Остеомиелит грудины после лучевой терапии

Аннотация научной статьи по клинической медицине, автор научной работы — Корымасов Е.А., Медведчиков-Ардия М.А.

Постлучевой остеомиелит грудины относится к поздним местным осложнениям лучевой терапии при раке органов грудной клетки. В силу хронического процесса и низкого репарационного потенциала консервативная терапия постлучевого остеомиелита грудины неэффективна, и приходится прибегать к оперативному лечению. Оно является двухэтапным и заключается в ликвидации гнойного воспаления с последующей пластической реконструкцией грудной стенки. Применение вакуумной терапии показано на первом этапе лечения, после хирургической обработки раны, а также после пластического этапа в качестве дополнительного метода стабилизации грудной стенки, и при возникновении послеоперационных инфекционных осложнений.

Похожие темы научных работ по клинической медицине , автор научной работы — Корымасов Е.А., Медведчиков-Ардия М.А.

Treatment of post-radiation osteomyelitis of the sternum with local vacuum therapy after radical mastectomy

Post-radiation sternal osteomyelitis is the late local complications of radiation therapy for cancer of the chest. Due to a chronic process and low reparative capacity of conservative therapy is ineffective post-radiation osteomyelitis of the sternum, and have to resort to surgery. It is a two-step and consists in the elimination of purulent inflammation, followed by plastic reconstruction of the chest wall. Application of vacuum therapy shown in the first stage of treatment, after debridement and after plastic phase as an additional method of stabilization of the chest wall, and in case of postoperative infectious complications.

УДК 616-006.66, 616-06, 616-08-031.84

ЛЕЧЕНИЕ ПОСТЛУЧЕВОГО ОСТЕОМИЕЛИТА ГрУдИНы ПОСЛЕ

радикальной мастэктомии с применением вакуумной терапии

Е.А. корымасов, М.А. Медведчиков-Ардия

TREATMENT OF POsT-RADIATION OsTEOMYELITIs OF THE

sternum with local vacuum therapy after radical mastectomy

Е.А. Korymasov, М.А. Medvedchikov-Ardiya

Samara State Medical University, Samara Samara Regional Clinical Hospital, Samara

Корымасов Евгений Анатольевич — доктор, медицинских наук, профессор, заведующий кафедрой и клиникой хирургии,

443099, г. Самара, ул. Чапаевская, д. 89, тел.: (846) 956-22-72, +7-927-608-00-41, е-mail: korymasov@mail.ru

Korymasov Е.А. — D. Med. Sc., Professor, Head of the Department and Clinic of Surgery, Director of the Postgraduate Institute

of Samara State Medical University

89 Chapaevskaya St., Samara, Russian Federation, 443099, tel.: (846) 956-22-72, +7-927-608-00-41, е-mail: korymasov@mail.ru

реферат. Постлучевой остеомиелит грудины относится к поздним местным осложнениям лучевой терапии при раке органов грудной клетки. В силу хронического процесса и низкого репарационного потенциала консервативная терапия постлучевого остеомиелита грудины неэффективна, и приходится прибегать к оперативному лечению. Оно является двухэтапным и заключается в ликвидации гнойного воспаления с последующей пластической реконструкцией грудной стенки. Применение вакуумной терапии показано на первом этапе лечения, после хирургической обработки раны, а также после пластического этапа в качестве дополнительного метода стабилизации грудной стенки, и при возникновении послеоперационных инфекционных осложнений.

Ключевые слова: постлучевой остеомиелит грудины, вакуумная терапия ран.

Abstract. Post-radiation sternal osteomyelitis is the late local complications of radiation therapy for cancer of the chest. Due to a chronic process and low reparative capacity of conservative therapy is ineffective post-radiation osteomyelitis of the sternum, and have to resort to surgery. It is a two-step and consists in the elimination of purulent inflammation, followed by plastic reconstruction of the chest wall. Application of vacuum therapy shown in the first stage of treatment, after debridement and after plastic phase as an additional method of stabilization of the chest wall, and in case of postoperative infectious complications. Key words: post-radiation sternal osteomyelitis, vacuum therapy of wounds.

в 1926 г. РЬет^ег и Ewing применительно к поражению нижней челюсти при лечении опухолей головы и шеи. Однако, начиная с 50-х годов ХХ века, этот термин стал употребляться по отношению и к другим костям скелета, подверженных лучевому воздействию [5].

Поздние местные лучевые поражения являются следствием радиационного поражения тканей и развиваются через 3-6 месяцев от момента облучения,

проходя все стадии — от острой лучевой язвы до формирования хронического процесса в виде фиброза. Однако местные лучевые поражения могут возникнуть и после латентного периода, который иногда составляет несколько лет [1, 4, 5].

Ткани, после воздействия облучения, часто инфицируются в силу нарушения микроциркуляции и метаболизма [1]. Присоединение инфекции сопровождается развитием остеомиелита грудины. Лучевое поражение грудины в сочетании с присоединившейся вторичной инфекцией представляет большую опасность для сохранения каркасности грудной стенки в целом, а генерализация патологического процесса с развитием медиастинита и сепсиса фатальна для пациентов. В силу хронического процесса и низкого репарационного потенциала консервативная терапия постлучевого остеомиелита грудины неэффективна, и приходится прибегать к оперативному лечению [2]. Оно является двухэтапным и заключается в ликвидации гнойного воспаления с последующей пластической реконструкцией грудной стенки. Первый этап подразумевает удаление нежизнеспособных тканей, резекцию грудины и ребер с целью снижения уровня микробных тел до допустимого значения и создания анатомических условий для реконструкции грудной стенки [5]. В зависимости от локализации и объема поражения грудной стенки используются различные варианты пластики: перемещенные кожно-мышеч-ные и мышечные лоскуты из широчайшей мышцы спины, большой грудной мышцы и прямой мышцы живота, аутотрансплантация большого сальника, использование синтетических имплантов. К сожалению, реализация первого этапа представляет значительные трудности. Достичь очищения раны традиционным способом, используя этапные некрэктомии и ежедневные перевязки с антисептиками, бывает невозможно в силу сниженного местного и системного иммунитета пациентов, наличия в ране полирезистентных микроорганизмов. Для купирования острого инфекционного процесса в области грудины в настоящее время активно используется терапия локальным отрицательным давлением. Метод позволяет проводить непрерывную элиминацию экссудата из раны, а также способствует развитию пролиферации грануляций. Это позволяет в кратчайшие сроки очистить рану и подготовить ее к пластическому закрытию, а в ряде случаев приходится вообще отказаться от реконструктивного этапа в связи с тем, что рана прогрессивно уменьшается в размере и заполняется активными грануляциями.

Применение вакуумной терапии показано на первом этапе лечения, после хирургической обработки раны, а также после пластического этапа в качестве дополнительного метода стабилизации грудной стенки, и при возникновении послеоперационных инфекционных осложнений.

Клиническое наблюдение №1

При компьютерной томографии в правой половине тела грудины определяется зона деструкции 1,5х0,8х6,1 см с нарушением кортикального слоя.

11.03.2014 года после комплексного дообследования и предоперационной подготовки больной произведена хирургическая обработка раны. Ин-траоперационно выявлено гнойно-некротическое поражение тела грудины, грудинно-реберных сочленений по правому краю грудины с формированием множества секвестров на уровне 3-го и 4-го межреберий. Выполнена секвестрэктомия и резекция хрящевых частей ребер. В структуре удаленных секвестров имеется ткань подозрительная на злокачественную. Дном раны является задняя кортикальная пластинка грудины, стенками — тело грудины и края ребер. Решено вести рану открытым способом. Гистологическое заключение: фиброзно-жировая ткань с лимфоидной инфильтрацией и включением некротизированных костных балок. Бактериологическое исследование раны показало рост золотистого стафилококка со среды накопления (менее 102 КОЕ/г). На 7-е сутки послеоперационная рана очистилась, появилась грануляционная ткань (рис. 2).

Рис. 1. Вид грудной стенки больной Г. до операции

21.03.2014 года (10-е сутки после первой операции) больной выполнена резекция тела грудины с оставлением рукоятки и нижней части тела грудины с последующим перемещением пряди большого сальника под сохраненной частью тела грудины в средостение (рис. 3).

После операции обращала на себя внимание нестабильность каркаса грудной стенки в области операции с развитием парадоксального дыхания с нарушением функции внешнего дыхания. В связи с этим в течение двух суток проводилась искусственная вентиляция легких.

24.03.2014 года выявлена несостоятельность кожных швов. В ране визуализировалась прядь большого сальника и сквозные дренажные трубки. С целью адекватного дренирования раны, а также стабилизации грудинно-реберного комплекса применена технология лечения раны методом локального отрицательного давления. В рану на неадгезивный перевязочный материал уложена стерильная губка, произведена герметизация раны пленкой, настроена система вакуумного дренирования (рис. 4).

У больной достигнута стабилизация грудинно-ре-берного комплекса. Отрицательное давления установлено на уровне 70 мм рт. ст. в первые 48 часов в непрерывном режиме, далее постепенно доведено до 120 и 90 мм рт. ст. в переменном режиме. Количество экссудата в 1 сутки достигало 80 мл, затем по 30 мл ежесуточно. Замена вакуумных повязок осуществлялась каждые 3 дня. Всего на курс лечения понадобилось 7 перевязок. 18.04.2014 года вакуумная терапия раны прекращена. Бактериологическое исследование не выявило роста микрофлоры.

В области операции раневой дефект 5,5х4,0 см, дном которого является участок пряди большого

Рис. 2. Состояние раны больной Г. через 7 суток после первой операции

сальника с активными грануляциями. Рана впоследствии зажила вторичным натяжением.

Клиническое наблюдение №2

Больная Т., 65 лет, страдающая сахарным диабетом II типа с инсулинотерапией, оперирована в 2002 году по поводу рака левой молочной железы: радикальная мастэктомя по Маддену слева с последующей лучевой и полихимиотерапией в 2003 году. Последующее ежегодное наблюдение и обследование в онкологическом диспансере не выявило ни местного, ни отдаленного рецидива опухоли. Однако в 2011 году появился свищ с гнойным отделяемым в области грудины. На протяжении 2 лет неоднократно амбула-торно выполнялись оперативные вмешательства, заключающиеся во вскрытии и дренировании абсцесса грудной стенки.

При поступлении 02.09.2013 года у больной на передней поверхности грудной стенки в нижней части тела грудины отмечался участок инфильтрации и гиперемии со свищем, из которого поступал гнойный экссудат. Больной проведен комплекс диагностических исследований, включающий фистулографию, компьютерную томографию и сцинтиграфию костей скелета. Данных за рецидив опухолевого поражения не выявлено.

Обращало на себя внимание отсутствие выраженности системного воспалительного процесса: максимальный уровень гипертермии был на уровне 37,40 С, в крови уровень лейкоцитоза не превышал 10х109/л.

рис. 3. Прядь средостение

большого сальника, перемещенная в

Локальный статус проявлялся гипертермией и небольшой болезненностью.

При фистулографии выявлено распространение водорастворимого контрастного вещества в пределах мягких тканей грудной стенки. При компьютерной томографии выявлена краевая деструкция переднего кортикального слоя тела грудины на границы средней и нижней третей. При сцинтиграфии определялись очаги гиперфиксации радиоактивного препарата в проекции мечевидного отростка грудины (220%) (рис. 5).

04.09.2013 года во время оперативного вмешательства выявлено гнойно-некротическое пораже-

рис. 4. Вид пациентки Г. с установленной системой для вакуумной аспирации из раны

ние тела грудины, грудинно-реберных сочленений по обоим краям грудины с формированием секвестров на уровне 4-го и 5-го межреберий. Выполнена некр-секвестрэктомия до кровоточащей губчатой кости, а также резекция хрящевых частей ребер. Образовавшуюся послеоперационную рану, дном которой были ткани переднего средостения, а стенками — тело и края ребер, решено вести с помощью вакуумной аспирации.

При микробиологическом исследовании раневого отделяемого выявлена Е.соП 105 КОЕ/г. Гистологическое заключение: фиброзно-жировая ткань, хронический остеомиелит без опухолевого роста.

С 05.09.2013 года больной установлена система вакуумного лечения раны. Уровень отрицательного давления в первые 48 часов поддерживали постоянным в пределах 80-90 мм рт. ст. В последующем был установлен прерывистый интервальный режим, постепенно доведенный до 125 мм рт. ст.

Смену повязки проводили через 3 суток. Микробиологическое исследование раневого отделяемого осуществляли 1 раз в 7-10 дней.

На 21-е сутки после оперативного лечения рана грудной стенки была полностью выполнена грануляциями, а при контрольном микробиологическом исследовании роста микрофлоры не выявлено. Больная выписана с гранулирующей раной на амбулаторное лечение. Осмотрена через 1 месяц, рана зажила вторичным натяжением.

Данные клинические наблюдения демонстрируют перспективные возможности применения метода вакуумной терапии у больных с постлучевым остеомиелитом грудины, что позволяет улучшить качество жизни пациентов.

1. Вишневский А.А., Рудаков С.С., Миланов Н.О. и др. Хирургия грудной стенки: Руководство. — М.: Издательский дом Видар-М, 2005. — 312 с. — С. 187-206.

2. Измайлов Г.А., Терещенко В.Ю., Бархатова Е.Н. Остеомиелит грудины // Хирургия. — 1998. — 12. — С. 42-44.

3. Кутин А.А., Амелин В.М., Браверман И.Б. и др. Объем резекции костей при остеомиелите грудины // Хирургия. — 1998. — 8. — С. 17-19.

4. Bahar Dasgeb, Tania J. Phillips, FRCPC. Diagnostic Dilemma: Osteoradionecrosis // WOUNDS. — 2004. — 16 (9). — P. 291-296

Остеомиелит – патология, возникающая по причине проникновения инфекции в костную ткань и костный мозг. Остеомиелит грудины — редкое заболевание, имеющее тяжелое течение, может привести к летальному исходу. Заболевание ребер встречается также редко – оно составляет 0,9 % от всех случаев заболевания остеомиелитом. Различают гематогенный и травматический недуг. При диагностировании остеомиелита грудины и ребер используют зондирование, лучевой метод, фистулографию. Лечение подразумевает хирургическое вмешательство и дренирование гнойного воспаления.

Остеомиелит грудины и ребер носит острый или хронический характер. По причинам развития патологии различают:

• гематогенный – чаще происходит в результате инфицирования золотистым стафилококком,
• травматический – возникает из-за повреждения костной ткани грудины и ребер (огнестрельное ранение, операция и др.).

Острый гематогенный остеомиелит чаще наблюдается у детей (у трети из общего количества в возрасте до года). Болезнь затрагивает длинные трубчатые кости, изредка плоские.

По характеру течения острый гематогенный остеомиелит подразделяют на формы:

• септико-пиемическую – сопровождается гипертермией до 40°C, интоксикацией с диспепсическими явлениями, потерей сознания,
• местную – симптоматика обусловлена воспалениями в костной ткани, состояние среднее,
• токсическую – редкая форма патологии, развивается очень быстро, клиническая картина тяжелой интоксикации (высокая температура, низкое артериальное давление, судороги, потеря сознания, может развиться сердечно-сосудистая недостаточность).

Хроническая форма заболевания обусловлена степенью поражения и длительностью заболевания. Периоды рецидива сменяются ремиссией, во время которой болевой синдром незначительный, результаты анализа крови нормализуются, температура тела нормальная. В зоне воспаления образуются свищи (один или несколько) с гнойным экссудатом. Полезная статья по теме остеомиелит у детей.

Остеомиелит грудины развивается редко, но имеет тяжелое течение, с высоким количеством смертности и числом осложнений.

Возникновение гематогенной формы заболевания провоцируют:

• золотистый стафилококк,
• закрытые травмы грудины,
• сепсис,
• бактериемия.

Особо тяжелая форма патологии развивается после огнестрельного ранения. Реабилитационный процесс после ранения может протекать благоприятно, но неожиданно может появиться гипертермия. Возникает болевой синдром, усиливающийся при дыхании, в зоне гнойного процесса. Мягкая ткань в области грудины в зоне воспаления отекает, пальпация сопровождается болезненным синдромом. Очаг воспаления распространяется по ребрам.

Воспалительный процесс осложняется эндоартритом, тромбофлебитом. В итоге развиваются некротические очаги, которые распространяются по кости. Гнойный процесс в ребрах может перейти на грудину.

При поражениях кости и близлежащих мягких тканей образовывается новый однородный, гомогенный слой, прилегающий к надкостнице (периостальная реакция). Ярко выраженная периостальная реакция (спереди и сзади кости) наблюдается при огнестрельной патологии.

Остеомиелит ребер – патология, затрагивающая края кортикального слоя. В результате развиваются маленькие секвестры. Гнойный экссудат распространяется вглубь кости через губчатое вещество.

Нередко при остеомиелите ребра воспаление переходит на париетальную плевру. Развиваются параплевральные абсцессы с гнойным экссудатом и секвестрами, которые задерживают естественный регенерационный процесс костной ткани. В запущенном состоянии острая стадия патологии переходит в хроническую. Близлежащие мышцы покрываются рубцами из соединительной ткани.

Диагностика и лечение

Для уточнения диагноза проводятся:

• лучевая диагностика,
• зондирование,
• осторожная фистулография.

При воспалительных гнойных процессах в кости показано хирургическое лечение. Консервативная терапия не приносит положительного результата.

Во время оперативного вмешательства удаляют поврежденные участки ребра.

Диагностирование осложнено, когда воспалительный процесс протекает на задней стенке грудной клетки, и ходы свищей доходят до межреберных промежутков. В ходе хирургического вмешательства пораженные участки костной ткани удаляются специальными щипцами (Люэра). В некоторых случаях для окончательной резекции всех секвестров кость рассекают вдоль и поперек. После проводят дренирование гнойного воспаления с помощью трубок из силикона.

Профессор Круглов Сергей Владимирович — хирург

Профессор Касаткин Вадим Федорович-хирург-онколог

Алубаев Сергей Александрович — кандидат медицинских наук, врач-хирург высшей категории.

Бова Сергей Иванович — врач хирург-уролог высшей категории.

Редактор страницы: Крючкова Оксана Александровна

В настоящее время такие послеоперационные осложнения встречаются, как правило, после стернотомии и торакотомии. Чаще всего остеомиелит грудины и гнойный хондрит возникают в результате перехода гнойного процесса с нагноившейся послеоперационной раны, вследствие гнойного медиастинита, эмпиемы плевры. Нередко наблюдается сочетание остеомиелита грудины с гнойным хондритом. Клинически эти осложнения ппоявляются болями (особен-

Остеомиелит грудины, ребер, гнойные хондриты

Рис. 8.3. Рентгенограмма грудной клетки после пункции перикарда по поводу гнойного перикардита.

но боли при гнойном хондрите), припухлостью в зоне воспаления и гнойными свищами. При рентгенографии грудины видны узурация, иногда секвестры, утолщение и деформация кортикального слоя. Такая же картина отмечается при остеомиелите ребер. Реберные хрящи не видны на рентгенограммах. Однако может наблюдаться косвенный признак хондрита — беспорядочное отложение извести в зоне пораженного хряща. Для уточнения диагноза и выявления дополнительных затеков следует произвести фисту- лографию с водорастворимым контрастным веществом. Лечение только хирургическое.

Операция при остеомиелите грудины заключается в удалении наружной пластинки грудины и всех секвестров полном выскабливании губчатого слоя кости до задней кастинки. При поражении задней пластинки производят ее удаление. Рану оставляют открытой. После ее очищения можно прибегнуть к одному из методов кожной пластики. Если в процесс вовлечены хрящи, они должны быть полностью удалены.

При гнойном хондрите чем раньше будет произведена радикальная операция, тем лучше. Необходимость ранней операции обусловлена тем, что процесс стремится перейти на соседние хрящи, иногда противоположной

Рис. 8.4. Разрезы (1, 2, 3) по Войно-Ясенецкому при гнойном хондрите (схема).

Остеомиелит грудины, ребер, гнойные хондриты

стороны. Радикальная операция предполагает удаление не только пораженных, но также верхнего и нижнего здоровых хрящей. Надхрящницу сохраняют (на этом настаивал В. Ф. Войно-Ясенецкий).

Мы наблюдали 7 больных с тяжелыми хондритами, которые были многократно оперированы, и 4 больных с остеомиелитом грудины после срединной стернотомии.

Все 11 больных выписаны после хирургического лечения. Однако 3 больных оперированы трижды в связи с тем, что полностью ликвидировать гнойный процесс после первых двух операций не удалось. Это свидетельствует о том, что течение гнойного хондрита может быть непредсказуемым, а иногда коварным. Приводим клиническое наблюдение.

Больная А., 37 лет, обратилась в клинику с жалобами на боли в области грудины и два гнойных свища в проекции тела грудины. Два года назад перенесла трансплантацию искусственного аортального клапана. Течение послеоперационного периода осложнилось нагноением раны и остеомиелитом грудины, по поводу которого была трижды оперирована. При поступлении в проекции тела грудины обнаружены два гнойных свища. На рентгенограммах определялись деструкция перед ней пластинки тела грудины, утолщение задней, наличие секвестра. Под эндотрахеальным наркозом произведено удаление передней пластинки тела грудины, губчатого вещества, секвестра, а также удаление IV, V, VI хрящей слева. Рана заживала вторичным натяжением.

Через 3 мес после выписки больная поступила вновь с жалобами на нестерпимые боли в области левой реберной дуги. При рентгенографии патологических изменений не выявлено. Пальпация области реберной дуги резко болезненна. В этом месте определялся плотный инфильтрат. Предпринята операция по методу Войно-Ясенецкого. Произведен дугообразный разрез слева с пересечением прямой мышцы и обнажением всей реберной дуги (рис. 8.4). На расстоянии 1 см поднадкостнично пересечены VII, VIII, IX и X ребра. Надсечена надхрящница этих хрящей. Приподнимая костные участки ребер (технический прием Войно-Ясенецкого) удалось полностью иссечь хрящи указанных выше ребер; задняя пластинка надхрящницы оставлена. Мышечно-кожный лоскут уложен на место, под него подведены дренажи. В послеоперационном периоде осуществлялись промывание и активная аспирация. Заживление первичным натяжением. При гистологическом исследовании удаленных хрящей обнаружен гнойный хондрит. Болевой синдром, которым больная страдала в течение 2,5 лет, полностью исчез.

Основной причиной хронического остеомиелита грудины и ребер является хирургическая операция с использованием трансстернального доступа. Из 193 больных хроническим остеомиелитом, наблюдаемых А.А. Вишневским (2001), у 188 воспалительный процесс связан с операционной, а у 5 — со случайной травмой грудины.

Крайне редко бывает посттравматический или гематогенный остеомиелит. При контактном остеомиелите, хондрите источником инфицирования служат флегмона грудной стенки, эмпиема плевры, медиастинит.

Каждого 3-го больного приходится оперировать два раза или более, а в отдаленные сроки рецидивы наблюдают в 5—12 % случаев. После ликвидации острого гнойного процесса 80 % больных остаются нетрудоспособными в течение 6 мес.

Довольно часто остеомиелит грудины сопровождается остеомиелитом ребер, реберным хондритом.

Для диагностики остеомиелита грудины играют роль клинические проявления болезни: боль, болезненность, припухлость, гиперемия мягких тканей в области грудины, гнойные свищи. При рентгенографии, фистулографии, КТ определяют очаги деструкции в грудине, ребрах, хрящах.

Лечение остеомиелита грудины такое же, как и остеомиелита плоских костей — резекция измененной кости в пределах здоровых тканей. Резекцию выполняют поднадкостнично, одновременно удаляют пораженные участки ребер, реберных сращений с иссечением гнойных свищей, рубцово измененных мягких тканей.

Резекция грудины может быть различной в зависимости от распространенности процесса (тело грудины, мечевидный отросток, рукоятка), при необходимости удаляют всю грудину. При распространенном поражении ребер, хрящей удалению подлежит значительный объем костного каркаса груди. Это в свою очередь требует пластического закрытия дефекта тканей.

В остром периоде операция сводится к вскрытию и дренированию поднадкостничных или параоссальных абсцессов или флегмон.

При остром посттравматическом раневом остеомиелите операция заключается в снятии швов, разведении краев и дренировании раны. Для вскрытия поднадкостничных абсцессов передней поверхности грудины разрез кожи производят над местом припухлости, долотом удаляют переднюю костную пластинку грудины. Рану оставляют открытой и лечат по общим принципам лечения гнойных ран.

Для вскрытия поднадкостничных абсцессов на внутренней поверхности грудины или в загрудинном клетчаточном пространстве кожный разрез проводят по передней поверхности грудины над местом проекции гнойника. Обнажают переднюю поверхность грудины. Надкостницу рассекают продольным разрезом и отслаивают распатором в стороны на участке, необходимом для трепанации кости.

Долотом трепанируют грудину на участке 1,5—2 см в зависимости от размеров гнойника, вскрывают наружную и (очень осторожно!) внутреннюю костную пластинку. Если имеется гнойник в загрудинном клетчаточном пространстве, то отверстие в грудине расширяют.

При хроническом остеомиелите операция заключается в удалении секвестров, некрэктомии, вскрытии и санации костных полостей, резекции грудины. В области рукоятки, тела грудины трепанируют переднюю костную пластинку, острой ложечкой выскабливают костную полость, извлекая мелкие секвестры, патологические грануляции, удаляют секвестрированную внутреннюю пластинку грудины. Костную полость тампонируют коллагеновой пломбой с антибиотиками. Через прокол кожи сбоку от края раны подводят тонкий ниппельный дренаж для введения антисептиков. Рану в большинстве случаев зашивают наглухо.

При хроническом остеомиелите мечевидного отростка его поднадкостнично резецируют.

Объем оперативного вмешательства у больных с распространенным поражением грудины предполагает резекцию грудины вплоть до полного удаления кости, так как некрэктомия, иссечение свищей часто приводят к рецидиву болезни. Экономная резекция возможна лишь при ограниченном поражении грудины, как бывает при развитии воспаления вокруг шовных лигатур и металлической проволоки для фиксации грудины после стернотомии.

Удовлетворительное состояние больных, четкое ограничение гнойного поражения тканей позволяют выполнить одномоментную резекцию грудины, реберных хрящей и ребер. Тяжесть состояния позволяет выполнить подобное вмешательство у 1/3 всех больных. В остальных случаях операцию проводят в два этапа.

Первый этап включает расширенную некрэктомию, иссечение свищей, удаление секвестров, а второй этап выполняют после улучшения состояния больных и стихания местных воспалительных изменений. При этом производят резекцию грудины, ребер, хрящей в пределах здоровых тканей. Реберные хрящи приходится резецировать почти всегда при тотальном или субтотальном удалении грудины.

Обширные резекции костного каркаса грудной стенки с иссечением рубцово измененных мягких тканей (кожа, мышцы фасции) требуют пластического закрытия дефекта стенки грудной клетки, герметизации плевральных полостей, укрытия сосудистых протезов, аортокоронарных шунтов. Для этого выполняют пластический этап операции с закрытием дефекта и частичным восстановлением каркасности путем мышечной пластики на сосудистой ножке, перемещения большого сальника, аутодермопластики.

Оментопластика при остеомиелите ребер и грудины показана при обширном дефекте костного каркаса передней стенки грудной клетки, после резекции ребер, хрящей, грудины. Подобные ситуации возникают при длительном лечении больных и безуспешных повторных операциях. Показанием для оментопластики П.П. Шипулин и соавт. (2002) считают также сочетание поражения костного каркаса груди с гнойным воспалением плевры, бронхиальными свищами. Используют мобилизованный сальник на питающей ножке при локализованном процессе справа с сохранением правых желудочно-сальниковых артерий, слева — левых желудочно-сальниковых артерий. Трансплантат помещают в подкожный туннель.

Остаточную плевральную полость освобождают от гноя, некротизированных тканей, бронхиальные свищи ушивают. Образовавшуюся полость подвергают ультразвуковой кавитации с растворами антисептика или лазерной обработке расфокусированным углекислотным лазером.

Далее из подкожного тоннеля на стенку грудной клетки выводят трансплантат большого сальника, укладывают на образовавшийся дефект грудной стенки, фиксируют его к мягким тканям по краям отдельными швами.

В случаях сочетания остеомиелита и эмпиемы плевры в полости эмпиемы размещают большой сальник, фиксируя его отдельными швами к месту ушитой культи бронха.

В случаях обширного гнойного процесса грудной стенки в сочетании с эмпиемой плевры производят мобилизацию и перемещение всего сальника. Такой трансплантат позволяет как выполнить полость эмпиемы, так и закрыть дефект костного каркаса и мягких тканей стенки грудной клетки.

О хороших отдаленных результатах оментопластики сообщают А.А. Вишневский (1999), П.П. Шипулин с соавт. (2002).