Ревматоидный артрит эндопротезирование кисти

По статистике, ревматоидным артритом (РА) страдает около 1% населения планеты, причем среди женщин заболеваемость в несколько раз выше, чем среди мужчин.

Каждому восьмому пациенту с РА через 13 лет с момента манифестации болезни требуется эндопротезирование. Причиной чаще всего является недостаточная эффективность консервативного лечения, позднее назначение базисных противовоспалительных (БПВП) и генно-инженерных биологических (ГИБП) препаратов. Необходимость делать операцию может возникать и в результате высокой активности самого заболевания.

Ревматоидный артрит пальцев рук

Что такое ревматоидный артрит

Ревматоидный артрит — одно из распространенных системных заболеваний соединительной ткани. Для болезни характерно образование в организме аутоантител к синовиальным оболочкам суставов. При этом в крови пациентов обнаруживают IgM и IgG к измененному Fc участку IgG (ревматоидные факторы). Практически у всех больных выявляют повышенный уровень антител к циклическому цитруллин-содержащему пептиду — АЦЦП (anti-CCP).

Образовавшиеся антитела атакуют синовиальную оболочку суставов и вызывают развитие воспалительного процесса в ней. Со временем воспаление распространяется на периартикулярные ткани, хрящи и даже кости. Это приводит к их постепенному разрушению. Со временем пораженные суставы деформируются и перестают справляться со своими функциями. Человека начинают беспокоить сильные боли, которые тяжело поддаются лечению и со временем усиливаются.

На начальных стадиях РА проявляется такими симптомами:

• утренняя скованность в суставах, которая исчезает в течение дня;
• незначительное повышение температуры, периодическая бессонница и отсутствие аппетита;
• появление характерных ревматоидных узелков, чаще на разгибательной поверхности локтей;
• прогрессирующие боли и деформация пораженных суставов при отсутствии лечения.

Как правило, аутоиммунное воспаление сначала поражает мелкие суставы кистей. Позже воспаляться могут крупные суставы (коленные, тазобедренные) с развитием гонартроза и коксартроза. Их поражение в дальнейшем и приводит к необходимости в хирургическом вмешательстве.

Однако ревматоидный артрит не всегда является основанием для эндопротезирования. Потребность в замене суставов часто возникает у людей с асептическим некрозом, деформирующим артрозом и остеопорозом. Эти заболевания также могут стать причиной тяжелого повреждения колена/ТБС. РА в таком случае — только сопутствующая патология, которая затрудняет выполнение операции.

Установка эндопротеза при ревматоидном артрите

Ревматоидным артритом болеют в основном женщины старше 40-50 лет. Помимо массивного разрушения суставов у таких пациенток часто выявляют сопутствующий остеопороз, для которого характерно снижение плотности костной ткани. В таких условиях надежная фиксация эндопротеза возможна лишь при использовании костного цемента. Поэтому при РА в большинстве случаев устанавливают именно цементные эндопротезы. Установку бесцементных моделей выполняют только в молодом возрасте, при хорошем состоянии костной ткани.

У пациентов с высокоактивным РА обычно выявляют массивное поражение синовиальных оболочек и разрушение костной ткани (значительное истончение стенок и дна вертлужной впадины ТБС). В таком случае в ходе операции врачам приходится выполнять тотальную синовэктомию, проводить реконструкцию вертлужной впадины и пластику костных дефектов.

На поздних стадиях РА практически у всех больных нарушается кровообращение и микроциркуляция в мягких тканях конечностей, а также повреждаются околосуставные ткани. На фоне приема лекарственных препаратов у многих пациентов наблюдается иммуносупрессия. Все это повышает риск развития инфекционных и тромбоэмболических осложнений. Поэтому при эндопротезировании у таких больных крайне важна малотравматичность операции, минимальное повреждение мягких тканей, усиленная профилактика тромбозов и инфекции.

Залогом успешного эндопротезирования при РА является снижение активности заболевания перед планируемым хирургическим вмешательством и профилактика остеопороза. Если больной не получал базисную противовоспалительную и генно-инженерную терапию, ему сначала рекомендуют пройти курс лечения. Операцию планируют лишь по достижении низкой активности болезни.

Отметим, что выполнение эндопротезирования не требует отмены базисных и гормональных препаратов перед операцией. Однако ГИБП должны быть отменены как минимум за 4-6 месяцев до хирургического вмешательства. В противном случае у больного повышается риск развития туберкулеза и других оппортунистических инфекций, в том числе антибактериальных. В какие сроки после операции возобновлять прием ГИБП — врачи определяют в индивидуальном порядке.

Степень риска при проведении операции

У пациентов с активным ревматоидным артритом риск осложнений выше, чем у тех, кто оперируется из-за деформирующего артроза или асептического некроза. Причина этого — сопутствующее РА массивное поражение синовиальных оболочек и периартикулярных тканей, грубые дефекты костей, нарушение микроциркуляции, снижение иммунитета.

Распространенные осложнения эндопротезирования при РА:

• перипротезная инфекция;
• нестабильность эндопротеза и связочного аппарата сустава;
• периостальные и перипротезные переломы;
• тромбофлебит и тромбоэмболия.

Больным с РА после операции чаще остальных требуется длительная госпитализация и сложные ревизионные операции. Примечательно, что у таких пациентов увеличиваются сроки заживления послеоперационной раны. Если в среднем после операции на колене швы снимают через 14-15 дней, то в случае с ревматоидным артритом — только спустя 16-17 дней.

Шов на коленном суставе.

Долгосрочные перспективы

Тотальное эндопротезирование позволяет полностью устранить болевой синдром, улучшить функциональные способности сустава и повысить качество жизни пациента. При отсутствии осложнений после операции больной может вернуться к активному образу жизни. Вне зависимости от возраста, хирургическое вмешательство является эффективным методом как медицинской, так и социальной реабилитации.

После эндопротезирования всем пациентам требуется периодическое рентгенологическое обследование и КТ зоны оперированного сустава. Их выполняют с целью ранней диагностики нестабильности эндопротеза.

Замена колена/ТБС не является поводом для прекращения базисной противовоспалительной, гормональной и генно-инженерной терапии. Напротив, всем пациентам требуется дальнейшее консервативное лечение с назначением адекватных доз лекарственных препаратов. Это необходимо для подавления активности заболевания и предотвращения дальнейшей деструкции суставов.

Итоги

Потребность в замене крупных суставов у больных с РА возникает в двух случаях:

• при высокой активности болезни, которая привела к тяжелому поражению коленного/тазобедренного сустава;
• при сопутствующем асептическом некрозе, деформирующем остеоартрозе и остеопорозе.

Выполнение операции при ревматоидном артрите сопряжено с рядом трудностей. Чтобы добиться хороших результатов, врачам необходимо рационально комбинировать консервативные и оперативные методы лечения. Пациентам с РА требуется назначение гормональных, базисных противовоспалительных и генно-инженерных препаратов. Также им необходима усиленная профилактика тромбоэмболических и инфекционных осложнений.

Сегодня врачи стараются использовать рациональный подход к лечению ревматоидного артрита. Он заключается в раннем назначении адекватных доз БПВП, тщательном контроле ревматолога за эффективностью лечения, своевременном подключении к терапии ГИБП. С одной стороны, это позволяет уменьшить потребность в дальнейшем эндопротезировании, с другой — снизить активность заболевания и в целом улучшить результаты хирургического лечения.

Ревматоидный артрит – это тяжелое заболевание, которое может серьезно осложнить жизнь человека. Если больной обращается к врачу несвоевременно, если болезнь запущена, то медикаментозных мер уже недостаточно и приходится прибегать к хирургическим вмешательствам. В последнее время качество и количество инновационных хирургических технологий переживают бурный рост. Даже появилась в ортопедии такая специализация как ревмахирургия, которая занимается восстановлением разрушенных ревматизмом суставов. Пациенты после операции чувствуют себя значительно увереннее, разрушение сустава останавливается, качество жизни улучшается.

Показания к операции при ревматоидном артрите

1. Деформации, значительно ограничивающие функцию сустава.
2. Выраженные анкилозы.
3. Боль.
4. Синовиты, бурситы, которые не поддаются лечению лекарственными препаратами.
5. Ревматические узелки, которые постоянно изъязвляются.
6. Защемление нерва из-за синовита.
7. Травматизация сухожилия.
8. Асептический некроз.

В принципе для лечения артрита существуют разные возможности:

По мере увеличения износа кости и хряща следует учитывать возможность замены сустава или суставов. Цель состоит в том, чтобы позволить пациенту снова двигаться без боли и улучшить качество жизни. Ассортимент материалов для искусственных суставов разнообразен - титан, керамика, металл или полиэтилен. Иногда требуется полное эндопротезирование сустава, иногда достаточно заменить только один компонент.

Важно не пропустить подходящее время для эндопротезирования. Чем больше потеря функции до операции, тем больше вероятность того, что после нее не будет достигнута полная функциональность. Кроме того, ранее поврежденные и хрупкие кости могут не обеспечить качественную механическую поддержку протеза.

Эндопротезы имеют ограниченный срок годности. Возможны два хирургических вмешательства – цементная технология и бесцементная. Их главное отличие – в принципе фиксации искусственного сустава. По одному методу протез практически цементируется в кость, то есть фиксация имплантата происходит благодаря специальному медицинскому полимерному цементу. Нагрузка на соединение возможна через несколько дней. В бесцементном методе компоненты протеза благодаря своему уникальному покрытию буквально врастаются в здоровую кость, так что кость и протез становятся едины. Эти протезы обычно эксплуатируются более продолжительное время

Данное вмешательство происходит, когда замена суставов больше невозможна. Уничтоженные суставные поверхности удаляются, а кости фиксируются пластинами, винтами, проводами или гвоздями до тех пор, пока сустав станет неподвижен. На месте больного сустава образуется единая кость, которая сможет выдерживать серьезную нагрузку, так как ее положение будет закреплено в физиологически выгодной для тела позиции. Пациент избавится от боли, но будет вынужден передвигаться с помощью вспомогательных приспособлений. К данному способу прибегают редко, но в некоторых случаях – это единственный выход из сложившейся ситуации.

1. Артропластика

В случае разрушенных суставных поверхностей, но все еще хорошо сохранившихся связочного аппарата, суставной капсулы и мышц, выбирается артропластика. После удаления разрушенных частей сустава суставные поверхности переставляются и заменяются собственной тканью тела (капсулярная ткань, жировая ткань, мышечная фасция) или искусственными гипоаллергенными прокладками.

1. Коррекция суставной поверхности

В случае больших осевых отклонений цель коррекции поверхности сустава состоит в том, чтобы еще раз добиться равномерной нагрузки всех компонентов соединения или сдвинуть ограниченный хрящ из стрессовой зоны сустава. Затем кость отделяется и стабилизируется с помощью винтов, пластин, проводов и гвоздей в скорректированном положении. Процедура обычно проводится у более молодых пациентов и в сочетании с синовэктомией (удаление тонкой внутренней оболочки сустава).

Суставная синовэктомия или тендосиновэктомия могут рассматриваться, если суставные поверхности остаются неповрежденными, и болезнь продолжает прогрессировать более шести месяцев, несмотря на медикаментозную терапию. Воспаленная слизистая оболочка или воспаленная ткань оболочки сухожилия полностью удаляются хирургическим путем –синовэктомия и тендосиновэктомия соответственно. Процедура может быть открытой или выполняться с помощью артроскопии. Благодаря этому вмешательству воспаление и, следовательно, процесс разрушения хряща, разрушение кости, поражение сустава и перенапряжение связок уменьшаются, хоть сам артрит не излечивается.

Хирургическое вмешательство при ревматоидном артрите становится необходимым, если эффект от консервативных методов лечения уже недостаточен. Современные хирургические методы обычно гарантируют выздоровление пациента от артрита, но надо тщательно взвесить все плюсы и минусы последствий операции. Реабилитационный период после эндопротезирования очень сложный, и пациент должен настроиться на длительный процесс восстановления. Но, если операция – это единственный шанс на выздоровление, если пациент терпеливый и добросовестный, то не стоит сильно волноваться. Современное эндопротезирование, ревмахирургия достигли больших успехов и сегодня может гарантировать отличные результаты.

Новиков Александр Вульфович – e-mail: novik2.55@mail.ru

Проведено восстановительное лечение 39 человек после эндопротезирования суставов кисти: запястно-пястного сустава I пальца (8), пястно-фаланговых суставов (15), проксимальных межфаланговых суставов (11), лучезапястного сустава (5). Выраженные нарушения функции кисти, наличие болевого синдрома обусловили 100%-ю потребность этих пациентов в проведении реабилитационных мероприятий. Определены особенности проводимого восстановительного лечения:

• приоритетность в программе реабилитации двигательной терапии;
• использование физических факторов малой интенсивности в виде сочетанного и комбинированного воздействия;
• воздействие на сегментарную зону и проксимальный отдел конечности;
• продолжение базисной терапии у больных ревматоидным артритом.

В результате проведения реабилитационных мероприятий у всех пациентов достигнуто улучшение функции кисти, повседневной активности.

Ключевые слова: кисть, эндопротезирование, реабилитация.

АКТУАЛЬНОСТЬ

ЦЕЛЬЮ НАСТОЯЩЕЙ РАБОТЫ явилась разработка общих подходов к созданию программ реабилитации пациентов после эндопротезирования суставов кисти.

МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ

Нами обобщен опыт восстановительного лечения 39 пациентов (24 женщины, 15 мужчин), находившихся в отделенииреабилитации ННИИТО после выполненного эндопротезирования суставов кисти. Возраст пациентов – от 16 до 66 лет. Средний возраст пациентов составил 46 лет.

Показаниями для эндопротезирования суставов были выраженный болевой синдром и значительное нарушение функции кисти. Причинами этих нарушений у 25 человек была травма с последующим развитием выраженных контрактур и посттравматичес-кого артроза, у шести – первичный деформирующий артроз и у восьми – ревматоидный артрит. Следует отметить, что при этом заболевании наблюдались типичные деформации кисти и пальцев, а болевой синдром был наиболее выраженным (рис. 1).

Эндопротезирование запястно-пястного сустава I пальца выполнено восьми пациентам, пястно-фаланговых суставов – 15, проксимальных межфаланговых суставов – 11, лучезапястного сустава – пяти пациентам. Всего в 2010–2013 годах установлено 50 имплантов.

У 22 пациентов операция выполнена на правой кисти, у 15 – на левой, у двух пациенток с ревматоидным артритом – на обеих кистях.

Оценку функции кисти проводили с помощью разработанной нами клинической балльной схемы [1].

Нарушения повседневной деятельности по окончании курса послеоперационного восстановительного лечения и через 6 месяцев после эндопротезирования оценивали с помощью разработанного опросника, валидность, чувствительность и надежность которого были доказаны при работе с пациентами [2]. Опросник состоит из 33 пунктов, описывающих сферу повседневной жизнедеятельности человека. Каждому вопросу соответствуют четыре варианта ответа, характеризующего доступность выполнения бытового акта.

Силу кисти измеряли, используя программно-аппаратный комплекс F-SCAN (США).

Статистическая обработка полученных результатов проводилась с использованием медианы, непараметрических критериев Вилкоксона и Краскела-Уоллиса.

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

Клинически у всех оперированных пациентов в ранние сроки после вмешательства наблюдались отек кисти, болевой синдром,

РИС. 1.

Вид кисти пациентки М. с ревматоидным артритом до операции.

РИС. 2.

Варианты установленных эндопротезов суставов кисти.

контрактуры различной степени выраженности, гипотрофия мышц. Оценка функции кисти в начале курса восстановительного лечения (через 7–10 дней после операции) показала, что средняя сумма баллов составила 20 [14; 23,5] из 46 возможных. В большей степени функция кисти была нарушена у больных ревматоидным артритом – 11 [10; 16,5] баллов, в меньшей – у больных с деформирующим артрозом – 25 [22,2; 26] баллов. У пациентов с посттравматическим артрозом сумма баллов составила 20 [15; 23].

При сравнении групп были получены значимые отличия по критерию Краскела-Уоллиса (рис. 3).

Выраженные нарушения функции кисти, наличие болевого синдрома обусловили, по сути, 100%-ю потребность этих пациентов в проведении реабилитационных мероприятий, цель которых – скорейшее возвращение пациента к трудовой и повседневной деятельности через максимально возможное восстановление функции кисти.

При создании реабилитационных программ мы принимали во внимание два обстоятельства. С одной стороны, наличие импланта не является противопоказанием для проведения реабилитационных мероприятий (физио- и кинезотерапии). Современные и грамотно подобранные методы и методики физического воздействия позволяют проводить местное лечение даже при наличии больших металлических конструкций. С другой стороны, малый объем окружающих имплант мягких тканей ограничивал возможность применения интенсивных физических факторов.

Указанные факторы определяли особенности проводимого восстановительного лечения, а именно:

• приоритетность в программе реабилитации двигательной терапии. При этом выбор средств кинезотерапии зависит от лечебных задач, решаемых в различные сроки после операции;
• использование физических факторов малой интенсивности в виде сочетанного и комбинированного воздействия, а также рефлексотерапии;
• воздействие на сегментарную зону и проксимальный отдел конечности (назначение массажа, токов низкой частоты при наличии болевого синдрома);
• продолжение базисной терапии у больных ревматоидным артритом согласно рекомендации ревматолога.

Задачами реабилитационных мероприятий в период иммобилизации были: создание благоприятных условий для заживления послеоперационной раны, уменьшение болевого синдрома, отека, улучшение микроциркуляции, увеличение амплитуды движений в суставах кисти. С 3–4-го дня после операции назначали магнито- или магнитосветотерапию, с 5–7-го дня – лазеротерапию на рубец. Для уменьшения выраженного отека (в основном у больных ревматоидным артритом) применяли рефлексотерапию и массаж сегментарной зоны. При выраженном болевом синдроме использовали рефлексотерапию, интерференцтерапию или амплипульстерапию на проксимальный сегмент.

РИС. 3.

Показатели клинической балльной оценки в ранние сроки после эндопротезирования суставов кисти (p=0,0002).

РИС. 4.

Показатели клинической балльной оценки после эндопротезирования суставов кисти по окончании курса реабилитации (p=0,0002).

С 5–7-го дня разрешали снимать лонгету для выполнения активных и пассивных упражнений для кисти, которые сочетали с массажем проксимальных отделов руки.

После окончания иммобилизации, продолжительность которой составила в среднем 14 дней, задачами восстановительного лечения являлись увеличение амплитуды активных и пассивных движений в оперированном сегменте, силы кисти, тренировка координации, адаптация к бытовым действиям.

Кинезотерапия включала активные и пассивные упражнения для кисти в сочетании с массажем руки, гимнастику в воде, упражнения для адаптации кисти к выполнению бытовых навыков со специально подобранными предметами и стендами.

Для укрепления мышц назначали электростимуляцию, при наличии боли и отека – рефлексотерапию, фототерапию.

Продолжительность восстановительного лечения в постиммобилизационном периоде составила в среднем 30–35 дней.

Аннотация научной статьи по клинической медицине, автор научной работы — Коломацкий В. В., Асин Б. А., Макаров С. А., Архипов С. В., Павлов В. П.

Цель. Оценить отдаленные результаты эндопротезирования пястно-фаланговых суставов (ПФС) имплантами нового поколения. Материал и методы. 11 пациентам с ревматоидным артритом произведено 32 артропластики ПФС с использование имплантов нового поколения. Для оценки результатов использовались измерения объёма движений, величина ульнарной девиации оперированного сустава, рентгенологическая оценка состояния костной ткани и импланта, субъективная оценка пациентами результатов операции при помощи ВАШ, анкет HAQ и MHQ. Результаты. Получены снижение дефицита разгибания через 18 мес. с 35° до 18°, ульнарной девиации через 12 мес. с 55° до 25°, увеличение объёма активных движений с 16° до 52°, положительная субъективная оценка результатов операции пациентами при использовании ВАШ, HAQ, MHQ. Отмечено 3 осложнения: перелом импланта, вывих импланта, нагноение послеоперационной раны.

Похожие темы научных работ по клинической медицине , автор научной работы — Коломацкий В. В., Асин Б. А., Макаров С. А., Архипов С. В., Павлов В. П.

Total metacarpophalangeal joints arthroplasty in patients with rheumatoid arthritis

Objective. To assess long-term results of total metacarpophalangeal joints (MCPJ) arthroplasty with implants of a new generation. Material and methods. 32 MCPJ arthroplasties with a new generation implants were performed in 11 pts with rheumatoid arthritis. Range of motions, extent of implanted joint ulnar deviation, radiological assessment of bone and implant, pt subjective assessment of operation results with VAS as well as HAQ and MHQ were used as outcome measures. Results. Extension deficit decreased from 35° to 8° after 18 months, ulnar deviation from 55" to 25° after 12 months, active motion range increased from 16° to 52°. The pts positively assessed results of surgical treatment on VAS, HAQ and MHQ. 3 complications were noted: implant fracture, implant dislocation, operative wound suppuration.

РЕВМООРТОПЕДИЯ И МЕДИЦИНСКАЯ РЕАБИЛИТАЦИЯ

ЭНДОПРОТЕЗИРОВАНИЕ ПЯСТНО-ФАЛАНГОВЫХ СУСТАВОВ У ПАЦИЕНТОВ С РЕВМАТОИДНЫМ АРТРИТОМ

В.В. Коломацкий2, Б.А. АсинС.А. Макаров С. В. Архипов2, В. П. Павлов1 1 ГУ Институт ревматологии РАМН, 2ММА им И. М. Сеченова, Москва

Цель. Оценить отдаленные результаты эндопротезирования пястно-фаланговых суставов (ПФС) имплантами нового поколения.

Материал и методы. 11 пациентам с ревматоидным артритом произведено 32 артропластики ПФС с использование имплантов нового поколения. Для оценки результатов использовались измерения объёма движений, величина ульнарной девиации оперированного сустава, рентгенологическая оценка состояния костной ткани и импланта, субъективная оценка пациентами результатов операции при помощи ВАШ, анкет НАС? и МНС).

Результаты. Получены снижение дефицита разгибания через 18 мес. с 35° до 18°, ульнарной девиации через 12 мес. с 55° до 25°, увеличение объёма активных движений с 16° до 52°, положительная субъективная оценка результатов операции пациентами при использовании ВАШ, НАС>, МНС?. Отмечено 3 осложнения: перелом импланта, вывих импланта, нагноение послеоперационной раны.

Ключевые слова: пястно-фаланговый сустав, эндопротезирование, силиконовый имплант ЫеиНех

Поражение пястно-фаланговых суставов (ПФС) у пациентов с ревматоидным артритом (РА) встречается в 90-95% случаев и у 100% из них приводит к ухудшению функции пальцев кисти [11].

Двумя основными видами деформации ПФС являются ульнарная девиация и вывихи/подвывихи проксимальных фаланг. Факторы, способствующие развитию этих деформаций, присутствуют как в нормальной кисти, так и в кисти, пораженной РА. К первым относятся: (1) ульнарная девиация фаланг в ПФС, особенно указательного пальца; (2) маленький и имеющий покатую форму локтевой мыщелок в асимметричной головке пястной кости, особенно у указательного и среднего пальцев; (3) подход с ульнарной стороны к ПФС сухожилий длинного сгибателя и разгибателя пальцев; (4) большая ульнарная, чем радиальная девиация пальцев, допускаемая радиальными связками при согнутом ПФС; (5) большая сила мышцы, отводящей мизинец, чем третьей ладонной межкостной мышцы. Ко вторым: (1) растяжение коллатеральных

Адрес: 115522, Москва, Каширское ш., д.34а.

связок ПФС ладонно направленными силами сухожилий сгибателей кисти, которые ведут к ладонному смещению проксимальных фаланг; (2) растяжение дополнительных коллатеральных связок, которые способствуют перемещению сухожилий сгибателей пальцев внутри их тоннелей; (3) растяжение тоннелей сгибателя пальцев, которое позволяет ещё большее ульнарное смещение сухожилий длинного сгибателя; (4) контрактура межкостных мышц, которая вызывает (в дополнение к ульнарной девиации) гиперразгибание в проксимальном межфаланговом суставе, сгибание в ПФС и, в конечном итоге, сублюксацию последнего сустава; (5) ульнарное перемещение сухожилий длинного разгибателя, которое более того усиливает их деформирующее влияние (это перемещение происходит из-за несостоятельности лучевых саггитальных связок); (6) разрыв сухожилий разгибателя пальцев на уровне дистального края дорсальных запястных связок, что увеличивает возможность дислокации ПФС [2].

Одним из методов коррекции деформаций ПФС, применяемых за рубежом, является эндопротезирование с одномоментным вмешательством на связочно-сухожильном аппарате сустава. Подоб-

ные операции производятся и в ревматоортопеди-ческом отделении ИР РАМН.

Основная цель, преследуемая при оперативном вмешательстве, - это избавление пациента от боли и улучшение двигательной функции пальцев кисти. Отношение различных авторов к увеличению объема движения и величине (в градусах) ульнарной девиации неоднозначно [1, 3, 4, 5, 7, 8, 9, 10].

Показаниями к эндопротезированию являются:

- боль в суставе, не поддающаяся консервативному лечению,

- неэффективность паллиативных хирургических вмешательств,

- деформация в ПФС,

- подвывих или вывих проксимальных фаланг,

- ульнарная девиация пальцев, сохраняющаяся при активном разгибании,

- рентгенологическая картина деструкции суставных концов пястных костей и проксимальных фаланг II и более степени по Ларсену,

- наличие контрактуры или анкилоза в функционально невыгодном положении,

- функционально невыгодная дуга движений (arc of motion),

- неудовлетворительный внешний вид кисти.

Противопоказаниями к операции являются, помимо общеизвестных (активное воспаление, наличие гнойных заболеваний кожи, юный возраст пациентов и др.):

- дислоцированные ПФС с укорочением более 1 см или с выраженной степенью потери кортикальной кости [3],

- суставы с фиксированной деформацией пальца по типу "шея лебедя" и ограниченным сгибанием в проксимальном межфаланговом суставе [Ю],

- разрушение сухожилий разгибателей кисти в результате травмы или основного заболевания.

Наибольшее число наблюдений за эндопротезами ПФС имеется для имплантов А.В. Swanson, однако относительно недавно на рынок вышли ряд имплантов, которые, используя концепцию этого автора, попытались избавиться от ряда его недостатков. К ним относится прежде всего прямая форма ( что неестественно для нормального сустава), а также нефизиологический центр ротации и чрезмерно большой эффект "поршня" (piston). Эти недостатки, по мнению ряда авторов, могут быть причиной высокого риска переломов имплантов.

Для оперативного лечения нами используются однокомпонентные предсогнутые силиконовые импланты NeuFlex (рис. 1), которые продолжают концепцию импланта А.В. Swanson, предложенного в начале 60-х гг, но принципиально отличаются от него изначальной 30° формой импланта. Также в импланте NeuFlex обеспечен более физиологичный центр ротации и уменьшен эффект "поршня" [12]. Импланты такого типа функционируют как внутренняя шина до тех пор, пока вокруг них не образуется соединительнотканная капсула. При вмешательстве на связочно-сухожильном аппарате могут быть выполнены: радиализация сухожилий разги-

бателя пальцев, перенос ульнарных порций тыльных межкостных мышц на радиальную сторону соседнего пальца [6] или их отсечение, укорочение I тыльной межкостной мышцы, резекция сегмента сухожилия мышцы, отводящей мизинец, пластика капсулы сустава.

При оценке результатов большинством авторов за рубежом отмечается высокая удовлетворенность пациентов операцией, приближение дуги движений ПФС к физиологичной, купирование болевого синдрома. Однако при сравнении объёма движений, величины ульнарной девиации, количества осложнений данные сильно различаются [4, 7, 8].

Наши краткосрочные наблюдения за пациентами также указывают на безусловную общую удовлетворённость пациентов результатами операции и объективное улучшение функционирования кисти, однако для получения полной картины исходов эндопротезирования ПФС необходимы более длительные сроки наблюдений.

Материал и методы

К настоящему моменту оперативному лечению подвергнуты 11 пациенток с РА, средний возраст больных составил 39,04 года. На момент операции длительность заболевания у 1-ой больной была менее 5 лет, у остальных - более 10 лет. У 2-х пациенток имелась II рентгенологическая стадия заболевания по Larsen, у 9 - IV. У всех больных на момент операции была 0 или I степень активности основного заболевания, функциональная способность II. Пациенткам было выполнено 32 артропластики, из них 2 ревизионные. Большинство операций выполнялось по стандартной методике, включающей в себя помимо эндопротезирования обязательную синовэктомию, релиз ульнарных порций тыльных межкостных мышц и мышцы, отводящей мизинец, а также радиализацию сухожилий разгибателя пальцев. Учитывая чрезвычайно позднюю обращаемость пациентов (многие из них имели ульнарную девиацию до 75° у V пальца), у 2 больных (6 ПФС) был выполнен перекрестный перенос сухожилий

ульнарных порций тыльных межкостных мышц.

Поскольку функционирование скользящих силиконовых имплантов основано на формировании соединительнотканной капсулы вокруг них, в послеоперационной реабилитации основные усилия направлены на формирование фиброзной капсулы ПФС в правильном положении пальцев кисти. Для этого со 2-х суток производятся пассивные движения в суставах, а с 4-5-х и далее в течение 1 месяца с момента операции используется динамическая шина, которая обеспечивает пассивное гиперразгибание и радиальную девиацию. Причём расчёт нагрузок подбирается на основании того факта, что для II и III пальцев более важна прочность капсулы, а для IV и V - амплитуда движений по дуге. Для предотвращения рецидива ульнарной девиации обязательно использование гипсовой лонгеты во время сна в течение 1 года после операции.

Основные результаты, достигнутые у всех больных после операции, - это устранение дефицита разгибания и ульнарной девиации. За период до 18 мес. у всех больных отмечалось стойкое сохранение утла активного разгибания и коррекции ульнарной девиации. Через год после операции дефицит разгибания составил в среднем 8±4°, при доопераци-онном 35±14°; ульнарная девиация составила в среднем до операции 55°, через 1 год 25° (у 9 пациентов без переноса сухожилий) и 15 ° (2 пациентки с перекрестным переносом). В нашем исследовании через 1 год после операции получено увеличение объёма активных движений в среднем с 16° до 52° (рис. 2, 3, см. на вклейке).

При рентгенологичекой оценке состояния имп-ланта наиболее простым методом является измерение суставного пространства (между серединами опилов пястной кости и проксимальной фаланги) оперированного сустава. Производится стандартизация по длине средней фаланги среднего пальцы этой кисти. Наши наблюдения показывают, что за первый месяц происходит значительное сужение суставного пространства (от 1 до 3 мм), что, возможно, обусловлено восстановлением тяги мышц после операции, а дальнейшее его уменьшение незначительно ( Не можете найти то, что вам нужно? Попробуйте сервис подбора литературы.

6. Green D., Hotchkiss R., Pederson W.C. Green's Operative Hand Surgery. Churchill Livingstone; 5 th edition, 2005, 2091-2103

7. Hansraj К. K., Ashworth C. R., Ebramzadeh E.et al.

кокортикоидов внутрисуставно. Поэтому паллиативные оперативные вмешательства (синовэкто-мия с тенокапсулопластикой, перенос сухожилий) у них оказываются уже мало применимыми.

Несмотря на большой процент переломов имп-лантов и других осложнений, операция по эндопротезированию ПФС остаётся единственным методом, позволяющим на определенное время повысить качество жизни пациентов с РА. За рубежом ведутся активные исследования по улучшению результатов лечения и поиску новых конструкций для имплантов. Подобные работы, со скидкой на финансовые и организационные трудности, ведутся и в отделении ревматоортопедии ГУ Института ревматологии РАМН.

Swanson metacarpophalangeal joint arthroplasty in patients with rheumatoid arthritis. Clin. Orthop., 1997, 342, 11-15.

8. Joyse T.J., Unsworth A. A literature review of "failures" of the Swanson finger prosthesis in the metacaipophalangeal joint. J. Hand Surgery, 2002,

9. Kay A.G., Jeffs J.V., Scott. J.T. Experience with silastic prostheses in the rheumatoid hand. A 5-year follow-up. Ann. Rheum. Dis., 1978, 37, 255-258.

10. Rittmeister М., Porsch М., Starker M. et al. Metacarpophalangeal joint arthroplasty results of Swanson implants and digital joint operative arthroplasty. Arch. Orthop. Trauma Surg., 1999, 119, 190194

11. Swanson A.B., de Groot Swanson G., Ishikawa H. Use of grommets for flexible resection arthroplasty of the metacarpophalangeal joint. Clin. Orthop. Rel. Res., 1997, 342, 22-33

12. Weiss A.P., Moore D.C., Infantolino C. et al. Metacarpophalangeal joint mechanics after 3 different silicone arthroplasties. J. Hand Surg. Am., 2004, 29 (5), 796-803

V. V. Kolomatsky, B.A. .4sin, S.A. Makarov, S. V. Arhipov, V.P. Pavlov

Total metacarpophalangeal joints arthroplasty in patients with rheumatoid arthritis

Objective. To assess long-term results of total metacarpophalangeal joints (MCPJ) arthroplasty with implants of a new generation.

Material and methods. 32 MCPJ arthroplasties with a new generation implants were performed in 11 pts with rheumatoid arthritis. Range of motions, extent of implanted joint ulnar deviation, radiological assessment of bone and implant, pt subjective assessment of operation results with VAS as well as HAQ and MHQ were used as outcome measures. Results. Extension deficit decreased from 35° to 8° after 18 months, ulnar deviation - from 55" to 25° after 12 months, active motion range increased from 16° to 52°. The pts positively assessed results of surgical treatment on VAS, HAQ and MHQ. 3 complications were noted: implant fracture, implant dislocation, operative wound suppuration.

Key words: metacarpophalangeal joint, total arthroplasty, silicone implant NeuFlex