пронации до среднего положения)

*М. extensor carpi radialis longus (при разогнутой кисти)

(при разогнутом предплечье):

супинация предплечья (слабо)

*М. biceps brachii

*М. brachioradialis (из положения пронации до среднего положения)

*М. pronator teres

*М. brachioradialis (из положения супинации до среднего положения)

*М. flexor carpi radialis (при разогнутом предплечье)

*М. palmaris longus


Клиническая значимость

  • Длинный лучевой разгибатель запястья участвует в сжатии кисти в кулак, так как для достижения полной силы сгибателей пальцев необходимо небольшое тыльное разгибание.

Проблемы и комментарии

  • Длинный лучевой разгибатель запястья и короткий лучевой разгибатель запястья тестируют совместно.
  • Разгибатели кисти, которые можно пропальпировать (от лучевой стороны к локтевой):
    • m. extensor carpi radialis longus;
    • m. extensor carpi radialis brevis;
    • m. extensor digitorum;
    • m. extensor digiti minimi;
    • m. extensor carpi ulnaris.


Участие в спорте [ править | править код ]

При разгибании руки в лучезапястном суставе данные мышцы выполняют как статическую работу при фехтовании, движениях в теннисе и всех видах борьбы (вольная, карате), так и динамическую при поднимании тяжестей (тяжелая атлетика) и фехтовании. При лучевом отведении они участвуют в фазе толкания при плавании брассом и фазе броска при метании диска. Слабо участвуют в сгибании предплечья при скалолазании, в спортивной гимнастике, прыжках с шестом, боксе, гандболе (бросок предплечьем без возврата руки), тяжелой атлетике, гребле, каякинге, санном спорте, стрельбе из лука, плавании (все виды) и велоспорте (спринт). При согнутом предплечье длинный лучевой разгибатель соучаствует в работе пронаторов, а при разогнутом — супинаторов предплечья в таких видах спорта, как борьба (вольная, дзюдо), фехтование и плавание брассом.

И хотя сгибатели обладают большим объемом движений, чем разгибатели, повреждение последних приводит к более серьезным нарушениям, чем аналогичное повреждение сгибателей. У взрослых сухожилия становятся почти бессосудистыми и получают кровоснабжение в проксимальном отделе из мышц, а в дистальном — из места своего прикрепления.


Определение функции сухожилия глубокого сгибателя пальцев

Сухожилия лучше всего функционируют, когда находятся в оптимальном для себя положении растяжения. Короткий лучевой разгибатель запястья, прикрепляющийся центрально к поперечной арке, является наиболее важным из разгибателей запястья, действие которого обусловливает растяжение длинных сгибателей (наружных), способствуя мощному захвату кистью. Врач может сравнить силу собственного захвата при согнутом и разогнутом под углом около 15° лучезапястном суставе.
Сухожилие может быть разрезано на 90% своей толщины, а движения в нем все еще останутся. В этом случае необходимо провести пробу на движение против сопротивления.

Важно выяснить, в каком положении была кисть в момент повреждения. Если кисть была согнута, а на ладонной поверхности пальцев имеется рваная рана, могут быть пересечены сухожилия сгибателей и дистальный отрезок сухожилия будет располагаться дистально по отношению к ране.


Определение функции сухожилия поверхностного сгибателя пальцев

В то же время, если кисть была разогнута, концы сухожилий будут лежать у краев раны. Если сухожилия повреждены прямым ударом по кисти или пальцам, значительная распространенность повреждения тканей будет скрытой. У больного сначала разовьется отек кисти и воспалительная реакция с последующей фибробластной пролиферацией, ведущей к сращению сухожилий с окружающими тканями. Особенно это характерно при ударе по тыльной поверхности кисти, где сухожилия разгибателей лежат в непосредственной близости к поверхности и подвержены перитендинозному фиброзу, называемому болезнью Секретана.

Для разрыва сухожилия при закрытом повреждении требуется очень большая сила. При воздействии силы на сокращающееся сухожилие может произойти отрыв фрагмента кости в месте прикрепления сухожилия на одной из фаланг или разрыв сухожилия. При рваных ранах кисти с пересечением сухожилий прогноз относительно функции сухожилия без значительного спаечного процесса определяется в большой степени чистотой или загрязненностью раны.
Развитию спаек способствует прикосновение к сухожилию и даже наличие крови вокруг него. Поэтому необходимо приложить все усилия, чтобы избежать ненужных манипуляций на поврежденном сухожилии.


Сухожилия разгибателей кисти. Заключены в шесть сухожильных влагалищ. Первое содержит сухожилия длинной отводящей мышцы большого пальца и короткого разгибателя большого пальца. Во втором находятся сухожилия длинного и короткого лучевых разгибателей запястья. Рядом располагается третье влагалище, содержащее сухожилие длинного разгибателя большого пальца. Сухожилия общего разгибателя пальцев И разгибателя II пальца находятся в четвертом влагалище, разгибатель V пальца заключен в пятом, а сухожилие локтевого разгибателя запястья — в шестом

Сухожилие может быть перерезано на 90% своей толщины, а нормальные движения в нем сохраняются. Для правильной диагностики повреждения сухожилия необходимо провести пробу на движения против сопротивления.


На рисунке показано, как пальпировать сухожилия длинного и короткого лучевых разгибателей запястья. Затем можно проверить их функцию

Отрицательный результат пробы при незначительном надрезе сухожилия значения не имеет. При частичном надрезе сухожилия повторное исследование через 10 дней обнаружит снижение силы по сравнению с первоначальным исследованием, но позже по мере заживления сухожилия сила восстанавливается.

В общем, применяя любую из приведенных ниже проб для определения функции сухожилия, необходимо отметить, что перед проведением пробы сухожилие следует уложить в положение оптимального натяжения, поскольку это обеспечивает максимальную силу при сокращении.


Для проверки силы длинного разгибателя большого пальца попросите больного положить кисть на стол и разогнуть большой палец

Глубокий сгибатель пальцев и длинный сгибатель большого пальца прикрепляются к дистальным фалангам соответствующих пальцев, и их функцию проверяют, попросив больного согнуть дистальные межфаланговые суставы, в то время как проксимальные суставы находятся в разогнутом положении.

Поверхностный сгибатель пальцев проверяют, удерживая остальные пальцы кисти в положении полного разгибания и попросив больного согнуть обследуемый палец. Если оставить дистальный межфаланговый сустав в расслабленном состоянии, сгибание в проксимальном межфаланговом суставе не будет зависеть от глубокого пальцевого сгибателя.
Лучевой сгибатель запястья прикрепляется к ладонной поверхности II пястной кости и пропальпировать его можно радиальнее срединной линии при лучезапястном суставе, согнутом против сопротивления.


Для проверки функции общего разгибателя пальцев следует попросить больного разогнуть пястно-фаланговые суставы и согнуть межфаланговые. Сравните силу разгибания в пястно-фаланговых суставах с таковой другой руки

Локтевой сгибатель запястья пальпируют под напряжением при согнутом против сопротивления лучезапястном суставе и противопоставленных большом пальце и мизинце. Он прикрепляется к гороховидной кости и легко пальпируется в этой точке.

Длинный ладонный сгибатель пальпируют при согнутом против сопротивления лучезапястном суставе и противопоставленных большом пальце и мизинце. Сухожилие располагается по срединной линии, где оно прикреплено к ладонной фасции. Однако примерно у 1/5 популяции отмечается врожденное отсутствие этого сухожилия.


Функцию разгибателя II и V пальцев проверяют, как показано на рисунке, либо по отдельности, либо вместе. Важно держать остальные пальцы в согнутом положении, чтобы действию каждого отдельного сухожилия не препятствовало сухожилие общего разгибателя

Сухожилия разгибателей расположены в шести футлярах на тыльной поверхности запястья.
Сухожилия длинной отводящей мышцы большого пальца и короткого разгибателя большого пальца. Первое из них прикреплено к тыльной поверхности I пястной кости. Второе крепится к основанию проксимальной фаланги большого пальца. Их функцию можно проверить, попросив больного с силой распрямить кисть.

Сухожилие отводящей мышцы большого пальца можно пропальпировать дистальнее шиловидного отростка лучевой кости. Сухожилие короткого разгибателя большого пальца пальпируется под напряжением на тыльной стороне I пястной кости.


Методика определения функции локтевого разгибателя запястья

Сухожилия длинного лучевого разгибателя запястья и короткого лучевого разгибателя запястья прикрепляются соответственно к основаниям II и III пальцев. Функцию их можно проверить, попросив больного сложить пальцы в кулак, а затем с силой распрямить кисть.

Сухожилие длинного разгибателя большого пальца огибает листеровский бугорок на тыльной поверхности лучевой кости и прикрепляется к дистальной фаланге I пальца. Оно формирует локтевой край анатомической табакерки, и его можно легко увидеть, разогнув большой палец.

Это сухожилие разгибает только большой палец и сильно переразгибает межфаланговый сустав последнего. Функцию его можно проверить, попросив больного переразогнуть дистальную фалангу большого пальца против сопротивления.

Сухожилие общего разгибателя пальцев проверяют, попросив больного придать пальцам в межфаланговых суставах тугое когтеобразное положение и активно разогнуть пястно-фаланговые суставы. Это позволит врачу увидеть сухожилие общего разгибателя пальцев. И хотя разгибатель мизинца расположен в соседнем футляре, мы будем считать, что он проходит здесь же, поскольку при обследовании он легко тестируется в этой же точке. Разгибатель указательного пальца и разгибатель мизинца можно определить, попросив больного сначала сжать пальцы в кулак, затем разогнуть указательный палец и мизинец, в то время как III и IV пальцы остаются согнутыми.

Сухожилие локтевого разгибателя запястья прикрепляется к дорсальной поверхности основания V пястной кости. Провести оценку его функции можно, попросив больного отвести кисть в локтевую сторону, в то время как врач пальпирует туго натянутое сухожилие на локтевой стороне лучезапястного сустава дистальнее головки локтевой кости.


Положительный синдром Фромана. Обратите внимание на согнутый межфаланговый сустав (указан стрелкой)

Дорсальные межкостные мышцы можно проверить, сильно выпрямляя кисть против сопротивления. Ладонные межкостные мышцы тестируют, поместив кусочек бумаги между разогнутых пальцев и попросив больного воспрепятствовать вытаскиванию бумаги. Мышцы тенара и гипотенара проверяют, попросив больного сделать ладонь чашечкой и сильно сжать кончики большого пальца и мизинца.

Можно почувствовать тонус этих мышц и сравнить их со здоровой стороной. Внутренние сухожилия (червеобразных мышц) тестируют, попросив больного разогнуть лучезапястный сустав и пальцы, в то время как обследуемый давит вниз на кончики пальцев. При нормальной функции червеобразных мышц требуется большая сила, чтобы согнуть пальцы в межфаланговых суставах. Приведение большого пальца проверяют, поместив кусочек бумаги между большим пальцем и лучевой стороной фаланги указательного пальца.
При слабости приводящей мышцы большого пальца межфаланговый сустав большого пальца при этом движении сгибается, что называют положительным симптомом Фромана.

Врач должен знать причины, по которым срочная оценка может привести к ошибочной диагностике.
1. Важную роль в диагностике играет контактность больного, однако часто она отсутствует, особенно если больной в состоянии интоксикации.
2. При открытых ранах типично неполное повреждение сухожилия, но в некоторых случаях его трудно диагностировать.
3. Закрытая травма тыльной стороны кисти или пальцев может привести к повреждению сухожилий разгибателей, которое сначала незаметно.
4. При рваных ранах в области проксимального межфалангового и пястно-фалангового суставов возможно пересечение сухожилия срединного разгибателя. Однако диагностируют его лишь тогда, когда декомпенсируется влагалищный механизм и развивается деформация.

Учебное видео анатомия синовиальных влагалищ сухожилий кисти

Особенности анатомии и функции сухожилия разгибателей пальцев. Разгибание пальцев осуществляется совместными усилиями мышц предплечья и кисти. Сухожилия общего разгибателя пальцев проходят через 4-й костно-фиброзный канал на тыле запястья и далее идут на тыл кисти (рис. 27.2.34 и 27.2.35).

Довольно часто общий разгибатель пальцев имеет на уровне запястья только три сухожилия. Четвертое сухожилие (идущее к V пальцу) в этом случае отходит от сухожилия разгибателя IV пальца на выходе из костно-фиброзного канала.

В этом же канале проходит и сухожилие собственного разгибателя II пальца.

На уровне головок пястных костей сухожильное разгибательное растяжение (СРР) включает в себя следующие элементы:
— капсулу пястно-фалангового сустава;
— сухожилия межкостных мышц;
— сухожилия червеобразных мышц.

Проходя над пястно-фаланговым суставом, сухожилия разгибателей пальцев (CP) отдают поперечные волокна к боковым связкам сустава. Эти волокна трансфиксируют сухожилия межкостных мышц, которые прикрепляются к боковым бугоркам основных фаланг. Поэтому эти сухожилия не могут вывихиваться к тылу при переразгибании в пястно-фаланговых суставах.

Глубокая часть сухожилия общего разгибателя на II—V пальцах прикрепляется к тыльной поверхности основных фаланг. Это дает возможность мышцам выполнить две основные функции: 1) разгибать и переразгибать основные фаланги и 2) стабилизировать пястно-фаланговые суставы так, чтобы червеобразные и межкостные мышцы могли не только разгибать среднюю и дистальную фаланги, но и обеспечивать боковые движения пальцев.

На уровне основных фаланг CP делится на три части: центральную и две боковые. Центральная часть прикрепляется к основанию средней фаланги. Боковые части соединяются с сухожилиями межкостных и червеобразных мышц и продолжаются дисталную. Вблизи дистальной фаланги они сливаются в один ствол, который прикрепляется к ее основанию (рис. 27.2.36).

Несмотря на то, что волокна сухожилия общего разгибателя пальцев распространяются до средних и даже до дистальных фаланг, тяга этого сухожилия существенно влияет лишь на основную фалангу. Это происходит из-за того, что в положении разгибания проксимальной фаланги основное усилие передается именно на нее и в значительно меньшей степени — дистальнее.

Стрелки на рис. 27.2.36, б, показывают, что при разогнутой основной фаланге именно усилия червеобразных и межкостных мышц способны передаваться на среднюю и дистальную фаланги. Ситуация, однако, изменяется, когда общий разгибатель пальцев расслабляется и сухожилия сгибателей начинают сгибать фаланги пальца. В этом случае СРР над пястно-фаланговым суставом смещается кпереди настолько, что сокращение червеобразных и межкостных мышц начинает сгибать проксимальную фалангу (рис. 27.2.37).

С другой стороны, как это ни покажется парадоксальным, при разогнутой проксимальной фаланге червеобразные и межкостные мышцы разгибают среднюю и дистальную фаланги.

На I пальце каждая из образующих его костей имеет свое длинное сухожилие, участвующее в разгибании пальца.

Сухожилие длинной отводящей мышцы фиксируется к основанию и тыльной поверхности I пястной кости и играет важнейшую роль в функционировании пальца (рис. 27.2.38). Отводя или разгибая I пястную кость, эта мышца стабилизирует седловидный сустав и весь I луч.

Сухожилие короткого разгибателя I пальца прикрепляется к основанию проксимальной фаланги, отводит ее, а заодно и весь палец. Сухожилие длинного разгибателя прикрепляется к дистальной фаланге пальца и разгибает ее.

Следует отметить, что CP имеют значительную амплитуду перемещения: на уровне пястно-фалангового сустава ее максимальное значение составляет 2,5—3 см, на уровне запястья —3—4 см. Сухожилие длинного разгибателя смещается на уровне лучезапястного сустава на 5,5—6 см.

Диагностика повреждений СР. В зависимости от уровня травмы палец принимает характерные положения, знание которых позволяет быстро поставить диагноз (рис. 27.2.39). Изучение активных или пассивных движений фаланг пальцев позволяет при знании анатомо-функциональных особенностей сухожильного разгибательного аппарата уточнить диагноз.


Повреждения сухожилий разгибателей (сухожилий экстензоров) возникают при порезах или разрывах одного из его сухожилий. В результате этой травмы теряется способность полностью и с усилием разгибать кисть и/или пальцы.

Клинически значимая анатомия

Сухожилия экстензоров находятся в дорсальном отделе кисти и пальцев. Функция этих сухожилий заключается в разгибании запястья и пальцев. Согласно Кляйнерту и Вердану (1983) существует восемь анатомических зон, на которые делится разгибательный механизм:

  • Зона I: дистальный межфаланговый сустав;
  • Зона II: средняя фаланга;
  • Зона III: проксимальный межфаланговый сустав;
  • Зона IV: проксимальная фаланга;
  • Зона V: пястно-фаланговый сустав;
  • Зона VI: пястные кости;
  • Зона VII: запястье (удерживатель сухожилий экстензоров);
  • Зона VIII: дистальная треть предплечья.

Эпидемиология/Этиология

Сухожилия экстензоров находятся на поверхности, поэтому они очень восприимчивы к повреждениям. Другая причина их чувствительности заключается в малой толщине подкожно-жирового слоя между сухожилиями и покрывающей их кожей. Травмы могут быть вызваны глубокими порезами, ожогами, тупыми травмами, рваными ранами, размозжением, авульсией или интенсивным трением. Закрытые травмы обычно возникают при экстремальных нагрузках. Это приводит к отрыву сухожилий от мест их прикрепления к кости.

Про повреждение сухожилий сгибателей можно почитать здесь.

Характеристика/Клиническая картина

Ниже приведены характеристики травм сухожилий в зависимости от повреждённой зоны:

  • Зона I: молоткообразный палец;
  • Зона II: частичное повреждение сухожилий без полного разрыва;
  • Зона III: разрушения места прикрепления сухожилий экстензоров в области основания средней фаланги пальца, известное также как контрактура Вайнштейна (характеризуется согнутым положением проксимального межфалангового сустава, экстензией или гиперэкстензией дистального межфалангового сустава);
  • Зона IV: повреждения зачастую частичны с/без потери экстензии проксимального межфалангового сустава;
  • Зона V: открытые раны или тупые травмы (возможным эффектом таких повреждений может быть разрыв сагиттального пучка, сопровождающийся смещением сухожилий, что вызывает трудности при попытках выпрямить согнутый пястно-фаланговый сустав);
  • Зона VI: пястно-фаланговый сустав всё ещё может быть разогнут межсухожильными соединениями;
  • Зона VII: физические повреждения удерживателя разгибателей.

Дифференциальная диагностика

  • Молоткообразный палец характеризуется свисающим концевым суставом пальца. Это случается, когда сухожилие отрезано или оторвано от кости. Часто этот отрыв возникает при ударе кончика пальца каким-либо объектом (например, баскетбольным мячом) и при насильственном его сгибании.
  • Контрактура Вайнштейна описывает согнутое положение срединного сустава пальца. Контрактура может возникнуть при разрыве или порезе экстензорного сухожилия.
  • Порезы на тыльной стороне кисти могут повредить сухожилия. Это может вызвать трудности при разгибании пальца.
  • Синдром щёлкающего пальца (пассивное движение невозможно).
  • Синдром заднего межкостного нерва предплечья: присутствует тенодез, разрыв отсутствует.

Диагностика

Рекомендуется проводить рентгенографическое исследование, поскольку часто встречаются травмы окружающих сухожилие структур. Например, возможен отрыв фрагмента кости вместе с сухожилием. Сухожилие является мягкой тканью, поэтому его разрыв не будет виден на рентгенограмме.

  • Опросник на предмет дисфункции плеча, предплечья и кисти (Disability of Arm, Shoulder, and Hand questionnaire (DASH)).
  • Краткий опросник на предмет дисфункции плеча, предплечья и кисти (Quick DASH). Этот способ оценки является сокращённой версией DASH и используется для определения физического состояния и симптомов пациента.
  • Шкала Гартлэнда и Уэрли. Наиболее широко распространённый в клинической практике метод оценки функции запястья и кисти.

Обследование

Исследование травм сухожилий разгибателей представляет интерес с различных точек зрения. Во-первых, следует оценить характеристики травмы, например, размер и местоположение, чтобы дать физиотерапевту представление о том, какие структуры могли быть повреждены. Далее функция пальцев и запястья проверяется тремя способами: пассивно, активно и затем с сопротивлением. Важно, чтобы каждый палец тестировался отдельно, потому что межсухожильные соединения между сухожилиями разгибателя пальцев могут маскировать дисфункцию. Кроме того, должны быть в полной мере выполнены и нейроваскулярные обследования. Специально для зоны III может быть проведён тест Элсона.

Лечение

Пациентов с повреждением сухожилий экстензоров можно лечить двумя способами: хирургически или консервативно (а именно шинированием). Выбор лечения зависит от степени повреждения. В целом, открытые травмы и целые разрывы требуют хирургического лечения. Закрытые травмы и частичные разрывы сухожилий требуют шинирования. Практикуют как статическое, так и динамическое шинирование. Действие динамической шины основано на оттягивании эластичными элементами пальцев кисти для закрепления их в определённом положении. Статические же шины не оказывают нагрузок на суставы пальцев.

Физическая терапия

Задача физиотерапевта состоит в восстановлении предшествовавшей травме функциональности кисти. Оно достигается постепенным увеличением объёма движений кисти. Для достижения наилучшего эффекта следует разрабатывать индивидуальную программу реабилитации.

Наиболее распространены три метода постоперативного ухода: иммобилизация, ранняя контролируемая мобилизация и ранняя активная мобилизация.

В течение первых трёх недель проводится шинирование запястья с его экстензией под углом 21-45 градусов, при этом пястно-фаланговый сустав согнут под углом от 0 до 20 градусов, а межфаланговый сустав находится в нейтральном положении. За этим периодом иммобилизации следует фаза пассивного или активного движения травмированной зоны.

Достоинство метода заключается снижение риска разрыва сухожилий, поскольку они не подвергаются никакой нагрузке.

Недостаток метода состоит в возникновении возможных осложнений во время реабилитации ввиду замедленного разгибания, скованности движений и прочих факторов, вызываемых иммобилизацией.

Здесь применяют динамические шины, вызывающие пассивное движение кисти/пальцев с помощью её эластичных элементов. Помимо этого необходимо также проводить пассивные физические упражнения.

Достоинства: поддержка пассивного движения восстановленных сухожилий, защита от чрезмерных нагрузок.

Недостатки: дискомфорт при ношении, дороговизна шины.

Пока пациент носит статическую шину, он должен выполнять активные упражнения, такие как сгибание и разгибание суставов.

Достоинства: стимуляция подвижности сухожилий, снижение риска окостенения.

В короткие сроки ранняя контролируемая мобилизация показывает лучшие результаты в отношении общего активного движения и силы хвата по сравнению с иммобилизацией. Тем не менее, в течение более длительного периода времени оба метода дают схожие результаты (Mowlavi и др. 2005). В этом исследовании рассматриваются только последствия травм в зонах V и VI. Аналогичные эффекты были обнаружены в зонах I и II (Soni и др. 2009).

Более того, раннее активное движение дает те же результаты, что и раннее пассивное движение. Выбор метода основан на содействии пациента и прогнозе. В тех случаях, когда пациент заинтересован в завершении терапии и когда необходимо более быстрое выздоровление, предпочтительной является динамическая мобилизация.

Важно знать, что существует мало высокоуровневых доказательств относительно лечения травм сухожилий экстензоров. В результате объективное измерение результатов невозможно, что обуславливает необходимость дальнейших исследований в данном направлении.

В кистевом суставе мы имеем движения по двум осям - фронтальной и сагиттальной-и круговые движения. Если бы мы здесь имели движения только по двум осям, то можно было бы предположить наличие двух пар мышц по одной для каждой оси, равнодействующие которых пересекали бы ось посредине и под прямым углом, но в таком случае круговые движения были бы невозможны. Следовательно, мы встречаемся здесь с каким-то особым расположением мышц.

При рассмотрении предплечья около кистевого сустава мы находим натягивающиеся сухожилья только соответственно ладонной и тыльной поверхности; на боковых же сторонах предплечья - лучевой и локтевой-прощупываются только кости. Рассматривая более подробно изменение натяжения сухожилий при движениях, мы можем убедиться, что как на ладонной, так и на тыльной поверхности, кроме сухожилий, проходящих посредине предплечья и выступающих при движении кистью, имеются еще и сухожилья, расположенные по бокам (снутри и снаружи) от средней линии предплечья. Произведя отведение в какую-либо сторону, можно заметить, что при этом натягиваются ладонные и тыльные сухожилья соответствующей стороны; при круговых же движениях натягиваются сухожилья одной какой-либо поверхности - тыльной или ладонной, от лучевой стороны к локтевой или в обратном порядке, в зависимости от кругового движения. Следовательно, мы имеем здесь две группы мышц, расположенных по ладонной и тыльной поверхности таким образом, что, различно комбинируясь, они допускают все существующие в этом суставе движения- Таким расположением мышц достигается, кроме возможности большого разнообразия движений, еще и наименьшая затрата материала при наименьшем объеме. При совместном действии всех тыльных сгибателей будет происходить тыльное сгибание кисти, а всех ладонных - ладонное. При одновременном сокращении мышц (тыльной и ладонной) одной стороны происходит отведение в сторону - локтевую или лучевую. Действуя же поочередно, по направлению часовой стрелки или обратно, мышцы будут производить круговые движения.

Кроме того здесь, как и в предыдущих суставах, мышцы имеют значение и для укрепления сустава. Их сухожилья переходят через сустав и, натягиваясь во время сокращения мышц, образуют опору для сустава. Группа сгибателей кистевого сустава сильнее групп разгибателей, поэтому при ладонном сгибании проявляется большая сила, чем при тыльном сгибании (разгибании). Исследуя ладонное сгибание и отмечая, что кисть больше сгибается на локтевую сторону, можно предположить, что все сгибатели будут начинаться снутри, главным образом на внутреннем мыщелке плечевой кости, который, являясь в виде костного выступа большой величины, представляет и большую поверхность опоры. Разгибатели же при тыльном сгибании (разгибании) отклоняют кисть на лучевую сторону и, следовательно, будут начинаться главным образом на наружном мыщелке. Сухожилья как сгибателей, так и разгибателей, подходя к кисти, располагаются по лучевой и локтевой сторонам сустава, оставляя среднюю часть для сухожилий мышц пальцев, речь о которых будет ниже. Исследуя мышцы кистевого сустава, мы действительно находим, как и было предположено, группу мышц, расположенную на передней (ладонной) поверхности предплечья, и группу, расположенную на задней (тыльной) поверхности предплечья.

На передней поверхности имеются сгибатели (для ладонного сгибания): сгибатель лучевой, сгибатель локтевой и длинная ладонная мышца; на задней поверхности - три разгибателя (для тыльного сгибания): два лучевых и локтевой. Из сгибателей более сильным является локтевой сгибатель, а из разгибателей (сгибателей тыльных) - лучевые разгибатели, вследствие чего при сгибании (ладонном) кисть отклоняется на локтевую сторону, а при разгибании (сгибании тыльном) на лучевую.

Перейдем теперь к разбору каждой мышцы в отдельности.

Сгибатель локтевой (m. flexor carpi ulnaris, рис. 40-19) начинается от внутреннего мыщелка плечевой кости, от локтевого отростка локтевой кости, от верхней и средней трети этой кости, иногда даже от 3 /4 ее заднего края, и, наконец, от перегородки между соседними мышцами. Его начало от заднего края локтевой кости является в виде сухожильного растяжения, от которого по всей его длине отходят косые мышечные волокна. Локтевой сгибатель лежит совершенно поверхностно по локтевой стороне передней поверхности предплечья.

У запястного сустава локтевой сгибатель (рис. 45-15) проходит в виде сухожилья, в котором заложена сесамовидная косточка-гороховидная косточка - и прикрепляется к крючку крючковатой косточки и к пястным костям IV и V пальцев, образуя гороховидно-крючковатую связку (lig. piso-hamatum, рис. 45-5') и две гороховидно-пястные связки (lig. piso-metacarpeum, рис. 45-15"). На своем пути к гороховидной косточке сухожилье дает два отростка - к тыльной (lig. carpi dorsale) и к ладонным связкам запястья (lig. carpi volare). Локтевой сгибатель производит в кистевом суставе ладонное сгибание с локтевым отведением (рис. 42-3). Последнее движение мало выражено, так что Дюшен, например, совсем отрицает его участие в локтевом отведении, оставляя ему только ладонное сгибание. При опоре на кисти он может участвовать в сгибании локтевого сустава, так как часть его волокон переходит локтевой сустав.

Иннервация: локтевой нерв (n. ulnaris, CVIII - Th1).

Сгибатель лучевой (m. flexor carpi radialis, рис. 40-5) начинается небольшой своей частью также от внутреннего мыщелка, только более кнаружи, чем сгибатель локтевой; костная опора его поэтому очень мала, главным же образом он начинается с межмышечных перегородок. Кнаружи от него лежит знакомая уже нам поворачивающая внутрь круглая мышца, кнутри - длинная ладонная, которая будет описана ниже, и локтевой сгибатель; глубже расположен поверхностный сгибатель пальцев. На половине предплечья мышечные волокна лучевого сгибателя переходят в длинное поверхностно расположенное сухожилье. Направляясь несколько косо, оно проходит в канале, образованном желобком большой многоугольной кости запястья и ножками поперечной связки запястья (lig. transversum carpi volare, рис. 45-14) и прикрепляется к основанию пястных костей II и III пальцев. Лучевой сгибатель, действуя одновременно с локтевым сгибателем, производит ладонное сгибание, но с небольшим лучевым отведением (рис. 42-4). Лучевой сгибатель может несколько содействовать повороту кнутри в луче-локтевом суставе. Кроме того, он, как и локтевой сгибатель, может со всеми другими сгибателями локтевого сустава, участвовать в сгибании последнего.

Для проявления полной силы лучевого сгибателя необходимо, чтобы все соединительнотканные прослойки, которыми он отделяется от соседних мышц и с которых начинаются его волокна, были напряжены. Поэтому при параличе какой-либо из соседних мышц, например, круглой поворачивающей,, лучевой сгибатель, не будучи парализован, все же не может действовать с прежней силой.

Иннервация: ветви срединного нерва (n. medianus, CVI-VII), проходящие через поверхностный сгибатель пальцев.

Длинная ладонная мышца (m. palmaris longus, рис. 40-18), часто отсутствующая, располагается также поверхностно между рассмотренными двумя сгибателями. Она начинается также с внутреннего мыщелка и межмышечной перегородки; направляясь книзу, сухожилье длинной ладонной мышцы веерообразно рассыпается и переходит в ладонный апоневроз. При отсутствии длинной ладонной мышцы ладонный апоневроз начинается только от поперечной связки запястья. Длинная ладонная мышца своим сокращением натягивает ладонный апоневроз и таким образом при давлении на ладонь препятствует прижиманию подлежащих сосудов и нервов. Проходя почти посредине предплечья, эта мышца может производить чистое ладонное сгибание в кистевом суставе (рис. 42-5). При укрепленной же кисти и укрепленном кистевом суставе участвует, как и два вышеописанных сгибателя кисти, в сгибании локтевого сустава.

Иннервация: срединный нерв (n. medianus, CVIII-Th1).

Разгибатели (тыльные сгибатели) кистевого сустава располагаются на наружной стороне задней (тыльной) поверхности предплечья. Сюда относятся два разгибателя лучевых - длинный и короткий - и один разгибатель локтевой.

Длинный лучевой разгибатель (m. extensor carpi radialis longus, рис. 47-13) начинается с наружного края плечевой кости ниже прикрепления плече-лучевой мышцы, с наружной межмышечной перегородки и с наружного мыщелка плеча. Располагаясь по наружной стороне локтевого сустава, длинный лучевой разгибатель совершенно прикрывает наружный мыщелок плечевой кости. Его брюшко занимает только верхнюю часть предплечья, переходя дальше в сухожилье, имеющее форму сначала широкой, а потом суживающейся пластинки. В нижней трети предплечья сухожилье пересекает наружный край его, проходит через фиброзное влагалище тыльной поперечной связки и прикрепляется на тыльной поверхности кисти у основания второй пястной кости (рис. 47-13'). На всем своем длинном пути как мышца, так и сухожилье располагаются поверхностно, только у нижнего края предплечья на тыльной поверхности кисти сухожилье длинного лучевого разгибателя пересекается более поверхностно расположенными сухожильями мышц большого пальца.

Длинный лучевой разгибатель может производить тыльное сгибание с сильно выраженным лучевым отведением (рис. 48-1). Действуя одновременно с лучевым сгибателем, он производит чистое лучевое отведение, а с локтевым разгибателем-чистое тыльное сгибание. Длинный лучевой сгибатель может принимать деятельное участие в сгибании локтевого сустава, в особенности при нижней опоре.

Иннервация: лучевой нерв (n. radialis, CVI-VII).



Рис. 47. Задняя тыльная поверхность предплечья. Мышцы поверхностного слоя. 1 - наружный мыщелок плечевой кости, 2 - четвертая локтевая мышца, 3 - локтевой разгибатель кистевого сустава, 3' - сухожилье локтевого разгибателя кистевого сустава, 4 - общий разгибатель пальцев, 4' - сухожилье V пальца, 4' - сухожилье общего разгибателя пальцев (с аномальной перемычкой к сухожилью разгибателя большого пальца), 5 - собственный разгибатель V пальца, 6 - собственный разгибатель II пальца,7 - тыльная поперечная связка запястья, 8 - сухожилье длинного разгибателя большого пальца, 9 - сухожильное растяжение общего разгибателя пальцев, образованное присоединением к нему сухожилий червеобразных и межкостных мышц, 10 - двуглавая мышца плеча, 11 - внутренняя мышца плеча. 12 - плече-лучевая мышца, 13 - длинный лучевой разгибатель кистевого сустава, 13' - место прикрепления его сухожилья, 14 - короткий лучевой разгибатель кистевого сустава, 14' - место прикрепления его сухожилья, 15 - длинная отводящая большой палец мышца, 15' - место прикрепления его сухожилья, 16 - короткий разгибатель большого пальца, 16' - сухожилье короткого разгибателя большого пальца

Короткий лучевой разгибатель (m. extensor carpi radialis brevis, рис. 47-14), начинаясь с наружного мыщелка, от сумочной связки локтевого сустава и межмышечных перегородок, вначале располагается под длинным лучевым разгибателем затем становится поверхностным, спускаясь вниз по тыльной стороне предплечья. Короткий лучевой разгибатель проходит в одном фиброзном влагалище с сухожильем длинного лучевого разгибателя и прикрепляется к основанию пястной кости III пальца (рис. 47-14). Согласно прикреплению, располагающемуся почти соответственно средней линии кисти, короткий лучевой разгибатель производит чистое тыльное сгибание (разгибание, рис. 48-2). В сгибании локтевого сустава он почти не принимает участия, так как располагается по самой латеральной поверхности этого сустава (в плоскости фронтальной оси).



Рис. 48. Схема направлений волокон мышц задней (тыльной) поверхности предплечья (поверхностный слой). 1 - длинный лучевой разгибатель кистевого сустава, 2 - короткий лучевой разгибатель кистевого сустава, 3 - локтевой разгибатель сустава, 4 - общий разгибатель пальцев, 5 - червеобразные мышцы - их переход в сухожильное растяжение разгибателя, 6 - наружные межкостные мышцы, 7 - локтевая мышца

Иннервация: лучевой нерв (n. radialis, CVI-VII).

Локтевой разгибатель кисти (n. extensor carpi ulnaris, рис. 47-3) лежит в самом поверхностном слое, на задней поверхности предплечья, кнутри от обоих лучевых разгибателей. Он начинается от самой нижней части наружного мыщелка от сумочной связки локтевого сустава, от фасции, покрывающей локтевую мышцу, и почти от двух третей заднего края локтевой кости. Волокна этой мышцы имеют перистое расположение и в противоположность двум вышеописанным мышцам переходят в сухожилье почти у самого кистевого сустава. Проходя через отдельное фиброзное влагалище, локтевой разгибатель кисти прикрепляется к основанию пятой пястной кости (рис. 47-3') у внутреннего ее бугорка. Наиболее выраженное действие локтевого разгибателя кисти - локтевое отведение и очень мало выраженное тыльное сгибание. Он является антагонистом мышцы, отводящей большой палец, который, только при противодействии локтевого разгибателя, удерживающего кисть в исходном положении, может быть отведен на лучевую сторону без прибавления движения в кистевом суставе. Это прекрасно можно каждому проследить на своей руке.

Иннервация: глубокие ветви лучевого нерва (n. radialis, CVI-VIII).

Все мышцы, окружающие кистевой сустав, переходят через него только своими сухожильями, а так как сильно развитые мышцы имеют более толстые и мощные сухожилья, то степень развития мышц будет иметь здесь наибольшее значение для укрепления сустава.

Разобрав существующие группы мышц и их расположение в кистевом суставе, мы еще раз убеждаемся в том, что и здесь при наименьшем количестве мышечных групп достигается возможно большее разнообразие в движениях, при проявлении в них наибольшей ловкости и достаточной силы.

Читайте также:

Пожалуйста, не занимайтесь самолечением!
При симпотмах заболевания - обратитесь к врачу.