Рентгенография лучевой кости при переломе

Переломы дистального отдела лучевой кости руки являются наиболее распространенными переломами предплечья и составляет около 16% от всех переломов костей скелета. Как правило, вызваны падением на вытянутую руку. Описание и классификация этих переломов основывается на наличии осколков, линии перелома, смещении отломков, внутрисуставной или внесуставного характера и наличием сопутствующего перелома локтевой кости предплечья.
Неправильное сращение дистального отдела лучевой кости после нелеченных переломов, либо вторично сместившихся, достигает 89% и сопровождается угловой и ротационной деформацией области лучезапястного сустава, укорочением лучевой кости и импакцией (упирается) локтевой кости в запястье. Оно вызывает среднезапястную и лучезапястную нестабильность, неравномерное распределение нагрузки на связочный аппарат и суставной хрящ лучезапястного и дистального лучелоктевого суставов. Это обусловливает боль в локтевой части запястья при нагрузке, снижение силы кисти, уменьшение объема движений в кистевом суставе и развитие деформирующего артроза.

Рентген анатомия лучезапястного сустава
Наклон суставной поверхности лучевой кости в прямой проекции в норме составляет 15-25º. Измеряется он по отношению перпендикуляра оси лучевой кости и линии вдоль суставной поверхности. Изменение угла наклона суставной поверхности нижней трети лучевой кости является признаком перелома, как свежего так и давно сросшегося.


Ладонный наклон измеряется в боковой проекции по отношению касательной линия проведенной по ладонному и тыльному возвышениям суставной поверхности лучевой кости к осевой линии лучевой кости. Нормальный угол составляет 10-15º. Явное изменение углов является признаком перелома.


Виды переломов луча (краткая классификация)

Перелом Смита
Роберт Смит описал подобный перелом лучевой кости в 1847 году. Воздействие на тыльную поверхность кисти считается причиной такого перелома. Перелом Смита – это противоположность перелома Коллеса, следовательно, дистальный отломок смещается к ладонной поверхности.

Классификация переломов лучевой кости руки:
Другая классификация переломов лучевой кости:
• Внутрисуставной перелом: Перелом луча, при котором линия перелома распространяется на лучезапястный сустав.
• Внесуставных переломов: Перелом, который не распространяется на суставную поверхность.
• Открытый перелом: Когда имеется повреждение кожи. Повреждение кожи может быть, как снаружи до кости (первично открытый перелом), так и повреждение костью изнутри (вторично открытый перелом). Эти виды переломов требуют незамедлительного медицинского вмешательства из-за риска инфекции и серьезных проблем с заживлением раны и сращением перелома.
• Оскольчатый перелом. Когда кость сломана на 3 и более фрагментов.


Важно, классифицировать переломы лучевой ксоти руки, поскольку каждый вид перелома нужно лечить, придерживаясь определенных стандартов и тактики. Внутрисуставные переломы, открытые переломы, оскольчатые переломы, переломы лучевой кости со смещением нельзя оставлять без лечения, будь то закрытая репозиция (устранение смещения) перелома или операция. Иначе функция кисти может не восстановиться в полном объеме.
Иногда, перелом лучевой кости сопровождается переломом соседней - локтевой кости.

Причины переломов луча
Наиболее распространенной причиной переломов дистального отдела лучевой кости является падения на вытянутую руку.


Остеопороз (заболевание, при котором кости становятся хрупкими и более вероятно ломкими при значительных нагрузках, ударах) может способствовать перелому при незначительном падении на руку. Поэтому чаще данные переломы возникают у людей старше 60 лет.
Перелом лучевой кости, безусловно, может произойти и у здоровых, молодых людей, если сила воздействия достаточно велика. Например, автомобильная аварии, падения с велосипеда, производственные травмы.

Симптомы переломов лучевой кости руки
Перелом дистального отдела лучевой кости обычно вызывает:
• Немедленную боль;
• Кровоизлияние;
• Отек;
• Крепитация отломков (хруст);
• Онемение пальцев (редко);
• Во многих случаях сопровождается смещением отломков и как следствие деформации в области лучезапястного сустава.

Диагностика переломов
Большинство переломов дистального отдела лучевой диагностируются обычной рентгенографией в 2-х проекциях. Компьютерная томография (КТ) необходима при внутрисуставных переломах.


Задержка диагностики переломов дистального отдела лучевой кости руки может привести к значительной заболеваемости.

Компьютерная томография (КТ) используется для планирования оперативного ремонта, обеспечивая повышенную точность оценки выравнивания суставной поверхности при внутрисуставном переломе. Так же в послеоперационном периоде, для определения состоявшегося сращения перелома.
После травмы запястья необходимо исключить перелом, даже если боль не очень интенсивная и нет видимой деформации, просто в данной ситуации экстренности нет. Нужно приложить лед через полотенце, придать руке возвышенное положение (согнуть в локте) и обратиться к травматологу.
Но если травма очень болезненна, запястье деформировано, имеется онемение или пальцы бледные, необходимо в экстренном порядке обратиться в травматологический пункт или вызвать скорую помощь.
Для подтверждения диагноза выполняются рентгенограммы лучезапястного сустава в 2-х проекциях. Рентген являются наиболее распространенным и широко доступным диагностическим методом визуализации костей.

Лечение переломов лучевой кости
Лечение переломов любых костей состоит оценки характера перелома и выборе тактики.
Цель состоит в том, чтобы вернуть пациента до уровня функционирования. Роль врача в том, чтобы разъяснить пациенту все варианты лечения, роль пациента в том, чтобы выбрать вариант, который лучше всего отвечает его потребностям и пожеланиям.
Есть много вариантов лечения перелом дистального отдела лучевой кости. Выбор зависит от многих факторов, таких как характер перелома, возраст и уровень активности пациента. Об этом подробнее описано в лечении.

Консервативное лечение переломов луча
Переломы луча в типичном месте без смещения, как правило фиксируются гипсовой или полимерной повязкой во избежание смещения. Если перелом лучевой кости со смещением, то отломки должны быть возвращены в их правильное анатомическое положение и фиксированы до сращения перелома. Иначе есть риск ограничения движений кисти, быстрейшего развития артроза поврежденного сустава.

Хирургическое лечение переломов луча
Иногда смещение настолько критично и нестабильно, что не может быть устранено или держаться в правильном положении в гипсе. В этом случае может потребоваться чрескожная фиксация спицами или операция: открытая репозиция, накостный остеосинтез пластиной и винтами. В ходе этой операции устраняют смещение отломков и скрепляют кость металлической конструкцией, выбор которой определяется характером перелома. Операционный доступ: 1. Тыльный; 2. Ладонный. Сочетание обоих доступов. Положение пациента на спине. Обезболивание: проводниковая анестезия. Операция выполняется в кратчайшие сроки с использованием современных методик и имплантов. Импланты производства Швейцария и Германия. Материал имплантов: титан или медицинская сталь. Все операции ведутся под контролем ЭОПа (электронно-оптического преобразователя).

Закрытая репозиция и чрескожная фиксация спицами


Была популярна на протяжении многих лет и продолжает оставаться одним из самых популярных методов в международном масштабе.
Сначала врач закрыто устраняет смещение отломков, затем через отломки в определенных (учитывая характер перелома) направлениях просверливаются спицы.


Плюсы: малая травматичность, быстрота, легкость, дешевизна, отсутствие разреза и как следствие послеоперационного рубца
Минусы: невозможность начала ранней разработки лучезапястного сустава, вследствие чего риск возникновения необратимой контрактуры (отсутствие движений в суставе).

Открытая репозиция перелома лучевой кости
Открытая репозиция накостный остеосинтез пластиной и винтами. Операция включает в себя хирургический разрез, доступ к сломанной кости аккуратно отводя сухожилия, сосуды и нервы, мобилизацию костных отломков, устранение смещения и фиксация в правильном положении. Сломанные кости фиксируются титановыми пластинами, ввиду этого пациенту разрешается ранняя разработка движений в лучезапястном суставе.

До операции:

После операции:

До операции:

После операции

Восстановление после перелома лучевой кости
Поскольку виды переломов дистального отдела лучевой кости настолько разнообразны, как и методы их лечения, то и реабилитация различна для каждого пациента.

Устранение боли
Интенсивность боли при переломе постепенно стихает в течение нескольких дней.
Холод местно в первые сутки по 15 минут через каждый час, покой, возвышенное положение руки (согнутую в локте на уровне сердца) и НПВП во многом устраняют боль полностью. Но болевой порог у всех разный и некоторым пациентам необходимы сильные обезболивающие препараты, приобрести которые можно только по рецепту.

Возможные осложнения
При консервативном лечении гипсовой или полимерной повязкой необходимо следить за кистью. Наблюдать, не отекают, не бледнеют ли пальцы, сохранена ли чувствительность кисти.
• Если давит гипс это может быть признаком сдавления мягких тканей, сосудов, нервов и повлечь за собой необратимые последствия. При появлении подобных симптомов необходимо срочно обратиться к врачу.
• Нагноение в области металлоконструкции (крайне редко);
• Повреждение сосудов, нервов, сухожилий (ятрогенное осложнение);

Реабилитация после перелома лучевой кости руки
Большинство пациентов возвращаются к своей повседневной деятельности после перелома дистального отдела лучевой кости через 1,5 – 2 месяца. Безусловно сроки реабилитации после перелома лучевой кости зависят от многих факторов: от характера травмы, метода лечения, реакции организма на повреждение.
Почти все пациенты имеют ограничение движений в запястье после иммобилизации. И многое зависит от пациента, его настойчивости в восстановлении амплитуды движений при переломе лучевой кости. Если пациент прооперирован с использованием пластины, то как правило врач назначает ЛФК лучезапястного сустава уже со первой недели после операции.

Укладка больного при выполнении снимков. Предложено несколько вариантов укладки: f. Больной лежит на спине. Снимаемая конечность вытянута вдоль туловища, находится в положении супинации (при этом большой бугорок плечевой кости занимает краеобразующее положение).

2. С целью устранения проекционного наслоения плечевого отростка лопатки на головку плечевой кости и для более плотного прилежания головки к кассете предложено верхний край кассеты приподнимать так, чтобы кассета образовывала с плоскостью стола угол в 20—25° (рис. 309).

3. Для детального изучения рентгеновской суставной щели плечевого сустава на всем ее протяжении с целью исключения наслоения изображения головки плечевой кости и суставной поверхности лопатки предложено при укладке больного поворачивать его на 30—45° в исследуемую сторону. При этом задняя поверхность лопатки устанавливается параллельно плоскости кассеты (что контролируется подводимой под нее ладонью), а суставная поверхность лопатки оказывается расположенной перпендикулярно к кассете. Плоскость, соединяющая мыщелки плечевой кости, параллельна плоскости стола (рис. 310).

4. Иногда применяют укладку для рентгенографии плечевого сустава в задней проекции с ротацией плеча внутрь. Положение больного, расположение кассеты, центрация пучка рентгеновского излучения остаются те же; разница лишь в том, что кисть снимаемой руки находится в положении пронации — ладонью к столу (рис.311) — либо рука согнута в локтевом суставе, и кисть лежит на животе больного.

СНИМОК ПЛЕЧЕВОГО СУСТАВА В АКСИАЛЬНОЙ ПРОЕКЦИИ

Назначение снимка. Снимок предназначен для отображения плечевого сустава в плоскости, перпендикулярной к фронтальной, в которой производятся снимки в прямой задней проекции. Снимок в аксиальной проекции дает возможность определить направление смещения головки плечевой кости при вывихе в плечевом суставе, а также характер смещения отломков при переломах проксимального отдела плечевой кости.

Укладка больного для выполнения снимка. Предложено два варианта укладки: 1. Больной сидит у края стола. Рука отведена в сторону по возможности до горизонтальной плоскости, согнута в локтевом суставе, находится в положении пронации (кисть обращена вниз) и уложена либо на стол, либо на подставки (рис.315). Кассета размером 18X24 см расположена в плоскости стола под плечевым суставом, больной прилегает к ней областью подмышечной впадины. Пучок рентгеновского излучения направлен отвесно на проекцию акромиально-ключичного сустава перпендикулярно к кассете.

2. Больной лежит на спине. Рука отведена по возможности до горизонтальной плоскости, однако достаточно отведение и на 40—50°. Голова повернута в противоположную сторону. Кассету размером 18X24 см устанавливают длинным ребром перпендикулярно к плоскости стола у надплечья, короткое ребро кассеты упирается в шею больного. Пучок рентгеновского излучения направляют в горизонтальной плоскости на центр подмышечной впадины перпендикулярно к кассете (рис.316).

Эту же укладку выполняют и при вертикальном положении больного (рис. 317). При этом кассету можно несколько сместить кзади, что невозможно при съемке в горизонтальном положении больного, и установить центр кассеты соответственно головке плечевой кости.

Информативности снимка. На снимке видны головка плечевой кости, края суставной впадины лопатки, плечевой и клювовидный отростки.

Краеобразующими являются малый бугорок плечевой кости, передняя поверхность диафиза плеча по верхнему контуру и задняя поверхность диафиза плеча по нижнему контуру (рис.318, 319).

Назначение снимков. Назначение снимков такое же, что и снимков плечевого сустава в аксиальной проекции — получить изображение головки плечевой кости в плоскости, перпендикулярной той, в которой выполняют обычный прямой задний снимок.

Трансторакальный снимок плечевого сустава. Больной сидит боком к стойке с отсеивающей решеткой, плотно прислонясь к ней снимаемым плечом. Рука вытянута вдоль туловища. Противоположная сторона грудной клетки слегка отведена кзади; рука согнута в локтевом суставе, поднята вверх, кисть ее лежит на голове больного. Пучок рентгеновского излучения направлен горизонтально через грудную клетку на головку снимаемого плеча (рис. 321, а). Этот же снимок может быть выполнен и в положении больного лежа (рис. 321, б).

УКЛАДКИ ДЛЯ РЕНТГЕНОГРАФИИ ПЛЕЧА СНИМОК ПЛЕЧА В ПРЯМОЙ ЗАДНЕЙ ПРОЕКЦИИ

Назначение снимка. Снимок в данной укладке выполняют при травмах с целью определения вида и характера перелома, а также для выявления структуры плечевой кости при различных заболеваниях (остеомиелит, опухоли и др.).

Укладка больного для выполнения снимка. Больной сидит боком к столу.

СНИМОК ПЛЕЧА В БОКОВОЙ ПРОЕКЦИИ

Назначение снимка. Снимки плеча в боковой проекции наряду со снимками в прямой задней проекции выполняют во всех случаях рентгенографии плечевой кости для изучения ее формы, контуров и структуры при различных заболеваниях и травмах.

Укладка больного для выполнения снимка. Больной сидит боком к столу.

Информативность снимка. На боковой рентгенограмме плечевой кости определяются передняя и задняя поверхности диафиза плеча, четко видны корковое вещество и мозговая полость (рис. 328).

Перелом плечевой кости – травма, при которой нарушается целостность одного или нескольких ее отделов. Согласно статистике, травмы плечевой кости составляют 7% от всех видов переломов, некоторые статистические источники приводят цифры – от 4% до 20%. Чаще всего травмы подобного рода возникают у пожилых людей.

Однако в группу риска попали не только люди пожилого возраста, она включает:

• детей,
• профессиональных спортсменов,
• женщин в период менопаузы,
• людей, работающих на производствах повышенной опасности,
• пациентов с остеопорозом или с тяжелыми хроническими заболеваниями.

Тяжесть травмы, сроки ее лечения и восстановления зависят от характера и места ее локализации.

Анатомическая справка

Плечевая кость включает три основных отдела.

Виды повреждений кости плеча

Переломы плеча классифицируют по нескольким характеристикам:

месту локализации травмы:

• в проксимальном отделе,
• кость нарушена в диафизе,
• поврежден дистальный участок кости.

расположению относительно сустава:

• вне сустава (сустав не поврежден),
• внутрисуставные (сустав поврежден).

поражению тканей конечности:

• Закрытого характера – без нарушения тканей конечности. Закрытые переломы случаются при падении с высоты или вследствие сильнейшего удара в область плеча. При зарытом типе травмы кости могут быть повреждены кровеносные сосуды и нервные окончания.
• В открытых – окололежащие ткани повреждены, из раны могут выглядывать обломки костей, если раны большие, может наблюдаться обильное кровотечение.

положению костных отломков:

• без осколочных сдвигов, то есть без смещения,
• перелом плечевой кости со смещением осколков. Эти виды переломов характеризуются сильным или слабым сдвигом костных осколков относительно оси кости. Требуется точная диагностика, устранение смещений. Перелом плеча со смещением лечат оперативным путем.

Читайте также перелом большого бугорка плечевой кости.

Доврачебная помощь при переломе плеча

Первую доврачебную помощь при переломе плеча оказывают пострадавшему люди, находящиеся рядом. При подозрении на перелом актуальны следующие действия:

При открытом переломе необходимо обработать рану антисептиками и наложить стерильную повязку, немедленно транспортировать пострадавшего в ближайшее лечебное заведение. Во время транспортировки пострадавший должен сидеть так, чтобы его как можно меньше трясло в машине.

Нельзя во время первой помощи самостоятельно вправлять кости, вывихи, прощупывать поврежденный участок – острые отломки кости могут повредить кровеносные сосуды, нервные окончания. Непрофессиональные действия осложняют травму, приводя, порой, к инвалидности.

Переломы в верхнем отделе

Перелом кости плеча внутри сустава в верхнем отделе плеча, а также перелом плечевой кости со смещением часто происходят у людей пожилого возраста из-за хрупких и слабых костей, пораженных остеопорозом.

В медицине нередки случаи травм, когда отломок кости анатомической шейки вклинивается в головку. Такой перелом называют вколоченным переломом плеча. Распознать визуально его довольно трудно, так симптоматика схожа с симптоматикой ушибов или вывихов, установить точный диагноз мешает отечность и сильная припухлость в месте поражения. А вот переломы со смещением верхней части плечевой кости диагностировать визуально можно по характерному хрусту и укорочении конечности.

Травма может произойти по следующим причинам:

• если неловко упасть на локоть,
• при ударении плечом о твердый предмет.

Перелом головки плечевой кости характеризуется наличием следующих клинических признаков:

• болевыми ощущениями, усиливающимися при движении,
• отечностью,
• синяками,
• ограничением движения конечности.

Вколоченные переломы характеризуются отсутствием сильных болей, поэтому травмированный не спешит обращаться за врачебной помощью, что чревато различными осложнениями.

Травмы верхней части плеча редко бывают открытыми. В основном, встречаются закрытые переломы, они часто осложняются поражением нервных окончаний, происходит нарушение чувствительности кисти, затруднено движение суставов кисти и пальцев.

Самый эффективный метод диагностики – рентген. При подозрении на внутрисуставное повреждение или на травму надостной мышцы, помимо рентгенографии, назначают УЗИ.

Сегодня переломы плечевой кости без смещения или со смещением лечат:

• консервативным путем,
• оперативным.

Строгая фиксация отломков и обездвиженность руки способствуют правильному сращиванию перелома. При выборе метода лечения травматологи учитывают характер травмы, наличие или отсутствие смещений, возраст и образ жизни больного, наличие хронических заболеваний.

Определенные сложности возникают в лечении травм плеча у пожилых пациентов в связи с наличием сопутствующего заболевания – остеопороза.

Характерные черты этого заболевания – рыхлые, мягкие кости, в которые трудно ввинтить медицинские винты, создать стабильную конструкцию с пластиной для фиксации. Еще одна особенность переломов плеча у пожилых людей – несрастание костей из-за недостаточного кровоснабжения головки даже при идеальном сопоставлении отломков на операции по восстановлению сустава. В таких случаях травматологи могут предложить пациенту эндопротезирование – замену больного сустава на искусственный.

Переломы в среднем отделе

Перелом плечевой кости среднего отдела или диафизарный перелом наблюдается у людей в возрасте старше 50 лет.

Медики выделяют четыре типа травм этой локализации:

• оскольчатые,
• поперечные,
• косые,
• спиральные.

Тип повреждения кости связан с механизмом получения травмы, силой действия, местом повреждения и мышечным тонусом на момент травмы.

Очень часто при переломах средней части кости плеча поражаются нервы и близлежащие сосуды.

Наиболее частыми причинами травмирования средней части плеча являются падение или мощный удар по конечности или суставу.

Проявляется поражение следующими симптомами:

• деформацией и укорочением конечности,
• резкими, острыми болями,
• нарушением двигательной функции конечности и сустава,
• отеком тканей,
• подкожным кровоизлиянием.

Перечисленные симптомы переломов плеча характерны для травм всех отделов: нижнего, среднего, верхнего.

При пальпации опытный врач может услышать характерное похрустывание, так как при движении костные отломки трутся друг об друга.

Однако окончательный диагноз может быть поставлен после проведения рентгенологического исследования. Рентгенография легко выявляет линию перелома, дает информацию о нарушениях соотношения костей. Рентгеновские снимки показывают травматологам четкую картину: перелом у пациента или вывих плеча, сопровождающийся похожими симптомами.

Травмы среднего отдела лечат консервативным путем, фиксацию отломков производят с помощью репозиции. После устранения смещения больному на предплечье накладывают на 2-3 месяца закрытую повязку из гипса.

Если при переломе плечевой кости невозможно произвести качественную репозицию без операции, или при травме лучевой нерв, ткани были защемлены отломками, требуется хирургическое вмешательство. Фиксацию производят медицинскими пластинами из особого сплава, винтами и стержнями, используют аппарат Илизарова. С помощью рентгенографии определяют место крепления пластин и винтов.

Травматизм костей нижнего дистального отдела

Дистальный отдел – это отдел со сложным строением, поэтому травмы в нем отличаются характером, структурой. Особенно серьезные последствия переломов плечевой кости могут возникнуть у детей: на этом участке расположены точки роста, при повреждении одной из них прекращается рост конечности, локтевой сустав деформируется, функции сустава нарушаются. По этой причине переломы плечевой кости требуют немедленного обращения к врачу.

• падение человека на вытянутую разогнутую руку (такой перелом имеет название разгибательного),
• падение на локоть при сильно согнутом предплечье (название повреждения – сгибательный перелом).

При чрезмыщелковых поражениях травмируются плечевые артерии, что чревато обильными кровопотерями.

Клиническая картина такая же, как при переломах верхнего и среднего участков кости, но при пальпации заметен характерный звук костных отломков.

Переломы плечевой кости нижнего отдела диагностируют рентгенографией. Рентгеновские снимки поврежденного места осуществляют в двух проекциях.

Перелом плечевой кости часто происходит со смещением костных отломков. Отломки смещают под наркозом, фиксируют пластинами, медицинскими винтами и специальными стержнями, которые через полгода-год удаляют.

На плечевую кость со сложным закрытым переломом со смещением и множественными отломками или с открытыми ранами устанавливают для лучшей фиксации аппарат Илизарова. По длительности лечение с аппаратом Илизарова увеличивается до полугода, при этом уже через пару недель пациент может двигать суставом. Для эффективного лечения травматологи назначают препараты кальция, противовоспалительные и болеутоляющие средства. Интересно почитать перелом лопатки.

Последствия

Переломы кости плеча у 25-35% пациентов проходят с осложнениями, когда у пациента:

• длительно или неправильно срастается кость,
• затруднен приток крови,
• наблюдается кровотечение, которое возникает не только при открытых переломах, но и когда отломок кости повреждает крупные кровеносные сосуды, расположенные рядом с костью,
• появляются ложные суставы (псевдоартроз),
• повреждаются отломками окружающие кость мышцы и сухожилия, сосудисто-нервный пучок,
• происходит инфицирование ран в послеоперационный период, вторичные кровотечения, несостоятельность швов, остеомиелит,
• образовываются внутренние пролежни при полном смещении осколков кости, если от получения травмы до оказания медицинской помощи прошло много времени,
• появляются неврологические нарушения в конечностях,
• подвижные функции конечностей расстраиваются.

Большинство осложнений требуют оперативного вмешательства. Но эффективны для устранения последствий и восстановительные процедуры в послеоперационный период:

• массаж, благодаря которому улучшается тонус мышц и кровообращение пораженных участков,
• физиотерапевтические процедуры, ускоряющие заживление и снимающие отечность, болевые ощущения: ультразвук, электрофорез, магнитотерапия, лечение грязями, парафиновые обертывания и аппликации,
• специальные комплексы ЛФК, предупреждающие атрофию мышц и контрактуру суставов, направленные на восстановление двигательных функций конечностей.

Для предотвращения переломов врачи рекомендуют укреплять кости, соблюдать технику безопасности, вести здоровый образ жизни, правильно питаться.