Паралич лучевого нерва сухожильная пластика

• На заглавную

Поиск

Мышечно-сухожильная пластика при повреждениях лучевого нерва

В статье предложен один из методов оперативного лечения повреждения лучевого нерва. Определены показания к ортопедической коррекции путем мышечно-сухожильной пластики при повреждениях лучевого нерва. Описана методика операции – мышечно-сухожильная пластика по Green, показан ранний функциональный результат восстановления функции разгибания кисти и пальцев кисти.

This paper proposes one of the methods of surgical treatment of radial nerve injury. Indications for orthopedic correction by the muscle-tendon plastics at radial nerve damages identified. Described methods the operation — the muscle-tendinous plastics by Green, showed early functional result restoration of function extension brushe and fingers.

Среди всех травм периферической нервной системы повреждение лучевого нерва встречается в 13% случаев, а число неблагоприятных исходов лечения достигает более 20% [1]. Повреждения лучевого нерва, сочетающиеся с переломами плечевой кости, встречаются от 2% до 17% случаев [2, 3].

Как правило, закрытый тракционный механизм повреждения лучевого нерва при переломе плечевой кости создает трудности в оценке степени его повреждения [4]. Общеизвестно, что существуют аксональный, демиелинизирующий и смешанный тип повреждения нерва. В отечественной и зарубежной литературе не уточнены показания к видам оперативного вмешательства в зависимости от типа поражения нервного ствола.

Существующие оперативные методы лечения травм лучевого нерва включают невролиз, нейрорафию, нейрорафию с последующей тракцией нерва, аутонервную пластику, невротизацию глубокой ветви ветвями срединного нерва. Однако, вмешательства на нервных стволах не всегда приводят к восстановлению функции разгибания кисти и пальцев кисти.

Одним из методов восполнения функционального дефицита из-за отсутствия положительного результата после выполнения восстановительных операций на нервном стволе является мышечно-сухожильная пластика.

Материалы и методы

За период с 2001 по 2012 гг. в отделении микрохирургии прооперированы 58 больных с повреждением лучевого нерва, которым была выполнена мышечно-сухожильная пластика по Green. В таблице 1 представлены виды повреждения лучевого нерва, которым была выполнена мышечно-сухожильная пластика.

Виды повреждения лучевого нерва, при которых выполнялась мышечно-сухожильная пластика

Состояние мышц, подлежащих транспозиции, оценивали по данным клинического и электрофизиологического обследования больных. Мышечно-сухожильная пластика выполнялась по стандартному протоколу, предложенному Green [5], которая заключается в переключении сухожилия круглого пронатора к короткому лучевому разгибателю, сухожилия локтевого сгибателя кисти к общему разгибателю пальцев и сухожилия длинной ладонной мышцы к длинному разгибателю 1 пальца (рис. 1).

Рисунок 1. Этапы операции мышечно-сухожильной пластики по Green

Пациент М, 24 года. Поступил в отделение микрохирургии с диагнозом: Последствия повреждения лучевого нерва правой верхней конечности на фоне срастающегося перелома правой плечевой кости на уровне средней-нижней трети, фиксированного накостной пластиной. Травму получил в результате ДТП.

Через 7 месяцев выполнена операция: Ревизия лучевого нерва. В ходе операции выявлено повреждение лучевого нерва на протяжении13 смнакостной пластиной (рис. 2). Пациенту произведена мышечно-сухожильная пластика по Green.

Рисунок 2. Повреждение лучевого нерва накостной пластиной

На сроке 10 недель после операции, гипсовой иммобилизации и прохождения курса реабилитации получена функция разгибания кисти и пальцев (рис. 3).

Рисунок 3. Функциональный результат через 10 недель после мышечно-сухожильной пластики по Green

Обсуждение

Нередко встречающиеся диагностические и тактические ошибки при повреждении лучевого нерва, связанные с недооценкой тяжести повреждения, необоснованная надежда на спонтанное разрешение неврологического дефицита, приводит к запоздалому направлению в специализированное отделение, занимающееся периферической нейротравмой. Несвоевременное хирургическое лечение, ятрогенные ошибки, допущенные при выполнении оперативных пособий, а также неадекватное послеоперационное ведение больного, приводят к неудовлетворительному результату лечения.

При повреждении лучевого нерва немаловажную роль играет правильная диагностика типа повреждения основанная на данных электромиографии. Что позволяет выбрать оптимальный вид оперативного вмешательства с целью восстановления функции кисти.

При демиелинизирующем и смешанном типе повреждения лучевого нерва реиннервация мышц затруднена в связи с невозможностью восстановления синаптической передачи, поэтому показана ранняя ортопедическая коррекция – мышечно-сухожильная пластика.

Таким образом, мышечно-сухожильная пластика по Green выполненная при закрытой травме лучевого нерва с демиелинизирующием или смешанным типом его повреждения, при наличии дефекта ствола нерва на большом протяжении (более12 см), а также при повреждении глубокой ветви лучевого нерва у места входа в мышцу на уровне верхней трети предплечья позволяет получить восстановление утраченной функции разгибания кисти и пальцев.

Р.Ф. Масгутов, А.А. Богов, И.Г. Ханнанова, В.Г. Топыркин,

Л.Я. Ибрагимова, Р.И. Муллин, А.Р. Галлямов, А.А. Богов

Республиканская клиническая больница МЗ РТ, г. Казань

Масгутов Руслан Фаридович — старший научный сотрудник травматологического центра

1. Косов И.С., Голубев В.Г., М. Кхир Бек. Электрофизиологические ошибки при диагностике травматической нейропатии лучевого нерва: тез. докл. I Международного конгресса // Современные технологии диагностики, лечения и реабилитации при повреждениях и заболеваниях верхней конечности. — 2007. — С. 44.

2. Борзых А.В., Климовицкий В.Г., Ковальчук Д.Ю. и др. Особенности лечения последствий переломов плеча, сочетанных с повреждением лучевого нерва // Травма. — 2008. — Т. 9, № 3. — С. 342-343.

Аннотация научной статьи по клинической медицине, автор научной работы — Масгутов Р. Ф., Богов А. А., Ханнанова И. Г., Топыркин В. Г., Ибрагимова Л. Я.

В статье предложен один из методов оперативного лечения повреждения лучевого нерва . Определены показания к ортопедической коррекции путем мышечно-сухожильной пластики при повреждениях лучевого нерва . Описана методика операции мышечно-сухожильная пластика по Green , показан ранний функциональный результат восстановления функции разгибания кисти и пальцев кисти.

Похожие темы научных работ по клинической медицине , автор научной работы — Масгутов Р. Ф., Богов А. А., Ханнанова И. Г., Топыркин В. Г., Ибрагимова Л. Я.

Musculo-tendinous plastic at damages radial nerve

This paper proposes one of the methods of surgical treatment of radial nerve injury . Indications for orthopedic correction by the muscle-tendon plastics at radial nerve damages identified. Described methods the operation — the muscle-tendinous plastics by Green, showed early functional result restoration of function extension brushe and fingers.

Р.Ф. МАСГУТОВ, А.А. БОГОВ, И.Г. ХАННАНОВА, В.Г. ТОПЫРКИН, Л.Я. ИБРАГИМОВА, Р.И. МУЛЛИН, А.Р. ГАЛЛЯМОВ, А.А. БОГОВ

Республиканская клиническая больница М3 РТ, г. Казань УДК б1б.8зз.з7-089.844

Мышечно-сухожильная пластика при повреждениях лучевого нерва

|Масгутов Руслан Фаридович

старший научный сотрудник травматологического центра

420064, г. Казань, ул. Оренбургский тракт, д. 138, тел. 8-950-314-02-93, e-mail: masgut@gmail.com

В статье предложен один из методов оперативного лечения повреждения лучевого нерва. Определены показания к ортопедической коррекции путем мышечно-сухожильной пластики при повреждениях лучевого нерва. Описана методика операции - мышечно-сухожильная пластика по Green, показан ранний функциональный результат восстановления функции разгибания кисти и пальцев кисти.

Ключевые слова: повреждение лучевого нерва, мышечно-сухожильная пластика по Green.

R.F. MASGUTOV, A.A. BOGOV, I.G. KHANNANOVA, V.G. TOPYRKIN, L.Y. IBRAGIMOVA, R.I. MULLIN, A.R. GALLYAMOV, A.A. BOGOV

Republican Clinical Hospital of Ministry of Health Care of the Republic of Tatarstan, Kazan

Musculo-tendinous plastic at damages radial nerve

This paper proposes one of the methods of surgical treatment of radial nerve injury. Indications for orthopedic correction by the muscle-tendon plastics at radial nerve damages identified. Described methods the operation — the muscle-tendinous plastics by Green, showed early functional result restoration of function extension brushe and fingers.

Keywords: radial nerve injury, muscle-tendon plastic by Green protocol.

Среди всех травм периферической нервной системы повреждение лучевого нерва встречается в 13% случаев, а число неблагоприятных исходов лечения достигает более 20% [1]. Повреждения лучевого нерва, сочетающиеся с переломами плечевой кости, встречаются от 2% до 17% случаев [2, 3].

Как правило, закрытый тракционный механизм повреждения лучевого нерва при переломе плечевой кости создает трудности в оценке степени его повреждения [4]. Общеизвестно, что существуют аксональный, демиелинизирующий и смешанный тип повреждения нерва. В отечественной и зарубежной литературе не уточнены показания к видам оперативного вмешательства в зависимости от типа поражения нервного ствола.

Существующие оперативные методы лечения травм лучевого нерва включают невролиз, нейрорафию, нейрорафию с последующей тракцией нерва, аутонервную пластику, невротизацию глубокой ветви ветвями срединного нерва. Однако, вмешательства на нервных стволах не всегда приводят к восстановлению функции разгибания кисти и пальцев кисти.

Одним из методов восполнения функционального дефицита из-за отсутствия положительного результата после выполнения восстановительных операций на нервном стволе является мышечно-сухожильная пластика.

Материалы и методы

За период с 2001 по 2012 гг. в отделении микрохирургии прооперированы 58 больных с повреждением лучевого нерва, которым была выполнена мышечно-сухожильная пластика по Green. В таблице 1 представлены виды повреждения лучевого нерва, которым была выполнена мышечно-сухожильная пластика.

Состояние мышц, подлежащих транспозиции, оценивали по данным клинического и электрофизиологического обследования больных. Мышечно-сухожильная пластика выполнялась по стандартному протоколу, предложенному Green [5], которая заключается в переключении сухожилия круглого прона-тора к короткому лучевому разгибателю, сухожилия локтевого сгибателя кисти к общему разгибателю пальцев и сухожилия

Виды повреждения лучевого нерва, при которых выполнялась мышечно-сухожильная пластика

Вид повреждения Количество пациентов

1. Закрытая травма лучевого нерва с демиелинизирующим или смешанным типом его повреждения 37

2. Дефект нерва 12 см и более 12

3. Повреждение глубокой ветви у места входа в мышцы 9

длинной ладонной мышцы к длинному разгибателю 1 пальца (рис. 1).

Пациент М, 24 года. Поступил в отделение микрохирургии с диагнозом: Последствия повреждения лучевого нерва правой верхней конечности на фоне срастающегося перелома правой плечевой кости на уровне средней-нижней трети, фиксированного накостной пластиной. Травму получил в результате ДТП.

Через 7 месяцев выполнена операция: Ревизия лучевого нерва. В ходе операции выявлено повреждение лучевого нерва на протяжении 13 см накостной пластиной (рис. 2). Пациенту произведена мышечно-сухожильная пластика по Green.

На сроке 10 недель после операции, гипсовой иммобилизации и прохождения курса реабилитации получена функция разгибания кисти и пальцев (рис. 3).

Нередко встречающиеся диагностические и тактические ошибки при повреждении лучевого нерва, связанные с недооценкой тяжести повреждения, необоснованная надежда на спонтанное разрешение неврологического дефицита, при-

Повреждение лучевого нерва накостной пластиной

Функциональный результат через 10 недель после мышечно-сухожильной пластики по Green

водит к запоздалому направлению в специализированное отделение, занимающееся периферической нейротравмой. Несвоевременное хирургическое лечение, ятрогенные ошибки,

Этапы операции мышечно-сухожильной пластики по Green

допущенные при выполнении оперативных пособий, а также неадекватное послеоперационное ведение больного, приводят к неудовлетворительному результату лечения.

При повреждении лучевого нерва немаловажную роль играет правильная диагностика типа повреждения, основанная на данных электромиографии. Что позволяет выбрать оптимальный вид оперативного вмешательства с целью восстановления функции кисти.

При демиелинизирующем и смешанном типе повреждения лучевого нерва реиннервация мышц затруднена в связи с невозможностью восстановления синаптической передачи, поэтому показана ранняя ортопедическая коррекция - мышечносухожильная пластика.

Таким образом, мышечно-сухожильная пластика по Green, выполненная при закрытой травме лучевого нерва с демие-линизирующием или смешанным типом его повреждения, при наличии дефекта ствола нерва на большом протяжении (более 12 см), а также при повреждении глубокой ветви лучевого нерва у места входа в мышцу на уровне верхней трети предплечья позволяет получить восстановление утраченной функции разгибания кисти и пальцев.

1. Косов И.С., Голубев В.Г, М. Кхир Бек. Электрофизиологиче-ские ошибки при диагностике травматической нейропатии лучевого нерва: тез. докл. I Международного конгресса // Современные технологии диагностики, лечения и реабилитации при повреждениях и заболеваниях верхней конечности. — 2007. — С. 44.

2. Борзых А.В., Климовицкий В.Г., Ковальчук Д.Ю. и др. Особенности лечения последствий переломов плеча, сочетанных с повреждением лучевого нерва // Травма. — 2008. — Т. 9, №3. — С. 342-343.

Повреждение лучевого нерва встречается при переломах плеча, при вывихах или переломах головки лучевой кости. Нерв может повреждаться при наложении тесных гипсовых повязок или резинового жгута — для обескровливания, далее, вследствие открытых переломов, инъекций в область плеча и от сдавления на операционном столе.

Глубокая ветвь лучевого нерва иннервирует мышцу-супинатор, собственный разгибатель указательного пальца, длинный и короткий разгибатели, а также отводящую мышцу большого пальца.

Клиническая картина изменяется в зависимости от уровня повреждения. Если повреждение локализовано дистально от середины плеча, то трехглавая, плече-лучевая мышцы, а часто и лучевой разгибатель кисти остаются непарализованными. Поэтому различается три вида паралича лучевого нерва: верхний, средний и нижний паралич.

При верхнем параличе: кисть отвисает, большой палец не отводится и ввиду паралича трехглавой мышцы активное разгибание в локтевом суставе не выполняется. Верхний паралич, как правило, наступает в связи с повреждениями плеча. При наличии среднего паралича лучевого нерва: кисть также отвисает, большой палец неотводится, функция плече-лучевой мышцы и короткого супинатора выпадает, вследствие чего супинация кисти против сопротивления становится невозможной.

Наиболее часто встречается нижний паралич лучевого нерва: кисть принимает положение ладонного сгибания, пальцы согнуты и в основных суставах не разгибаются. Большой палец настолько приведен, что мешает сгибанию остальных пальцев (см. рис. а). Ввиду того, что сгибатели расслаблены, сжатие кисти в кулак невыполнимо (активная недостаточность). Однако как только больной супинирует предплечье, сгибание в лучезапястном суставе прекращается; становится возможным сжатие в кулак. При супинированном положении предплечья больной может захватывать предметы.

Этот факт для неопытного врача часто служит исходным пунктом ошибок в диагностике. При параличе лучевого нерва чувствительность кисти страдает несущественно.

Выпадение чувствительной функции также меняется в зависимости от уровня повреждения. В случае проксимальных повреждений страдает лишь функция дорзального кожного нерва плеча. Дистальные повреждения сопровождаются выпадением функции дорзальных и поверхностных кожных нервов предплечья.

Повреждение лучевого нерва встречается при переломах плеча, при вывихах или переломах головки лучевой кости. Нерв может повреждаться при наложении тесных гипсовых повязок или резинового жгута — для обескровливания, далее, вследствие открытых переломов, инъекций в область плеча и от сдавления на операционном столе.
Больная 36 лет получила внутримышечные инъекции севенала в область плеча. На фото место инъекции обозначено стрелкой. Непосредственно после введения севенала наступил паралич лучевого нерва (а).
После безуспешного консервативного лечения в течение 8 месяцев применено оперативное вмешательство. При операции обнаружено истончение и рубцовое перерождение нерва на протяжении 2 см (б).
После резекции данного участка культи нерва соединены швами. Через 8 месяцев функция нерва восстановилась, функция разгибательных мышц стала удовлетворительной (в—г)

При обследовании больного с подозрением на паралич лучевого нерва способность разгибания пальцев проверяется при согнутом положении пястнофаланговых суставов — с целью выключения функции межкостных мышц, которые способны разгибать дистальные суставы вытянутых пальцев. Разгибание большого пальца может быть осуществлено и короткой отводящей его мышцей. Если имеют место застарелые параличи и лучезапястный сустав был фиксирован шиной, то сухожилия разгибателей могли укоротиться и согнутые пальцы могли принять выпрямленное положение.

Отыскание нерва на плече между трехглавой и плечевой мышцами рядом с глубокой плечевой артерией не встречает затруднений. На предплечье нерв обнаруживается после разреза фасции — между плечевой и плече-лучевой мышцами.

По литературным данным, критическая длина резецированного участка лучевого нерва равняется 8 см. Однако концы глубокой ветви лучевого нерва можно сблизить при наличии дефекта не больше чем в 1 см. Транспозиция лучевого нерва в пределах средней трети плеча может удлинить нерв на 3—4 см. При наличии слишком больших дефектов нерва рекомендуется невротизация дистального конца лучевого нерва кожномышечным нервом.

До и после наложения шва на нерв необходима фиксация кисти в положении тыльного сгибания, до восстановления функции большой палец должен быть в положении отведения. Далее следует проводить физиотерапию электрическим током, массаж и гимнастические упражнения, на которых подробно мы останавливались выше. При неуспешном соединении концов нерва или при наличии длительного паралича лучевого нерва необходимо произвести операцию Пертеса. После этой операции нами были получены хорошие результаты.

Рис. 1. При параличе лучевого нерва удержание кисти в положении тыльного сгибания достигается с помощью волярной шины, а большого пальца в положении отведения с помощью пружинной металлической пластинки.
Повязка или кожаный футляр снимается только после регенерации нерва или же перед восстановительной операцией
Рис. 2. Женщина 42-х лет, при падении с поезда получила повреждение черепа, перелом диафиза правого плеча. В районной больнице произведена операция остеосинтеза с помощью пластинки Лена.
Больная переведена в нашу клинику через 6 месяцев после операции. Состояние кости показано на рентгеновском снимке а.
Отвисание кисти (б) являлось следствием паралича лучевого нерва. После операции остеосинтеза — внутрикостным гвоздеванием — перелом сросся (в).
После срастания перелома по поводу паралича лучевого нерва произведена операция Пертеса. Результат операции показан на рис. г и д

При бесперспективности хирургических вмешательств на поврежденном лучевом нерве хирургическое лечение должно предусматривать восстановление следующих основных видов движений, обеспечивающих относительно полноценную функцию верхней конечности: 1) тыльного сгибания кисти; 2) разгибания основных фаланг II—V пальцев и 3) разгибания и отведения I пальца. Для решения этих задач используют донорские источники — мышцы ладонной группы предплечья.

Сроки выполнения операций. Если хирургу удалось выполнить операцию на лучевом нерве с высокими шансами на восстановление его функции, то у него нет необходимости в проведении сухожильно-мышечных пересадок, улучшающих функцию кисти в период регенерации нервных волокон (5—6 мес после вмешательства).

Если же достижение хороших результатов восстановления функции нерва сомнительно из-за неблагоприятных исходных условий, то уже в ходе операции на лучевом нерве может быть выполнена транспозиция сухожилия круглого пронатора на сухожилия лучевых разгибателей кисти. Это позволяет больному сохранить правильное положение кисти в течение всего периода реабилитации и тем самым избежать развития контрактуры лучезапястного сустава.

Такой же подход может быть использован при операциях на лучевом нерве в относительно поздние сроки после травмы (через 6—8 мес и позже), когда прогноз в отношении восстановления функции мышц предплечья не оптимистичен. Если же после повреждения прошел год и более, то операция на нерве теряет смысл из-за вторичных необратимых изменений мышц. В этом случае показана трансплантация мышц ладонной поверхности предплечья.

Выбор варианта пересадки. Эволюция методов сухожильно-мышечной пластики при невосстановимых повреждениях лучевого нерва заметно ускорялась в годы мировых войн, когда число больных этой группы резко увеличивалось.

Клинический опыт многих хирургов позволил установить следующие положения, которые в настоящее время являются общепризнанными:

1) фиксация кисти в положении тыльного сгибания может быть достигнута и путем тенодеза лучезапястного сустава (а не путем транспозиции сухожилий), однако отдаленные результаты этой операции неудовлетворительны из-за постепенного удлинения перемещенных сухожилий;

2) один из ладонных сгибателей кисти (лучевой или локтевой) должен быть сохранен, так как в противном случае сила ладонного сгибания кисти становится недостаточной;

4) перемещенная мышца сохраняет свою силу в максимальной степени в том случае, когда ее мышечное брюшко и сухожилие располагаются по одной линии соответственно направлению сухожилия-акцептора;

5) оптимальные условия для восстановления функции вновь созданной кинематической цепи создаются при наложении сухожильного анастомоза с погружением каждого из концов сухожилий в противоположный сухожильный ствол.

Другие положения, обосновывающие выбор конкретной техники операций, признают не все, хотя их значимость проверена опытом не одного поколения хирургов:

— пересадка сухожилия круглого пронатора на сухожилие лишь одного (а не двух) из лучевых разгибателей кисти (в частности, короткого) дает более хорошие результаты, уменьшая лучевую девиацию кисти;

— локтевой сгибатель кисти является исключительно важной мышцей, пересадка которой нецелесообразна; предпочтительно использовать лучевой сгибатель кисти;

— в связи со значительной амплитудой движений сухожилий общих разгибателей пальцев они (сухожилия) нуждаются в моторной единице, также имеющей значительную величину экскурсий; роль такого двигателя могут сыграть сухожилия поверхностных сгибателей III и IV пальцев, мышцы которых имеют самостоятельную иннервацию, а изолированная произвольная функция достижима.

Несмотря на большое число возможных комбинаций пересадок, в настоящее время точно определены три основных варианта операций, которые позволяют эффективно решить проблему восстановления активных движений кисти и пальцев и дают хирургу возможность выбора (табл. 30.2.1).

Стандартная пересадка сухожилий. Разрез № 1 делают по ходу сухожилия локтевого сгибателя кисти, закругляя его дистальный край в лучевую сторону так, чтобы из данного разреза можно было бы выделить сухожилие длинной ладонной мышцы (рис. 30.2.4).

Сухожилие локтевого сгибателя кисти отсекают от гороховидной кости и выделяют его и мышечное брюшко вверх на максимальную длину. Дистальную половину мышцы иссекают, что уменьшает изменение контуров предплечья, возникающее после операции.

Разрез № 2 начинают примерно на 5 см ниже латерального надмыщелка плечевой кости и направляют его по тыльной поверхности предплечья к бугорку Листера (лучевая кость). Глубокую фасцию, окружающую локтевой сгибатель кисти, иссекают, и выделяют брюшко мышцы еще более проксимально. Очень важно полностью выделить и сухожилие, и его брюшко, чтобы вся эта моторная единица могла быть перемещена в новом направлении. Ограничивают выделение брюшка локтевого сгибателя кисти двигательные нервы, вступающие в мышцу в пределах ее верхних 5 см длины.

Разрез № 3 располагается на тыльно-лучевой поверхности предплечья с переходом на его ладонную поверхность. Он проходит над местом прикрепления сухожилия круглого пронатора и на тыльной поверхности сегмента искривляется в направлении бугорка Листера. Сухожилие круглого пронатора выделяют в проксимальной части раны до места его прикрепления к лучевой кости, затем отсекают вместе с участком надкостницы. Это позволяет в последующем наложить сухожильный анастомоз с максимальной надежностью (рис. 30.2.5).

Сухожилие круглого пронатора проводят подкожно вокруг лучевого края предплечья и выводят в тыльную рану, подключая к сухожилию короткого разгибателя кисти сразу ниже места мышечно-сухожильного перехода (см. рис. 30.25, б). Сухожильный анастомоз накладывают при максимально натянутом круглом пронаторе и тыльном сгибании кисти под углом 45°.

Затем в тыльную рану выводят с помощью проводника сухожилие локтевого сгибателя кисти и фиксируют его к сухожилиям общего разгибателя II—V пальцев выше тыльной поддерживающей сухожилия связки (рис. 30.2.6).

Важнейшим условием эффективной работы пересаженной таким образом мышцы является ее прямое направление (от медиального надмыщелка плечевой кости до места сухожильного анастомоза Последний накладывают при среднем положении кисти и проксимальных фаланг пальцев (сгибание 0°) с максимальным натяжением мышцы.

Следующим этапом в тыльной ране вьщеляют и пересекшот в зоне мышечно-сухожильного перехода сухожилие длинного разгибателя I пальца, которое затем удаляют из синовиального канала в дистальном направлении и перемещают подкожно через зону анатомической табакерки навстречу сухожилию длшшой ладонной мышцы (рис. 30.2.7).

Последнее отсекают на уровне запястья и выделяют вместе с мышечным брюшком как можно более проксимально — так, чтобы после перемещения мышцы и наложения сухожильного шва образовалась прямая линия, направленная по ходу I пястной кости. Шов накладывают при положении кисти в нейтральной позиции (0°) при максимальном натяжении обоих сухожилий.

Послеоперационный период. Кисть иммобилизуют в положении тыльного сгибания под углом 45° при небольшом (10—15°) сгибании основных фаланг II—V пальцев и максимальном разгибании I пальца. Проксимальные межфаланговые суставы пальцев и дистальные фаланги оставляют свободными.

Показания к другим вариантам пересадки сухожилий. При избыточной лучевой девиации кисти до операции, что всегда отмечается при низких параличах лучевого нерва (с сохранением функции плечелучевой мышцы и лучевых разгибателей кисти), использование локтевого сгибателя кисти нецелесообразно, так как это приводит к еще более выраженной лучевой установке кисти. В этом случае целесообразнее пересадка сухожилий поверхностных сгибателей пальцев по JJBoyes (1960).

При отсутствии сухожилия длинной ладонной мышцы возможны следующие варианты решений:

1) сухожилие длинного разгибателя I пальца может быть подключено к перемещенному сухожилию локтевого сгибателя кисти, сшитому с сухожилиями общих разгибателей пальцев; при этом существенно ухудшается отведение I пальца;

3) сухожилие длинного разгибателя пальца может быть подключено к сухожилию плечелучевой мышцы, которое в этом случае вместе с мышцей должно быть мобилизовано из окружающих тканей в максимальной степени. Отмечено, что при использовании плечелучевой мышцы период переобучения пациента проходит со значительно большими трудностями;

4) для восстановления активного разгибания I пальца целесообразно перемещение сухожилий поверхностных сгибателей III или IV пальцев.

Пересадка сухожилий по J.Boyes (1960). Разрез № 1 (см. рис. 30.2.4) расширяют на ладонную поверхность предплечья в средней трети, после чего выделяют и отсекают сухожилие круглого пронатора (как при стандартной операции). Затем сухожилие круглого пронатора вшивают в выделенные из тканей сухожилия лучевых разгибателей кисти. Сухожильный анастомоз накладывают сразу дистальнее мышечно-сухожильного перехода. Сухожилия поверхностных сгибателей II и III пальцев обнажают через поперечный разрез в дистальной ладонной борозде или через поперечный доступ у основания этих пальцев.

Сухожилия пересекают сразу проксимальнее их перекреста и выводят в рану на предплечье. После этого в межкостной мембране делают отверстие размерами 1x2 см сразу над верхним краем квадратного пронатора. При этом оберегают от повреждений передние и задние межкостные сосуды. На тыльной поверхности предплечья делают Г-образный разрез.

Его поперечная часть проходит по линии шиловидных отростков лучевой и локтевой костей, в то время как продольная часть разреза идет по ходу локтевой кости. Отсеченные сухожилия поверхностных сгибателей через отверстие в межкостной мембране выводят в рану на тыле предплечья. При этом сухожилие III пальца проводят по лучевой стороне всех сухожилий сгибателей, между ними и длинным сгибателем I пальца, а сухожилие IV пальца — по локтевой стороне сгибателей. Обращают внимание на предотвращение травмы срединного нерва. Сухожилие поверхностного сгибателя IV пальца вшивают в сухожилия длинного разгибателя I пальца и собственного разгибателя II пальца. Сухожилие III пальца соединяют с общим разгибателем II—V пальцев. Сухожилие собственного разгибателя V пальца оставляют интактным, а воспринимающие сухожилия не пересекают.

Через поперечный разрез у основания I пальца выделяют и отсекают сухожилие лучевого сгибателя кисти и после его дополнительного выделения проводят в дорсальном направлении через ткань мышц короткого разгибателя I пальца и длинной отводящей мышцы, где его и фиксируют.

Пересадка сухожилий с использованием лучевого сгибателя кисти. Пересадку сухожилия круглого пронатора на короткий разгибатель кисти осуществляют так же, как и при стандартном подходе (см. выше). Лучевой сгибатель кисти выделяют из двух поперечных либо одного продольного разреза по ладонной поверхности предплечья. Сухожилие отделяют на уровне запястья, выводят в основную рану и мобилизуют вместе с мышцей в проксимальном направлении так, чтобы после перемещения оно располагалось по прямой линии (через лучевую поверхность предплечья в направлении центра запястья на тыле кисти).

Из тыльного доступа длиной 7—8 см обнажают сухожилия общего разгибателя пальцев и после их пересечения дистальнее мышечно-сухожильного перехода сшивают с лучевым сгибателем кисти (рис. 30.2.8). При этом периферические концы сухожилий вьщеляют дистальнее уровня поддерживающей связки и затем перемещают над ней (подкожно) по прямой линии навстречу сухожилию лучевого сгибателя кисти.

Для того чтобы место соединения сухожилий было менее деформированным, сухожилие лучевого сгибателя кисти сшивают с двумя наиболее крупными сухожилиями разгибателей пальцев, а оставшиеся два сухожилия соединяют швами с первыми на более дистальном уровне. При этом лучезапястный и пястно-фаланговые суставы находятся в нейтральной позиции (0°), а перемещенная мышца натянута в максимальной степени.