Массаж при оссификат локтевого сустава

Травмы локтевого сустава – дело нередкое. Некоторые повреждения локтя могут приводить к тяжелейшим повреждениям, вплоть до частичной или даже полной иммобилизации (неподвижностью) руки.

И при простых травмах, и при тяжелых – при лечении часто требуется массаж, причем не только для восстановления подвижности сустава, но и для ускорения его регенерации. Массажные методики можно применять только после того, как прошел острый период (обострение) заболевания.

Основной способ предотвратить усугубление проблемы – правильная массажная техника. По этой причине лучше ходить на профессиональные массажные процедуры, так как самомассаж неэффективен и даже опасен в неумелых руках.

1 Что именно можно массажировать: массажные точки локтевого сустава

Многие представляют себе массаж локтевого сустава как просто массирование локтя по центру. Неплохой способ немного расслабить руку, но как массажная техника, такой подход нелеп и к положительной динамике не приведет.

Начинают массажную процедуру обычно с поглаживания, которые можно выполнять по всей площади локтя с захватом предплечья и плеча. То есть, в начале процедуры нужно поглаживать всю руку с акцентом на локте (а также на его обратной стороне – впадине).

Далее проводят массирование: массировать нужно локтевой сустав и часть предплечья. Локтевую впадину нужно массировать одним большим пальцем. То есть остальные пальцы придерживают предплечье, а большим пальцем проводится массирование.

Интенсивные растирания ладонью или двумя пальцами проводят вдоль всего предплечья и по локтевому суставу (включая впадину). При этом на локтевой впадине зацикливаться не стоит – по большей части массировать нужно именно сустав, надавливая пальцами на углубления вокруг него (там проходят связки и мышцы).

Самомассаж локтевого сустава

Непосредственно перед началом процедуры нужно размять сустав. Достаточно вращений предплечья и сгибания/разгибания руки.
к меню ↑

Существует достаточно большое количество показаний для проведения массажа локтевого сустава. Также массаж можно провести и просто для расслабления рук, что особенно полезно людям, которые помногу носят тяжести, или долгое время сидят за компьютером (или просто за столом).

Основные показания к процедуре:

1. Травмы верхних конечностей, причем не обязательно на уровне сустава (просто массаж в этом случаев благоприятно повлияет на конечность в целом).
2. Наличие неврита локтевого нерва или его защемление (компрессия).
3. Через неделю-две после вывиха локтевого сустава массаж может быть полезен, но это обговаривается с лечащим врачом.
4. При бурсите – существует небольшая вероятность вылечить патологию с помощью массажных процедур. В большинстве случаев массаж просто уменьшает размер опухоли.
5. При умеренно протекающем эпикондилите (дегенеративно-дистрофические изменения в надмыщелках плечевой кости).
6. При контрактуре руки, в том числе вызванной пережитым тяжелым ожогом с образованием рубцов. В этом случае массажные процедуры выполняются чрезвычайно аккуратно, чтобы ни в коем случае не травмировать (разорвать) рубец.
7. После вытяжения локтевого сустава (например, если произошел вывих и на месте было проведено вытяжение для стабилизации сустава).

Локтевой сустав крайне прочный, выдерживающий колоссальные нагрузки. В этом можно убедиться посмотрев на боксеров, армрестлеров, тяжелоатлетов. Тем не менее при некоторых патологических состояниях локтевой сустав становится уязвимым.

Вытяжение локтевого сустава с помощью массажа

В таких случаях любые физические манипуляции с ним следует минимизировать или вообще исключить (как правило, временно). В том числе и массажные процедуры.

Противопоказания к процедуре:

• нельзя проводить массаж при переломе руки в любом отделе; аккуратные массажные процедуры разрешаются только через несколько дней после снятия гипса, для разминки атрофированных мышц;
• любые тяжело протекающие дегенеративно-дистрофические заболевания сустава или костей руки; в том числе запрещены процедуры при тяжелых миозитах;
• первые дни после любой травмы руки (включая вывихи, подвывихи, ушибы, растяжения) – массажные процедуры допускаются после затихания острых процессов;
• разрывы или надрывы мышечных тканей или сухожилий верхних конечностей, повреждения нервных узлов или артерий/вен;
• боли в локтевом суставе неустановленной этиологии (причины): сначала выясняем диагноз, затем расспрашиваем врача о возможности массажных процедур.

к меню ↑

Время от времени любому человеку (если у него нет противопоказаний) полезно проводить хотя бы самомассаж локтевых суставов. Это полезно (в виде профилактики различных болезней) и приятно (снимает дискомфорт).

Но существуют группы людей, для которых такая процедура в большинстве случаев не просто рекомендована, а необходима. Если вы попадаете в такую группу – перед началом проведения массажных процедур вы обязаны пройти консультацию у врача (хотя бы терапевта).

Массаж наиболее полезен следующим группам людей:

1. Офисные работники (из-за постоянного перенапряжения мышц конечностей и частого бездействия локтевого сустава, ведь он редко вовлечен в работу).
2. Работники тяжелого физического труда (здесь ситуация обратная – есть чрезмерные нагрузки на локтевой сустав).
3. Пациенты, страдающие хронической остеопенией или остеопорозом, а также любыми другими патологиями обмена веществ (включая сахарный диабет).
4. Люди с выраженной гиподинамией или детренированностью организма, лежачие больные, люди преклонного возраста.
5. Родителям рекомендуется проводить самостоятельный массаж (очень аккуратно) своим детям в возрасте 1-5 лет для разминки конечностей и профилактики различных заболеваний.

2 Как делать массаж локтевого сустава: техники и последовательность

Как сделать массаж локтевого сустава правильно? Особо сложных правил для данного вида массажа нет, а количество возможных методик воздействия сравнительно мало. Если быть точнее, то их пять, и крайне рекомендуется выполнять их всегда в предписанной последовательности.

Массаж локтевого сустава с применением согревающих мазей

Этапы проведения процедуры:

• поглаживания (подготовительный этап)— медленно и аккуратно надавливая на кожные покровы нужно ладонью одной руки поглаживать вторую руку от кисти до плеча (по обеим сторонам);
• растирания — теперь нужно подготовить мышцы и связки к дальнейшим манипуляциям (разогреть их) – растирания делаются так же, как и поглаживания, но более интенсивно и с сильным (но в меру) сдавливанием кожных покровов;
• захваты — берем пальцами руки верхний слой кожи и мышц и сразу отпускаем; так нужно делать вдоль всей конечности, с акцентом на локтевой зоне;
• сгибания и разгибания руки — медленно сгибаем и разгибаем сначала одну руку, затем другую, тем самым улучшая подвижность сустава и разминая мышцы;
• повороты предплечья — вытягиваем руку вперед, сжимаем ладошку в кулак и начинаем проворачивать предплечье сначала влево, потом вправо (данная методика также увеличивает подвижность сустава и разминает мышцы).

Стоимость профессионального массажа локтевого сустава зависит от того, где именно вы будете ее проводить. В государственных медицинских учреждениях такой процедурой могут заниматься неврологи, травматологи и даже вертебрологи.

Цена в этом случае редко превышает 200 рублей за один сеанс. В частных клиниках стоимость несколько выше: обычно она достигает 400 рублей за сеанс. Однако в частных кабинетах процедура и длится дольше.

Самомассаж весьма эффективен, но не дотягивает до профессионального. Он хорош для разминки рук в перерывах между работой, но для профилактики или тем более лечения уже имеющихся болезней он менее эффективен, чем профессиональные процедуры.

Анатомо-функциональные особенности локтевого сустава

Локтевой сустав имеет следующие особенности анатомии и функции, определяющие высокую частоту развития его посттравматических контрактур:

1) ткани, покрывающие заднюю поверхность сустава, имеют минимальную толщину (кожа, минимальное количество подкожной жировой клетчатки и капсула сустава); в связи с этим рубцовые изменения тканей в данной зоне приводят к развитию контрактуры;

2) при полном сгибании в локтевом суставе венечный отросток локтевой кости входит в венечную ямку плечевой кости, а при полном разгибании локтевой отросток входит в ямку локтевого отростка; при образовании рубцов и (или) оссификатов в этих анатомических углублениях движения в локтевом суставе резко ограничиваются;

3) в области локтевого сустава отмечается высокая частота образования посттравматических параоссальных оссификатов, простое удаление которых малоэффективно вследствие возникновения рецидивов.

Все отмеченные особенности определяют, с одной стороны, высокую частоту развития контрактур локтевого сустава, а с другой — низкую эффективность использования традиционных методов лечения (изолированное применение аппаратов внешней фиксации, редрессация, артропластика).

Основные патогенетические факторы, определяющие тяжесть контрактуры локтевого сустава

Формированию посттравматической контрактуры локтевого сустава способствуют многие патогенетические факторы, учет которых лежит в основе разработки эффективной схемы лечения для каждого пациента (схема 29.2.1).

Патологические изменения капсулы локтевого сустава

Следует различать два принципиально различных процесса, лежащих в основе развития нарушения растяжимости капсулы локтевого сустава: 1) вторичные дегенеративно-дистрофические изменения, возникающие при продолжительной иммобилизации локтевого сустава, и 2) рубцовые изменения капсулы вследствие ее прямой травмы.

Постиммобилизационные контрактуры локтевого сустава. Даже при отсутствии прямых повреждений капсулы локтевого сустава при его продолжительной иммобилизации относительно быстро развивается ее сморщивание, что определяет и ограничение пассивных движений. Такие постиммобилизационные контрактуры возникают при переломах плеча или предплечья и более легко поддаются консервативному лечению. В наиболее сложных случаях значительной эффективностью обладают аппараты внешней фиксации, которые позволяют медленно перевести суставные поверхности из одного крайнего положения в другое, что резко уменьшает болевой синдром.

В то же время следует учитывать степень изменений окружающих сустав тканей и, в частности, возможности трехглавой мышцы плеча к восстановлению ее нормальной длины. При длительном существовании контрактуры часто необходимо удлинение сухожилия мышцы, что создает условия для стойкого увеличения объема движений в суставе.

Прямые повреждения капсулы локтевого сустава. Прямое рубцевание капсулы суставаменее доброкачественный процесс, который крайне отрицательно влияет на функцию конечности Чаще всего оно является следствием закрытых вывихов и переломовывихов в локтевом суставе, а также результатом прямой травмы.

Тем не менее при отсутствии повреждения суставных поверхностей и зарастания венечной ямки (или ямки локтевого отростка) консервативные методы лечения дают неплохие результаты, особенно у молодых больных. При более стойких контрактурах использование аппаратов внешней фиксации позволяет во многих случаях увеличить объем движений в суставе. Однако после снятия аппарата достигнутое улучшение функции может быть быстро утрачено, что определяется степенью рубцовых изменений околосуставных тканей и состоянием трехглавой мышцы плеча.

Рубцовые изменения кожного покрова

Одной из частых причин контрактур локтевого сустава являются рубцовые изменения кожи на задней поверхности локтевого сустава. В этом случае в рубцовые процессы часто вовлекается задний отдел суставной капсулы, что приводит к образованию разгибательной контрактуры. При этом удаление рубцово-измененных тканей и их замещение кожно-фасциальным лоскутом могут привести к увеличению объема движений. Выполнение этой процедуры часто включает капсулотомиго и удлинение сухожилия трехглавой мышцы плеча.

Рубцовые изменения кожи на передней поверхности сустава не столь опасны в связи со значительной толщиной мягких тканей, а удлинение ограничивающих функцию кожных рубцов может стать ключом к эффективному решению проблемы. При обширных рубцовых процессах и значительном дефиците кожи может потребоваться пересадка сложных лоскутов.

Зарастание локтевых ямок

Зарастание локтевых ямок является частым следствием внутрисуставных переломов мыщелка плечевой кости, а также переломовывихов костей предплечья. Заполнение венечной и задней локтевой ямок рубцовой тканью или оссификатами создает механическое препятствие для венечного и(или) локтевого отростков.

Клинический опыт свидетельствует о том, что простое удаление рубцов и оссификатов с формированием локтевых ямок, к сожалению, не дает хороших результатов из-за рецидива процесса. Решение проблемы возможно лишь при создании в этих естественных костных углублениях полноценной биологической среды путем пересадки хорошо кровоснабжаемых тканей.

Образование параоссальных оссификатов

Образование параоссальных оссификатов встречается при обширной травме окружающих сустав мягких тканей.

Причина гетеротопического образования очагов костной ткани до сих пор точно не установлена, однако их частое сочетание с наличием внутрисуставных оссификатов свидетельствует о сходстве их патогенеза.

Удаление оссификатов может стать сложной операцией, особенно при вовлечении в процесс сосудов и нервов.

Отмечено, что простое удаление оссификатов часто сопровождается развитием рецидивов. Есть все основания предполагать, что важную роль в активации процессов гетеротопического костеобразования играют ранние движения в локтевом суставе, сопровождающиеся травматизацией молодой соединительной ткани в околосуставном пространстве.

Наш опыт свидетельствует о том, что эффективность выполняемых операций может быть существенно повышена путем иссечения рубцово-измененных тканей с их замещением хорошо кровоснабжаемыми тканями, имеющими, в отличие от рубцов, высокую растяжимость. Другим важным условием успеха являются ранние послеоперационные движения в локтевом суставе, травматичность которых минимизируется при использовании аппаратов внешней фиксации.

Обходное анкилозирование локтевого сустава. При формировании параоссальных оссификатов может происходить обходное анкилозирование локтевого сустава, когда плечевая и (чаще) локтевая кости синостозируются при сохранении суставных поверхностей в нормальном состоянии. В области задней локтевой ямки этот процесс может сопровождаться окостенением сухожилия трехглавой мышцы. Все это расширяет масштабы реконструктивной операции и повышает значение пересадки в зону дефекта хорошо кровоснабжаемых тканей.

Развитие туннельного (компрессионно-ишемического) синдрома проксимального локтевого канала и невропатий локтевого нерва

В связи с расположением локтевого нерва в узком и длинном проксимальном локтевом канале развитие околосуставных рубцовых процессов часто сопровождается нарушением его проводимости (полным или частичным). Особенно часто это происходит при переломах внутренней части мыщелка и внутреннего надмыщелка плечевой .кости. Поэтому транспозиция локтевого нерва на переднюю поверхность локтевого сустава является частым элементом реконструктивных операций, проводимых в данной зоне.

• Add to friends
• RSS

Ортопедическая реабилитация

При переломах локтевого сустава со смещением после обезболивания и репозиции накладывают гипсовую повязку от верхней трети плеча до основания пальцев кисти.

Методика лечебной гимнастикой (по З.М. Атаеву, Т.В. Волковой, 1971) предусматривает применение физических упражнений в иммобилизационном и постиммобилизационном периодах.

Период иммобилизации в свою очередь подразделяется на этапы абсолютной и относительной иммобилизации конечности. Длительность периодов обусловливается методом лечения, характером и локализацией перелома.

В периоде абсолютной иммобилизации необходимо обеспечить улучшение местного и общего крово- и лимфообращения, профилактику мышечных атрофии и тугоподвижности локтевого сустава, улучшение общего состояния больного и стимулирование регенеративных процессов.

На фоне общетонизирующих упражнений применяют активные движения в суставах, свободных от иммобилизации (кисть, плечо), так как длительный покой может привести к стойким контрактурам, значительно осложняющим восстановление функции конечности. Активные движения в пальцах кисти способствуют сокращению мышц предплечья, профилактике их атрофии, улучшению местного крово- и лимфообращения. Для этого применяют разведение, сведение, сгибание пальцев во всех фалангах, противопоставление и т.д. Необходимо учитывать локализацию повреждения. Так, при переломах внутреннего надмыщелка не следует интенсивно сгибать пальцы в кулак, так как это связано с интенсивным сокращением мышц, прикрепляющихся к внутреннему надмыщелку, что может привести к смещению отломков.

Для профилактики мышечных атрофии поврежденной конечности включаются изометрические напряжения определенных мышечных групп. Так, например, при переломах головки лучевой кости особое внимание уделяют напряжению двуглавой мышцы, так как при данном виде перелома она подвергается наибольшей атрофии. При переломах локтевого отростка аналогичная картина наблюдается у трехглавой мышцы. При переломах мыщелка плечевой кости необходимо тренировать все мышечные группы и особенно двуглавую и трехглавую мышцы. Длительность изометрических напряжений в первые дни не должна превышать 3-4 с, доходя в дальнейшем до своей оптимальной величины 5-7 с.

В занятиях предусматривается обучение больных и полному расслаблению мышц, в основу которого положен метод прогрессивной релаксации. Прогрессивная релаксация позволяет добиться произвольного снижения или устранения мышечного напряжения.

В процедурах лечебной гимнастики значительное место отводится идеомоторным упражнениям, применяемым с целью профилактики тугоподвижности в суставах.

В периоде относительной иммобилизации (конечность освобожда­ется от иммобилизации только на время занятий лечебной гимнастики) лечебная гимнастика направлена на постепенное восстановление функции движения в локтевом суставе.

Поскольку большую часть суток конечность остается иммобилизованной, в этом периоде продолжают использование методических приемов, рекомендуемых в периоде абсолютной иммобилизации.

В периоде относительной иммобилизации регенеративные процессы, и в частности образование костной мозоли, не завершены, а локтевой сустав повышенно реагирует на внешние воздействия, поэтому:

-все упражнения в локтевом суставе должны производиться из облегченных исходных положений;

-движения должны быть только активными;

-амплитуды движений должны быть в пределах, необходимых для легкого и безболезненного растяжения мышечных контрактур;

-ротационные движения применяются с 4-5-го дня периода, а при консервативно леченном переломе головки лучевой кости – не ранее 7-го дня периода;

-пассивные движения, отягощения, массаж сустава и энергичные тепловые процедуры должны быть исключены.

Выполнение движения в локтевом суставе можно облегчить укладкой конечности на гладкую горизонтальную плоскость либо использованием веса предплечья при фиксированном на опоре плече, когда кисть направлена вертикально вверх или, наоборот, свободно свисает вниз; погружением конечности в теплую водную среду.

Движения в локтевом суставе поврежденной конечности чередуются с упражнениями, выполняемыми кистью, а также в плечевом суставе здоровой конечности, и с дыхательными и общетонизирующими упражнениями. Между каждыми 2-3 упражнениями делают паузу для отдыха.

Упражнения в водной среде проводят в специальной ручной ванночке, тазу, ванне или в лечебном бассейне.

Продолжительность занятий в ванночке сначала 10—15 мин, а к концу периода 20-25 мин.

Занятия в лечебном бассейне проводятся малогрупповым методом (группа от 2 до 6—8 человек) и длятся в первые 5-7 дней 20—25 мин, а в дальнейшем до 30—45 мин.

Характер применяемых упражнений зависит от вида и локализации повреждения, а также от примененного метода лечения. Так, при переломах локтевого отростка в специальных упражнениях этого периода основное внимание уделяют разгибанию предплечья, а при переломах венечного отростка — его сгибанию.

В связи с тем что частым осложнением после переломов локтевого сустава является пронационная контрактура, во всех случаях, кроме переломов головки и шейки лучевой кости, с 3-5-го дня назначают упражнения в супинации предплечья в амплитуде, не вызывающей болевых ощущений.

Многие упражнения в этом периоде выполняют с помощью здоровой руки (для облегчения). С этой целью можно использовать гимнастическую палку. Применяют всевозможные бытовые движения поврежденной конечностью (пользование стаканом, ложкой, ножом, вилкой при еде; расстегивание и застегивание пуговиц, завязывание шнурков и т.д.).

После полного снятия гипсовой повязки начинается постиммобилизационный период восстановительного лечения.

Основной задачей постиммобилизационного периода является полное восстановление функции травмированной конечности и тру­доспособности, т.е. профессиональная и бытовая реабилитация больного. Для занимающихся спортом ставится также задача спортивной реабилитации.

В этом периоде широкое применение находят гимнастические упражнения без предметов и с предметами (гимнастические палки, булавы, мячи разных размеров и др.), упражнения в лечебном бассейне, механотерапия, физио- и трудотерапия.

В методике восстановительного лечения этого периода выделяют ранний этап, охватывающий примерно 1—2 нед, и поздний.

Целесообразность подобного подразделения объясняется тем, что в первые дни после окончания иммобилизации ткани локтевого сустава повышенно реагируют на физические упражнения в новых условиях. Это выражается в повышении тонуса двуглавой мышцы плеча, отеке тканей в области сустава и появлении болей при движениях.

На раннем этапе постиммобилизационного периода сохраняются методические приемы, используемые в предыдущем периоде, но с большей амплитудой движений в локтевом суставе. Кроме того, большое место занимают упражнения на активное расслабление мускулатуры плеча и предплечья. Широко используют упражнения в теплой водной среде. К концу этапа (7-15-й день) при благоприятном развитии регенеративных процессов в области повреждения интенсивность мышечных напряжений и общая нагрузка значительно возрастают.

На позднем этапе периода в целях восстановления не только амплитуды движений, но и силы, а также выносливости и координации движений, помимо качательных и маховых упражнений, упражнений на растяжение, широко используют изометрические напряжения мышц и сложнокоординированные движения.

Нередким осложнением повреждений локтевого сустава становится оссификация. Возникновение и разрастание оссификата стимулируют неадекватные состоянию сустава раздражители (тепловые процедуры, массаж локтевого сустава, пассивные упражнения и отягощения).

Иногда возникновение оссификата обусловлено тяжестью повреждения, кровоизлиянием в полость сустава, сложностью оперативного вмешательства. Своевременное рентгенографическое исследование позволяет в случае возникновения оссификата изменить характер и направленность нагрузки при занятиях лечебной гимнастикой.

Занятия в лечебном бассейне на этом этапе лечения максимально усложняются. Назначают упражнения, связанные с преодолением сопротивления водной среды, используют различные снаряды, увеличивающие сопротивление воды при движениях. Специальные приспособления (трапеции, кольца) позволяют выполнять висы в облегченных условиях.

Игры с мячом, вызывая положительные эмоции, способствуют улучшению различных функций поврежденной конечности (увеличению амплитуды движений в суставах, силы, развитию координации движений).

В более поздние сроки постиммобилизационного периода (не раньше 1,5-2 мес после травмы) при контрактуре в локтевом суставе назначают механотерапию на аппаратах маятникового типа.

На этом этапе лечения продолжительность занятий лечебной гимнастикой как в зале, так и в лечебном бассейне достигает 35-45 мин. Кроме того, больным рекомендуют выполнять уже усвоенные упражнения, направ­ленные на нормализацию отстающих функций конечности, в домашних условиях еще 2—3 раза в течение дня.

Как отмечено выше, при травмах локтевого сустава массаж противопоказан. Однако на позднем этапе постиммобилизационного периода при соответствующих показаниях (выраженные атрофии мышц плеча и предплечья, расстройство трофики, гипертонус мышц и др.) можно назначить массаж области плеча и предплечья с обходом локтевого сустава. На курс 10-15 процедур.

Внутримышечное образование гетеротопических оссификатов всегда придает контрактуре стойкий характер. В большинстве своем посттравматические очаги оссификации возникают после многократных травматизаций уже поврежденных тканей при вправлении вывихов и переломов. Нам редко приходилось наблюдать оссифицирующие явления после однократной, даже значительной, первичной травмы.

Причины осложнений

Травматичное обращение с поврежденными тканями на фоне имеющегося внутритканевого кровоизлияния, вызванного травмой, мы считаем основным причинным моментом развития этого осложнения. Грубые оперативные сопоставления костных отломков с повреждением мышц и отслоением надкостницы также способствуют развитию оссифицирующих явлений. Массаж области локтевого сустава и насильственная пассивная гимнастика, назначаемые вскоре после травмы, усугубляют процесс оссификации.

Несомненно первостепенное участие в этом принимает нейрорефлекторный фактор. Исходным патоморфологическим субстратом обычно является плечевая мышца, которая при чрезмыщелковых переломах всегда травмируется смещенными костными отломками, а при вывихах и переломонывихах отрывается от венечного отростка локтевой кости, нередко вместе с капсулой локтевого сустава.

Нами наблюдалось 95 больных с посттравматическими оссификатами. Преобладающей локализацией образования оссификатов является передняя поверхность дистального отдела плеча и область локтевого сгиба при чрезмыщелковых переломах плечевой кости, вывихах и переломовывихах в локтевом суставе.

Локализация

Как правило, очаг оссификации первоначально возникает в толще поврежденной мышечной ткани с последующим вовлечением в процесс других тканей и клетчаточных пространств по ходу сосудов. Характерной чертой формирования оссификатов является стадийность его развития.

1. Мальчик X., 6 лет, во время падения с велосипеда получил чрезмыщелковый перелом правой плечевой кости. Трижды под наркозом предпринимались безуспешные попытки закрытого вправления отломков. Затем в течение 3 недель применялось скелетное вытяжение и последующая продолжительная, резко болезненная, насильственная разработка движений в локтевом суставе с параллельным назначением интенсивных тепловых процедур.
2. Вскоре в области локтевого сгиба образовался оссификат, со временем приведший к обездвиживанию локтевого сустава. Поступил через год после травмы с клинической картиной внесуставного анкилоза в локтевом суставе под углом 0—50°. На рентгенограмме определяется массивный костный регенерат, соединяющий в виде моста плечевую и локтевую кости. Лучевая кость, а также эпиметафизарные отделы плечевой и локтевой костей, лишенные функции, остеопоротичны с явлениями атрофии костной ткани.
3. Операция — удаление оссификата — была произведена без вмешательства на локтевом сгибе. Небольшим переднелатеральным разрезом в нижней трети плеча была выделена и резецирована вместе с основанием верхняя часть оссификата. Перед не медиальным доступом в верхней трети предплечья была выделена и иссечена вместе с основанием нижняя половина оссификата.
4. После 3-неделъной иммобилизации конечности глубокой гипсовой шиной постепенно и бережно проводилось восстановление функции локтевого сустава. Из тепловых процедур первоначально применялись только тепловые ванночки, в последующем — весь комплекс физиофункционалъного лечения. Через 5 месяцев амплитуда сгибателъно-разгибательных движений достигла 20—50°. При контрольном обследовании через год движения были в полном объеме, на рентгенограмме рецидива оссификата не обнаружено.

Первоначально в течение ряда недель постепенно и медленно процесс оссификации прогрессирует. Основным критерием объективной оценки его динамики являются данные рентгенографии, так как существующая при этом клиническая симптоматика весьма своеобразна. Первоначально имеется припухлость, болезненность, ограничение активных и пассивных движений. Вскоре боли стихают, припухлость мягких тканей постепенно уменьшается, частично нарастает и амплитуда движений. Спустя 2—3 недели после травмы в глубине мягких тканей определяется твердое неподвижное уплотнение неопределенных размеров, стабилизируется ограничение функции сустава. К этому времени на рентгенограмме можно видеть тень уплотнения структуры ткани различной формы и величины без четких контуров. В дальнейшем в клинической картине существенной динамики не наблюдается, рентгенологическая динамика прогрессирует; размеры тени увеличиваются, плотность структуры нарастает.

В таких случаях очень важна осторожная лечебная тактика, функциональная и физиотерапевтическая активность противопоказаны, практикуются лишь теплые ванночки и активные упражнения в суставе в пределах безболезненного диапазона. Примерно к 2—3-месячному сроку после травмы прогрессирование процесса приостанавливается, оссификат достигает своей зрелости, что подтверждается рентгенологически появлением балочной структуры. В дальнейшем, как правило, следует закономерный процесс стабилизации и последующего обратного развития оссификата, длящийся несколько месяцев. В это время медленно и осторожно наращивается физиофункциональная терапия.

В конечном итоге чаще всего оссификат полностью рассасывается и функция сустава восстанавливается. В других, более редких случаях, обычно после перенесенной значительной травматизации тканей, очаг оссификации подвергается частичному рассасыванию или в течение длительного времени остается прежних размеров, приобретая функциональную структуру. При этих двух вариантах, если по своей величине окостеневший конгломерат препятствует восстановлению функции сустава, показана бережная радикальная его экстирпация с последующей щадящей комплексной физиофункциональной реабилитацией. Попытки удаления очага оссификации на стадии его прогрессирования себя не оправдывают и не достигают цели.

Радикальное иссечение оссифицирующего участка тканей в таких случаях технически затруднено ввиду неочерченности границ, а продолжающийся цикл его формирования приводит к рецидиву. При правильной лечебной тактике отдаленный прогноз при этих осложнениях обычно благоприятный. Однако всегда требуется терпеливое, весьма продолжительное, тщательно продуманное в каждом конкретном случае лечебно-тактическое ведение больного. При бережном обращении с поврежденными детскими тканями как при консервативных, так и оперативных методах лечения этого осложнения можно избежать. Приводим одно из поучительных наблюдений.

• Мальчик К., 12 лет, поступил по поводу перелома головки лучевой кости со значительным смещением в направлении локтевого сгиба. До поступления в клинику много раз под наркозом предпринимались попытки закрытого вправления, но безрезультатно. В тот же день был госпитализирован и без каких-либо новых попыток закрытой репозиции было произведено открытое вправление. Устойчивое удержание вправленной головки было достигнуто только трансартикулярно проведенной через головочку мыщелка плеча спицей.
• Иммобилизация конечности осуществлялась задней гипсовой шиной на протяжении 3 недель, после чего спица была извлечена, шина превращена в съемную и начата постепенная разработка движений. Послеоперационный период прошел, как обычно, без осложнений.
• Однако через год во время контрольного осмотра было обнаружено значительное ограничение движений в локтевом суставе с дегенеративно-дистрофическими изменениями разрушенной головки лучевой кости и явлениями выраженного деформирующего остеоартроза.

Это наблюдение подтверждает, к каким неблагоприятным последствиям могут привести неоправданные многократные безуспешные травматичные закрытые репозиции.