Подвывих лучевой кости в лучезапястном суставе

Описание

Снаружи покрывается сустав достаточно крепкой оболочкой, которая получила название суставная сумка. Данная суставная сумка представляет из себя довольно сильную фиброзную оболочку снаружи, а изнутри находится синовиальная оболочка, которая провоцирует выделение специальной синовиальной жидкости, при помощи которой происходит значительное облегчение скольжения суставных поверхностей.

Сустав укрепляется при помощи связок, которые проникают наружу непосредственно самой фиброзной оболочки. В случае получения серьезной травмы происходит непосредственный разрыв суставной сумки, а также смещаются суставные поверхности. Данное явление носит название вывих сустава.

Под термином вывих сустава будет отмечаться и выхождение из полости сустава самой суставной части кости, при этом происходит и дальнейшее повреждение не только суставной сумки, но и связок. К числу основных признаков вывиха может относиться и появление характерных изменение формы поврежденного сустава, а также появление довольно сильных болезненных ощущений по время попытки совершения движения.

Лучезапястный сустав является суставами, расположенными непосредственно междулучевой и локтевой костями с верхней стороны, а также с нижней стороны восемью костями.

Восемь костей достаточно мелкие и соединяются между собой ровно в два ряда, при этом они будут образовывать само запястье. Верхний ряд образуется полулунной, ладьевидной, гороховидной, трехгранной костью. Сегодня различаются вывихи полулунной и ладьевидной кости, а остальные кости в очень редких случаях подвергаются получению вывиха.

Все вывихи костей кисти будут происходить непосредственно в лучезапястном суставе. Сам скелет кости состоит из довольно большого количества очень мелких костей, а также суставов, и конечно, полусуставов, расположенных между ними.

На сегодняшний день наиболее часто у взрослых встречается именно вывих в лучезапястном суставе, так как данный сустав является менее стабильным, в результате чего довольно легко поддается вывихам.

Получение этого вида вывиха может происходить в результате совершения падения на повернутую наружу либо втянутую вперед руку. Во время получения вывиха появляется довольно резкая и сильная боль. После получения вывиха больной всеми возможными способами пытается заблокировать поврежденный сустав, стараясь поддержать здоровой рукой поврежденную.

Сразу же после получения травмы необходимо незамедлительно обратиться за квалифицированной медицинской помощью в поликлинику. Ни в коем случае нельзя пытаться проводить самостоятельное лечение, так как пользы это не принесет, но есть риск только усугубить состояние больного.

При получении вывиха в лучезапястном суставе появляется возможность прощупать довольно болезненный выступ. В это же время происходит резкое ограничение естественных функций лучезапястного сустава, это возможно в результате оказываемого давления вывихнутой полулунной кости на срединный нерв.

Больной начинает испытывать довольно сильные болезненные ощущения, которые проявляются в виде парастезии, протекающей непосредственно в первых трех пальцах, также значительно снижается и болевая чувствительность.

В случае получения вывиха лучезапястного сустава, необходимо как можно быстрее поставить на место все мелкие кости запястья, но сделать это получается далеко не всегда. Именно поэтому есть необходимость в проведении довольно кровавого вправления, но оно будет минимально отражаться на функции в самом лучезапястном суставе.

При получении вывиха необходимо как можно быстрее обратить за помощью к опытному врачу, так как сильные болезненные ощущения не дают покоя и будут беспокоить до тех пор, пока не вправят кости.

Симптомы

Получение вывиха ладьевидной кости становится возможным в результате получения прямого удара непосредственно по кисти, в случае нахождения ее в согнутом положении, а также из-за подворачивания локтя в сторону.

В этом случае происходит разрыв ладьевидной костью капсулы запястного сустава непосредственно со стороны тыла кисти, в то же время сама кисть будет сдвигаться в тыльную сторону.

У пациента появляются довольно сильные болевые ощущения в области поврежденной кисти, также в месте вывиха происходит образование сильного отека, меняется форма кисти. Все движения в поврежденной кисти будут ограниченны и довольно болезненны. Во время проведения прощупывания кисти появляется возможность обнаружить на ее тыльной стороне характерный костный выступ. Для установления точного диагноза проводится рентгенологическое исследование.

Развитие вывиха полулунной кости происходит в результате слишком сильного тыльного разгибания кисти, к примеру, в случае падения упором на ладонь. Именно полулунная кость провоцирует разрыв капсулы сустава, что приводит к сдвижению в сторону ладони. В этом случае кость способна повернуться вокруг своей оси и более чем на 90-то градусов (однако бывает это очень редко).

В этом случае больной начинает жаловаться на появление сильной боли в запястья и кисти. Будет обнаружено характерное западение, проявляющееся в области нахождения полулунной кости, непосредственно на тыльной стороне кисти. Прощупывание будет резко болезненным.

Сам больной держит пальцы в полусогнутом состоянии, а если будет совершена попытка сжатия либо разгибания кисти в кулак, появляется резкая и нетерпимая боль. В случае получения вывиха полулунной кости есть вероятность того, что происходит повреждение и срединного нерва. Для подтверждения диагноза необходимо проведение рентгенологического исследования поврежденной кисти.

Довольно часто встречается перилунарный вывих кисти, при этом полулунная кость будет оставаться на своем привычном месте и сочленяясь непосредственно с лучевой костью, при этом все остальные кости запястья, будут расположены значительно ниже самой полулунной кости и вывихиваются в тыльную сторону кисти.

Есть вероятность того, что происходит вывих не всех костей, а только нескольких. В случае получения перилунарного вывиха кисти, он может сопровождаться и образованием перелома ладьевидной либо трехгранной кости.

Пациента начинают беспокоить постоянные и довольно сильные боли в области поврежденной кисти, появляется характерная припухлость. Происходит нарушение естественной функции кисти – разгибание и сгибание пальцев становится резко болезненным.

Диагностика

Для диагностирования вывиха в лучезапястном суставе, есть необходимость в проведении рентгенологического исследования, благодаря которому подтверждается первоначальный диагноз.

Профилактика

В основе профилактики получения вывиха лучезапястного сустава лежит ведение здорового образа жизни и избегание получения травмы кисти.

Лечение

Для лечения вывиха ладьевидной кости, есть необходимость в анестезии либо использовании наркоза, так как больной испытывает сильную боль в области повреждения.

В том случае, если данный вид вывиха был получен сравнительно недавно, тогда вправить вывих можно при помощи потягивания первых трех пальцев, благодаря чему может быть вправлена ладьевидная кость.

В том случае, если произойдет возвращение вывихнутой кости на ее место, происходит характерный щелчок. Как только будет вправлен вывих, на кисть необходимо наложить специальную циркулярную гипсовую повязку, начиная с пястных костей и вплоть до локтя. Такая повязка оставляется примерно на пять либо семь недель.

Если вывих произошел сравнительно давно, есть необходимость в применение вправления ладьевидной кости хирургическим путем. После того, как будет снята повязка, есть необходимость в проведении механотерапии, а также специальной лечебной физкультуры, благодаря которой значительно быстрее идет процесс выздоровления.

В случае лечения вывиха полулунной кости есть необходимость в проведении обезболивания, для чего применяется наркоз либо проводниковая анестезия. Проводится вытяжение за пальцы, после чего хирург оказывает на кость давление и проводит ее дальнейшее вправление. Также есть вероятность того, что проводится аппаратное вправление вывиха.

В дальнейшем непосредственно на место повреждения будет накладываться специальная гипсовая циркулярная лонгета в первое время в одном положении кисти, а примерно через неделю хирург меняет положение кисти и гипс оставляется еще на три недели.

В том случае, если у больного давний вывих либо ранее было проведено неудачное вправление вывиха в лучезапястном суставе, тогда есть необходимость в применение незамедлительного оперативного лечения. Как только у больного будет полностью снята гипсовая повязка, ему назначается проведение специальной лечебной физкультуры, а также физиотерапия.

Лечение перилунарного вывиха кисти проводится под воздействием наркоза либо проводниковой анестезии. В первую очередь будет выполняться вытяжение за пальцы, при этом данный процесс может проводиться при помощи специального аппарата. Дальше хирург будет надавливать непосредственно на вывихнутые кости запястья и вправлять их. В том случае, если у больного давний вывих либо ранее было проведено неудачное вправление, тогда есть необходимость в проведении оперативного вмешательства.

Вывих лучезапястного сустава — часто встречающееся повреждение. Вывих запястья доставляет большой дискомфорт, кроме того, пациенты травматологии жалуются на появление сильных болей и тяжелые последствия после травмы.

1. Классификация
2. Код травмы по МКБ 10
3. Причины
4. Симптомы
5. Признаки смещения костей запястья
6. Первая помощь
7. Диагностика
8. Лечение
9. Оперативное лечение
10. Реабилитация
11. Физиотерапия
12. Осложнения и последствия
13. Заключение

Классификация

Степень поврежденности кисти зависит от примененного к кистевому аппарату механическому воздействию или нагрузки при ударе. Кроме вывиха лучезапястного сустава, возможны и другие повреждения (переломы, подвывихы — неполные вывихи или растяжения связок указанной области).

Какие бывают вывихи лучезапястного сустава:

• если во время механического воздействия головчатая, локтевая и ладьевидная кости смещаются, но остальные кости (лучевая и полулунная) не повреждаются, такая травма называется – перилунарный вывих;
• вывих полулунной и головчатой кости – перитрехгранно-лунарный;
• в случае если смещается трехгранная и головчатая кость – периладьевидно-лунарный;
• истинный вывих кисти происходит во время смещения всего верхнего ряда костей, привязанных к лучевой (возможен перелом лучевой кости);
• наблюдается смещение дальних участков костей по направлению к центру, такой вывих называется — чрезладьевидно-чрезполулунный;
• смещение к тыльному направлению и перелом ладьевидной кости — чрезладьевидно-перилунарое повреждение.

Перечисленные изменения привычного положения сустава встречается как у взрослых, так и у детей (вывих происходит во время игр или в процессе активной деятельности).

Международная классификация болезней мкб 10 – это руководство, последние правки в которое были внесены в 2016 году. Согласно этой классификации каждому вирусному, бактериальному, грибковому заболеванию, а также травмам, полученным механическим путем и их последствиям, присуждается соответствующий код.

Во время вывиха лучезапястного сустава возможно повреждение нервных тканей и кровеносных сосудов, а также образование переломов, поэтому в зависимости от степени повреждения код травмы может варьировать.

В свою очередь, раздел S63 включает несколько подразделом, относящихся именно к вывиху лучезапястного сустава:

• 0 — вывих запястья;
• 3 — травматический разрыв связки запястья и пясти;
• 5 — растяжение и перенапряжение капсульно-связочного аппарата на уровне запястья;
• 7 — растяжение и перенапряжение капсульно-связочного аппарата другой и неуточненной части кисти.

Эти вывихи относятся именно к смешению лучезапястного и лучелоктевого сустава (локтевой и лучевой кости), другие пункты относятся к травмам фаланг пяльцев.

Причины

Наиболее распространенные причины вывиха:

• падение с упором на открытую ладонь;
• у малыша вывих руки возможен в случае, если ребенка неправильно держат за запястье во время обучения ходьбе или на улице;
• прямой удар в запястье (тыльную сторону руки) по время драки;
• если при вывихе перилунарной кости, человек вправляет вывихнутую кость самостоятельно, образуется вторичное смещение полулунарной кости запястья;

Основная проблема заключается в том, что в случае если происходит вывих, вправить смещение костей без помощи специалиста крайне сложно. При самостоятельном лечении зачастую происходит развитие тяжелых нарушений впоследствии.

Симптомы

Симптомы и лечение различаются по форме и степени повреждения кисти. Во время смещения костей с поверхности сустава возможно повреждение связок и кровеносных сосудов, а также разрыв суставной капсулы.

Признаком смещения лучевой косточки является:

1. Острая боль в области вывиха.
2. Отечность тканей в области повреждения.
3. Снижение активности кисти и обездвиживание сустава.
4. Если происходит истинный вывих, то во время движения кисти наблюдается выраженное пружинистое сопротивление.

Симптомы вывиха запястья с тыльной стороны:

1. Нарушение движения пальцами.
2. Выбухание в области смещенной кости.
3. Если во время удара произошло повреждение серединного нерва, снижается чувствительность.

Также одним из основных признаков вывиха является характерный щелчок при повреждении.

Для более полного представления клинической картины, необходимо рассмотреть признаки повреждения в зависимости от смешения определенной кости кисти руки.

Вывих полулунной кости проявляется как:

• боли в суставе (при выходе кости из суставной впадины);
• диффузная припухлость тканей;
• наблюдается впалая область при ощупывании тыльной стороны;
• выступ в области ладони;

Во время диагностики используется рентген с двух проекций.

Вывих ладьевидной кости:

• заметная припухлость тканей;
• припухлость в области треугольной впадины около большого пальца;
• смещения костей сустава в лучевом направлении (в сторону лучевой кости);
• большой палец немного отклонен;
• смещенные кости ощущаются при пальпации;
• нарушение активности пальцев руки.

Во время диагностики используется рентген в трех проекциях.

Признаки смещения гороховидной кости:

• боли в области запястья;
• слабое, незначительное нарушение функций сустава.

Признаки переломо-вывиха де-Кервина:

• припухлость возле большого пальца руки;
• болевые ощущения при надавливании на большой и указательный палец;
• рука не сжимается в кулак.

Особенности травмирования кисти рук не ограничиваются вывихами, также часто встречаются и другие виды травм, такие как переломы и растяжения. Подвывих или неполный вывих – явление не очень редкое.

Симптомы после перелома или растяжения очень сильно напоминают признаки вывиха, из-за этого определить причину можно только после проведения рентгенограммы.

Первая помощь

Что делать при вывихе руки:

1. Первым необходимым действием при повреждении лучезапястного сустава является использование льда или другого холодного предмета, чтобы снизить боль в запястье, и принятие обезболивающего средства.
2. После этого необходимо зафиксировать руку и не беспокоить до осмотра специалиста. Зафиксировать можно при помощи тугого эластичного бинта.
3. В случае смещения костей рук, чаще всего, люди самостоятельно обращаются в отделение травматологии, поэтому затягивать с диагностикой повреждений подобного рода не стоит, в избежании дальнейших осложнений.

После прохождения диагностики, пациенту назначается курс лечения, а также выписывают рекомендации для выполнения необходимых упражнений. Быстрая и своевременная помощь позволяет ускорить выздоровления руки и возвращение основных функций конечности.

Первая помощь при растяжении имеет аналогичный алгоритм действия.

Диагностика

Диагностика травмы осуществляется в отделении травматологии муниципальных или частных медицинских учреждений. Посещение больницы необходимо для оценки состояния руки и вправления вывиха руки в случае необходимости.

Диагностика вывиха костей запястья осуществляется с помощью:

• выявление обстоятельств получения травмы;
• пальпация (ощупывание);
• для оценки внутреннего состояния и диагностики возможного перелома необходимо снять рентгеновский снимок;
• компьютерная томография.

В зависимости от предполагаемого диагноза, травматология-ортопедия предоставляет возможность радиодиагностики в 2 или 3 проекциях.

При откладывании посещения врача, каждый день идет на счет, так как чем дольше кости находятся в вывихнутом состоянии, тем сложнее будет привести их в норму.

Лечение

Многие пострадавшие задаются вопросом как вылечить вывих?

Лечение вывихов разделяется на несколько этапов:

1. Оценка состояния запястья и положения костей с помощью рентгена.
2. Вправление вывиха, после воздействия средствами для местной или общей анестезии на запястье руки. Вправление сустава осуществляет врач-травматолог и ассистент.
3. Повторное прохождение рентгена.
4. Загипсовывание кисти руки (от пальцев рук до локтя).

Гипс накладывается на вывихнутую руку на срок от двух недель, после чего проводится повторная диагностика при помощи рентгенограммы. Если после двухнедельного срока повреждение остается нестабильным, для фиксирования запястья применяется хирургическ ая методика спицами Киршнера.

Если пациент не обращался в медицинское учреждение 3 недели или больше, или осуществил неудачное лечение в домашних условиях, необходимо хирургическое вмешательство, так как лечении вывихов по классической системе вправления не применяется.

Особенно важно обратиться в больницу, если дело касается детей. Быстрая диагностика и лечение позволит ребенку очень быстро восстановиться, без продолжительных последствий.

Оперативное лечение

Хирургическое вмешательство необходимо, если вправить вывих нет возможности (повреждение было диагностировано более чем через 21 день после получения травмы).

Оперативное вмешательство разделяется на этапы:

• уменьшение отека тканей;
• репозиция (механическое восстановление вправление вывиха) костей лучезапястного сустава.

Также возможно применение методики скелетного вытяжения, в случае вывиха полулунной кости применяется аппарат Соколовского.

После проведенной операции лечащий врач назначает пациенту необходимые методики восстановления на период реабилитации.

Таким образом, при соблюдении всех рекомендаций специалиста, поврежденный сустав достаточно быстро придет в норму, а рука восстановит привычные функции.

Реабилитация

Повреждения руки, будь это ушиб или серьезная травма, требуют определенную методику лечения гимнастикой или физиотерапией для:

1. Восстановления работы подвижного сустава.
2. Поддержания тонуса мышечного корсета.
3. Полного восстановления функций кисти.

В период реабилитации активно применяются лекарственные и народные способы снятия воспалительного процесса и болевых ощущений, которые могут остаться на время полного восстановления сустава.

Основные упражнения для восстановления подвижности сустава после вправления и принятия правильного положения по отношению к другим костям кисти.

Физиотерапевтические процедуры:

• магнитотерапия;
• лазеротерапия;
• лечение с помощью грязей;
• индуктотермия;
• обертывание парафином;
• обертывание озокеритом;
• УВЧ-терапия;
• лечение с помощью ультразвука;
• массаж.

Придерживаться рекомендаций врача на период реабилитации очень важно, так как недостаточное внимание к работе сустава после основного лечения имеет свои последствия.

Осложнения и последствия

Осложнения и последствия после смещения костей запястья – явление не такое уж и редкое. Однако у всех вывихов есть свои негативные воздействия на связки, сухожилия, нервную ткань или кровеносные сосуды. Это может привести к значительным затруднениям в дальнейшей жизни, если вовремя не обратиться к специалисту.

Последствия:

• вторичное травмирование;
• снижение активности сустава;
• отек тканей;
• оцепенение или изменение формы кисти.

В некоторых случаях из-за сильных осложнений необходимо применение дополнительного хирургического вмешательства.

Заключение

Когда происходит смещение в таком месте, как запястье, лучевая и остальные кости смещаются в ту или иную сторону, что снижает двигательную активность конечности и нарушает ее функции. Для того чтобы вернуть их на свое место, необходимо обратиться к травматологу в первые 10 дней, пока вывих считается свежим. При задержке диагностики и лечения свыше 3 недель, вправление становится невозможным и для лечения травмы используются различные хирургические методики.

Уважаемые читатели сайта 1MedHelp, если у вас остались вопросы по этой теме – мы с радостью на них ответим. Оставляйте свои отзывы, комментарии, делитесь историями как вы пережили подобную травму и успешно справились с последствиями! Ваш жизненный опыт может пригодиться другим читателям.

Вывих кисти – это травматическое повреждение лучезапястного сустава, сопряженное со смещением одной или нескольких костей. Не всегда удается распознать вывих кисти сразу, т.к. иногда его ошибочно можно принять за простой ушиб, что в последствие значительно усложняет лечение. Именно поэтому крайне важно знать, какие именно симптомы у вывиха. В нашей статье мы подробно рассмотрим наиболее распространенные варианты данной травмы.

Вывих в лучезапястном суставе

Могут наблюдаться тыльные, ладонные, боковые и расходящиеся вывихи, причем одни кости смещены дорсально, а другие – волярно. Первые два вида наблюдаются относительно часто, а остальные – исключительно редко. Часто вывих сопровождается переломом передней или задней части суставной поверхности лучевой кости и шиловидного отростка. Наблюдаются также открытые вывихи лучезапястного сустава.

Для возникновения вывиха необходима большая сила, вызывающая гиперэкстензию или гиперфлексию сустава.

Клинические признаки: деформация, которая при дорсальном вывихе до известной степени напоминает перелом Коллеса, пружинящее блокирование сустава, большая гематома и боль. Линия, связывающая оба апофиз а, не изменена. Часто налицо данные пареза или паралича срединного и локтевого нервов.

Для подтверждения диагноза необходимо произвести рентгенограмму в двух проекциях.

Лечение вывиха лучезапястного сустава в свежих случаях – бескровное вправление под местным обезболиванием или наркозом. Техника вправления по Усольцевой следующая. Один из ассистентов вытягивает кисть, причем одной рукой держит большой палец, а другой – средние три пальца. Второй ассистент производит противовытяжение над локтем. Оператор надавливает большими пальцами на выступающие в тыльную сторону кости в волярном и дистальном направлениях, а остальными пальцами производит противодавление на дистальный конец костей предплечья в дорсальном и проксимальном направлениях. После вправления руку иммобилизуют в функциональном положении в течение 3 недель при неосложненных вывихах или на 6-8 недель при наличии переломов.

При застарелых вывихах через 10-15 дней после травмы приходится прибегать к оперативной репозиции. При свежих вывихах после бескровного вправления наступает восстановление функции, а при застарелых часто остается ограничение подвижности и болезненность.

Дорсальный вывих запястных костей по отношению к полулунной кости

Механизм этого повреждения – толчок со стороны ладони при дорсо-флексионном положении кисти.

Клинические признаки выражаются в припухлости, боли и деформации кисти немного ниже, чем при переломе дистального конца лучевой кости. Движения кисти ограничены. Иногда наблюдаются симптомы сдавления срединного и локтевого нервов.

На боковой рентгенограмме видно характерное смещение. Головчатая кость расположена за полулунной костью, направление ее оси проходит дорсальное лучевой кости. Полулунная кость остается на месте, но может быть наклоненной в пределах 30-40°, т. е. на столько, на сколько дает возможность неповрежденная дорсальная лучеполулунная связка.

На прямой рентгенограмме видно, что между головчатой костью и полулунной костью нет сочленения. Головчатая кость смещена в лучевом и проксимальном направлениях. Между полулунной и ладьевидной костями часто наблюдается широкий промежуток – результат лучевого смещения ладьевидной кости. К вывиху часто прибавляются переломы апофиза.

Застарелые вывихи сопровождаются функциональными нарушениями вследствие расстройства равновесия мышечных сил, остеопороза костей и затвердения тканей сустава. Но наблюдаются отдельные случаи, когда функция сравнительно хорошо сохраняется, несмотря на анатомические изменения.

При свежих перилунарных вывихах производят бескровное вправление под местным или общим наркозом. Руку вытягивают в продолжение нескольких минут. Оператор большим пальцем надавливает выступающие в волярном и локтевом направлениях запястные кости и в то же время остальными пальцами оказывает противонажим на головку локтевой кости спереди кзади и в лучевом направлении. В случае необходимости вправление производят при участии больших пальцев обеих рук оператора. После успешной репозиции руку иммобилизуют в течение 2-3 недель в функциональном положении.

Результаты бескровного лечения хорошие. Боли сразу же после вправления уменьшаются, а функция кисти постепенно восстанавливается.

При неудачной бескровной репозиции и при застарелых вывихах (свыше 15 дней после травмы) показано оперативное лечение. Доступ к месту вывиха проходит между сухожилием длинного разгибателя большого пальца и собственным разгибателем указательного пальца. При очень застарелых вывихах вправление трудное. Необходимо удалить рубцы и спайки, мешающие репозиции, и преодолеть сокращение мышц. Для этой цели необходимо освободить вывихнутые кости с волярной стороны на протяжении 1-1,5 см. Только после этого производят дистракцию и вычищают ложе около полулунной кости. Репозицию осуществляют нажимом и противонажимом, как при бескровном вправлении. Использование подъемника и других инструментов, действующих как рычаги, не рекомендуется, так как хрящи костей легко повреждаются. При внимательном вправлении результаты хорошие, так как кровоснабжение костей не нарушается.

Дорсальный вывих запястных костей вместе с дистальным отломком сломанной ладьевидной кости

Механизм травмы такой же, как и при дорсальном перилунарном вывихе, но связки проксимальной половины ладьевидной кости с полулунной костью и лучевой костью оказываются настолько крепкие, что ладьевидная кость ломается. Проксимальный отломок вместе с полулунной костью остается на месте, а дистальная половина вместе с остальными костями кисти смещается в дорсальном и лучевом направлениях.

Клиническая картина не отличается от таковой при дорсальном перилунарном вывихе. На прямой рентгенограмме видно, что проксимальный отломок ладьевидной кости находится на своем месте, а дистальный смещен значительно.

При свежих случаях (до 15 дней после травмы) производят бескровное вправление. Применяют те же способы, что и при перилунарном вывихе. Руку иммобилизуют в функциональном положении в течение нескольких месяцев, пока наступит сращение перелома ладьевидной кости. Образование костной мозоли обычно значительно медленнее (3-5 месяцев) по сравнению с переломами ладьевидной кости без смещения. При застарелых случаях показана кровавая репозиция с продолжительной иммобилизацией. Через 2-3 месяца после травмы или при подозрении на асептический некроз одновременно с вправлением вывиха производят удаление проксимального отломка ладьевидной кости. Таким образом сокращают срок иммобилизации. При очень застарелых случаях с тяжелыми артрозными изменениями иногда требуется артродезирование кисти или удаление одного ряда запястных костей.

Прогноз по сравнению с неосложненным перилунарным вывихом хуже, так как перелом ладьевидной кости требует продолжительной иммобилизации.

Передний вывих полулунной кости

Вывих полулунной кости характеризуется следующими клиническими признаками:

1) припухлостью, болью и уплотнением при пальпации выше волярной складки кисти (переднезадний размер этой части руки выглядит увеличенным);

2) ограничением движений кисти и пальцев (вследствие удлинения пути мышц сгибателей пальцы находятся в полусогнутом положении);

3) очень часто прибавляются признаки сдавления или травмирования срединного, а иногда и локтевого нерва.

Для подтверждения диагноза необходимы рентгенограммы в двух проекциях. Особенно характерна боковая рентгенограмма. На ней видна вывихнутая вперед кость и степень ее поворота около переднего отростка (90-270°). Считается, что при повороте свыше 180° волярная лучесемилунарная связка разрывается. В этих случаях прогноз плохой, так как разрыв обеих лучесемилунарных связок означает полное нарушение кровоснабжения кости и дальнейшее развитие асептического некроза. На прямой рентгенограмме полулунная кость выглядит в виде треугольника вместо четырехугольника.

При запущенных случаях наступают разрежение костей, тугоподвижность руки, болезненность, нарушение чувствительности и трофики, атрофия мышц.

При свежих вывихах производят бескровное вправление. Требуется наркоз. Техника вправления следующая. В течение 10 минут один из ассистентов вытягивает пальцы по оси, а другой ассистент производит противовытяжение над локтем. Для этой цели могут быть использованы специальные приспособления для вытяжения к ортопедическому столу. Не прекращая вытяжения, производят дорсофлексию кисти. Оператор надавливает без особого насилия большими пальцами на выступающую полулунную кость, а остальными пальцами оказывает противонажим с дорсальной стороны кисти. В этот момент ассистент сгибает руку под углом в 45°. Вправление иногда происходит с легким щелканьем. Необходимо производить рентгенограмму для подтверждения вправления вывиха. Руку иммобилизируют на 1 неделю в легкой волярной флексии кисти, а после этого на 2 недели в нейтральном положении или легкой дорсофлексии. Используют две гипсовые лонгеты (волярную и дорсальную), хорошо моделированные и с небольшой подкладкой. Сверху их фиксируют обыкновенным бинтом.

При трудной репозиции прибегают к прямому вытяжению через головки запястных костей и противовытяжению через отросток локтевой кости. Для этой цели пользуются специальным аппаратом для вытяжения. После вправления аппарат удаляется. При значительном повороте кости (до 180° и больше) трудно, а иногда и невозможно бескровное вправление.

Результаты бескровного лечения в большинстве случаев хорошие. Нетрудоспособность больного часто продолжается несколько месяцев вследствие повреждений нервов.

К оперативной репозиции прибегают при неуспешном бескровном лечении и при застарелых случаях (свыше 12-15 дней после травмы). Доступ к пораженному участку бывает дорсо-радиальным или дорсоульнарным. Ложе кости вычищают. Производят оттягивание в течение нескольких минут; как только место окажется достаточным, маленьким подъемником осторожно приподнимают задний отросток полулунной кости, пока она войдет на свое место. Если же место недостаточно широкое, производят временное пересечение локтевой связки кисти. Таким образом создают более широкое оперативное поле и облегчают вправление. Но после репозиции вследствие склерозирования передней связки иногда кость может вновь частично вывихнуться. Чтобы избежать этого, ее фиксируют спицей Киршнера через трёхгранную кость . В таком случае в послеоперационном периоде руку можно иммобилизовать в функциональном положении.

Нередко после открытой репозиции наблюдаются артрозные изменения и тугоподвижность сустава между полулунной костью и головчатой костью. Причинами нарушения кровоснабжения кости являются травма передней связки во время операции, ранение хряща и пр.

В случаях с поворотом кости свыше 180° или данных асептического некроза, тяжелой зудековской атрофии и пр., а также при травме с большой давностью (свыше 3-4 месяцев) показано удаление кости. Делают небольшой разрез медиальнее мышцы радиальных сгибателей Карпи. Срединный нерв и разгибатели пальцев отводят в локтевом направлении. Рассекают суставную капсулу и попадают прямо на вывихнутую кость. После операции накладывают дорсальную гипсовую шину на несколько дней. Результаты после удаления кости удовлетворительные, хотя и остаются определенные нарушения в функции руки.

После бескровного лечения или оперативной репозиции необходимо проводить продолжительное функциональное лечение.

Вывихи в запястно-пястных суставах II-V пальцев

Для того чтобы мог возникнуть вывих оснований II-V пястных костей, должен наступить разрыв особенно крепких запястно-пястных связок. Вот почему эти вывихи всегда являются результатом тяжелой травмы. В большинстве случаев наблюдаются сопутствующие переломы и другие поражения в области кисти или в более верхней части конечности.

Механизмы этого вывиха следующие:

а) сильный толчок в средней или нижней части ладони при дорсо-флексионном положении кисти (например, во время автомобильной катастрофы, когда рука шофера находится на руле машины);

б) удар в области головок пястных костей при падении на согнутую кисть.

Для запястно-пястного вывиха характерна типичная деформация руки и расстройство взаимодействия мышечных сил. При свежих вывихах деформация большей частью замаскирована значительным отеком и гематомой. Рентгенологическое исследование способствует выяснению диагноза.

Так как пястные кости расположены дугообразно, боковые рентгенограммы необходимо производить при отдельном центрировании каждой из них (рентгенограмма III кости при боковой проекции, II кости при слегка выраженной супинации и IV и V пястных костей при небольшой пронации). На прямой рентгенограмме видно накладывание теней оснований вывихнутых пястных костей на запястные кости. Соответствующие пястно-фалангеальные суставы смещаются проксимально по отношению к соседним суставам.

Застарелые вывихи характеризуются деформацией тыльной поверхности руки. Головки пораженных пястных костей выступают со стороны ладони. Вывих II пястной кости, кроме этого, ведет к сужению первого межпальцевого промежутка.

Расстройство равновесия мышц выражается в следующем:

1) межкостные мышцы прекращают свое действие как мышцы-сгибатели основной фаланги и действуют как постоянные разгибатели;

2) путь мышц-сгибателей и мышц-разгибателей удлиняется.

Из-за этих изменений пальцы принимают характерное положение с гиперэкстензией основной фаланги и флексией двух дистальных фаланг. Вследствие развития склероза боковых связок активные, а впоследствии и пассивные движения в соответствующих пястно-фаланговых суставах ограничиваются. Захват в кулак становится невозможным.

В свежих случаях (до 10-12 дней после травмы) производят бескровное вправление. Необходим общий наркоз. В продолжение нескольких минут один из ассистентов вытягивает пальцы, а другой производит противовытяжение над локтем. После этого двумя большими пальцами врач нажимает на выпуклость с тыльной стороны в волярном и дистальном направлении, а остальными пальцами – в противоположном направлении со стороны ладони. После контрольной рентгенограммы руку иммобилизуют при 50° дорсо-флексионного положения кисти. С тыльной стороны гипс продолжается от локтя до головок пястных костей, а с ладонной стороны – до нижней ладонной складки. При накладывании гипса необходимо особенно внимательно моделировать свод ладони. При значительном отеке и недостаточной дорсальной флексии в гипсе может наступить повторный вывих. Поэтому необходимо в конце недели производить контрольную рентгенограмму. После вправления для предотвращения повторного смещения делают остеосинтез к соседним здоровым пястным костям или к нижнему ряду костей запястья спицами Киршнера. Концы спиц оставляют в подкожной клетчатке. В таких случаях иммобилизацию гипсовой повязкой производят в функциональном положении кисти. При бескровном вправлении длительность иммобилизации составляет от 4 до 6 недель. Результаты этого лечения хорошие.

При застарелых вывихах показано оперативное лечение. Техника операции следующая. При вывихе II и III костей разрезают кожу с тыльной стороны между m. extensor pollicis longus и m. extensor indicis proprius, а при вывихе IV и V пястных костей – между m. extensor digitorum communis и m. extensor digiti V proprius. Если же имеется вывих 4 костей, приходится делать два разреза. При застарелых вывихах, когда мышцы-разгибатели сокращены и мешают вправлению, производят временное отделение их сухожилий от мест прикреплений. Острым рассечением освобождают основания вывихнутых костей. Ложе очищают от заполняющей его рубцовой ткани. Вытягиванием по оси и нажимом на основании кости вправляются на свои места. Особое внимание следует обращать на точное восстановление поперечного свода ладони.

При застарелых вывихах производят артродез средних трех пястных костей к дистальному запястному ряду, без каких-либо последствий для функции руки. Для того чтобы избежать нового вывиха после вправления, производят остеосинтез спицами Киршнера к соседним пястным костям и к дистальному ряду запястных костей. После операции руку иммобилизуют в гипсовой шине в функциональном положении кисти в течение 45 дней. Результаты кровавой репозиции хорошие. Функция руки постепенно восстанавливается. В некоторых случаях наблюдается ригидность пястно-фаланговых суставов вследствие склероза межкостных мышц и боковых суставных связок.

Вывих в запястно-пястном суставе большого пальца

Механизм вывиха седловидного сустава тот же, как и запястно-пястного вывиха 4 остальных пальцев.

Клинические признаки при дорсальном вывихе I пястной кости напоминают переломо-вывих Беннета. Для выяснения диагноза необходимы рентгенограммы сустава в трех проекциях – прямой, боковой и косой.

При застарелых, нелеченных вывихах хватательная способность руки сильно нарушена, так как седловидный сустав имеет исключительное значение для функции руки.

При свежих вывихах показано бескровное вправление. Для этого необходим местный или общин наркоз. Пальцы вытягивают в продолжение нескольких минут, причем большой палец поддерживают в положении противопоставления и отведения. При помощи манжеты, накладываемой на область нижней трети плечевой кости, производят противовытяжение. После этого оказывают прямое давление в области основания вывихнутой кости. После контрольной рентгенограммы, подтверждающей вправление, руку иммобилизуют в функциональном положении в течение 6 недель. Гипсовая повязка достигает межфалангового сустава большого пальца. Во избежание опасности нового вывиха под влиянием мышечных сил целесообразно произвести фиксацию I пястной кости ко II двумя спицами Киршнера.

При застарелых вывихах и при склонности вывиха стать привычным показано оперативное лечение – кровавая репозиция или артродез.