Молоткообразная деформация пальцев кисти лечение

Возможны на шести различных уровнях. Разрыв апоневроза сухожилия разгибателя в пределах ногтевой фаланги имеет различные формы.

а) Повреждение в дистальном отделе концевой фаланги . В случае разрыва или перерезки пучков сухожилия разгибателя (на этом уровне преобладают пучки сухожилий мелких мышц кисти) превалирует тонус глубокого сгибателя, ногтевая фаланга принимает положение сгибания.

Ввиду того, что сухожилие длинного разгибателя прикрепляется более проксимально, его функция полностью не выпадает, поэтому средняя фаланга принимает положение незначительного переразгибания. В отношении механизма разрыва сухожилия разгибателей Крёмер не разделяет мнения большинства учебников, согласно которым повреждение напряженного сухожилия разгибателя наступает при сильном сгибании концевой фаланги.

Характерное положение пальца при повреждении сухожилия разгибателя на различном уровне

По его мнению, причиной разрыва является, большей частью, внезапное переразгибание концевой фаланги. Клиническая картина повреждения должна отличаться от переломо-вывиха сустава. Последний подтверждается при помощи рентгеновского исследования и попытки пассивного разгибания ногтевой фаланги, которое, как известно, при вывихе не осуществляется.

Мек Данкен проводит различие между различными видами повреждений апоневроза разгибателя на уровне концевого сустава, причем он разделяет их на повреждения, сопровождающиеся отрывом кости или без него. Прогноз первого является более благоприятным, так как отломок кости может прирасти даже после консервативного лечения.

Наиболее часто встречающиеся виды разрыва апоневроза сухожилия разгибателя в пределах концевого сустава по Витту

б) Повреждение апоневроза разгибателя в проксимальном отделе концевой фаланги . При этом выпадает функция длинного разгибателя и концевая фаланга принимает положение сгибания, без переразгибания средней фаланги.

Лечение обоих видов повреждений в основном тождественно. Большинство авторов и до настоящего времени остаются сторонниками консервативной терапии (Бёлер, Хоманн, Крёмер, Розов, Винтерштейн, Раубер). Основным принципом любого способа консервативного лечения является иммобилизация концевой фаланги в состоянии переразгибания в течение 4-6 недель. Л. Бёлер и его ученики для фиксации пальца в состоянии переразгибания применяют гипсовый или целлулоидный футляр, в котором соответственно месту ногтя вырезается отверстие, средний сустав оставляется свободным. Многие хирурги фиксируют и средний сустав пальца.

1 а-в - способ Крёмера для лечения разрыва сухожилия разгибателя в пределах концевой фаланги
2 - Шина Винтерштейна
3 - 8-летняя девочка после травмы безымянного пальца левой кисти во время игры не могла разогнуть концевую фалангу пальца.
К врачу обратились через две недели после момента травмы, тогда же была наложена шинная повязка, фаланге придано гиперэкстензионное положение. Через 6 недель функция пальца стала нормальной

Шина Розова, применяемая без повязки для лечения разрыва сухожилия разгибателя

Крёмер предпочитает консервативный способ лечения : накладывает на шесть недель алюминиевую шину с подкладкой и липкопластырную повязку. Винтерштейн предлагал применение металлической шины, которую Раубер и до настоящего времени считает методом выбора. Дорзальная металлическая шина, имеющая форму сегмента круга, проходит от средней фаланги до края ногтя. Она должна быть моделирована индивидуально для каждого больного соответственно гипсовому слепку, так как иначе приводит к возникновению пролежней.
Шина укрепляется циркулярным ходом водонепроницаемого липкого пластыря так, чтобы кончик пальца оставался свободным. Продолжительность фиксации 6-8 недель. Способ Розова напоминает только что изложенный.

Разница заключается лишь в том, что фиксация вместо липкого пластыря достигается самой шиной вследствие ее футлярообразной формы. Раубер при консервативном лечении в течение 2-3 недель, а Винтерштейн 6 недель достигали хороших результатов.

На основании личного опыта мы не можем согласиться с этим, так как у больных, приходящих к нам через несколько недель после повреждения, мы не могли достичь иммобилизацией никаких результатов, за исключением одного восьмилетнего ребенка, у которого лечение было начато через 2 недели после повреждения.

Пришивание апоневроза сухожилия разгибателя, оторванного вместе с костным осколком от места прикрепления, по Буннеллу (а).
Рентгеновская картина проведенной нами подобной операции (б)

По мнению И. Бёлера , в случае консервативного лечения сгибание в среднем суставе является необходимым условием, так как достаточная фиксация концевого сустава иначе не может быть достигнута ни гипсовой повязкой, ни шинированием.

Однако от фиксации среднего сустава в положении сгибания можно отказаться в случае применения оперативной фиксации методом перекрещенных спиц, применяемом при артродезе суставов пальцев. Об этом способе известны сообщения И. Бёлера. Лично я применил его в 17 случаях без осложнений. Спицы вводятся с обеих сторон от краев ногтя по направл ению к средней линии пальца при переразгибании сустава.

При наличии застарелого (более трех недель) разрыва сухожилия разгибателей успешно лишь оперативное лечение. При вскрытии раны между концами сухожилия обнаруживается расхождение на 2-3 мм, заполненное рубцовой тканью. Рубец подлежит удалению. Центральный конец сухожилия сшивается с дистальным по способу Буннелла с применением тонкой нержавеющей проволоки (или нейлоновой нити).

Так как применение погружных перекрещенных спиц не угрожает опасностью возникновения инфекции, для иммобилизации концевой фаланги этот способ является наиболее приемлемым. У наших пяти больных с подобными повреждениями излечение наступило также без осложнений. Изелен при застарелом разрыве сухожилия разгибателя применяет свободную пересадку сухожилия. Этот способ приводит к более хорошим результатам, чем повторное пришивание сухожилия.

Травмы пальцев распространены в видах спорта, где в работу вовлечены кисти рук. К таким видам в первую очередь относятся волейбол, баскетбол, гандбол, бейсбол. При должной обработке большинство этих травм обычно заживает без существенных проблем. К таким травмам относится повреждение, которое называют "молотобразный палец". Чаще всего эта травма происходит, когда мяч неожиданно ударяет по выпрямленному пальцу, что приводит к резкому и чрезмерному сгибанию его кончика. В результате в области последнего межфалангового сустава травмируется сухожилие разгибающей мышцы пальцев, что приводит к неспособности выпрямить кончик пальца. Палец с загнутым кончиком становится похож на молоток. При своевременном и правильном лечении происходит полное заживление сухожилия и возвращается подвижность в суставе. Если травме не было уделено должное внимание развивается устойчивая деформация пальца, которую называют "молоткообразный палец".

Анатомия

Межфаланговые суставы относятся к блоковидным - движение возможно только в одной плоскости. Сгибание и разгибание осуществляются за счет сокращения мышцы-сгибателя и мышцы-разгибателя пальцев соответственно. Мышцы эти находятся на предплечье, а их сухожилия разветвляются в области ладони и тыльной стороны и тянутся к пальцам. Более подробно смотри Анатомию кисти .

Механизм травмы

Чаще всего травма "молоткообразный палец" происходит, когда мяч неожиданно ударяет по выпрямленному пальцу, что приводит к резкому и чрезмерному сгибанию его кончика (рис. 1) В результате в области дистального межфалангового сустава травмируется сухожилие разгибающей мышцы пальцев.

Паталогическая анатомия травмы

Различают три степени травмы "молоткообразный палец" (рис. 2):

сухожилие растягивается свыше своей эластичности, что приводит к микроразрывам в ткани сухожилия, но полностью оно не разрывается
полный разрыв сухожилия мышцы-разгибателя пальцев
отрывной перелом - сухожилие отрывается с костным фрагментом дистальной фаланги пальца.

Симптомы и диагноз

Реабилитация после травмы

Главные задачи реабилитации после хирургии заключаются в возвращении подвижности сустава, предотвращении

Изобретение относится к области медицины, а именно к хирургии кисти, касается способов восстановления разрывов сухожилий разгибателей трехфаланговых пальцев кисти.

Закрытые разрывы сухожилий разгибателей в I зоне встречаются чаще, чем три других вида вместе взятые. При подкожном разрыве сухожилия разгибателя степень дефицита разгибания дистальной фаланги может варьироваться от ограничения в несколько градусов до дефицита в 75°. Задачей лечения повреждения сухожилия в I зоне является восстановление непрерывности сухожилия .

Имеются способы консервативного лечения закрытых разрывов сухожилий разгибателей пальцев кисти на этом уровне до 4 недель после травмы. К ним относится наружная фиксация пальца с помощью различных шин (Фогта, Розова, Волкова, Усольцевой, Старка) на 6 недель и дополнительно 2 недели ночного ношения или 8 недель постоянной иммобилизации пальца . Однако эффективность способов консервативного лечения дистальных разрывов сухожилий разгибателей по данным разных авторов не превышает 50-77% .

Таким образом, недостатками консервативного лечения свежих закрытых разрывов являются: длительный период иммобилизации пальца (до 8 недель) и неэффективность в 23-50% случаев. Известны способы оперативного лечения закрытых разрывов сухожилий разгибателей пальцев кисти на уровне дистального межфалангового сустава (ДМФС) - это временные артродезы ДМФС пальца спицей Киршнера в разгибательном положении на 6 недель и внутриствольные швы с различными точками фиксации нитей, удаляемые сухожильные швы с наружной фиксацией и временным артродезом ДМФС спицей Киршнера .

Несмотря на относительную простоту методик восстановления сухожилий разгибателей, 1/3 оперативных вмешательств заканчивается неудовлетворительными результатами .

При выполнении временного артродеза ДМФС без выполнения сухожильного шва после удаления спицы Киршнера через 6 недель после операции у 25% пациентов имеется еще недостаточная зрелость регенерата при УЗИ сухожилия, что требует дальнейшей иммобилизации ДМФС .

Недостатками известных способов оперативного лечения данного вида травмы с выполнением сухожильного шва являются:

Появление краевого некроза кожи области тыла ДМФС после Z-образного разреза и обширного выделения сухожилия разгибателя из-за плохой васкуляризации поверхностных слоев мягких тканей в области тыла ДМФС;

Медленная положительная динамика раневого процесса в послеоперационном периоде после обширной мобилизации кожи в области дистального межфалангового сустава;

Возможность разрывов швов восстановленных сухожилий при начальной разработке пальца после прекращения временного артродеза или формирования разгибательной контрактуры ДМФС, обусловленная сильным натяжением сухожилия разгибателя внутриствольным сухожильным швом;

Миграция шовного материала из дистальной части сухожильного шва, обусловленная растущей ногтевой пластинкой, нарушение роста ногтевой пластинки, лигатурные свищи;

Необходимость удаления съемного сухожильного шва через 6 недель после операции;

Появление рецидивов после прекращения фиксации ДМФС.

Появилась необходимость разработать новый способ оперативного лечения закрытого разрыва сухожилия разгибателя без выполнения сухожильного шва, но с более быстрой регенерацией сухожилия, чем при временном артродезе ДМФС.

Наиболее близким к предлагаемому является способ оперативного лечения закрытого разрыва сухожилия разгибателя в I зоне, включающий трансартикулярный временный артродез ДМФС спицей Киршнера на 6 недель . Недостатками способа являются: необходимость дальнейшей иммобилизации после удаления спицы в 25% случаев, отсутствие возможности активной разработки после удаления артродеза, длительность временной нетрудоспособности.

Новая техническая задача - повышение эффективности способа за счет низкой травматизации области оперативного вмешательства, снижения частоты рецидивов и неудовлетворительного результата операции, возможности активной разработки ДМФС после удаления артродеза, сокращения длительности временной нетрудоспособности.

На Фиг.1-10 приведен иллюстративный материал для лучшего понимания предлагаемого способа.

Фиг.1. Осложнения в послеоперационном периоде после внутриствольных швов сухожилия разгибателя в I зоне.

1 - лигатурный свищ;

2 - лигатурный свищ с миграцией шовного материала сухожильного шва к ногтевой пластинке.

Фиг.2. Схема операции.

Фиг.3. Проводниковая анестезия пальца по Оберсту-Лукашевичу.

Фиг.4. Выполнение временного артродеза ДМФС II пальца левой кисти спицей Киршнера.

Фиг.6. Мобилизация кожи по краям раны с ревизией сухожилия IV пальца правой кисти.

Фиг.7. Вид III пальца правой кисти после выполнения кожных швов.

Фиг.8. Рентгенограмма после выполнения временного артродеза ДМФС III пальца правой кисти.

Фиг.9. Пациент К. через 3 месяца после операции (активное разгибание дистальной фаланги IV пальца левой кисти).

Фиг.10. Пациент К. через 3 месяца после операции (активное сгибание дистальной фаланги IV пальца левой кисти).

Способ осуществляют следующим образом.

Кожные швы снимают после заживления раны (через 8-12 суток после операции). Спицу Киршнера удаляют через 4-6 недель после контрольного УЗИ (подтверждения формирования регенерата сухожилия достаточной прочности) . Через 2-3 дня после удаления спицы возможно выполнение пассивных и активных движений дистальной фаланги прооперированного пальца с постепенным увеличением амплитуды движений.

Кожные швы сняты после заживления раны через 8 суток после операции. Спица Киршнера удалена через 4-6 недель после контрольного УЗИ (подтверждения формирования регенерата сухожилия достаточной прочности). Через 2-3 дня после удаления спицы возможно назначение выполнения пассивных и активных движений дистальной фаланги прооперированного пальца с постепенным увеличением амплитуды движений. Выписан на 10-е сутки без осложнений.

В результате этого были выявлены следующие преимущества по сравнению с известными оперативными способами:

Простота методики и малотравматичность операции;

Легкое течение послеоперационного периода с быстрым купированием воспалительного процесса, болевого синдрома;

Отсутствие сухожильного шва;

Отсутствие необходимости дальнейшей иммобилизации или временной фиксации ДМФС после удаления спицы Киршнера;

Наличие возможности раннего восстановления активных движений дистальных фаланг поврежденных пальцев у всех пациентов.

Полученные результаты достигаются, по нашему мнению, за счет хорошего сокращения сухожилия разгибателя после мобилизации краев кожи в области операционной раны и стимуляции формирования сухожильного регенерата ишемией в области операционного доступа.

3. Зеленин В.Н., Золотев А.С., Сороковиков В.А. Способ лечения повреждений сухожилия разгибателя пальца кисти. Патент №2334479 C2, 10.01.2008.

5. Золотов А.С. Консервативное лечение повреждений сухожилий разгибателей пальцев кисти / А.С.Золотов, В.Н.Зеленин, В.А.Сороковиков // Вестник травматологии и ортопедии им. Н.Н.Приорова. - 2007. №9. - С.73-75.

6. Кузьменко В.В., Коршунов В.Ф., Еськин Н.А., Магдиев Д.А., Чуловская И.Г. Способ восстановления сухожилий разгибателей пальцев кисти при их подкожных разрывах и открытых повреждениях. Патент №2188599 C1, 10.09.2002.

7. Магдиев Д.А., Чуловская И.Г., Коршунов В.Ф., Еськин Н.А. Лечение подкожных разрывов сухожилий разгибателей на уровне дистального межфалангового сустава // Вести. РГМУ. - 2005. - №7 (46). - С.25-28.

8. Микусев Г.И. Способ лечения повреждения сухожилия разгибателя пальца кисти в области прикрепления к ногтевой фаланге. Патент №2245682 C2, 10.10.2002.

9. Arora R, Lutz М, Gabl М, Pechlaner S. Primary treatment of acute extensor tendon injuries of the hand // Oper. Orthop. Traumatol. 2008. - Mar; 20 (1). P.13-24.

10. Doyle J.R. Extensor tendon - acute injuries // In Green D.P., ed. Operative hand surgery, 3rd ed. New York. - Churchill Livingstone, 1993. - P.1925-1954.

11. Geyman J.P., Fink K., Sullivan S.D. Conservative Versus Surgical Treatment of Mallet Finger: A Pooled Quantitative Literature Evaluation // J. Am. Board Fam. Pract. - 1998. - N11: 5. - P.382-390.

12. Jablecki J, Syrko M. Zone 1 extensor tendon lesions: current treatment methods and a review of literature // Ortop. Traumatol. Rehabil. - 2007. - Jan-Feb; N9 (1). - P.52-62.

13. Newport M.L., Blair W.F., Steyers S.M. Jr. Long-term results of extensor tendon repair // J. Hand Surg., - 1990. - V.15A. - P.961-966.

14. Newport M.L. Early repair of extensor tendon injuries // In Berger R.A., Weiss A.P. ed. Hand Surgery. - Philadelphia. - Lippincott. - 2004. - P.737-752.

15. Stark H.G. A modified splint for mallet finger // J. Hand. Surg. - 1986. - V.11B. - P.236-238.

Аннотация научной статьи по клинической медицине, автор научной работы — Золотов А. С., Зеленин В. Н.

Peculiarities and outcomes of various variants of distal injuries of fingers causing mallet deformity

А.С. Золотов, В.Н. Зеленин

Городская больница (Спасск-Дальний) ГУ НЦ РВХ ВСНЦ СО РАМН (Иркутск)

Ключевые слова: молоткообразный палец, лечение

PECULIARITIES AND OUTCOMES OF VARIOUS VARIANTS OF DISTAL INJURIES OF FINGERS CAUSING MALLET DEFORMITY

A.S. Zolotov, V.N. Zelenin

City Clinical Hospital, Spassk-Dalniy SC RRS ESSC SB RAMS, Irkutsk

— термин с довольно широким значением. Согласно известной классификации J.R. Doyle [4], так называют различные варианты открытых и закрытых повреждений на уровне или немного проксималь-нее дистального межфалангового сустава:

тип 1 — закрытое повреждение сухожилий разгибателей на уровне дистального межфалангового сустава с небольшим отрывным переломом либо без него;

тип 2 — открытое повреждение сухожилия разгибателя на уровне или проксимальнее дистального межфалангового сустава;

тип 4 — перелом основания дистальной фаланги — (А) эпифизеолиз у детей, (B) перелом с захватом 20 — 50 % суставной поверхности, (С) перелом с захватом более 50 % суставной поверхности с ранним или поздним подвывихом фаланги.

МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ

Возраст больных варьировал от 3 до 71 года. Средний возраст составил 37,82 ± 14,36 года. Преобладали мужчины — 67 (65,04 %).

У 41 пациента (45 пальцев) были повреждения на левой кисти (39,81 % и 42,06 % соответственно), у 62 больных (62 пальца) — на правой (60,19 % и 57,94 % соответственно).

В первые сутки за помощью обратились 19 пациентов (23 пальца), большинство из которых имели открытые повреждения (2 и 3 тип) — 11 больных (14 пальцев). В течение первой недели после травмы обратились — 55 больных, до 3 недель — 18 больных, от 3 недель до 2 месяцев — 11 больных.

Открытые повреждения выявлены у 14 больных (17 пальцев). Открытые повреждения чаще наблюдались на левой кисти — 11 больных (14 пальцев), и только у 3 больных (3 пальца) — на правой.

Чаще всех травмировался мизинец — 33 (30,84 %), затем средний палец — 25 (23,36 %), чуть реже безымянный — 22 (20,56 %), затем указательный — 19 (17,76 %), реже всех большой — 8 (7,48 %).

Дефицит активного разгибания дистальной фаланги в среднем составил 32,92 ± 11,69° (от 5 до 65°).

Согласно классификации J.R. Doyle выявлены следующие повреждения:

1 тип — на 71 (66,36 %) пальце у 70 (67,96 %) больных,

2 тип — на 13 (12,15 %) пальцах у 11 (10,68 %) больных,

3 тип — на 4 (3,74 %) пальцах у 3 (2,91 %) больных, 4А тип — на 2 (1,87 %) пальцах у 2 (1,94 %) больных, 4В тип — на 13 (12,15 %) пальцах у13 (12,62 %) больных, 4С тип — на 4 (3,74 %) пальцах у 4 (3,88 %) больных.

Лечение пациентов проводилось с учетом варианта повреждения.

При травмах 1 типа (71 палец) применялись: алюминиевые (рис. 1) и пластиковые шины — 56 пальцев, гипсовые повязки — 9 пальцев, трансар-тикулярная фиксация спицей — 6 пальцев. Продолжительность постоянной иммобилизации составила 6 — 8 недель, съемная — в течение еще 2 — 4 недель. В процессе лечения встретились следующие осложнения: некроз кожи — 1, возник после применения алюминиевой шины с пелотом над дистальным межфаланговым суставом; воспаление мягких тканей в окружности спицы при трансар-

тикулярной фиксации — 1, потребовалось удаление спицы, переход на лечение с помощью шины; остеомиелит дистальной фаланги — 1, возник после применения трансартикулярной фиксации спицей.

При лечении травм 2 типа (13 пальцев) наиболее часто применялся адаптирующий шов сухожилия тонкими (5/0 — 6/0) атравматическими нитками и дополнительная трансартикулярная фиксация спицей дистального межфалангового сустава — 6 пальцев у 6 больных (рис. 2). Фиксация спицей продолжалась в течение 6 недель. У двух больных на 4 пальцах выполнен шов сухожилия типа Ланге, фиксация гипсовой шиной в течение 6 недель. В трех случаях пациенты обратились за помощью через несколько дней после травмы с признаками воспаления в ранах. Лечение этих больных проводилось в 2 этапа. На первом этапе накладывалась ладонная гипсовая шина, выполнялись перевязки ран, назначалась антибактериальная терапия. После купирования вос-

Рис. 1. Больная П. 41 года. Месячной давности повреждение (1 тип) сухожилия разгибателя 3 пальца левой кисти. а -до лечения, б - в процессе лечения с помощью тыльной алюминиевой шины с поролоновой подкладкой, в -через 4 месяца от начала лечения полное восстановление функции.

Рис. 2. Больной Ш. 41 года. Открытое повреждение (2 тип) сухожилия разгибателя 4 пальца левой кисти. а - до операции, б - адоптирующий шов сухожилия, трансартикулярная фиксация спицей, в - 2,5 месяца после травмы.

паления и заживления раны (2 — 4 недели) проводилось лечение с помощью алюминиевой шины аналогично пациентам с 1 типом повреждения.

При 3 типе повреждения (4 пальца) после выполнения ПХО раны осуществлялась трансартикулярная фиксация дистального межфалангового сустава спицей. Вскрытый сустав во всех случаях удалось закрыть местными тканями. Рана с дефектом кожи и сухожилия велась открыто и заживала вторичным натяжением.

При 4А типе повреждения (2 пальца) после устранения смещения эпифиза в одном случае проводилась фиксация тыльной алюминиевой шиной, в другом случае — Z-образным швом мягких тканей на тыле пальца, в связи с наличием раны на уровне сустава. Фиксация шиной и швом продолжалась в течение 4 недель.

При 4В типе повреждения (13 пальцев) применялись: гипсовая повязка — 3 пальца; алюминиевые и пластиковые шины — 7 пальцев; открытая репозиция, фиксация спицей (1 палец) и микровинтом (1 палец); закрытая репозиция, фиксация спицами — 1 палец. Открытый остеосинтез спицей осложнился нагноением раны.

При 4С типе повреждения (4 пальца) выполнены: открытая репозиция, фиксация спицей (2); открытая репозиция, фиксация серкляжным швом (1); одна больная от операции отказалась, лечение проводилось с помощью алюминиевой шины. В двух случаях после операции наступила миграция фиксаторов, вторичное смещение. Фиксаторы удалены, в одном из этих случаев выполнен арт-родез межфалангового сустава.

Отдаленные результаты в сроки от 4 месяцев до 6 лет прослежены у 81 больного на 85 пальцах. С 1 типом повреждения было 56 больных (57 пальцев), со 2 типом повреждения — 8 больных (10 пальцев), с 3 типом повреждения — 2 больных (3 пальца), с 4А типом повреждения — 2 больных (2 пальца), с 4В типом повреждения — 10 больных (10 пальцев), с 4С типом — 3 больных (3 пальца).

Для оценки результатов лечения использовалась система J.P. Crawford [3]: отлично — полное сгибание и полное разгибание, отсутствие болей; хорошо — дефицит разгибания 0 — 10°, полное сгибания, отсутствие болей; удовлетворительно — дефицит разгибания 10 — 25°, небольшой дефицит сгибания, отсутствие болей; плохо — дефицит разгибания > 25°, постоянные боли.

Среди общего числа больных отличные результаты выявлены на 30 (35,25 %) пальцах, хорошие — на 24 (28,24 %) пальцах, удовлетворительные — на 13 (15,29 %) пальцах, плохие — на 18 (21,18 %) пальцах.

Среди пациентов с 1 типом повреждения (57 пальцев) результаты лечения распределились следующим образом: отлично — 26 (45,61 %) пальцев, хорошо — 13 (22,81 %) пальцев, удовлетворительно — 7 (12,28 %) пальцев, плохо — 11 (19,3 %) пальцев. Плохие результаты выявлены у больной с пролежнем кожи (тыльная шина с пелотом), у боль-

ного с остеомиелитом фаланги после трансарти-кулярной фиксации спицей, у 5 больных, лечившихся гипсовой повязкой, и у 4 больных, лечившихся шиной. В последних 9 случаях иммобилизация была либо несовершенной, либо непродолжительной (менее 6 недель). 7 пациентов из 11 с плохим результатом согласились на предложенное оперативное вмешательство. На пяти пальцах выполнено насбаривание сухожильного регенерата, на 2 пальцах произведен тенодермодезис. Во всех случаях восстановительные операции значительно улучшили состояние пальцев.

Среди пациентов с 2 типом повреждения (10 пальцев) отдаленные результаты были следующими: отлично — 1, хорошо — 4, удовлетворительно

— 2, плохо — 3. Плохие результаты наблюдались у одного больного на 3 пальцах после П-образного шва сухожилия и иммобилизации гипсовой шиной в течение 6 недель. В связи с рецидивом деформации спустя 4 месяца выполнена операция насбари-вание сухожильного регенерата на 3 пальцах с хорошим результатом. У трех пациентов с инфицированными ранами двухэтапное лечение позволила получить хороший (2) и отличный (1) результат.

У двух больных (3 пальца) с 3 типом повреждения раны зажили, однако на двух пальцах рецидив деформации оказался более 25°. От восстановительной операции пациент отказался. У второго пациента на тыле дистального межфалангового сустава образовался прочный рубец, деформация устранена, но результат оценен как удовлетворительный, в связи с ограничением сгибания дистальной фаланги.

У двух детей с 4А типом повреждения получены отличные результаты.

Среди пациентов с 4В типом повреждения (10 пальцев) отдаленные результаты были следующими: отлично — 1, хорошо — 6, удовлетворительно

— 2, плохо — 1. Плохой результат оказался у пациента после открытого остеосинтеза спицами, осложнившегося нагноением. После закрытой репозиции и фиксации спицами результат оказался хорошим. Отличный, хороший и удовлетворительный результаты получены на 8 пальцах после консервативного лечения шинами и гипсовой повязкой, несмотря на то, что не во всех случаях была достигнута полная анатомическая репозиция перелома.

У трех пациентов с 4С типом повреждения только у одного получен хороший результат после открытой репозиции и фиксации спицами. В двух остальных случаях результаты оказались плохими в связи с миграцией фиксаторов.

аппаратов наружной фиксации, метода трансарти-кулярной фиксации спицей, сухожильного шва. Однако большинством ортопедов ведущим признается консервативный метод, как наиболее безопасный и достаточно эффективный. При применении шин и повязок наши неудачи были связаны в основном с дефектами фиксации и недисциплинированностью пациентов. Эффективным методом лечения является трансартикулярная фиксация спицей, однако применение его сопряжено с риском инфекционных осложнений. И если после неудачи с использованием шины пациенту можно предложить восстановительную операцию, то осложнение в виде остеомиелита или гнойного артрита лишают хирурга такой возможности. Поэтому некоторые ортопеды [4, 7] рекомендуют применять фиксацию спицей только в избирательных случаях.

На уровне дистального межфалангового сустава сухожилие очень тонкое, наложение прочного сухожильного шва трудновыполнимо. Поэтому при лечении 2 типа повреждений рекомендуются адаптирующие швы из тонкого шовного материала на атравматической игле плюс дополнительная трансартикулярная фиксация спицей [1, 2]. Следуя этим рекомендациям, мы во всех случаях получили положительные результаты. Напротив, у больного, которому после сухожильного шва применялась только гипсовая шина, возник рецидив деформации. В случае несвежих инфицированных ран с ранением разгибателя положительные результаты можно получить при двухэтапном лечении, которое мы провели трем пациентам.

При 3 типе повреждения рекомендуется реконструктивная операция для восстановления кожного покрова, а в отдаленном периоде сухожильная пластика или артродез [4]. Но у наших пациентов раны были не очень большие по площади и зажили вторичным натяжением без применения кожной пластики, правда, с рецидивом деформации на двух из трех пальцах. От устранения деформации пациент отказался.

Для лечения 4А типа повреждения так же рекомендуются различные шины. Фиксация спицей, проведенной через эпифиз нежелательна в таких случаях из-за возможной дополнительной травмы зоны роста, поэтому у одного ребенка после ПХО раны и устранения смещения мы фиксировали перелом с помощью Z-образного шва мягких тканей на тыле кисти. Другого пациента лечили алюминиевой шиной. В обоих случаях достигли отличных результатов.

Рекомендации по лечению 4В типа повреждения остаются противоречивыми. Ряд ортопедов является сторонниками оперативного лечения [6,

8, 9]. Их оппоненты указывают на частые серьезные осложнения после хирургических вмешательств: некроз кожи, потеря фиксации, ограничение движений в дистальном межфаланговом суставе после лечения, особенно сгибания [4, 7, 11]. Наш небольшой опыт так же свидетельствует об эффективности консервативного лечения данного повреждения (отлично — 1, хорошо — 6, удовлетворительно — 1). Альтернативой может быть

метод закрытой репозиция с блокирующей разгибание спицей [5], который мы применили у одного больного с хорошим результатом.

В отношении 4С типа повреждения хирурги более единодушны — показана операция [3, 4, 7]. Однако хорошего результата при этой травме после операции добиться очень трудно. Костный фрагмент часто состоит из нескольких мелких, стабильная фиксация удается не всегда. По этой причине, даже при 4С повреждении некоторые хирурги [11] советуют пренебречь смещением и подвывихом и использовать консервативное лечение с помощью шины. При оперативном лечении данного повреждения успеха, к сожалению, мы добились только в одном случае.

1. Белоусов А.Е. Пластическая реконструктивная и эстетическая хирургия / А.Е. Белоусов. — СПб.: Гиппократ, 1998. — 744 с.

2. Blair W.F. Extensor tendon injuries / W.F. Blair,

C.M. Steyers // The Orthopedic Clinics of North America. - 1992. - Vol. 23, N 1. - P. 145-146.

3. Clawford J.P. The molded polythene splint for mallet finger deformities / J.P. Clawford // Journal of Hand Surgery. - 1984. - Vol. 9A, N 3. - P. 231-237.

4. Doyle J.R. Extensor tendons - acute injuries / J.R. Doyle // Operative Hand Surgery, edited by

D.P. Green - Churchill Livingston. - 1993. -P. 1933-1938.

5. Extension block pinning for large mallet fractures / E.P. Hofmeister, M.T. Mzurek, A.Y. Shin et al. // Journal of Hand Surgery. - Vol. 28A, N 3. -2003. - P. 453-459.

6. GradJ.B. Children's skeletal injuries / J.B. Grad // The Orthopedic Clinics of North America. - 1986. - Vol. 17, N 3. - P. 437-449.

7. Green D.P. Fractures and dislocations in the hand / D.P. Green, T.E. Butler // Rockwood and Green's Fractures, J.B. Lippincott-Raven Publishers.

8. Isani A. Small joint injuries requiring surgical treatment / A. Isani // The Orthopedic Clinics of North America. - 1986. - Vol. 17, N 3. - P. 407-419.

Читайте также: