Синдром плечо локоть кисть

Брахиалгии, Эпикондилоз, Синдром плечо-кисть

О болях в руке (брахиалгиях) можно говорить при плечелопаточном периартрозе и эпикондилозе (дистрофическая форма брахиалгии), при синдромах передней лестничной, малой грудной мышцы и синдроме плечо-кисть (сосудисто-невральная форма брахиалгии), при компрессионно-корешковых синдромах (компрессивно-корешковая форма брахиалгии), ирритации из позвоночно-двигательного сегмента (склеротомная форма брахиальгии). Однако целесообразно выставлять в диагноз сам синдром, а не форму брахиалгии. Это и конкретнее, и информативнее для лечения. О брахиалгии же следует говорить тогда, когда в руке имеются и боль, и дистрофические нарушения, но выделить оформленный синдром не удается. Таким образом, вертеброгенный рефлекторный синдром брахиалгии диагностируется при отсутствии других конкретных компрессионных или рефлекторных симптомокомплексов остеохондроза.

Отраженные боли могут распространяться из шейного отдела позвоночника на всю руку и на отдельные части ее. Такими же отраженными - рефлекторными - могут быть не только болевые явления, но и мышечно-тонические, нейродистрофические и нейрососудистые изменения в области руки. Так как все эти изменения сопровождаются болью, их удобно определять как брахиалгии.

Термин этот подчеркивает также, что речь идет не о радикуалгии, не о невралгии, а о болевом синдроме в области руки, который нельзя связать с поражением каких-либо отдельных корешков или нервов. Речь идет о сопровождающихся болью и болезненностью изменениях в самих тканях руки. хотя первоначальным источником их является шейная область, то есть вертебральный очаг. Многие формы брахиалгии, связанные с шейным дистрофическим процессом позвоночника, могут возникать и независимо от него под влиянием местного макро- и микротравмирования.

Эпикондилоз

Порой патологические импульсы нацеливаются на зоны надмыщелков плеча. При здоровых тканях этой зоны дистрофический периферический процесс может и не реализоваться в этой зоне. И тем не менее в практике лечения шейных вертеброгенных синдромов он встречается довольно часто, так как в зоне наружного надмыщелка плеча имеются относительно ранимые костно-фиброзные ткани. Они являются и брадитрофными, и весьма и весьма перегружаемыми, особенно при повторных рывковых движениях про- и супинации. Трофика быстрее нарушается в месте прикрепления к костным выступам. Конечно, они наиболее ранимы.

Клиническая картина эпикондилоза бедна локальной симптоматикой. Основной симптом - боль и болезненность в области надмыщелка, чаще наружного, но не само-то, а более дистальной зоны прикрепления к нему плечелучевой мышцы, спонтанные мозжащие боли весьма интенсивны, нередко со жгучим оттенком. Они усиливаются при рывковых движениях в локте или кисти, при ротациях предплечья, особенно при вытянутой руке, например при фехтовании, игре в теннис, во время приготовления отбивных котлет, при работе молотком или кувалдой. Характерная мышечная слабость выявляется следующими приемами. Симптом Томпсена: при попытке удержать сжатую в кулак кисть в положении тыльного сгибания кисть быстро опускается.

Симптом Велша: одновременное разгибание и супинация предплечий на больной стороне отстает. При динамометрии с больной стороны выявляется слабость. Усиливается боль при заведении руки за поясницу.

Итак, эпикондилоз при шейной вертеброгенной патологии является частью широкого круга нейродистрофических явлений в местах прикрепления фиброзных тканей к костным выступам. Явления эти возникают под влиянием импульсов из пораженного позвоночника или (реже) других поражений близлежащих тканей. Формирование того или иного патологического синдрома обусловлено фоновым состоянием периферии, где был предуготован субстрат. А это создается местными микро- и макротравмами, проприоимпульсами при рывковых движениях и при перенапряжении. Опыт спортивной медицины указывает с несомненностью на значение соответствующих перегрузок ("теннисный локоть", "эпикондилоз фехтовальщиков"). Все перегрузки протекают бессимптомно, пока в данном доминантном очаге не наступает "притягивание" патологических импульсов из измененных рецепторов позвоночника.

Синдром плечо-кисть

Симптомы: припухлость кожи кисти - исчезает ее складчатость, изменяется окраска и температура. Через 3-6 месяцев эти изменения, как и симптомы со стороны плеча, претерпевают обратное развитие. Но полного восстановления не происходит.

Синдром плечо-кисть также возникает рефлекторно. Он обусловлен патологической импульсацией из очагов самой различной локализации:

при травме различных тканей руки, опухоли Панкоста, травме шейных позвонков или плечевого сплетения, опоясывающем лишае, инфаркте миокарда, поражении легких и плевры, при церебральной гемиплегии, тромбофлебите вен руки и при диффузном васкулите, фурункулезе и дерматите, нагнаивающемся паникулитс.

Важным условием возникновения синдрома плечо-кисть является вовлечение шейных симпатических образований, в частности симпатического ствола. Однако поражение одного симпатического ствола дает совсем иную клиническую картину. Специфика синдрома плечо-кисть обусловлена сочетанием ряда факторов, приводящих к поражению кисти и плеча. Это, во-первых, факторы вызывающие, среди них первое место занимают вертебральные патологические очаги. Во-вторых, факторы, реализующие травмы, переломы, то есть факторы, это обусловливающие нейродистрофические и нейрососудистые изменения в плече и кисти, в их симпатических периартикулярных сплетениях. Это, в-третьих, факторы способствующие (общецеребральные, общевегетативные, которые ведут к существованию специфических рефлекторных процессов).

Имеют значение перенесенные в прошлом висцеральные заболевания, предуготованность центральных вегетативных механизмов вследствие травмы, сотрясения, контузии мозга. Локализация процесса в плече у лиц во второй половине жизни вызвана ранними дегенеративными изменениями периартикулярных тканей этого наиболее подвижного сустава возникающей здесь микро- и макротравматизацией. Отсюда - "отдача" в плечо из шейной позвоночной области. Рефлекторный механизм синдрома выступает и в случаях, когда источник патологических импульсов находится и в другой части верхней квадрантной зоны тела. Парез руки обусловлен рефлекторными механизмами, слабость кисти определяется во многом и механической причиной - за счет отека. Парез внезапно начинается и внезапно прекращается. Он сопровождается сопутствующими вегетативными нарушениями в зоне руки и грудной клетки.

Рассматривая по отдельности характер процесса плеча и кисти, следует отметить, что в зоне плеча процесс носит преимущественно нейродистрофический характер, а в области кисти - нейрососудистый. Локтевой сустав поражается крайне редко. Он меньше подвергается изменениям в процессе филогенеза. В связи с преобразованием функции передней конечности на кисть и плечевой сустав выпали более сложные и разнообразные движения, более сложные функции.

До сих пор речь шла о синдромах, которые обусловлены основным очагом патологической импульсации, происходящей из пораженного отдела позвоночника: этот первичный очаг генерации импульсов является основной причиной рефлекторных нейрососудистых, нейродистрофических и мышечно-тонических реакций.

Следующей причиной формирования патологических реакций в области руки является сдавление ее сосудистых и нервных стволов контрактурно напряженной или аномально отходящей мышцей. Это будет вторичное нарушение сосудисто-невральных структур уже не самим вертебральным очагом, а обусловленным им рефлекторным напряжением какой-либо мышцы. Таким образом, в первом случае нейрососудистые нарушения составляют основное содержание синдрома, во втором - они составляют лишь часть синдрома, основное звено которого - в области патологически напряженной мышцы. К сожалению, этот компремирующий субстрат не всегда и не сразу удается выявить в практической работе. Отсюда и частая безуспешность лечения. Правильная же и точная диагностика позволяет чрезвычайно быстро изменить течение процесса. Поэтому очень важно знать локализацию возможных зон компрессии сосудисто-нервных образований руки.

Синдром плечо кисть представляет совокупность неврологических проявлений, различающиеся по причинам появления и развивающиеся по-разному. Появление его чаще всего отмечают у людей в возрасте 30-50 лет.

Информация о заболевании

Болезнь в медицинской литературе можно встретить под следующими названиями:

Синдром Стейнброкера, или плече-кистевой;
Плечелопаточный артрит;
Синдром шейного ребра;
Абдукционный, цервико-брахиальный синдром;
Трофоневроз симпатический и так далее.

Развитию болезни в немалой степени способствуют инфекции – например, грипп, разнородные интоксикации, проблемы с обменом веществ, нарушения эндокринного характера, чрезмерное и длительное напряжение физического характера, длительная микротравматизация.

Болезнь может начинаться в остром и подостром варианте. В плечевых суставах боль появляется не только из-за резких движений, но и по ночам, когда больной спит и пребывает в состоянии покоя. Характерна иррадиация болей в голову, руку, лопатку. Суставы могут отекать, движения становятся ограниченными, сопровождаются болями.

Через пару месяцев от начала болезни патологический процесс расширяется, захватывая руку. Кожа больного багровеет, приобретая синюшный оттенок, часто повышается температура. Отеки приводят к постепенной деформации пальцев, движения становятся ограниченными.

Причины заболевания

Синдром плечо-кисть Стейнброкера сам по себе не возникает – этому предшествуют определенные расстройства работы организма. Болезненное состояние может возникать из-за инфаркта миокарда, в результате травматических поражений плеча и прочих суставов верхних конечностей, при позвоночном остеохондрозе.

Можно перечислить и такие причины:

Травмы мышц плечей и шеи, вывих ключицы, плеча или переломы;
Дистрофические перемены, воспаления в районе шейного отдела позвоночника, которые могут сопровождаться поражением шейных позвонков;
Расстройства профессионального характера, которые появляются в результате длительного напряжения позвоночного столба и рук – например, у маляров, штукатуров, токарей;
Результат врожденной патологии в области плеч, которая вызвана сдавливанием нервных окончаний.

Не редкость, когда болезнь проявляется после ранений и травм спустя несколько лет. Для людей молодого возраста это расстройство относится к категории редких. Чаще оно проявляется после 50 лет, может быть одним из проявлений остеохондроза.

Рекомендуется пациентам, имеющим проблемы схожего характера, регулярно обследоваться на предмет выявления расстройств – если удастся отметить болезнь на ранней стадии, справиться с ней можно быстро и более эффективно, чем при затянувшемся процессе.

Признаки заболевания

Наиболее характерными признаками синдрома плечо-кисть являются такие:

Боли в кисти, плечах. Они могут быть очень жгучими и жесткими, с применением анальгетиков купировать их не удается;
Мышцы плечевого, лучезапястного суставов приобретают достаточно выраженные расстройства вегетативно-трофические, которые особенно отражаются на области кисти.
На пораженной кисти кожа отекает, становится гладкой и блестящей. На ладони может быть эритема, кисти и пальцы оказываются поражены акроцианозом.

Список видимых симптомов с течением времени может расширяться, появляется атрофия мышц, флексорная контрактура пальцев, кистевые остеопорозы.

Как протекает заболевание

Выделяют несколько стадий течения заболевания.

Стадия первая способна продлиться от трех месяцев до шести. Характерными для нее считают такие симптомы:

Сильные боли в кистях, плечах;
Постоянное ощущение напряжения в мускулах предплечий;
Для пораженной руки характерна ограниченность в подвижности суставов, проблемы с функциональностью пальцев и кистей;
Усиливаются сухожильные рефлексы, выраженная отечность, иногда – акроцианоз.

Следующая стадия – вторая – способна продлиться до полугода. Отечность и боли при этом могут быть не особенно интенсивными и даже исчезают на некоторое время. Но их часто сменяют трофические расстройства, кисти холодеют. Если провести рентгенологические исследования, будут выявлены признаки остеопороза.

Третья стадия может занять и несколько лет. Отличительным признаком становится контрактура, переходящая в недостаток подвижности для пальцев и плечей. Процесс является необратимым. В дальнейшем начинается атрофия мускулов, появляется остеопороз, у кожи на кистях значительно понижается температура.

Какие меры можно принимать для исправления ситуации

Лечение такого заболевания будет довольно долгим, назначать его будет врач. Больной при этом должен будет осуществлять регулярный контроль за состоянием мускулов и суставов.

Для синдрома плечо-кисть специфического способа лечения не имеется. Те меры, что предпринимают для нормализации состояния больного, основаны на блокаде, осуществляемой в основном при помощи новокаина. К препарату могут быть добавлены ганглиоблокаторы.

Чтобы точно определить причину болей, доктор осуществляет диагностику на основе жалоб больного. Изучается история болезни. Рассматриваются перенесенные ранее заболевания и полученные травмы. Часто о недуге можно догадаться по характерной позе больного – плечо, которое беспокоит, они стараются прижимать к груди, отмечается плохая подвижность суставов. Для точного определения болезненных участков используют метод пальпации.

Способы лечения

При острой боли можно постараться оказать больному доврачебную помощь. Чтобы снять напряжение в руке и позвоночнике, руку фиксируют при помощи косынки, сгибая в локте. Из обезболивающих можно принять анальгин, амидопирин.

Во время обострений рекомендовано обеспечить больному состояние покоя. Боли снимают при помощи медикаментов, иногда помогает массаж и гимнастика, физиопроцедуры, в которые входят электрофорезы и применения ультразвукового воздействия.

Если все меры, принятые в виде консервативного лечения, не возымели результата, назначают хирургические операции. В ходе оперативного вмешательства может проводиться рассечение мышц, удаление грыжи межпозвонковой и так далее.

Профилактика болезни

Чтобы остановить развитие дискомфорта, предупредить появление болезни у здорового человека, меры рекомендуется принимать следующие:

Избегайте стрессов, всплеска эмоций;
Включите в режим дня прогулки и лечебную физкультуру, полезно плавание;
Откажитесь от вредных привычек;
При появлении любых травм позвоночника необходимо поскорее обращаться к врачу.

При лечении болезни стоит учесть, что восстановление при появлении синдрома Стейнброкера бывает довольно непростым. Результат воздействия будет зависеть от сложности протекания болезни, скорости обращения за медицинской помощью, точности при осуществлении диагностики и постановке диагноза.

Самым эффективным способом лечения считается комплексный – он позволяет избежать тяжких для здоровья последствий, а результат удается получить через непродолжительное время. В него включают терапевтические способы лечения, хирургические вмешательства при особенно осложненной ситуации, в качестве дополнительных воздействий на организм назначают народные методы, лечебную гимнастику, прочие вспомогательные меры.

Выше подчеркивалось, что плечелопаточный периартроз сопровождается вегетативными изменениями и в области кисти. Когда у таких больных нейрососудистые и нейротрофические изменения в области кисти ярко выражены, говорят о синдроме плечо-кисть (shoulder-hand syndrome — Steinbrocker О., 1948, 1949). Симптомы со стороны кисти: припухлость кожи, на которой исчезает складчатость, изменение ее окраски и температуры. Через 3-6 месяцев эти изменения, как и симптомы со стороны плеча, претерпевают обратное развитие. Однако полного восстановления не происходит. Подобную картину впервые описал Stolpertus в 1778 г. как местный отек кисти. Затем о ней сообщали J.Charcot (1885), J.Babinski и J.Froment (1917), Л.А.Шильников (1930), И.Вахтенгейм (1963), А.Арасек (1963) под названиями рефлекторный отек кисти, сочная кисть, застывшая кисть, хронический отек кисти, рефлекторная нейроваску-лярная дистрофия кисти, синдром малой каузальгии.

Заболевание обычно развивается постепенно. Вначале возникает болезненная тугоподвижность плечевого сустава, затем — поражение кисти. Возможен и обратный порядок развития. Иногда нарушения в области плечевого сустава и кисти развертываются параллельно. Больные испытывают жестокую боль в плече. Она сосредоточена в мышцах, надкостнице и других тканях и не поддается воздействию анальгетиков. Другим важным симптомом является контрактура мышц плечевого и лучезапястного суставов, а также кисти. Различают три стадии процесса (Bateman J., 1972). Их можно назвать так: стадии 1) боли, 2) уплотнений и 3) атрофии.

Первая (3-6 месяцев). Боль в плече и кисти, напряжение мышц надплечья, ограничение подвижности в плечевом суставе, тугоподвижность кисти и пальцев. Сжатие кисти в кулак сопровождается болью. Периостальные и сухожильные рефлексы на пораженной руке повышаются. Отек кисти ярко выражен и иногда переходит на нижнюю часть предплечья. Акроцианоз.
Вторая (3-6 месяцев). Боли и отек уменьшаются, но ткани кисти становятся плотными, возникают трофические расстройства. Похолодание кисти и пальцев. На рентгенограммах кисти — признаки остеопороза.

Третья (от нескольких месяцев до нескольких лет). Тугоподвижность плеча и пальцев, переходящая в необратимую контрактуру. Мышечные атрофии, остеопороз, понижение температуры кожи кисти нарастают.

По механизму развития синдром плечо-кисть , как и плечелопаточный периартроз, — рефлекторно возникающее поражение. Об этом свидетельствует уже то, что оно возникает в результате патологической импульсации из очагов самой различной локализации при травме различных тканей руки, травме шейных позвонков или плечевого сплетения, переломе луча в типичном месте, тромбофлебите вен руки и при диффузном васкулите, фурункулезе и дерматите, не нагнаивающемся панникулите, опухоли Пенкоста, опоясывающем лишае, инфаркте миокарда и сосудистых заболеваниях головного мозга, при поражении легких и плевры (Le Breton Р., 1915; Steinbrocker О. et a. 1948; Young J., Pearson А., 1952; Haus W., 1954; Parade G, 1955; Parade G, Bockel P., 1955; Тетельбаум А.Т., 1956; Вань Синь-де, 1956; Steinbrocker О., Argyros, 1957; Лурье З.Л., I960; Попелянский Я.Ю., 1963; Fisher A. et al, 1963; Заславский Е.С., 1970; Заславский Е.С., Котенков В.В., 1978; Боснев В., 1978; Строков З.С., 1978). Подобные вегетативные нарушения в мягких тканях кисти обнаруживали и при так называемом синдроме Зудека, т.е. при рефлекторном остеопорозе (Oppenheimer А., 1938; Hackethal K.S., 1953; Plews L., Owen J., 1959). Патоморфологически в биопсийном материале в кисти в I стадии находят интерстициальный отек, во II — преимущественно околососудистый и околожелезистый отек, запустевание капилляров, вакуольную дегенерацию мышц и истончение кожи (HackethalК., 1958; Weissenbach R., 1964). Некоторые авторы считают несостоятельность насосного механизма руки наиболее существенным патогенетическим фактором синдрома (Oppenheimer A., 1938; Beasley R., 1964; Frykman G., 1964). При травме лучезапястного сустава находили нарушения венозного оттока в плечевом суставе.

Вряд ли можно согласиться с авторами, которые считают, что источниками указанного синдрома могут быть одни лишь патологические процессы, локализующиеся за пределами соответствующих сегментарных аппаратов. Церебральные или эндокринные заболевания играют роль в возникновении синдрома плечо-кисть, но, как мы покажем ниже, лишь при условии поражения и шейных сегментов спинного мозга или нервных образований периферических тканей — дерма-, мио-, ваза- и склеротомов.

В литературе имеются указания на роль дистрофических изменений шейного отдела позвоночника и сопутствующей компрессии корешков в возникновении синдрома плечо-кисть или отдельных его проявлений (Mettier S., Сарр С, 1941). Шейный остеохондроз встречается весьма часто, сравнительно часто наблюдаются корешковые и другие симптомы его, тогда как синдром плечо-кисть был отмечен нами (1963) лишь у 6 из 300 больных шейным остеохондрозом. Важным условием его возникновения является вовлечение в процесс шейных симпатических образований (Steinbrocker О., 1948; ReischauerF, 1949; Leriche R., 1955; По-пелянский Я.Ю., 1961; Бротман М.К., 1962; Кипервас И.П., 1975). Это в особенности подчеркивается лечебным эффектом новокаинизации звездчатого узла, что, впрочем, совсем не свидетельствует о непосредственном поражении узла как причине заболевания. Обычные стеллиты протекают с другой клинической картиной. Специфика синдрома плечо-кисть обусловлена специфическим сочетанием ряда факторов, приводящих к поражению области плеча и кисти. Это, во-первых, факторы местные (местные травмы и пр.), т.е. факторы, вызывающие нейродистрофические и нейрососудистые изменения в плече и кисти; хирурги указывают на особую роль межкостного тыльного нерва (Шильников Л.А., 1930). Это, во-вторых, факторы общецеребральные и общевегетативные, способствующие осуществлению специфических рефлекторных процессов.

Больной П ., 35 лет. 17 лет назад получил воздушную контузию и ранение мягких тканей правого плеча. За 4 месяца до поступления в клинику больному по поводу плеврита, обнаруженного после распускания пневмоторакса, была сделана плевральная пункция в правой подмышечной области, далеко впереди от плечевого сплетения. В момент укола появилась жгучая боль в правой половине грудной клетки, правая рука сразу упала как плеть. После извлечения иглы боль исчезла, движения восстановились. На 2-й день появились ноющие боли в области плечевого сустава, а при повторных пункциях всякий раз возникала слабость в руке. Объем движений в правом плечевом суставе становился все более ограниченным, боли в этой области усиливались с каждым днем. Кисть стала отечной. Обнаружены инфильтративный туберкулез легких в фазе уплотнения, шейный остеохондроз, правосторонний синдром плечо-кисть без каких-либо локальных симптомов со стороны корешков или сплетения. Легкая гипоальгезия определялась в зоне полумаски и полукуртки до Т8 справа.

В данном наблюдении о рефлекторном характере пареза руки свидетельствует внезапность появления и исчезновения его в момент нанесения инъекционного раздражения вне нервных стволов, наличие сопутствующих вегетативных нарушений, в частности, распространения жгучей боли в грудной клетке. В последующем развился и прогрессировал типичный нейродистрофический синдром плечо-кисть. В осуществлении процесса, по-видимому, играли важную роль импульсы, распространяющиеся по диафрагмальному нерву из плевры и переключающиеся через среднешейные сегментарные аппараты на область плеча.

В формировании рефлекторного синдрома играло также роль перенесенное в прошлом ранение мягких тканей правого плеча. Давний срок ранения плеча (17 лет назад) не говорит против значения этого повреждения как источника рефлекторных синдромов в области руки (Пирогова Т.Ф., 1959; Попелянский Я.Ю., 1962; Вальшонок О.С., Шиндельман Р.Я., 1962). У 5 из 6 описанных нами в 1963 г. больных с синдромом плечо-кисть имелась травма, непосредственно предшествовавшая возникновению синдрома на той же стороне. У 6-го больного синдром возник в связи с гриппозным стеллитом на фоне корешковой компрессии вследствие шейного остеохондроза на стороне поражения. В этом последнем наблюдении, кроме обычных проявлений синдрома плечо-кисть, отмечался каузальгический характер болей. В последующем мы часто наблюдали этот синдром у лиц с различными поражениями в верхнем квадранте тела.

Таким образом, при наличии шейного остеохондроза формированию синдрома плечо-кисть способствуют давние и свежие очаги поражения в тканях руки или близлежащих областей.

Т.к. в развитии рефлекторных контрактур, а также рефлекторных нейротрофических и нейрососудистых реакций большую роль играет состояние церебральных аппаратов, обращает на себя внимание тот факт, что среди описанных нами 6 больных у двух в анамнезе была травма мозга (воздушная контузия и сотрясение), у третьей в течение 30 лет отмечались эндокринно-вегетативные сдвиги в связи с удалением яичников и периодически повторялись психотические состояния, у четвертого больного шейный остеохондроз, как упомянуто, сочетался со стеллитом, причем у больного отмечались психотические нарушения, а боль носила каузальгический характер. У остальных двух больных в анамнезе имелась малярия, столь часто приводящая к возникновению заболеваний вегетативной нервной системы. Церебральными факторами, участвующими в механизме развития изучаемого синдрома, определяется, по-видимому, и локализация клинических проявлений: кисть (преимущественно нейроваскулярные расстройства) и область плечевого сустава (преимущественно мышечно-тонические и нейродистрофические нарушения) при сравнительно меньшей пораженности локтевого сустава. Обе поражаемые области в процессе филогенеза подвергались большим преобразованиям, чем локтевой сустав в связи с рабочей функцией передней конечности. Здесь больше объем движений, сложнее функция.

Что касается локализации нейроваску-лярных проявлений преимущественно в кисти, то в этой, как и в других конечных зонах тела, легче, чем в проксимальных, развиваются нейрососудистые расстройства. B.Stolte et al. (1970), изучая оксигенную сатурацию данной категории больных, установили у них шунтирование артериальной крови к венам через открытые артериовенозные анастомозы. Имеет значение особый полиморфизм рецепторов собственной фасции предплечья в области кисти (Сергеев Ю.П., 1965). Специальные исследования, проведенные Г.Я.Высоцким (1973), Г.Я.Высоцким, И.П.Кипервасом и Л.А.Ивановым (1976), В.В.Котенко и В.А.Ланшако-вым (1987), С.А.Волковой (1995) показали следующее. При синдроме плечо-кисть на стороне поражения определяется снижение кожной температуры на 1,2-1,8°, спастическое состояние капилляров ногтевого ложа, увеличение времени восстановления температуры кожи после охлаждения, уменьшение осциллографического индекса. Увеличение площади гистаминного волдыря в 1,5-2 раза указывало на большую проницаемость стенок сосудов, а уменьшение времени рассасывания волдыря при пробе Мак Клюра-Олдрича — на усиление суммарной проницаемости соединительнотканных структур в направлении из ткани в сосудистое русло. Усиливается и фильтрация плазмы из сосудистого русла в окружающие ткани. Особенно выражены все эти вегетативные сдвиги при сочетании позвоночной патологии с периферическим очагом, например, переломом луча в типичном месте (Строков Е.С., 1978; Котенко В.В., Лоншаков А., 1987).

Указывают на наличие раздражения симпатического аппарата и на связанный с этим периферический (мембраногенный) неврогенный отек с поражением мелких сосудов и с теми коллоидноосмотическими и другими гуморальными сдвигами, о которых сказано выше при описании вазомоторных синдромов и их патогенеза. С.А.Волкова (1988, 1995) подчеркивает и особую роль ирритации эфферентных сосудорасширяющих волокон задних корешков. Сами же отечные ткани, в свою очередь, становятся источником патологических афферентных импульсов. Таким образом, в процесс включается система, в которую обязательным компонентом входят чувствительный ганглий, сегментарный спинальный чувствительный и вегетативный аппарат, включая спинальную ретикулярную формацию, и ганглий пограничного симпатического ствола.

Как ни велико значение этих периферических факторов, они действуют обычно в условиях измененных центральных влияний. Следует, кроме того, учитывать и тот факт, неоднократно подчеркивавшийся А.М.Гринштейном (1946), что именно церебральные вегетативные нарушения захватывают зоны, линии которых перпендикулярны сегментарным дерматомным линиям (кисти, стопы и пр.). Надо полагать, что не только при шейном остеохондрозе, но и при других заболеваниях синдром плечо-кисть развивается предпочтительно у лиц с церебральной вегетативной патологией. С этим, видимо, связана и частота контрактуры Дюпюитре-на (в 44%) у больных остеохондрозом в старческом возрасте (Подрушняк Е.П., 1978). Заметим, что у эпилептиков ее обнаруживали в 42% (Scoog Т., 1948). В таких случаях соответствующие церебральные симптомы могут влиять на проявление синдрома, например, сочетание с паретическими явлениями, с болями центрального характера и пр.

Напомним, что и постинсультные контрактуры особенно выражены в дистальных отделах конечности. В некоторых же наблюдениях они приобретают гиперсупинаторный или гиперпронаторный характер. Н.К.Боголепов (1953) связывает первый вариант с задними, а второй — с передними отделами внутренней капсулы мозга и близлежащими подкорковыми структурами. Можно предположить, что в этих случаях атипичность распределения тонуса связана также и с влиянием периферических нейронов. На практике это означает необходимость выяснять у больных как гемиплегией, так и синдромом плечо-кисть анамнестические и конституционные данные о состоянии тканей руки. В теории данный подход соответствует современным представлениям о роли афферентных и g-невронов в формировании мышечного тонуса.

У больных шейным остеохондрозом важную роль в патологической импульсации играют, естественно, дистрофические изменения в позвоночнике. Четкие рентгенологические проявления шейного остеохондроза отмечены у всех наблюдавшихся нами больных. У 3 из них на пораженной руке выявлялись негрубые симптомы страдания одного какого-либо корешка (Сб, С7 или Се). У всех больных отмечались и другие клинические особенности, свойственные любому синдрому шейного остеохондроза: изменение подвижности шейного отдела позвоночника, характерные болевые точки, вегетативные нарушения в верхней квадрантной зоне тела.

Таким образом, в клинических проявлениях синдрома плечо-кисть и в реакции на лечебные воздействия у больных шейным остеохондрозом есть некоторые особенности. Но и у них синдром плечо-кисть рефлекторный по своему механизму. Основные компоненты рефлекторного процесса: дистрофический, мышечно-тонический и нейрососудистый.

Я.Ю. Попелянский
Ортопедическая неврология (вертеброневрология)

Читайте также: