Рентген лучевой кости у ребенка

Подвывих головки лучевой кости у детей нередко случается в период от 1-го года до 3-х – 6-ти лет. В преддошкольном периоде подвывих наблюдается среди девочек чаще в 2 раза, чем среди мальчиков. Гораздо реже повреждают правую руку. Намного чаще подвержена повреждению левая конечность. Дети школьного возраста с этой травмой практически не сталкиваются.

Подвывих как распространенное повреждение описано многими детскими хирургами. Однако даже не всем современным врачам эта травма хорошо известна.

Анатомические особенности

Локтевая и лучевая кости располагаются в предплечье. При повернутой ладони вверх лучевая кость находится снаружи. Тело лучевой кости заканчивается верхним и нижним концом. Головка лучевой кости находится на верхнем (проксимальном) конце. Суставная ямка (плоское углубление) служит динамичному связыванию с головкой мыщелка плечевой кости.

Из-за уменьшенного объема минеральных солей детские кости отличаются большей эластичностью. Особым образом у детей устроена соединительная надкостная ткань. Она имеет достаточную толщину, энергично снабжается кровью. Образуется своеобразный футляр, защищающий кость от нежелательного повреждения.

На обоих окончаниях детских трубчатых костей расположены эпифизы. Эти концевые отделы соединяются ростковым хрящом с метафизами.

Подвывих лучевой кости в локтевом суставе у детей характеризуется расхождением поверхностных сочленений. Но остается контакт между смещенными поверхностями, сохраняются места соприкосновения. Исчезают эти точки при полном вывихе. Тогда же смещаются сочлененные поверхности.

Механизмы получения травмы

Механизм получения травмы сводится к вытяжению по оси одной из верхних конечностей. Ребятишки травмируются:

• В игровых ситуациях (дернули сильно за руку; вращали малыша, держа за обе руки);
• При неожиданных падениях на прямую либо согнутую верхнюю конечность (у малыша подворачивается рука под себя);
• При хождении с взрослыми за руку (старшие стараются удержать ребятенка, тянут сильно за верхнюю конечность);
• При снятии либо одевании одежды с узкими и тесными рукавами;
• Ушибами в руку;
• При попадании детской руки в вертящиеся устройства.
  

Подвывих лучевой кости напрямую связан с анатомическими особенностями. Приводят к травме малоразвитые мускулы, тонкая суставная сумка, неразвитость дистального мыщелка в наружной части. Патогенез повреждения преодолевается по ходу физиологического взросления малыша.

Клиническая картина травмы

Во время получения травмы взрослые ощущают хруст в детской верхней конечности. Дитя буквально взвизгивает от боли. Потом рука малютки свешивается вдоль туловища. Конечность принимает выпрямленное положение. Малыш не может безболезненно двигать поврежденной рукой.

При полученной травме малышу удается аккуратно сгибать руку до угла в 90°. Неприятно болезненными становятся ротационные движения. Когда малыша просят пошевелить рукой, он сетует на мучительные ощущения в локтевой области или запястье.

Диагностирование травмы

Распознать подвывих или вывих лучевой кости у ребенка не просто. Пальпация (ощупывание) затрудняется соединительной подкожной клетчаткой.

Распространенный механизм получения повреждения не предполагает применения рентгенологического исследования. Ядра окостенения отсутствуют в эпифизах. Эта патология рентгенограммой не диагностируется.

У ребят преддошкольного возраста большая часть костного эпифиза представляет собой хрящевой материал. Рентгеновские лучи пронизывают ткань. Ядро окостенения бросает тень в форме точки.

Для диагностирования подвывиха вывиха лучевой кости может потребоваться рентгенограмма, выполненная в 2-х проекциях. Для сопоставления используют снимок неповрежденной руки.

Пальпация помогает установить в области головки лучевой кости болезненные ощущения. Зримые изменения не наблюдаются.

Проводя дифференциальное диагностирование подвывиха, не стоить исключать нарушение целостности шейки плечевой кости или ключицы. Анамнестический метод помогает уточнить причины и виды повреждений.

Потеря целостности шейки плечевой кости вызывает опухлость в области плечевого сустава. Перелом ключицы исключают пальпацией. Если больной шевелит кистью и пальцами, то нервы не повреждены.

Оказание первой помощи

После травмирования ребенка надо успокоить. Малыша отвлекают от случившегося, переключают его внимание на другие объекты.

На место повреждения прикладывают полотенце. Его смачивают в холодной воде. Альтернативой становится ледяной компресс. Смягчить болезненные ощущения помогают подручные средства либо шины для обездвижения сустава.

Уменьшают воздействие боли болеутоляющие и жаропонижающие медикаменты, включающие ибупрофен. Дозировка определяется возрастом малыша, массой его тела.

После подготовительных процедур малютку транспортируют в медицинское учреждение. Там пострадавшему оказывают квалифицированную помощь. Только так избегают тяжелых и нежелательных последствий.

Алгоритм лечения

Вправление подвывиха можно производить без предшествующего обезболивания. Делают это оперативно в продолжение суток.

Перед вправлением закрепляют плечо пострадавшего. Предплечье под прямым углом аккуратно сгибают в локтевом суставе. Одновременно осуществляют супинацию и давят пальцем на головку лучевой кости. Действия выполняются плавно. Момент исправления обозначается щелчком.

Ребенок чувствует боль. Малыш вскрикивает, почти сразу утихомиривается. Активные движения возобновляются через непродолжительное время.

Пронационный подвывих головки лучевой кости у детей лучше вправлять в травматологическом пункте. Употреблять обезболивающие не целесообразно. Добавочная иммобилизация не осуществляется. Спустя 5–15 минут после вправления подвывиха малыш свободно двигает поврежденной конечностью.

При поздних вправлениях или рецидивах подвывиха рекомендуется непродолжительная иммобилизация. Для создания неподвижности применяют гипсовый лонгет. Так придают состояние покоя суставу, содействуют сокращению сумки сустава и связок. Неподвижность пораженного участка не должна длиться больше недели.

При повторных вправлениях подвывиха накладывается лонгета из гипса. Пациенту необходимо ходить с ней 2–3 недели. Иногда приходится применять спицы для фиксации головки лучевой кости. В редких случаях не удается провести вправление подвывиха закрытым способом. Приходится прибегать к хирургическому вмешательству.

Реабилитация и восстановление

После вправления подвывиха ребенка ограждают от чрезмерных физических нагрузок. Рука разрабатывается постепенно. Этому помогают занятия, направленные на укрепление мускулов и связок. Так предотвращаются рецидивные подвывихи.

Врач вправе назначать физиотерапевтические мероприятия. Лечат:

1. Лазерной терапией;
2. Магнитотерапией;
3. Монофорезом;
4. Ультразвуком;
5. Массажем.

На этапе реабилитации заботливо следят за рационом ребенка. Малыш должен питаться кашами, овощами, фруктами и другими продуктами с увеличенным количеством минералов и витаминов. Обязательно вводят в рацион богатые на кальций молочные продукты и мясо.

Профилактика рецидивов

Для предотвращения новых подвывихов прибегают к лечебной физкультуре. С врачом-реабилитологом согласовывают комплекс упражнений. Их главная задача – укрепление мышечного каркаса для надежной фиксации суставов. Рекомендуется проводить систематические сеансы массажа.

Родители должны помнить о поврежденной руке. Нельзя тащить за поврежденную конечность, подымать за запястье. На прогулке не следует держать малыша за руку, которая имела подвывих.

Родителям нужно пересмотреть собственное обращение с ребенком. Участливо следят за недопущением действий, которые потенциально могли бы привести к получению травмы.

При подозрении на подвывих как можно раньше обращаются к травматологу во избежание тяжких последствий. Вправление подвывиха лучше доверять травматологу-ортопеду.

Симптом жировых подушечек и выпот в суставе
Обычно на боковой проекции локтевого сустава, согнутого на 90гр. видно просветление на переднем контуре сустава .Это нормальный жир, который находится в капсуле сустава.На задней стороне не видно жировой прослойки (сзади жир находится в глубокой межмыщелковой ямке).

Положительный симптом жировой подушечки (утолщение на переднем контуре и появление просветления, видимость жировой ткани на заднем контуре метафиза плечевой кости
на боковой рентгенограмме локтевого сустава, изогнутого на 90гр. описывается как положительный симптом жировых подушечек



Результаты гемартроза в восходящее смещение передней жировой ткани, так и обратное смещение заднего жира. Положительный симптом жировых подушечек

Любые повреждения локтевого сустава: растяжение, геморрагические, воспалительные или травматические порождают положительный симптом жировых подушечек.
Если положительного симптома жировых подушечек нет, внутрисуставная травма маловероятна.

Видимый симптом жировых подушечек без явных признаков перелома следует рассматривать как косвенный признак перелома. При контрольном рентгенологическом исследовании через 2 недели признаки перелома находят в 75%.Следовательно, симптом задней жировой подушечки является практически патогномоничным признаком наличия перелома.
Смещение передней жировой подушки в одиночку может возникнуть из-за минимального выпота в суставе и менее характерно для перелома.

Выравнивание

Есть две важные линии, которые помогают в диагностике вывиха и перелома.Эти линия Radiocapitellar и передняя линия плечевой кости.

Линия Radiocapitellar

Линия, проведенная через центр шейки лучевой кости должна проходить через центр головчатого возвышения мыщелка плечевой кости, независимо от положения пациента, поскольку луч сочленяется с головкой (рис.).


При смещениях лучевой кости эта линия не будет проходить через центр головчатого возвышения.
Слева мы видим, что линия radiocapitellar проходит через центр головчатого возвышения на каждый рентгенограмме, хотя C и D укладки не идеальны.(Обратите внимание на надмыщелковый перелом в В).

Примеры линии radiocapitellar. Правый нижний рисунок показывает явный вывих лучевой кости.

Передняя линия плечевой кости.

Линия, проведенная на боковой проекции вдоль передней поверхности плечевой кости должна проходить через среднюю треть головчатого возвышения мыщелка плечевой кости. Эта линия называется перед ней линией плечевой кости .


В случаях надмыщелкового перелома передняя линия плечевой кости обычно проходит через переднюю треть головчатого возвышения или перед головкой из-за заднего изгиба дистального отломка плечевой кости.


На левой передняя линия плечевой кости проходит через переднюю треть головки. Это означает, что суставные головки смещены дорзально (т. е. надмыщелковый перелом).

Линии radiocapitellar заканчивается над головчатым возвышением .Это означает, что это вывих лучевой кости. Вы заметили перелом локтевого отростка? Когда лучевая кость сломана или вывихнута, всегда внимательно изучайте локтевую кость.

Центры окостенения

Есть 6 центров окостенения локтевого сустава.
Они появляются в разные сроки. Важно знать последовательность их появления, поскольку центры окостенения появляются всегда в строгом порядке. Этот порядок указан в мнемосхеме С-R-I-T-О-Е (Головчатое возвышение мыщелка плечевой кости – Головка лучевой кости - Внутренний или медиальный надмыщелок- Блок плечевой кости - Локтевой отросток - Внешний или латеральный надмыщелок). Сроки появления этих центров окостенения вариабельны и различаются у физических лиц. Не важно точно знать эти сроки, но в качестве ориентира можно помнить 1-3-5-7-9-11 лет.

На боковой проекции точки оссификации блока могут выступать в проекцию сустава. Они не должны быть ошибочно приняты за свободные внутрисуставные тела (стрелка).

Надмыщелковые переломы

Если перелом с минимальным смещением или без смещения диагностика проблематична.Единственным признаком его будет положительный симптом жировых подушечек..

Обычно есть некоторое смещение и передней линии плечевой кости (она пройдет не через центр головчатого возвышения, а через переднюю треть или даже по переднему контуру (рис.).

Надмыщелковые переломы классифицируются по Гартланду.

Переломы типа Гартланд I часто трудно увидеть на рентгеновских снимках, поскольку они сопровождаются минимальным смещением. Единственным ключом к разгадке диагноза может быть положительный знак жировых подушечек.

Переломы типа Гартланд II сопровождаются небольшим смещение, но кортикал сзади цел.
Переломы тип Гартланд III- сопровождаются полным вывихом, и находятся в группе риска неправильного срастание и осложнений вследствие нейрососудистых повреждения (рис.).

Сгибательные надмыщелковые переломы

Сгибательные переломы редки (5% всех надмыщелковых переломов).
Они обусловлены прямым воздействием на руку, согнутую в локте. Часто сопровождаются повреждением локтевого нерва. Они, более вероятно, будут нестабильными, так что скорее всего требуют репозиции ..

Переломы латерального мыщелка

Этот тип является вторым наиболее распространенным из переломов дистального отдела плечевой кости у детей. Они возникают в возрасте от 4 до 10 лет. Они имеют тенденцию быть нестабильными. Поскольку эти переломы являются внутрисуставными, они склонны к несращению из-за избытка синовиальной жидкости.
Переломы этого типа часто являются эпифизеолизами или остеоэпифизеолизами. Линия перелома часто проходит через хрящ и не видна на рентгенограмме, вызывают сложности диагностики.

Поскольку большинство заинтересованных структур хрящевые, очень трудно определить точные масштабы разрушения. В более точной оценке объема повреждения поможет МРТ.

Задача облегчается, если линия перелома проходит через оссифицированную часть надмыщелка.

В латеральном мыщелке линии перелома могут быть очень тонкими. Для их выявления могут оказаться полезными косые проекции.


Наложение головчатого возвышения на метафиз плечевой кости может имитировать перелом латерального мыщелка.

Примеры переломов латерального мыщелка

Отрыв медиального надмыщелка

Медиальный надмыщелок - это апофиз, поскольку он не способствует продольному росту плечевой кости. Он расположен на дорсальной стороне локтевого сустава. На боковой проекции, особенно если рука ротирована кнутри, он может проецироваться сзади, что может имитировать отрыв (рис.).

Однако повреждения расположены более дистально и кпереди.

Поскольку медиальный надмыщелок - это внесуставная структура, перелом или отрыв его не будет сопровождаться положительным симптомом жировых подушечек..
80% отрывных переломов происходят у мальчиков с пиком в возрасте ранней юности.Механизм травмы - падение на вытянутую руку или иногда из-за армрестлинга.

Отмечается выраженный отек мягких тканей, который указывает, что был вывих в локтевом суставе.Медиальный надмыщелок виден в проекции сустава.


Обратите внимание: Медиальный надмыщелок - это внесуставная структура и отрыв не будет производить выпот в суставе. Небольшое количество суставного выпота, вероятно, результат предшествующего вывиха.

В 50% случаев травмы связаны с вывихом в локтевом суставе. Когда вывих в локтевом суставе сопровождается отрывом медиального надмыщелка, оторванный фрагмент может встать между суставной поверхностью плечевой кости и локтевым отростком (рис.).


В каждом случае вывиха в локтевом суставе первый вопрос должен быть - "где медиальный надмыщелок?". При вправлении фрагмент может вернуться в исходное положение или оставаться в ловушке в суставе. Это может серьезно повредить суставные поверхности. Поэтому после вправления рентгенограммы должны быть тщательно изучены.


При чрезмерном воздействии вальгусной силы на сустав, оторванный фрагмент медиального мыщелка может застрять в суставе даже при отсутствии вывиха локтевой кости.

Этот внутрисуставной фрагмент может создавать диагностические проблемы, может быть пропущен (рис.). Если блок еще не оссифицирован, фрагмент может имитировать точки оссификации кости.

Повреждение наблюдается у детей в возрасте от 1 года до 3 лет. В дальнейшем частота этого повреждения резко падает, а у детей старше 6 лет представляет исключение.
У девочек подвывих встречается в 2 раза чаще, чем у мальчиков. Левая рука поражается чаще, чем правая.

Обычно подвывихи случаются у детей возраста 3-5 лет. В старшем возрасте – редко. Обусловлены несоответствием анатомического строения костей локтевых суставов и капсулы сустава (возрастной избыточной подвижностью).

• Определение
• Причины
• Симптомы подвывиха, диагностика
• Лечение

Причина подвывиха головки лучевой кости у детей

Причиной, вызывающей подвывих головки лучевой кости, является обычно движение, при котором рука ребенка, находящаяся в вытянутом положении, подвергается резкому растяжению за кисть или за нижний ко­нец предплечья по продольной оси конечности чаще вверх, иногда вперед. Из анамнеза удается установить, что ребенок оступился или поскользнулся, а взрослый, который вел его, держа чаще всего за левую руку, потянул за нее, чтобы удержать ребенка от падения. Иногда у маленького ре­бенка такое растяжение руки происходит во время игры, когда его, взяв за обе руки, вращают вокруг себя, или при надевании и снимании узкого ру­кава. В некоторых случаях взрослые указывают, что рука при этом хрустнула.

Механизм повреждения при подвывихе головки лучевой кости

Механизм повреждения при подвывихе головки лучевой кости можно представить следую­щим образом — резкое потягивание за руку по продольной оси конечности приводит к тому, что головка лучевой кости частично выскальзывает из кольцевидной связки, в которой как бы ущемляется. С. Д. Терновский (1959) объяснял это возрастными анатомическими особенностями связочного и костно-мышечного аппарата у детей до 3-летнего возраста: позднее развитие наружной части дистального мыщелка пле­чевой кости, слабость мышц и тонкость суставной сумки. Кроме того, капсула сустава между плечевой костью и го­ловкой лучевой кости шире и образует складку, которая вдается в полость сустава. Указанные анатомические осо­бенности, несомненно, способствуют подвывиху головки лучевой кости. А. Я. Мастерман, изучая на трупах сочле­нение головки лучевой кости с плечевой, обнаружил несколько вариантов формы и размера дупликатуры.

Так, при растя­гивании сустава вследствие этих особенностей головка луче­вой кости соскальзывает со своего нормального места, а дупликатура вследствие присасывания растянувшимся суставом втягивается и ущемляется между суставными кон­цами костей. Автор делает вывод, что патогенез подвывиха головки лучевой кости обусловливается не ущемлением: головки в кольцевидной связке, а наличием указанных воз­растных анатомических особенностей, которые по мере развития ребенка изменяются, что и объясняет падение числа таких повреждений после 3 лет.

Клиническая картина. Симптомы подвывиха головки лучевой кости

Какова бы ни была причина, вызвавшая по­вреждение, по словам окружающих, ребенок вскрикивает от боли, после чего сразу перестает двигать рукой и держит ее с тех пор в вынужденном положении, вытянув вдоль туловища и слегка согнув в локтевом суставе. При попытке заста­вить ребенка подвигать рукой он протестует и жалуется на боль в локте, а иногда и в области запястья.

Собирая анамнез, всегда надо стараться уяснить механизм травмы и помнить о том, что подвывих происходит при резком растяжении вдоль оси конечности. Если удается установить факт такого растяжения, врач сра­зу, получает очень ценное указание для диагностики.

Клиническая картина при подвывихе головки лучевой кости всегда типична. Рука свисает вдоль туловища подобно парализованной, в положении легкого сгибания в локтевом суста­ве и пронации. Попытка произвести движения в локтевом суставе вызывает у ребенка плач, так как движения болезненны.

Однако можно осторожно произвести медленное сгибание и разгибание в локте, в то время как рота­ционные движения невозможны (боль!). При пальпации иногда удается определить, что болезненно надавливание на головку лучевой кости, но ви­димых изменений в этой области не отмечается. На рентгенограммах пато­логических изменений не видно.

Иногда ребёнок держит травмированную руку чуть согнутой, поддерживая на животе здоровой рукой.

Взрослые, сопровождающие ребёнка к врачу, обычно рассказывают, что ребёнок жалуется на боль в нижней трети предплечья или в кисти. Это довольно типично – дети часто локализуют боль ниже по конечности, чем расположен очаг ее возникновения.

Диагностика

Заподозрив по анамнезу и вынужденному положению травмированной конечности подвывих головки, осмотр начинаю с дистальной части конечности, чтобы исключить перелом луча в типичном месте. Затем осматривают надплечье и ключицу, чтобы исключить перелом ключицы. Осмотрев проксимальную часть плеча, исключаю перелом хирургической шейки плеча. Затем осматривают локтевой сустав.

При осмотре определяется болезненность при сгибании конечности в локтевом суставе и невозможность супинации предплечья (ощущается пружинящее сопротивление). На рентгенограмме, как правило, патологии выявить не удаётся, поэтому рентгенографию назначаю лишь в том случае, если подозреваю субкапитальный перелом головки луча.

Лечение при подвывихе головки лучевой кости

Вправление подвывиха головки лучевой кости в 1-е сутки про­ходит обычно легко (без предварительного обезболивания).

  Техника вправления. подвывиха головки лучевой кости у детей

После манипуляции руку на 3-5 дней подвешивают на косынке.

При недиагностированном подвывихе головки лучевой кости боль со­храняется в течение нескольких дней, наступает отек в области локтевого сустава, а само вправление происходит с усилием. При реци­дивах подвывиха и позднем вправлении рекомендуется кратковременная иммобилизация в гипсовой лонгете сроком не более 1 нед, дабы дать по­кой суставу и способствовать сокращению связок и сумки сустава.

Вправляется подвывих достаточно легко. Без обезболивания медленно разгибаю в локтевом суставе руку пациента. Одной рукой снизу фиксирую локоть ребёнка (большой палец прижимает головку лучевой кости). Другая рука очень медленно, по мере привыкания ребёнка к боли от супинации, за дистальную треть супинирует предплечье.

Достигнув максимальной супинации, медленно сгибаю руку в локтевом суставе, продолжая давить большим пальцем на головку луча. В момент сгибания палец чувствует щелчок в локтевом суставе – это головка луча стала на своё место. Ребёнок тут же чувствует облегчение. Если вывих произошёл недавно, боль проходит полностью. Если вывих случился предыдущим днём, боль после вправления успокаивается в течение суток-двух.

Если подвывих не свежий, процедуру вправления иногда приходится повторять.

Если пальцем не чувствую щелчка от вправившейся головки, назначаю снимок для исключения перелома головки луча. Иногда бывают и переломы – в этом случае накладываю гипсовую повязку.

Ошибки диагностики, возможные последствия

Некоторые родители, настроенные на негатив, не могут понять, что ребёнок только что страдал, врач ничего не сделал (манипуляцию по вправлению они воспринимают, как обследование), ничего не назначил – и отправляет ребёнка домой. Что ребёнок ведёт себя уже не как больной, они не замечают.

Какой-либо иммобилизации не требуется. Достаточно предупредить родителей, чтобы они несколько дней не тянули ребёнка за руку при раздевании и не водили, держа за эту руку – споткнувшись, ребёнок может снова получить подвывих.

Вправление через сутки, при отёчном локтевом суставе, проходит сложнее. Причиняет ребёнку больше неприятностей, не всегда ощущается подтверждающий вправление щелчок.

Если щелчка не было, но ребёнок стал работать рукой активнее, можно предположить, что произошло вправление. Ребёнка отпускают домой безо всякой иммобилизации – движения свободной руки после вправления подвывиха головки полезны для реабилитации.

Если нет специалиста, который вправит подвывих, конечность лучше оставить в свободном положении – при движениях рукой вправление происходит самостоятельно.

Вопрос – произойдёт это через два часа или через два дня? На этот срок ребёнок и родители обречены страдать.

Иногда родители рассказывают, что вчера была травма, ребёнок не спал всю ночь… А при осмотре врач не находит патологии, ребёнок на манипуляции не реагирует, или только слегка морщится. Подвывих головки луча часто вправляется, когда родители одевают ребёнка, сгибают и разгибают его травмированную руку, не зная, что боль локализуется в локтевом суставе.

Внимание! Все материалы размещенные на странице не являются рекламой,
а есть не что иное как мнение самого автора,
которое может не совпадать с мнением других людей и юридических лиц!