Минно взрывная травма кисти

В целом, результаты двух серий экспериментальных подрывов анатомических объектов с моделированием контактных взрывных ранений кисти малыми зарядами укладываются в общую схему теории поражения тела человека при контактных подрывах. Все взрывчатые вещества обладают бризантным и фугасным свойствами, но степень выраженности того или иного эффекта различна и зависит от множества факторов. В первой и второй серии экспериментов проводились подрывы различных по своим свойствам взрывчатых веществ – преимущественно бризантного (I серия) и преимущественно метательного (II серия) действия, что обусловило различия в тяжести полученных повреждений. Разрушения кисти, полученные в первой серии экспериментальных подрывов, соответствовали механизму бризантного (дробящего) действия и наглядно продемонстрировали уровень полного и неполного бризантного дефекта. Во второй серии опытов были получены повреждения, характерные для зоны фугасного (ударно-волнового) действия. Из-за весьма отдаленной сходности состояния тканей, использованных в эксперименте анатомических объектов, по сравнению с живыми тканями, границы зон контузии и коммоции в наших опытах точно определить было не возможно. Однако, судя по выраженности газопылевой и ударно-волновой распрепаровки тканей, а также по результатам дополнительных рентгеноангиологических и биофизических исследований есть основания предполагать значительную протяженность зоны ушиба тканей. Как минимум она включает костно-фасциальные пространства кисти и нижние отделы предплечья, особенно ладонной стороны. Об этом свидетельствуют также и материалы клинических исследований, а именно, наличие у больных выраженного отека всех тканей кисти (как покровов, так и внутрифутлярного, требовавшего декомпрессионной фасциотомии).

Следует подчеркнуть, что наиболее тяжелые разрушения кисти при моделировании взрывных ранений формировались в результате контактных подрывов бризантных взрывчатых веществ. Это обусловлено мощным бризантным воздействием на ткани продуктов детонации взрывчатого вещества. Взрывные отрывы фаланг пальцев наблюдались при любом варианте удержания боеприпаса, снаряженного бризантным веществом. По мере увеличения площади контакта пальцев и кисти с корпусом устройства нарастал объем разрушений конечности. Так, например, взрыв детонатора, зажатого в кулаке, приводил к формированию полного бризантного дефекта кисти на уровне пястных костей. Эта же закономерность прослеживалась при взрыве устройств, снаряженных веществами, обладающими преимущественно метательным действием. Ранения кисти при взрыве петарды наблюдались исключительно в случаях крепкого сжатия устройства в кулаке (рис. 7).

Механизм встречающихся взрывных отрывов при контактных подрывах метательных взрывчатых веществ, по нашему мнению, обусловлен резким ударным смещением фаланг пальцев под действием расширяющихся взрывных газов, а также при наличии плотной оболочки заряда, поражением ее фрагментами.

Рис. 7. Разница в морфологической картине взрывных ранений кисти при подрыве зажатого в кулаке взрывного устройства, начиненного преимущественно бризантным (а) и метательным (б) взрывчатым веществом (схема)

Установленные нами принципиальные различия в механогенезе ранений кисти при контактных подрывах взрывчатых веществ, обладающих разными свойствами (детонации и дефлаграции), а также значительные отличия морфологической картины повреждений при их контактном подрыве дают основания внести дополнения в классификацию контактных взрывных ранений кисти.

На основе анализа полученных экспериментальных данных и обобщения материалов архивных историй болезней пострадавших от взрывов в руках различных взрывоопасных предметов нами предложена классификация контактных взрывных ранений кисти, учитывающая природу взрывчатого превращения заряда разорвавшегося боеприпаса (рис. 8).

Детонация взрывчатого вещества происходит со скоростью примерно 7000–9000 м/с. Продукты детонации за счет мгновенно нарастающего сверхсильного давления взрывных газов дробят находящиеся в непосредственном контакте предметы, что и обуславливает бризантное действие взрывчатого вещества. Скорость дефлаграции (взрывного горения) составляет примерно 400–1000 м/с. Продукты дефлаграции, как правило, имеют значительно меньшую энергию и не способны пробивать окружающие предметы, но оказывают выраженное метательное действие. Существуют условия, при которых взрывное горение может переходить сначала в низкоскоростную, а затем в нормальную детонацию. Это означает, что особенности взрывной травмы определяются не только типом взрывчатого вещества, но и способом его взрывчатого превращения, который, в свою очередь, зависит от характера и состояния окружающей среды. Детонационная и дефлаграционная виды изолированной взрывной травмы кисти встречаются как в мирное, так и в военное время. Однако для мирного времени наиболее характерны взрывные ранения кисти в результате дефлаграции порохов и пиротехнических составов, а в период ведения боевых действий – детонации бризантных веществ.

взрывная травма кисти
детонационная травма		дефлаграционная травма
закрытые повреждения кисти (при экранированном подрыве)	ранения кисти		закрытые повреждения кисти
взрывные ранения кисти осколочно-взрывные ранения кисти
- ранения мягких тканей - открытые переломы и переломо-вывихи - взрывные отрывы фаланг пальцев и пястных костей - отрыв кисти

Существенные различия в скоростях протекания детонации и дефлаграции зарядов при контактных подрывах приводят к качественным отличиям в механизме воздействия продуктов взрывчатого превращения на ткани кисти (табл.).

Основные патоморфологические признаки

детонационного и дефлаграционного механизмов взрывной травмы кисти

Несмотря на значительный объем и глубину распрепаровки тканей, которые отмечались как при моделировании подрывов военного, так и мирного времени, ни в одном опыте полного анатомического перерыва артериальных ладонных дуг, общих пальцевых и собственных пальцевых артерий в пределах зон неполного анатомического дефекта не выявлено. Однако это не исключало высокой вероятности их контузионной травмы, о чем свидетельствовали данные о величине энергетического воздействия на ткани и косвенные морфологические признаки ударно-волнового поражения сосудистого русла ладонной области кисти.

С учетом исключительной важности сведений о состоянии артериальных ладонных дуг для решения вопросов о виде и способе реконструктивно-пластического замещения дефектов кисти и пальцев нами в специальном топографо-анатомическом исследовании уточнена проекционная анатомия ладонных дуг. На 28 рентгенограммах верхних конечностей трупов было выполнено измерение расстояния от дистальных точек поверхностной и глубокой ладонных дуг до проекции специальной рентгенконтрастной метки, которая укладывалась в поперечную ладонную борозду. Также оценивалось расстояние от ладонных дуг до середины линии, соединяющей верхушки шиловидных отростков (рис. 9). Визуализация артерий достигалась инъекцией артериального русла рентгенконтрастной массой или помещением на сосуды контрастной метки в процессе препаровки.

По результатам морфологических исследований, с вероятностью 95% можно утверждать, что в большинстве случаев расстояние от поперечной складки ладони до поверхностной ладонной дуги в проксимальном направлении может принимать значение от 1,67 до 2,97см, а до глубокой ладонной дуги – от 2,22 до 3,94 см. С той же вероятностью поверхностная ладонная дуга расположена в интервале от 4,88 до 7,02 см дистальнее линии шиловидных отростков, а глубокая ладонная дуга находится дистальнее на участке от 3,82 до 5,38 см. Наиболее простым и доступным в практической деятельности является способ оценки расположения ладонных дуг относительно рентгенологической тени III пястной кости. Оказалось, что поверхностная ладонная дуга проецируется на III пястную кость в промежутке между 36 и 56% ее длины, считая от запястнопястного сустава, а глубокая ладонная дуга – в интервале 22-36% длины той же кости.

Наличие на протяжении указанных зон разрушений мягких тканей и переломов пястных костей может с высокой вероятностью свидетельствовать о значительном ударно-волновом поражении артериальных ладонных дуг при контактных взрывных ранениях кисти.

Таким образом, взрывная травма кисти и пальцев актуальна не только для военного, но и для мирного времени, удельный вес которой в одной и той же категории пострадавших (огнестрельные и взрывные травмы кисти) превышает военное время более чем в 3 раза. Эти травмы, приводящие к потере наиболее функционально активных пальцев, часто осложняются ишемией и отеком тканей, раневой инфекцией, что требует повторных оперативных вмешательств с привлечением специалистов хирургии кисти. Склонность к отягощенному клиническому течению находит объяснение в особенностях механогенеза и хирургической анатомии взрывных травм, который различен при детонационном и дефлаграционном механизмах травмы. Знание этих особенностей дает возможность с патогенетических позиций строить лечебно-диагностические и реабилитационные программы у подобного рода пострадавших, а также целенаправленно разрабатывать профилактику взрывных поражений важнейшего сегмента тела человека, каким является кисть.

Выводы

Практические рекомендации

Глава 12. Минно-взрывная травма

В конце прошлого века при бурном развитии военной техники возникла проблема лечения повреждений ударной волной. При этом было отмечено, что тяжесть состояния пострадавших не соответствует видимым внешним изменениям. Недоумение врачей вызывала высокая летальность, а также отсутствие выраженных микроскопических изменений в органах при вскрытии трупов погибших.

Разработка новых взрывных веществ в XX в. и все более широкое их использование как в военное, так и в мирное время привели к увеличению числа минно-взрывных повреждений.

Следует отметить, что несмотря на большой опыт советских и зарубежных хирургов, накопленный в годы второй мировой войны, многие вопросы диагностики и лечения минно-взрывной травмы (МВТ) остались невыясненными. Дальнейшее изучение проблемы продолжалось во время войны в Корее и Вьетнаме, где подобные повреждения в структуре санитарных потерь американской армии составляли соответственно 3% и 10,5%; в Таиланде минно-взрывные ранения встречались в 34,9% случаев; в начале войны в Афганистане минно-взрывная травма составляла 20–25% от общего числа пострадавших, а в разгар военных действий – 30–45%; в условиях мирного времени в террористических актах только безвозвратные потери от мин составляют 10–25%.

Современные достижения медицины позволили установить, что минно-взрывные повреждения возникают при одномоментном действии на организм неоднородных по характеристике поражающих факторов взрывного устройства (ударная волна, газопламенная струя, осколки мины и т. д.) с вовлечением в патологический процесс органов и систем в различных сочетаниях. Этот процесс качественно отличается от аналогичного при политравме вследствие транспортных, производственных и бытовых повреждений.

К факторам, определяющим поражающее действие минных боеприпасов, относят:

1. вид боеприпаса (осколочный, фугасный, осколочно-фугасный, зажигательный, кумулятивно-осколочный);

2. тип боеприпаса (моноблочный, кассетный);

3. класс точности (низкоточный, среднеточный, высокоточный);

4. преимущество поражающего действия на живую силу (осколочное, ударное, термическое).

В подавляющем большинстве противопехотных и противотанковых мин используются бризантные взрывчатые вещества (ВВ). Эталонным веществом этого ряда принято считать тротил, обладающий энергией взрыва 4,2·106 Дж/кг и скоростью детонации до 10 000 м/с. Современные ВВ по бризантности превосходят тротил в 2 раза:

В настоящее время наибольшее распространение получили твердые и пластиковые ВВ – гексаген, тетрил, октоген, пентрит, С-2, С-3, С-4, гескопласт, пластит и другие.

Осколочные мины могут использоваться в различных режимах минно-взрывного заграждения – срабатывать на месте, в воздухе и в заданном направлении. В конструкциях их корпусов применяются готовые убойные элементы (металлические шарики диаметром 3,5–8,0 мм, кубики с гранью 5,0 мм, проволока с насечками и стрелки). Очень эффективны кумулятивные противоднищные мины, при их небольших размерах и массе взрывное действие достигается за счет зарядов направленного действия, которые пробивают броню до 100 мм на значительном удалении.

Совершенствование минного оружия происходит в различных направлениях. Мины последних поколений, снабженные акустическими, сейсмическими, инфракрасными датчиками обнаружения цели, системами самонаведения с бортовыми мини-ЭВМ, способны обнаруживать и поражать бронированные цели повсюду. Таким образом, с модернизацией и усложнением минного оружия утяжеляются повреждения органов и тканей человеческого организма. Этим самым значительно ухудшается течение травматической болезни и выживание раненых.

Характеристика, классификация минно-взрывной травмы

Минно-взрывная травма - это сочетанная травма (политравма), возникающая у человека в результате импульсивного воздействия комплекса поражающих факторов взрыва инженерных минных боеприпасов и характеризующаяся взаимоотягощающим влиянием как глубоких и обширных разрушений тканевых структур, так и общим контузионно-коммоционным синдромом.

Пострадавший находится либо в зоне взрыва на земле, либо на транспортном средстве (танк, бронетранспортер, автомашина) или внутри него.

При взрыве на организм человека действуют следующие поражающие факторы:

1. непосредственное ударное действие взрывной волны;

2. воздействие газопламенной струи;

3. ранения органов и систем осколками и вторичными ранящими снарядами;

4. ушибы тела при отбрасывании и ударе о почву и твердые предметы;

5. резкое колебание атмосферного давления (баротравма);

6. действие звуковых волн (акутравма);

7. токсическое действие.

Характер и объем повреждений при взрывной травме зависят от мощности снаряда, направления ударной волны, от расстояния и положения тела пострадавшего в момент взрыва и от наличия средств защиты. Чаще всего повреждения бывают множественными, сочетанными, комбинированными.

Минно-взрывные ранения (МВР) – это повреждения, вызванные прямым воздействием ранящих снарядов, взрывной волной и газовыми струями. Они наблюдаются при взрыве различных мин, кумулятивных зарядов, гранат, запалов Ъ встречаются в 69% случаев.

Минно-взрывные повреждения (МВП) происходят вследствие непрямого воздействия взрывной волны через какую-то преграду (броневая плита, кузов, шасси транспортного средства), а также падения с техники в момент подрыва. К ним относятся дистантные повреждения, возникающие вдали от места непосредственного воздействия ранящего снаряда. Наиболее часто МВП встречаются при подрыве техники на фугасных минах и составляют 31 % от МВТ. Изолированные, особенно МВР, встречаются крайне редко. Как правило, они сочетаются, а диагноз формируется по характеру преобладающего воздействия этих факторов. При МВР превалируют множественные осколочные ранения в сочетании с воздействием взрывной волны, при МВП – закрытая и открытая политравма от действия ударной волны и вторичных ранящих снарядов. Минно-взрывные ранения являются огнестрельными множественными осколочными ранениями (слепые, касательные, сквозные) от действия первичных и вторичных снарядов в сочетании с проникающими дистантными и непосредственными повреждениями внутренних органов, вызванных воздействием ударной волны и взрывных газов. Преобладающими являются осколочные ранения, вплоть до отрыва конечности или ранения с повреждением внутренних органов. При МВТ характер ударной волны отличается непосредственностью действия на организм, резким перепадом давления, приводящим к тяжелым травмам черепа, позвонбчника и внутренних органов (сотрясения, ушибы, кровоизлияния, гематомы, разрывы, разрушения, отрывы органов), открытым и закрытым переломам костей, разрушениям и отрывам сегментов конечностей.

На основе накопленного опыта А. И. Грицановым и соавт.(1987) была предложена и внедрена в практику оригинальная классификация, позволяющая провести разделение минно-взрывных травм на группы (схема 5).

В основу этой классификации положены возникающие в результате травмы анатомические изменения в конечностях в сочетании с огнестрельными проникающими ранениями груди, живота, черепа и позвоночника. Однако дальнейшее углубленное изучение таких пострадавших показало, что предложенная авторами классификация не учитывает всего многообразия выявляемых повреждений.

Схема 5. Классификация минно-взрывных травм (по Л. И. Грицанову и со авт., 1987)

В 1993 г. JI.H. Бисенков и соавт. предложили классификацию (схема 6), в основу которой положены виды повреждения внутренних органов и головного мозга с непременной оценкой характера травм конечностей. В то же время классификация без излишней детализации позволяет более четко ориентироваться в данном виде раневой патологии и, следовательно, проводить более точное направленное лечение пострадавших.

Патогенез минно-взрывной травмы

Общие нарушения в организме раненого с МВТ определяется следующими обстоятельствами:

1. многофакторными и множественными повреждениями, сопровождающимися синдромом взаимного отягощения;

2. массивным раздражением экстра- и интрарецепторов в организме, сопровождающимся мощцрй патологической импульсацией;

3. массивной кровопотерей в результате наружного или внутриполостного кровотечения, а также кровоизлияний в органы и ткани;

4. наличием у большинства пострадавших признаков черепно-мозговой травмы различной степени тяжести;

5. выраженными расстройствами метаболических процессов на фоне генерализованного комоционно-контузионного поражения тканей и органов и кровопотери;

6. ранним травматическим токсикозом в результате деструкци тканей в очагах повреждения с последующей угрозой развития почечной недостаточности;

7. вторичным иммунодефицитом, обусловленным тяжестью повреждений, кровопотерей и определяющим высокую вероятность развития тяжелых инфекционных осложнений.

Сочетание местных изменений и общих расстройств у раненых с МВТ нередко создает предпосылки к нарушению жизненно важных функций организма и проявляется цепью сложных патофизиологических сдвигов. В течении раневого процесса при МВТ различают следующие периоды травматической болезни: 1-й – первичных реакций на травму, 2-й – травматического шока, 3-й – последствий первичных реакций и шока (ранних осложнений), 4-й – поздних осложнений травмы, 5-й – реконвалесценции и отдаленных последствий травм.

Период первичных реакций на травму при МВТ начинается сразу после получения травм, длится в течение нескольких часов и характеризуется генерализованным спазмом рестриктивных сосудов терминального внутриорганного русла (кожа, печень, почки, кишечник, желудок и т. д.). Период травматического шока начинается через несколько минут после получения взрывной травмы и может длиться до 4 сут. В клинической картине травматического шока ведущим является снижение артериального давления. Морфологическим эквивалентом гипотензии при травматической болезни могут служить явления депонирования крови в капиллярах микроциркуляторного русла, связанные с паретическим раскрытием прекапиллярных сфинктеров после их спазмирования в периоде первичных реакций. Этим объясняется прогрессирующее падение АД, которое приводит к гиподинамическому типу кровообращения при шоке со снижением ОЦК и возвратом крови к легким.

Период последствий первичных реакций и шока при взрывной травме отмечается уже с первых суток после ее получения и завершается к 15–20-м суткам. Этот период травматической болезни называется иногда постшоковым, характеризуется совокупностью патофизиологических процессов, которые имеют в своей основе преимущественно остаточные нервно-эндокринные, сосудистые и метаболические нарушения. В этом периоде развиваются синдромы дисфункции и недостаточности отдельных органов.

Преобладающая недостаточность отдельных органов позволяет выделить следующие клинико-анатомические формы травматической болезни: мозговую, печеночную, почечную, легочную, сердечную, желудочно-кишечную и смешанную. Период поздних осложнений развивается через 15–20 сут после взрывной травмы, характеризуется, с одной стороны процессами репарации ран и очагов вторичных ишемических повреждений органов, а с другой – гнойно-септическими осложнениями, дистрофическими процессами и истощением. Вместе с заживлением взрывных повреждений заканчивается четвертый период травматической болезни. Период реконвалесценции и отдаленных последствий в соответствии с общими закономерностями течения любой болезни характеризуется тем, что клиническая реконвалесценция пострадавших опережает обратное развитие морфологических изменений, которые сохраняются неопределенно долгое время. Отставание во времени процессов морфологической репарации от их клинических проявлений служит основанием для проведения реабилитационных мероприятий.

Схема 6. Классификация минно-взрывных ранений (по Л. П. Бисенкову с соавт., 1993)

Патоморфологические изменения при взрывной травме характеризуются множественностью сочетаний открытых и закрытых повреждений, что определяется комбинированным воздействием различных повреждающих факторов взрыва. Полиморфизм повреждений может быть объяснен не только разнообразием применявшихся боеприпасов, но и различными вариантами положения тела и конечностей пострадавших, а также их отношения к минному устройству в момент взрыва. Наиболее частой формой повреждения при МВТ является полный или неполный отрыв сегмента конечности. При этом в зонах раневых каналов наблюдаются некоторые особенности, характерные для взрывной травмы. Например, чередование сплошного некроза тканей с зонами очагового некроза. Это связано с прохождением через ткани в разных направлениях газовых струй и ранящих элементов. Зона вторичного некроза характеризуется выраженным травматическим отеком тканей. Мышцы в этой зоне имеют бледно-розовую окраску, в межфасциальных пространствах и по ходу сосудисто-нервных пучков определяются множественные кровоизлияния, тромбоз сосудов и выраженные микроциркуляторные изменения, которые способствуют вторичной ишемической деструкции тканей и развитию раневой инфекции. Патоморфологически все взрывные нарушения в конечности разделяются на три топографо-анатомические зоны, отличающиеся между собой качественными структурными характеристиками.

В генезе взрывных повреждений в 1-й зоне главную роль играют ударные волны в тканях (сжатие и деформация) и сверхвысокое давление струй раскаленных газов. Костно-фасциальная архитектоника конечностей определяет анатомию раны.

3-я зона – сотрясения (коммоции) органов и тканей смежных сегментов конечности и восходящих циркуляторных расстройств. Отмечающиеся здесь структурные и функциональные нарушения характеризуются отрывом коллатералей от магистральных сосудов, гемоинфильтрацией основного сосудисто-нервного пучка, нарушением сосудистого тонуса, снижением дренажных свойств емкостных сосудов, что и предопределяет длительные нарушения макро- и микроциркуляции преимущественно подфасциальных тканей. В мышечной ткани отмечается зернистая дистрофия мышечных волокон. Ткани сохранившегося при взрыве мины сегмента конечности претерпевают существенные, хотя и обратимые, структурные и функциональные изменения, которые локализуются главным образом в области основного сосудисто-нервного пучка. Фасциальный каркас конечности является кондуктором распространения ударной волны в тканях повреждаемых сегментов. Напротив, при сохранении целостности соединительного тканного каркаса фасциальный аппарат является защитным экраном для подфасциальных структур. Ударные волны, преобразуясь в футлярах разрушенного сегмента в гидродинамические, распространяются в проксимальном направлении прежде всего по сосудистым магистралям, определяя повреждения смежных и отдаленных сегментов. Кроме тяжелого повреждения тканей в области непосредственного воздействия боеприпаса, наблюдается поражение всего организма в виде контузии и множественных кровоизлияний. При этом определяются кровоизлияния в подоболочечные пространства, синусы и желудочки мозга, в мозговую ткань, сдавление и смещение отделов мозга. Часто повреждаются внутренние оболочки и среды глаза, отрывы радужной оболочки, разрывы сетчатой и сосудистой оболочек, кровоизлияния в переднюю камеру, стекловидное тело, дислокация хрусталика. У многих пострадавших с МВТ имеются ушибы сердца, кровоизлияния,а нередко и разрывы легочной ткани, повреждения паренхиматозных и полых органов живота, сопровождающиеся внутренним кровотечением и развитием перитонита.

Читайте также:

Минно взрывная травма кисти

Похожие темы научных работ по клинической медицине , автор научной работы — Ивлев В. В.

Глава 12. Минно-взрывная травма