Лучевая и локтевая девиация

Локтевая девиация кисти, или локтевой дрейф, представляет собой заболевание, при котором суставы запястья и кисти смещаются так, что пальцы сгибаются в направлении кнаружи от локтя. Воспаление суставов пальцев и проблемы, связанные со связками или мышцами запястья и кисти, могут привести к локтевой девиации.

Люди, у которых есть такая проблема, все еще могут использовать свои руки и пальцы. Однако со временем они могут столкнуться с определенными трудностями, например при завязывании шнурков или когда нужно взять в руки большой предмет.

Симптомы

Основным признаком локтевой девиации кисти является то, что происходит наклон руки к запястью.

Другие симптомы локтевого отведения кисти:

– припухлость, температура сустава выше, ощущается боль в суставах запястья, кисти и пальцев

– ограниченный диапазон движения пальцев

– уменьшается сила захвата (например, когда нужно взять в руки предмет, ухватиться за что-то)

Причины

Локтевая девиация кисти может развиться в результате хронического воспаления, проблем со связками или мышцами или из-за структурных врожденных аномалий.

Некоторые болезни также могут привести к локтевой девиации, в том числе:

Ревматоидный артрит (РА)

РА является хроническим воспалительным заболеванием, при котором иммунная система организма атакует мягкие ткани или синовиальные оболочки, которые выстилают поверхность суставов.
РА часто влияет на синовиальную оболочку небольших суставов кистей и запястий, особенно в пястно-фаланговых суставах или суставах самих пальцев.

Длительное воспаление пястно-фаланговых суставов может привести к тому, что пальцы будут опухшими и согнутыми под атипичным углом.
По мере прогрессирования РА, воспаленные синовиальные клетки могут проникать и повреждать окружающий хрящ и кость, вызывая боль и деформацию суставов.

РА не имеет конкретной причины, но имеются известные факторы риска:

– генетика и семейная история

– стресс или эмоциональная травма

– воздействие окружающей среды

Волчанка является аутоиммунным заболеванием, которое может поражать любую часть тела, включая суставы, кожу и внутренние органы. По данным Управления по охране здоровья женщин, в США женщины составляют около 90% популяции пациентов, страдающих волчанкой. Волчанка может повлиять на суставы пальцев и запястий и со временем может вызвать локтевую девиацию кисти.

Другие симптомы волчанки:

– боль в мышцах и суставах

– образование язвочек во рту

– проблемы с почками

Остеоартроз (ОА) является еще одной возможной причиной локтевой девиации кисти.
По данным Центра по контролю и профилактике заболеваний (CDC), ОА является наиболее распространенным типом артрита, поражающим более 30 миллионов взрослых людей в Соединенных Штатах.
Это состояние вызывает боль, скованность и воспаление в суставах.
ОА развивается постепенно по мере разрушения хряща между суставами из-за высокой нагрузки на сустав и из-за старения.

Существует связь между этим типом артрита и псориазом, хроническим аутоиммунным состоянием, которое вызывает возникновение шелушения, а также болезненных участков кожи.Как и другие формы артрита, псориатический артрит может вызвать со временем локтевую девиацию кисти.
По данным исследования 2019 года, примерно у четверти людей с псориазом псориатический артрит.

Паралич плечевого сплетения – врожденное заболевание, которое поражает нервы в верхней конечности. Это может вызвать слабость и потерю движения в плече, предплечье и кисти.
У детей, рожденных с параличом плечевого сплетения, в последующем часто развивается локтевая девиация кисти.

Лечение локтевой девиации кисти сосредоточено на купировании симптомов и предотвращении обострений.
Первый шаг в лечении включает диагностику и лечение основного состояния.
Использование безрецептурных или рецептурных противовоспалительных препаратов может контролировать хроническое воспаление и помогает уменьшить отеки и боль в руке.

Шины и скобы помогают удерживать пальцы на месте, тем самым, осуществляя дополнительную поддержку запястья. Можно пройти хирургические процедуры, чтобы исправить поврежденную связку. Детям, рожденным с параличом плечевого сплетения, можно сделать пересадку связки или сухожилия, чтобы исправить локтевую девиацию кисти.

В случаях, когда девиация влияет на мышцы или связки запястья, то можно скорректировать состояние при помощи физиотерапии.
Выполнение упражнений для запястья и кисти увеличивает мышечную силу и улучшают диапазон движений. Упражнения можно делать дома, надевая шину или скобу, чтобы пальцы были зафиксированы и не двигались.
Но стоит отметить, что прежде, чем пытаться выполнять какие-то новые упражнения, следует проконсультироваться с врачом.

Сгибание и разгибание запястья:

1. положите руку на стол так, чтобы запястье было согнуто на краю

2. отклоните запястье назад до тех пор, пока пальцы не будут направлены вверх

3. расслабьте руку, чтобы рука приняла исходное положение (согнута на крае стола)

4. чередуйте сгибание и расслабление руки

Растягивание сухожилий:

1. в исходном положении пальцы установлены прямо

2. сожмите кулак, согнув пальцы в дистальных суставах

3. сожмите кулак полностью

4. выпрямите пальцы и вернитесь в исходное положение

Другие домашние средства для снятия боли и воспаления:

– используйте горячий или холодный компресс

– употребляйте в пищу больше омега-3 жирных кислот

– нежно массируйте суставы

– уменьшите стресс с помощью медитации и упражнений на глубокое дыхание

Прогноз

Локтевая девиация кисти представляет собой сгибание пальцев в направлении к локтю. Это состояние часто возникает в результате хронического воспаления, связанного с такими состояниями, как, например, артрит.
Все это может влиять на мышцы и связки кисти.

Локтевая девиация кисти также является частым осложнением паралича плечевого сплетения. Лечение основного заболевания может помочь уменьшить девиацию. Облегчить симптомы можно с помощью противовоспалительных препаратов и физиотерапии.

В большинстве положений предплечья шиловидный отросток лучевой кости находится дистальнее шиловидного отростка локтевой кости; только в положении супинации оба шиловидных отростка находятся примерно на одном уровне. Такое взаимоотношение, называемое вариантностью локтевой кости, может меняться вследствие различных аномалий развития или травм.

Относительное укорочение локтевой кости нередко можно наблюдать при болезни Кинбека. Относительное удлинение ее может быть причиной синдрома вклинения головки локтевой кости (центральная перфорация ТФХК и дальнейшее развитие дегенеративных изменений запястно-локтевого сустава).

а) Дуги запястья Gilula. Описанные известным американским рентгенологом Louis A. Gilula, эти линии являются весьма полезными рентгенологическими признаками, позволяющими судить об анатомии кистевого сустава. Конгруэнтные линии, образованные дистальными концами лучевой/локтевой костей и проксимальным рядом костей запястья, проксимальным и дистальным рядами запястья, меняются при нестабильности сустава запястья, болезни Кинбека и вывихах в области кистевого сустава.

Нормальные угловые взаимоотношения: наклон суставной поверхности лучевой кости во фронтальной плоскости составляет 22°, в сагиттальной (волярный угол) — 11°, ладьевидно-полулунный угол — 30-65°.

Высота запястья: отношение между расстоянием от дистального края головчатой кости до проксимального края полулунной кости и длиной третьей пястной кости в норме составляет 0,54 ± 0,03. Величина этого отношения меняется в сторону уменьшения при коллапсе запястья (например, при болезни Кинбека и несостоятельности ладьевидно-полулунной связки).

Дистальнее шиловидного отростка лучевой кости находится ладьевидная кость, непосредственно над ней находится зона, называемая анатомической табакеркой — это зона локальной болезненности при различной патологии ладьевидной кости. Болезненность в дистальной части табакерки может свидетельствовать о поражении первого запястно-пястного сустава. Более проксимальная локализация болезненности, на уровне верхушки шиловидного отростка лучевой кости, характерна для болезни Де Кервена. С тыла табакерка ограничена косо расположенным сухожилием длинного разгибателя первого пальца, которое при слишком агрессивных действиях хирурга легко может быть пересечено.

б) Биомеханика запястья. Сгибание кисти: осуществляется за счет сгибания проксимального и дистального рядов запястья и их локтевой девиации.

Разгибание кисти: осуществляется за счет разгибания проксимального и дистального рядов запястья и их лучевой девиации.

Локтевая девиация: осуществляется за счет разгибания проксимального ряда костей запястья и некоторого сгибания дистального ряда.

Лучевая и локтевая девиация кисти на 60% обеспечивается движением в суставе запястья и на 40% — в лучезапястном/локтезапястном суставах.

Сгибание-разгибание: в равных долях обеспечивается движениями в суставе запястья и лучезапястном суставе.

в) Объем движений. В норме амплитуда сгибания-разгибания составляет 110-150°, лучевая девиация — 30°, локтевая девиация — 45°. Функциональный объем движений лежит в пределах между 10° сгибания и 30° разгибания.

г) Хирургическая анатомия нервов. Ладонная поверхность костей запястья имеет форму впадины, покрытой сверху связкой запястья, в образованном таким образом костно-фиброзном запястном канале располагаются сухожилия мышц-сгибателей и срединный нерв. При декомпрессии запястного канала, если связка запястья рассекается слишком близко к своему лучевому краю, существует большая опасность повреждения двигательной ветви срединного нерва, иннервирующей все мышцы возвышения большого пальца.

На тыльно-лучевой поверхности запястья в зоне риска находятся расположенные подкожно чувствительные веточки поверхностного лучевого нерва (не забывайте о них при операциях по поводу ганглиев этой локализации, болезни Де Кервена или на первом запястно-пястном суставе). Со стороны локтевого края запястья находится локтевой нерв, расположенной в непосредственной близости от гороховидной кости и крючковидного отростка крючковидной кости. Операции на дистальной трети локтевой кости сопряжены с риском повреждения тыльной ветви локтевого нерва, которая отходит от локтевого нерва примерно на 3 см проксимальнее шиловидного отростка локтевой кости.

(а) Линии Gilula. (б) Ладонные связки запястья.
(в) Тыльные связки запястья. DRC — тыльная лучезапястная связка. DIC — тыльная межзапястная связка.

д) Оссификация костей запястья. Центр оссификации дистального эпифиза лучевой кости появляется примерно в возрасте двух лет, а полное закрытие зоны роста заканчивается к 16-18 годам. В других костях центры оссификации появляются по ходу часовой стрелки (если смотреть с тыла на полностью пронированную, т.е. обращенную ладонью вниз, правую кисть): головчатая (один месяц), крючковидная (один год), трехгранная (2-3 года), полулунная (четыре года), ладьевидная (4-6 лет), трапеция (4-6 лет), трапециевидная (4-6 лет) и гороховидная (8-10 лет).

N.B. У подростков неполностью оссифицированная ладьевидная кость может быть ошибочно принята за признак ладьевидно-полулунной диссоциации.

е) Связки запястья. Наружные связки запястья представляют собой четко ограниченные уплотненные участки капсулы суставов. Ладонные связки запястья прочнее тыльных.

ж) Наружные связки запястья (тыльные):
• Тыльные лучезапястные связки (лучеладьевидная, лучетрехгранная). Разрыв приводит к ладонной нестабильности промежуточного сегмента.
• Тыльная межзапястная связка (связывает трехгранную кость с ладьевидной и трапециевидной). Может использоваться в качестве донорского места при тенодезах, направленных на устранение ладонной ротации ладьевидной кости.

и) Пространство Пуарье. Участок послабления в капсульно-связочном аппарате между полулунной костью и суставом запястья, через который происходит вывих полулунной кости в ладонную сторону.

к) Внутренние (межкостные) связки:
• Ладьевидно-полулунная межкостная связка: С-образной формы, наиболее мощная со стороны тыла запястья.
• Полулунно-трехгранная связка: С-образной формы, наиболее мощная со стороны ладонной поверхности запястья.
• Головчато-крючковидная, трапецие-головчатая, трапецие-трапециевидная связки.

л) Кровоснабжение запястья. На уровне запястья находятся тыльная и ладонная артериальные дуги кисти, являющиеся продолжением лучевой, локтевой и передней межкостной артерий. Костные трансплантаты на ножках из этих артерий могут использоваться для реваскуляризации ладьевидной и полулунной кости.

Врожденная косорукость является следствием врожденного укорочения сухожилий мышц и связок ладонно-радиальной стороны, а также недоразвитие или отсутствие лучевой и локтевой костей. В зависимости от стороны девиации — отклонения кисти, больные распределены на две группы с локтевой и лучевой косорукостью. С учетом выраженности девиации кисти и ограничения объема движений в кистевом суставе и ротационных движений, выделяются три степени тяжести. К I степени тяжести относятся дети с лучевой или локтевой девиацией кисти до 160 градусов, ограничением ладонного сгибания до 60-70 градусов, тыльного сгибания до 50-60 градусов. Ротационные движения у детей с I степенью косорукости — 60-70 градусов. Ко II степени тяжести включают больных с лучевой и локтевой девиацией кисти до 110 градусов, ограничением ладонного сгибания до 40-60 градусов, тыльного сгибания до 30- 50 градусов. Ротационные движения ограничены до 45-50 градусов. К III степени тяжести отнесены дети с лучевой девиацией кисти ниже 110 градусов, ограничением ладонного и тыльного сгибания до 20 градусов, ротационными движениями до 10-30 градусов. У больных с врожденной лучевой косорукостью на почве аплазии и гипоплазии лучевой кости в результате аномалии опорно-двигательного аппарата выявлены следующие клинические признаки (рис.): пораженная верхняя конечность резко укорочена по сравнению со здоровой и дугообразно искривлена в области предплечья (в основном за счет предплечья, в пределах от 2 до 9 см); кисть отклонена в лучевую сторону под углом от 85 до 109 градусов к оси предплечья и пронирована, часто I палец недоразвит в виде рудимента, висит на кожной ножке или отсутствует, пальцы согнуты в межфаланговых суставах. Пораженная рука атрофична (1-3 см) по сравнению со здоровой, особенно это выраженно в области предплечья. Иногда наблюдается четырехпалость. Пальпаторно головка локтевой кости выпячивается в виде полушаровидного выступа, покрыта омозолелой кожей. Локтевая кость на всем протяжении прощупывания дугообразно искривлена и укорочена, в большинстве случаев на месте лучевой кости прощупываются мышцы лучевой стороны, которые значительно атрофированы. В некоторых случаях удается пальпировать рудиментарную лучевую кость ближе к локтевому суставу. Движения в лучезапястном суставе ограничены за счет тыльного и ладонного сгибания, в пределах 10-20 градусов. При врожденном недоразвитии дистального конца лучевой кости с двухсторонним поражением отмечается недоразвитие I пальца в виде рудимента, висящей на кожной ножке, сторона с более выраженным поражением была укорочена на 1 см по сравнению с другой, предплечье и кисть слегка пронированы, движения в кистевом суставе ограничены за счет ладонного сгибания кисти на 20 градусов и тыльного сгибания на 30 градусов, в локтевом суставе — не нарушены, функция схвата кисти удовлетворительная.

У больных с врожденной локтевой косорукостью деформация может быть обусловлена экзостозной болезнью, болезнью Олье и др. У таких детей наблюдается атрофия мягких тканей и укорочение предплечья от 3 до 5 см. Нарушается функция локтевого и лучезапястного суставов, предплечье варусно искривлено. За наружным мыщелком плечевой кости пальпируется вывихнутая головка лучевой кости, за счет чего ограничены движения в локтевом суставе.

Лучевая девиация кисти устраняется путем опережения удлинения на стороне косорукости. После выравнивания длины обеих костей предплечья, происходит самовправление вывиха или подвывиха головки локтевой кости. Через 1-1,5 месяцы после рентгенологического контроля аппарат Илизарова снимают и накладывают съемную гипсовую лангетную повязку. В последующем больные получают физиолечение и параллельно лечебную физкультуру, направленную на восстановление нарушенных функций кистевого сустава, пальцев кисти.

Приглашаем подписаться на наш канал в Яндекс Дзен

Медицинский эксперт статьи

Врождённая косорукость - комбинированный порок, обусловленный недоразвитием тканей по лучевой или локтевой стороне верхней конечности. При отклонении кисти в лучевую сторону ставят диагноз лучевая косорукость (таnus valga), при отклонении в противоположную сторону - локтевая врождённая косорукость (manus vara).

Код по МКБ-10

• Q71.4 Лучевая врождённая косорукость.
• Q71.5 Локтевая врождённая косорукость.

Чем вызывается врождённая косорукость?

Врождённая косорукость, по данным мировой литературы, регистрируется у 1 из 1400-100 000 детей. Чаще диагностируется лучевая врождённая косорукость. Локтевую наблюдают в 7 раз реже лучевой.

Возникает врождённая косорукость вследствия воздействия внешних и внутренних факторов, которые характерны и для других врождённых аномалий развития верхней конечности. К внешним, экзогенным, факторам относят ионизирующее облучение, механические и психические травмы, лекарственные препараты, контакты с инфекционными заболеваниями, недостаток питания и др. Эндогенные причины - различные патологические изменения и функциональные расстройства матки у беременной, общие заболевания матери, гормональные расстройства, старение организма. При этом большое значение имеют сроки воздействия, а наиболее неблагоприятными для матери считаются первые 4-5 нед беременности. Наследственного фактора не выявлено.

Как проявляется врождённая косорукость?

Врождённая косорукость характеризуется триадой: лучевая девиация кисти (может быть с подвывихом и вывихом кисти в локтезапястном сочленении); недоразвитие костей предплечья (в первую очередь лучевой кости); аномалия развития пальцев и кисти.

Из других поражений кисти возможны гипоплазия и клинодактилия II пальца, синдактилии, сгибательные и разгибательные контрактуры в пястно-фаланговых и межфаланговых суставах, наиболее выраженных во II и III пальцах кисти. Страдают и кости запястья, расположенные по лучевой стороне, при этом наблюдают аплазию или конкресценцию с другими костями.

Классификация

В классификации лучевой косорукости выделяют три степени недоразвития лучевой кости и четыре типа кисти. Основа для классификации - рентгенологическая картина.

[1], [2], [3], [4], [5], [6], [7]

• I степень - укорочение лучевой кости составляет до 50% нормальной её длины.
• II степень - укорочение лучевой кости превышает 50% её нормальной длины.
• III степень - полное отсутствие лучевой кости.

[8], [9], [10]

Для кисти характерно поражение первого луча (луч - все фаланги пальца и соответствующая пястная кость).

Что нужно обследовать?

Как лечится врождённая косорукость?

Консервативное лечение (проводят с первых месяцев жизни ребёнка) включает ЛФК, массаж, редрессирующие упражнения для уменьшения существующих контрактур пальцев и кисти, снабжение ортезными изделиями. Однако консервативные мероприятия не дают стойкого положительного результата и их следует рассматривать как предварительную подготовку ко второму этапу - хирургическому. Оперативное лечение рекомендуют начинать с полугодовалого возраста.

[11], [12], [13]

Выбор метода хирургического воздействия зависит от вида деформации.

Чем меньше степень и чем младше ребёнок, тем легче вывести кисть из девиации. Поэтому рекомендуют начинать хирургическое лечение до 2-3-летнего возраста.

Локтевая врождённая косорукость характеризуется деформацией и укорочением предплечья, локтевой девиацией кисти, ограничением движения в локтевом суставе. В большей степени выражено недоразвитие локтевой кости, особенно её дистального отдела. В этой зоне обычно располагается фиброзно-хрящевой тяж, соединяющий локтевую кость с костями запястья. Лучевая кость дугообразно искривлена. Её головка чаще всего вывихнута в локтевом суставе кпереди и кнаружи, что определяет контрактуру в локтевом суставе. Ось предплечья и кисти отклонена в локтевую сторону. Изменения кисти характеризуются большим разнообразием. Из патологий кисти наиболее часто наблюдают аплазию одного или двух, обычно ульнарных, лучей, а также недоразвитие большого пальца. Из других деформаций сегмента отмечают синдактилии и гипоплазии.

По степени недоразвития локтевой кости выделяется врождённая косорукость 4-х типов.

• Первый вариант - умеренная гипоплазия - длина локтевой кости составляет 61-90% лучевой кости.
• Второй вариант - выраженная гипоплазия - длина локтевой кости составляет 31-60% лучевой кости.
• Третий вариант - рудимент локтевой кости - длина локтевой кости составляет 1-30% лучевой кости.
• Четвёртый вариант - аплазия локтевой кости (полное отсутствие).

Цели и принципы консервативного лечения идентичны целям и принципам лечения лучевой косорукости.

Показанием к оперативному лечению локтевой врожденной косорукости считают невозможность или затруднение самообслуживания аномальной конечностью из-за контрактуры в локтевом суставе (не устраняемой консервативными методами), из-за укорочения предплечья и не корригируемой пассивно локтевой девиации кисти и, наконец, из-за ограничения функции кисти, в первую очередь её двустороннего схвата. Хирургическое вмешательство начинают с ликвидации наиболее функционально значимой деформации. Оперировать можно уже с первого года жизни больного.

В послеоперационном периоде назначают комплекс восстановительных мер, включающих ЛФК, массаж, физиотерапию, направленные на восстановление амплитуды движений и увеличение силы конечностей.

• Пластины с угловой стабильностью
• Винты для пластин с угловой стабильностью
• Пластины для остеосинтеза
• Винты для остеосинтеза
• Системы ДБВ и ДМВ
• Штифты и стержни для остеосинтеза
• Инструментарий для установки
• Комплектующие к аппарату Г.А.Илизарова
• Эндопротезирование суставов
• Изделия медицинского назначения
• Ортезы
• Конструкции и комплектующие для нейрохирургии

ПЕРЕЛОМ ДИСТАЛЬНОГО ОТДЕЛА ЛУЧЕВОЙ КОСТИ (перелом в "типичном" месте)

Диагностика и лечение.

Эпидемиология

Переломы дистального отдела лучевой кости ( перелом в "типичном " месте) – наиболее часто встречаемые переломы верхней конечности, особенно у людей пожилого возраста, что связано с остеопенией. Факторы риска, вызывающие остеопению, – женский пол, ранняя менопауза, люди белой расы, отягощённый семейный анамнез.

Механогенез травмы: при падении 80% осевой нагрузки приходится на дистальный отдел лучевой кости и только 20% – на локтевую кость и триангулярный фиброзный комплекс.
У людей молодого возраста перелом происходит в результате высокоэнергетической травмы. Частым механизмом повреждения является падение с высоты, дорожно-транспортное происшествие, у спортсменов в результате чрезмерных тренировок. У людей пожилого возраста переломы возникают при низкоэнергетической травме, такой, как падение с высоты собственного роста.

Наиболее частым механизмом повреждения является падение на кисть с переразгибанием в лучезапястном суставе. Переразгибание в лучезапястном суставе варьирует в пределах 40°-90°. В начальной стадии воздействия повреждающего фактора напряжение приходится на ладонную сторону, с распространением на тыльную поверхность. Когда напряжение достигает максимальных показателей, наступает перелом. При высокоэнергетических травмах чаще встречаются нестабильные, сложные переломы. Перелом Colles (Колесс) встречается в 90% случаев, механизм повреждения – падение на кисть в положении переразгибания и лучевой девиации, с пронацией предплечья. При переломе типа Smith (Смит) механизм повреждения – это падение на кисть в положении сгибания при супинированном предплечье. Как правило, ведёт к возникновению внесуставных и внутрисуставных переломов. Внутрисуставные переломы встречаются у молодых людей при высокоэнергетической травме.

Перелом типа Barton (Бартон) происходит при падении на кисть в положении тыльного сгибания при пронированном предплечье. Перелом типа Hutchinson (Хатчинсон) – это перелом шиловидного отростка лучевой кости. Механизм повреждения – компрессия при давлении ладьевидной кости на шиловидный отросток лучевой кости, при тыльной флексии и локтевой девиации кисти.

Диагностика

Клинически перелом дистального отдела костей предплечья проявляется отёком, который распространяется на кисть, ограничением движений в л/запястном суставе, ощущением нестабильности, деформацией области л/запястного сустава, смещением кисти по отношению к проксимальному отделу предплечья, нарушением чувствительности пальцев кисти (при значительном смещении отломков). При переломе типа Colles дистальный фрагмент смещается в тыльную сторону с укорочением лучевой кости. При переломе типа Smith смещение дистального фрагмента и кисти происходит в ладонную поверхность (это всегда нестабильный перелом, который зачастую требует открытой репозиции, в виду трудности достижения адекватного стояния отломков при закрытой репозиции). Перелом типа Barton (дорзальный или волярный) – это Переломовывих с вывихом кисти в тыльную или ладонную сторону, а также со смещением дистального фрагмента. Это, чаще всего, нестабильный перелом. Перелом типа Hutchinson (Хатчинсон) – перелом с повреждением связок, прикрепляющихся к фрагменту шиловидного отростка, часто ассоциируется с повреждением внутрикарпальных связок (связок между ладьевидной и полулунной костями), перилунарным вывихом кисти.

Физикальное обследование

Необходимо определить пульс на лучевой и локтевой артериях, а также капилляронаполнение, для исключения сосудистых повреждений. Оценивается функция пальцев, разгибание большого пальца, чувствительность для исключения неврологических повреждений. Необходимо проверить функцию смежных суставов (плечевого, локтевого суставов). Обязательно оценить сосудисто-неврологическую симптоматику после проведения репозиции: функцию срединного нерва, симптомы сдавления, которые могут привести к развитию синдрома карпального канала, а давление отломков и гематомы может вызвать компартмент-синдром.

Рентгенологическое обследование

Рентгенография лучезапястного сустава проводится в передне-задней и боковой проекциях, с обязательной оценкой состояния костей запястья (ладьевидной, полулунной, трёхгранной). При необходимости выполняется рентгенография смежных суставов (локтевого, плечевого).

При подозрении на повреждение сосудов, или при нарушении кровотока, проводится допплеросонография, а при признаках развития ишемии обязательна ангиография.

При внутрисуставных переломах обязательно выполнение КТ, которое позволяет определить степень повреждения и определить выбор тактики лечения и типа фиксатора.

Лечение

Цель лечения:

· коррекция укорочения лучевой кости,

· востановление угла инклинации лучевой кости,

· коррекция волярного наклона и центрация запястья,

· коррекция суставных поверхностей кистевого сустава,

· воссоздание стабильности дистального радиоульнарного сочленения.

Факторы, влияющие на выбор тактики лечения и прогноз заболевания:

· местные факторы: состояние костной ткани и мягких тканей, оскольчатые переломы, степень смещения отломков, сила повреждающего фактора;

· индивидуальные особенности пациента: возраст, профессия, стиль жизни, соматический статус.

Причины нестабильности дистального радиоульнарного сочленения:

· наличие перелома основания шиловидного отростка локтевой кости;

· расширение дистального радиоульнарного сочленения;

· тыльный подвывих головки локтевой кости;

· повреждение триангулярного фиброзного комплекса.

Факторы, способствующие вторичному смещению отломков после закрытой репозиции:

· возраст пациента (пожилые пациенты с остеопенией кости имеют больший риск смещения отломков в поздние сроки);

· выраженность метафизарного дефекта, который определяется на одной из рентгенограмм или КТ;

· повторное смещение, следующее после закрытой репозиции, является признаком нестабильности, а повторные манипуляции приводят к плохому результату;

· высокоэнергетическая травма обусловливает бесперспективность закрытой репозиции.

Важным фактором, определяющим тактику лечения, является стабильность вправления и степень стабильности самого повреждения.

Консервативное лечение

Показания

· стабильные внесуставные переломы,

· внутрисуставные переломы с незначительным смещением,

· наличие местных или общих противопоказаний к выполнению хирургических вмешательств.

Репозиция и сроки фиксации гипсовой повязкой:

- при внесуставном переломе без смещения используется только иммобилизация короткой гипсовой шиной от головок пястных костей до в/3 предплечья в нейтральном положении кисти. Рентгенконтроль проводится через 1 неделю, продолжительность иммобилизации – 4-5 недель;

Обязательный рентгенконтроль: после репозиции, после смены гипсовой повязки, на 10, 28 день.

Противопоказанием к консервативному лечению являются нестабильные переломы

Признаки нестабильности перелома:

· дефект кости или многооскольчатая зона перелома,

· дорсальное смещение отломков более 20о,

· смещение дистального фрагмента в ладонную сторону,

· ладонный или тыльный краевой фрагмент,

· расхождение в дистальном лучелоктевом сочленении более 0,75 см,

· отрыв шиловидного отростка локтевой кости,

· перелом со ступенькой на уровне суставной поверхности.