Репозиция головки лучевой кости по свинухову

Клиническая картина характерная для перелома в области шейки лучевой кости: рука свисает вдоль туловища, и ребенок поддерживает ее здоровой рукой; при пальпации отмечается значительная локальная болезненность в области го­ловки лучевой кости, которая усиливается при ротационных движениях (по­следние резко ограничены); сгибание и разгибание в локтевом суставе воз­можны в достаточном объеме. В связи с возможной травмой лучевого нерва необходим тщательный контроль иннервации. Диагноз уточняют при рентгенологическом исследовании.

Рис. 28. Метаэпифизеолиз головки лучевой кости со смещением кнаружи на 1/3 поперечника кости и под углом 15°. Рентгенограмма

Лечение. При переломе в области шейки лучевой кости, эпифизеолизе и остеоэпифизеолизе головки без смещения или с незначительным смеще­нием (на '/з поперечника кости с угловым смещением не более 15°) лечение проводят в амбулаторных условиях. Без репозиции накладывают заднюю гипсовую лонгету в среднефизиологическом положении с супинацией пред­плечья. Срок иммобилизации — 14 — 21 день в зависимости от возраста больного, после чего приступают к лечебной физкультуре и физиотерапев­тическим процедурам до восстановления функции сустава.

При значительном смещении головки лучевой кости ее суставная по­верхность ретируется и движения в плечелучевом сочленении становятся невозможными. Обычно в этих случаях происходит разрыв суставной сумки. При таких смещениях показана закры­тая одномоментная репозиция, выпол­няемая в условиях стационара.

Рис. 29. Схема репозиции по Свинухову при переломе шейки лучевой кости.Объяснение в тексте.

При смещении головки лучевой ко­сти до 45° (если в поликлинике может быть выполнена проводниковая анесте­зия) закрытую одномоментную репо­зицию по Н. П. Свинухову можно вы­полнить и амбулаторно.

Репозиция по Н. П. Свину­хову состоит в следующем. Повреж­денную конечность сгибают в локтевом суставе под прямым углом. Помощник осуществляет противотягу за среднюю треть плеча. Хирург, обхватив пред­плечье пальцами обеих рук, осущест­вляет тягу по оси плеча и выполняет ротационные движения, периодически переводя предплечье в положение край­ней пронации и супинации (10—12 дви­жений) (рис. 29, а). После указанных манипуляций предплечье переводят в состояние крайней пронации и медлен­но разгибают руку в локтевом суставе до 180° (рис. 29, б). Как правило, удает­ся получить хорошее сопоставление костных отломков. После рентгенологи­ческого контроля руку сгибают в локте­вом суставе до прямого угла (сохраняя пронацию предплечья) и фиксируют конечность в гипсовой лонгете сроком на 14 — 21 день. Рентгенологиче­ский контроль за положением отломков осуществляют 1 раз в 5 —7 дней. Оперативное вмешательство показано при неудаче консервативных ме­тодов лечения и при полном отрыве головки лучевой кости. Срок иммоби­лизации удлиняется до 28 дней. Следует помнить, что удаление головки лу­чевой кости во время оперативного вмешательства противопоказано, так как при этом удаляется эпифизарный хрящ, за счет которого происходит рост лучевой кости в длину, что в дальнейшем приводит к вальгусному от­клонению оси предплечья и нестабильности сустава.

Руководство по детской поликлинической хирургии.-Л.:Медицина. -1986г.

Общая доля травматических повреждений в современном мире становится всё более и более выраженной, как среди взрослых, так и детей. Среди общего числа пострадавших дети составляют 25–30 %. В общей структуре детской хирургической патологии повреждения также 30 % [4, 13]. В самой структуре детского травматизма на долю верхней конечности приходится 70 % всех повреждений. Относительно всех сегментов верхней конечности, травма локтевого сустава наиболее часто встречается в подростковом возрасте и составляет около 50 % всех переломов, а в детском – занимает первое место по частоте, разнообразию, количеству и их тяжести. Варианты внутрисуставных переломов костей, образующих локтевой сустав, особенно трудны для лечения [4]. Переломы и вывихи костей предплечья в области локтевого сустава по частоте встречаемости занимают первое место, как среди переломов других сегментов верхней конечности (69,6 %), так и по отношению к повреждениям иных локализаций опорно-двигательного аппарата (44,0 %) [3]. В структуре повреждений самого локтевого сустава переломы головки и шейки лучевой кости составляют 20,9 % [4,17].

Локтевой сустав, articulatio cubiti, представляет собой сочленение различных отделов трех костей: дистального конца плечевой кости, проксимальных концов локтевой и лучевой костей. Сочленяющиеся кости образуют три сустава, заключенных в одну капсулу: плечелучевой, плечелоктевой и проксимальный лучелоктевой, который функционирует вместе с соименным дистальным сочленением, образуя комбинированный сустав [2, 5, 6, 7, 8].

Лучевая кость, radius, имеет на верхнем конце головку, шейку и бугристость. На нижнем конце располагается суставная поверхность для соединения с костями запястья и шиловидный отросток. Головка лучевой кости располагается целиком внутри сустава и имеет слабое кровоснабжение. При повреждениях в этой зоне – вероятность аваскулярного некроза, и должна быть максимальная щадящая тактика при лечении [2, 8, 10].

Головка лучевой кости участвует в образовании плечелучевого сочленения, последнее в свою очередь входит в состав локтевого сустава. Плечелучевой сустав образуется сочленением головочки плечевой кости с ямкой на головке лучевой кости и является по форме шаровидным, но фактически движение в нем совершается только вокруг двух осей. Оно обеспечивает супинационные и пронационные движения в локтевом суставе и имеет высокую конгруэнтность [3,6,7,9]. Связочный аппарат плечелучевого сочленения представлен коллатеральными связками, латеральной лучевой коллатеральной связкой, которая представляет собой треугольной формы пучки, медиально и латерально уплотняющиеся к фиброзному слою суставной капсулы. Она простирается от латерального надмыщелка плеча и дистально смешивается с круговой связкой лучевой кости, которая окружает и удерживает головку лучевой кости в лучевой выемке локтевой кости, формирующей проксимальный лучелоктевой сустав и способствующей пронации и супинации предплечья [6,9].

Оссификация плечелучевого сочленения начинается с проксимального отдела лучевой кости, которая хорошо определяется уже к 7–9 неделе внутриутробного периода [6,13,15,17], причем первые точки окостенения появляются в диафизе лучевой кости в конце 2-го – начале 3-го месяца внутриутробного развития [10,13]. Процесс оссификации эпифизов продолжается и после рождения [17]. По данным различных авторов отечественных и зарубежных сроки появления центра оссификации головочки мыщелка вариабельны от 3 месяцев до 2 лет. Что касается головки и шейки лучевой кости, то к 4 годам они приобретают те же контуры, что и у взрослого человека [6,9,10,17]. Закрытие ростковых зон в плечелучевом суставе, как правило, происходит в 13–15 лет, причем у девочек на 1–2 года раньше, чем у мальчиков [10].

При переломах головки и шейки лучевой кости у детей наиболее частым является непрямой механизм травмы, т.е. падение вперед с опорой на вытянутую руку [2,4,8,12,17]. Также возможен и прямой механизм травмы – удар или противоудар локтевой кости о какой-либо твердый предмет или падение ребенка на область согнутого предплечья [2,4,8].

Сама клиническая манифестация переломов головки и шейки лучевой кости не имеет ярких маркеров, как, например, при переломах плечевой кости в области надмыщелковой и мыщелковой зон или вывихах костей предплечья. Связано это с тем, что сама головка лучевой кости является мелким костным фрагментом, относительно других костных структур локтевого сочленения, и имеет менее развитую сосудистую сеть кровоснабжения. Шейка лучевой кости частично располагается внутри сустава, частично вне капсулы, и как раз наиболее часто повреждения возникают в области внесуставной части, с этим фактом как раз и связывают минимально выраженный отек и кровоизлияние в сустав при переломах шейки лучевой кости. Но при переломах проксимального отдела лучевой кости болевой синдром, ограничение движений в суставе, как и при других костных повреждениях несомненно будут [11, 14, 20,21,22]. Диагностика повреждений головки и шейки лучевой кости базируется на применении лучевых методов исследования: рентгенологического, ультразвукового, а также компьютерной и магнитно-резонансной томографии. Рентгенологический метод является основным методом диагностики [4, 6, 7, 8, 11, 17]. Существует ряд требований к рентгенографии: - выполнение рентгенограмм в стандартных укладках минимум в двух взаимно перпендикулярных проекциях [4, 5, 7, 11]. На рентгенограммах области локтевого сустава получается одновременное изображение дистального отдела плечевой кости и проксимальных отделов костей предплечья. В прямой и боковой проекции видны все детали этих отделов. На боковом снимке блок и головочка наслаиваются друг на друга, вследствие чего тени этих образований имеют вид концентрических кругов. Хорошо видны рентгеновские суставные щели плечелоктевого, плечелучевого и проксимального лучелоктевого суставов [9]. В связи с особенностями оссификации на рентгенограмме в детском и юношеском возрасте наблюдается большое количество костных фрагментов, наличие которых усложняет дифференциальную диагностику между нормой и патологией [9,17]. На рентгенограмме в прямой проекции до появления ядра окостенения головки лучевой кости, в норме в этой области может отмечаться наличие углового поворота к краю шейки лучевой кости, что может быть ошибочно диагностировано как подвывих [17]. Рентгеноскопия применяется для получения прицельных рентгенограмм интересующих участков, контроля манипуляций при проведении хирургических вмешательств [11, 14]. Рентгеновская компьютерная томография (КТ) обладает наибольшей разрешающей способностью и широким диапазоном по сравнению с рентгенографией и томографией. Это создает возможность детального изучения костных и многих мягкотканных анатомических структур. КТ позволяет получить комплексное трехмерное изображение органов опорно-двигательного аппарата. Для выявления внутрисуставных повреждений можно использовать КТ с артрографией [11, 14, 20,21,22]. Ультразвуковой (УЗ) метод применяется для исследования повреждений мягкотканных структур опорно-двигательного аппарата. Высокая разрешающая способность современных УЗ-аппаратов позволяет выявить изменение отдельных пучков волокон мышц и сухожилий [20,21].

Магнитно-резонансная томография является методом выбора в диагностике повреждений и заболеваний мягкотканных структур. Этот метод позволяет получать изображения с высоким пространственным и контрастным, идентифицировать гораздо больше анатомических структур, чем при КТ. При исследовании суставов, особенно внутрисуставных структур, МРТ наиболее информативны [20,22].

Анализируя литературные источники по применению различных инструментальных методов, следует отметить, что для лечения переломов головки и шейки лучевой кости применение ультразвукового и томографических методов исследования имеет скорее научный интерес, а в практической повседневной работе актуальны рентгенография и рентгеноскопия.

По частоте ошибок и осложнений в лечении повреждений плечелучевого сочленения занимают первое место относительно других сочленений, образующих локтевой сустав [1, 3].

Все методики лечения переломов головки и шейки лучевой кости можно разделить на консервативные и оперативные. Однако принцип лечения как оперативных и неоперативных методов один – репозиция смещения головки лучевой кости.

Закрытая репозиция проводится при угле отклонения – 30–60* [13]. Наиболее популярна методика репозиции по Свинухову, которая заключается в сочетании тракции и последовательного чередования положений пронации и супинации, что способствует одновременному расклиниванию отломков и правильной их адаптации относительно друг друга [4, 6, 7, 8].

Репозиция по Патерсону основана на приложение силы к определенной точке в области локтевого сустава, что приводит к отклонению локтевой костью дистального отломка кости лучевой кости и его выравнивание по отношению к проксимальному [13].

Чрескожная репозиция с использованием вспомогательных металлоконструкций: шило, спица Стейнманна, периостальный элеватор и т.д. [6,8]. Данный метод также относят к консервативным, хотя это весьма условно, так как факт инвазии металлоконструкции уже имеется, но нет хирургического обнажения зоны перелома. Заканчивается чрескожная репозиция, как правило, металлоостеосинтезом, поэтому наиболее правильно эту методику отнести к малоинвазивным методам оперативного лечения.

Интрамедуллярный остеосинтез. В 1980 году Metaizeau предложили несколько отклоненную шейку лучевой кости при повреждениях с помощью интрамедуллярной проволоки, проходящей через дистальный метафиз. Как только проволока достигает участка перелома, угол наклона на кончике позволяет занять проксимальный участок перелома на шейке. На сегодняшний день интрамедуллярный остеосинтез широко используется в детской практике с применением спиц, последние могут вводиться через дистальный метафиз лучевой кости или проксимально – через головку мыщелка плечевой кости. Оба способа введения имеют как своих сторонников, так и противников. Так сторонники дистального введения спицы через метафиз позиционируют такой способ, как внесуставное имплантирование и минимальное затрагивание ростковых зон – только физис между головкой и шейкой лучевой кости, тогда как введение спицы через локтевой сустав будет являться входными воротами для инфекции, и сам металлофиксатор будет проходить через ростковые зоны головки мыщелка плечевой кости и головки и шейки лучевой кости. Сторонники введения спицы через локтевой сустав не видят столь принципиальной разницы, как введена спица, так как куда бы не был введен имплант, сам факт установки металла будет сопровождаться риском инфекционного поражения. Грамотный послеоперационный уход за раной, общая и местная антибактериальная терапия минимизируют риск развития инфекции. Отстаивая введение спицы чрез локтевой сустав с позиции затрагивания ростковых зон, специалисты упоминают тот факт, что основной процент роста плечевой кости в длину дает проксимальная зона роста, а у лучевой – дистальная. Более того, по мнению сторонников данного метода, введенная спица через дистальный метафиз лучевой кости на протяжении практически всей лучевой кости более агрессивно влияет на красный костный мозг у детей, эндостальное кровоснабжение, а следовательно, и угнетает остеорепарацию [4,5, 7, 11, 14, 20,21,22]. Открытая репозиция выполняется при значительном отклонении отломков, многооскольчатых переломах, после неудачной закрытой репозиции [4,13]. Для открытой репозиции применяется заднелатеральный доступ типа Буржери, являющийся, по данным Г.И. Фадеева, наиболее рациональным для открытого вправления головки лучевой кости. После рассечения капсулы сустава смещенная головка и дистальный отдел лучевой кости сопоставляются, а их фиксация осуществляется спицей [4,6,7,13,15]. По частоте ошибок и осложнений в лечении повреждения данной области занимают первое место относительно других сочленений, образующих локтевой сустав [1, 3].

Сам характер переломов головки и шейки лучевой кости у взрослых отличается большей агрессивностью, чем у детей. Так, например встречающиеся оскольчатые полифрагментные переломы головки лучевой кости у взрослых, у детей являются казуистически редким фактом [11, 14, 20,21,22]. При лечении переломов данной локализации учитывается тот факт, что у взрослых область головки и шейки представляет собой монолитную кость, т.е. зона роста в отличие от детей уже закрыта. Поэтому при всех этих особенностях анатомии и повреждений в проксимальном отделе лучевой кости у взрослых применяются преимущественно оперативные методы лечения с обнажением зоны перелома и анатомической репозиции и стабильного остеосинтеза [1, 3, 21,22]. Во взрослой практике используется более широкий арсенал металлоконструкций (интрамедуллярные, накостные импланты и пр.). Но даже анатомичность репозиции и стабильность остеосинтеза не обеспечивает на 100 % позитивные отдаленные результаты. В большинстве случаев оперативного лечения, в катамнестическом наблюдении у взрослых отмечается ограничение объема движений, в частности ограничение супинации [11, 14, 20,21,22]. Применяемая при лечении переломов во взрослой практике резекция головки лучевой кости с последующим протезированием тоже не является панацеей и не обеспечивает в большинстве случаев отличные и хорошие отдаленные результаты, также отмечаются контрактуры и нарушение статико-динамических функций. В детской практике резекция головки лучевой кости вообще не допустима с учетом функционирующей зоны роста.

Преждевременное закрытие зоны роста. Это осложнение не так часто встречается, в частности, был отмечен всего 1 случай, описанный Fowless и Kassab, при котором отмечался резкий cubitus valgus. Вальгусное У пациентов с переломами шейки лучевой кости, угол отклонения составляет обычно 10* и более, по сравнению со здоровой конечностью. Неудача при попытке устранить проксимальный перелом лучевой кости со смещением у маленьких детей приводит к изменению угла поворота шейки лучевой кости с последующим нарушением конгруентности проксимальных лучелоктевого и плечелучевого суставов [6, 23].

Остеонекроз головки лучевой кости. Следует отметить, что данное осложнение в основном встречается во взрослой практике. Причиной может быть омертвение костного фрагмента или изолированного осколка, который в результате нарушенного кровообращения или иных причин не включается в нормальный процесс неоостеогенеза [23]. D'Souza и коллеги отмечают данное осложнение у 10–20 % пациентов, 70 % из которых перенесли открытую репозицию [6].

Повреждения нервов. Частичное повреждение лучевого нерва и заднего межкостного нерва может быть прямым следствием травмы и процесса оказания первой помощи больному (такие невриты называются ранние), но чаще повреждения заднего межкостного нерва возникают вследствие хирургического вмешательства, или так называемые жгутовые невриты лучевого нерва, в случаях использования жгута при оперативном лечении [6, 23]. Данные невриты, как правило, преходящие [6].

Лучелоктевой синостоз. Проксимальный синостоз – наиболее серьезное осложнение, которое может возникнуть после перелома головки лучевой кости. Чаще он возникает после открытой репозиции переломов со значительными смещениями [6, 8].

Оссифицирующий миозит. Является сравнительно частым, но не повреждающим функцию осложнением. Vahvannen отмечает, данное осложнение наблюдался у 32 % пациентов. У большинства он ограничивался мышцами-супинаторами [6]. Посттравматический остемиелит. Как правило, возникает после закрытого или, чаще, открытого перелома шейки лучевой кости [6, 23].

В современной литературе уделяется достаточно мало внимания оптимизации различных методов диагностики и хирургической тактики при повреждениях в области головки и шейки лучевой кости у детей. Тактики диагностики и лечения при повреждениях плечелучевого сочленения, как в отдельном сегменте локтевого сустава, в литературе не описывается. В литературных источниках, как отечественных, так и зарубежных отсутствует анализ ошибок и осложнений при лечении переломов головки и шейки лучевой кости. По данным ряда авторов имеется большое расхождение данных по особенностям возрастной рентгеноанатомии плечелучевого сочленения у детей. Так, относительно оссификации приводятся различные сроки появления точек окостенения и не рассматриваются особенности возрастной рентгеноанатомии при различных повреждениях. Большинство литературных источников отражают опыт центральных клиник в лечении повреждений проксимального отдела лучевой кости, в региональном аспекте с анализом ошибок и осложнений данная проблема не рассматривается. В травматологии детского возраста отсутствует протокол диагностики и лечения переломов в области плечелучевого сочленения на региональном уровне.

Переломы костей предплечья у детей занимают первое место среди всех переломов костей конечностей. Возникают они чаще в результате непрямой травмы при падении на вытянутую руку. Наиболее типичными переломами в области проксимального конца лучевой кости являются эпифизеолизы или остеоэпифизеолизы со смещением головки лучевой кости либо переломы, когда плоскость перелома проходит через метафиз в поперечном направлении. Пе­реломы собственно головки лучевой кости исключительно редки и наблюдаются только у детей в возрасте 14—15 лет. Лечение зависит от степени смещения головки лучевой кости. Ос­тавшееся смещение в пределах */з поперечника кости и под углом до 15° не отражается на функции конечности, так как по мере роста про­ исходит самокоррекция.

При смещении головки лучевой кости под уг­лом до 60—70° ее суставная поверхность ротируется и движение в пле-челучевом суставе становится невозможным. При таких смещениях показана закрытая одномоментная репозиция по Свинухову. Репозицию сложных переломов производят, как правило, под общим обезболиванием и периодическим рентгенологическим кон­ тролем. Руку сгибуют под прямым углом в локтевом суставе. По­ мощник осуществляет противотягу за среднюю треть плеча. Хирург, обхватив предплечье пальцами обеих рук, осуществляет тягу по оси плеча и полные ротационные движения (положение крайней супи­ нации и пронации). После 10—12 подобных движений предплечье переводят в положение полной пронации и одномоментно медленно разгибают до 180°. Как правило, удается добиться хорошего сопо­ставления отломков без дополнительных мероприятий. После репо­ зиции руку сгибают в локтевом суставе до прямого угла, сохраняя предплечье в пронированном положении. При смещении головки лучевой кости под углом до 80—90° закрытая репозиция может быть выполнена по Баирову: чрескожное вправление по принципу рычага при помощи иглы или спицы Киршнера.

Оперативное вмешательство показано при полном отрыве головки лучевой кости с полным смещением и при неудаче консервативных методов вправления. Производят репозицию методом внедрения по Ру (сопоставление без внутренней фиксации) или осуществляют трансэпифизарный остеосинтез спицей Киршнера. Удаление головки лучевой кости, как это рекомендуется у взрослых, детям противо­ показано. Эта операция является калечащей, так как приходится удалять эпифизарный хрящ, за счет которого происходит рост лу­ чевой кости в длину (25 % от роста лучевой кости); в дальнейшем возникают отклонения оси предплечья кнаружи и неустойчивость сустава. 463 Перелом локтевого отростка локтевой кости встречается в ос­ новном у детей старшей возрастной группы и возникает в результате прямого удара.

При оценке данных рентгенологического исследова­ния следует помнить, что ядро окостенения локтевого отростка появляется поздно (к 10—12 годам) и может быть фрагментирован-ным. Последнее обстоятельство приводит к диагностической ошибке: нормальная структура локтевого отростка принимается за осколь-чатый перелом. Лечение консервативное. Руку фиксируют в гипсовой лонгете в положении максимального разгибания. Оперативное вме­шательство применяется при значительном смещении, неэффектив­ ности консервативного лечения, повторном переломе локтевого от­ ростка со смещением, а также при сложных комбинированных пе­ реломах и вывихах костей, образующих локтевой сустав, в сочетании с отрывом локтевого отростка. Остеосинтез осуществляется в основ­ ном П-образным швом или компрессионными винтами.

Переломы диафизов костей предплечья у детей младшего возраста чаще бывают неполными, наблюдаются надломы по типу зеленой ветки или ивового прута; у старших детей возможны полные или надкостничные переломы. Как правило, дистальные концы обеих костей предплечья смещаются к тыльной поверхности, образуя угол, открытый к разгибательной поверхности предплечья. При поднад-костничных переломах, надломах по типу зеленой ветки возможны диагностические ошибки, так как клиническая картина скудная и лишь рентгенография помогает поставить правильный диагноз. Если перелом не распознан, кость постепенно прогибается и через некоторое время обнаруживается ее искривление вследствие неправильного срастания отломков. Изолированные переломы локтевой кости у детей встречаются относительно редко.

В то же время при переломе локтевой кости возможно сочетание перелома с вывихом головки лучевой кости — перелом Монтеджи и повреждение Брехта (перелом в области про­ ксимального метафиза локтевой кости). При этих переломовывихах нередки диагностические ошибки. Недиагностированный и невправ-ленный вывих головки лучевой кости может вызвать ограничение движений в локтевом суставе и его стабильность. Чтобы диагности­ ровать даже небольшой подвывих головки лучевой кости, достаточно провести ось этой кости на снимке локтевого сустава в боковой проекции (линия Смита) и в переднезадней проекции (линия Гин­ збурга). Этапы вправления и репозиции переломовывиха Монтеджи представлены на рис. 14.7. Супинированное предплечье сгибают в локтевом суставе с одно­ моментной тягой по оси предплечья и производят давление на выступающую головку лучевой кости спереди назад и снаружи кнутри.

При этом одномоментно удается установить отломки лок­ тевой кости. Руку сгибают в локтевом суставе под углом 60—70° и фиксируют в гипсовой лонгете сроком на 4—5 нед. При диафизарных переломах костей предплечья со смещением наибольшие трудности при репозиции возникают при косой и по­ перечной плоскостях перелома. В этой ситуации, когда костные 464 Рис. 14.7. Этапы вправления и репозиции переломовывиха Монтеджи. I — момент репозиции ; II — репозици я завершена. отломки с трудом удерживаются во вправленном положении, можно воспользоваться методом, который помогает справиться с трудным переломом: репозицию и фиксацию осуществляют при максимальном разгибании руки в локтевом суставе, по прямой оси руки.

При давлении на дистальный фрагмент он скользит по центральному отломку и после сопоставления край в край кисть переводят в положение сгибания. Вправленные отломки фиксируют гипсовой лонгетой. Показания к оперативному вмешательству крайне ограничены; неудача при консервативном лечении, интерпозиция мягких тканей, неправильно срастающиеся и неправильно сросшиеся переломы, от­ крытые переломы с обширным повреждением мягких тканей. Эпифизеолизы и остеоэпифизеолизы дистального конца лучевой кости занимают первое место среди этого вида повреждений.

Репо­зиция должна быть щадящей и полной, так как повреждение эпи-физарного хряща может отразиться на росте кости в длину и вызвать деформацию типа Маделунга, которая с годами может увеличиться. При неправильно срастающихся эпифизеолизах и остеоэпифизео-лизах дистального конца лучевой кости закрытая репозиция воз­ можна в первые 12 дней с момента травмы; начиная с 13-го дня, оставшееся смещение можно устранить при помощи компрессион-но-дистракционного аппарата Илизарова. Дети подлежат диспансерному наблюдению в течение 1,5—2 лет.

В Областной детской клинической больнице № 2 г. Воронежа за 10-летний период находились излечении 196 больных с 207 переломами проксимального конца костей предплечья (ПКП). Преобладали изолированные переломы лучевой кости (перелом шейки - 77, остеоэпифизеолиз головки - 7, эпифизеолиз головки - 4) и локтевой (перелом локтевого отростка - 35, венечного - 5), множественных переломов было 16, переломо-вывихов - 63 (Брехта - 25, Мальгеня - 3, Монтеджа - 35). Из районов Воронежской и близлежащих областей направлены 39,3% больных, диагноз при поступлении был правильным только в 12,4% случаев. Мы провели анализ лечения на различных этапах оказания травматологической помощи детям.

На догоспитальном этапе (в ЦРБ, участковых больницах, детских поликлиниках) большинству детей (58) лечение вообще не проводили, 27 больным наложена гипсовая лонгета, троим - импровизированные шины; только 8 больным сделана закрытая репозиция; одному больному произведена открытая репозиция и металлоостеосинтез. У 53 были допущены различные ошибки; чаще всего (81,8%) они обусловлены неправильным диагнозом или недооценкой величины смещения отломков. В результате, врачи либо вообще не проводили лечение, либо отказывались от репозиции, ограничиваясь гипсовой иммобилизацией, или, наоборот, неоправданно расширяли показания к оперативному лечению. Ошибки, допущенные в районных больницах, у 27 детей (50,9%) привели к следующим осложнениям: ложный сустав - 4, замедленное сращение - 2, неправильно срастающийся перелом - 4, неправильно сросшийся перелом - 2 , застарелый вывих головки лучевой кости - 5, застарелые повреждения Монтеджиа, Мальгеня, Брехта - 8, оссификат кольцевидной связки - 1, асептический некроз головки лучевой кости - 1.

В детском травматологическом пункте, организованном при многопрофильной детской клинической больнице, лечение больных с переломами ПКП в ночное время проводится дежурными детскими травматологами. Применяются, как правило, консервативные методы лечения: закрытая репозиция перелома проксимального конца лучевой кости по Свинухову (32,1%), закрытое вправление головки лучевой кости и закрытая репозиция перелома локтевой кости при повреждениях Монтеджиа, Мальгеня и Брехта (16,7%). В случаях незначительного смешения отломков (I степень), когда необходимости в репозиции нет, ограничивались фиксацией руки гипсовой лонгетой (2,0%); дети госпитализировались на 7-10 дней, пока не минует опасность вторичного смещения отломков. При наличии прямых показаний к оперативному лечению дежурный травматолог иммобилизирует конечность гипсовой лонгетой и готовит больного к операции в стационаре. Лечение, проведенное в травмпункте, оказалось эффективным в 41,2% случаев.

В специализированном детском травматологическом отделении применялись следующие методы лечения острой травмы ПКП: открытая репозиция и остеосинтез (28,2%), закрытая репозиция по Свинухову (5,0%), закрытое вправление вывиха лучевой кости и репозиция локтевой (4,0%), открытое вправление вывиха головки лучевой кости и чрессуставная фиксация ее спицей Киршнера (3,3%), открытые вправление вывиха головки лучевой кости и остеосинтез перелома локтевой кости (6,2%), смена гипсовой лонгеты через 2 недели после закрытой репозиции по Свинухову (10,1%).

При лечении в стационаре наблюдались следующие осложнения: ложный сустав локтевого отростка (1), повреждение глубокой ветви лучевого нерва (1), оссификат кольцевидной связки (1), асептический некроз головки лучевой кости (4), неэффективность открытой репозиции перелома локтевого отростка (1) и повреждения Брехта (1), замедленная консолидация перелома шейки лучевой кости (1), перелом спицы, проведенной чрессуставно и фиксирующей головку лучевой кости (6).

По поводу вышеуказанных осложнений у 9 больных произведены повторные оперативные вмешательства: остеосинтез локтевого отростка шурупом (3), артротомия и извлечение спицы Киршнера (3), артротомия, центрация и чрессуставная фиксация спицей Киршнера головки лучевой кости (1), остеотомия лучевой кости и извлечение дистального конца спицы Киршнера (1), компрессионно-дистракционный остеосинтез аппаратом Илизарова (1).

При экспертной оценке лечебной тактики мы пришли к следующим выводам: 1) ложный сустав локтевого отростка сформировался из-за неточного сопоставления отломков во время открытой репозиции; 2) репозиция отломков не достигнута у 2 больных с повреждением Брехта из-за неправильного выбора фиксатора (1) и недостаточной квалификации травматолога (1); 3) асептический некроз головки лучевой кости у 4 детей обусловлен прежде всего недостаточностью кровоснабжения головки и относительно поздним сроком оперативного вмешательства (на 4-6 день после травмы); 4) перелом спицы в 6 случаях объясняется несколькими причинами: плохое качество металла, недостаточная иммобилизация, несоответствие угла сгибания в локтевом суставе при проведении спицы через сустав углу сгибания при наложении гипсовой лонгеты.