Лучевая диагностика заболеваний височно-нижнечелюстного сустава

Заболевание височно-нижнечелюстного сустава (ВНЧС) занимает особое место среди стоматологических заболеваний ввиду значительной распространенности, чрезвычайно разнообразной и сложной клинической картины. По данным клинических исследований патология ВНЧС встречается у 70-80% здорового населения и занимает третье место после кариеса и заболеваний пародонта.[1,2,3,4] В течение всей жизни каждый человек испытал те или иные симптомы дисфункции, проявляющиеся болью в жевательных мышцах или пощелкиванием в ВНЧС [3]. Сложность анатомического строения, большое количество и своеобразие вариантов течения, многообразие клинической симптоматики патологических процессов затрудняют диагностику болезней височно-нижнечелюстного сустава. Диагностика заболеваний височно-нижнечелюстного сустава остается одним из сложных вопросов стоматологии и требует применения современных методов исследований. [2]

Методы диагностики заболеваний ВНЧС можно разделить на группы:

Основная роль в диагностике заболеваний височно-нижнечелюстных суставов принадлежит рентгенологическим методам исследований [3].

Рентгенологические методы исследований обеспечивают диагностику не менее 95 % случаев заболеваний височно-нижнечелюстного сустава, особенно с учетом того, что одновременно визуализируют состояние его костных фрагментов. К сожалению, программа, имеющаяся на большинстве ортопантомографов, а также сами ортопантомографы искажают суставную щель на рентгеновском изображении, так как отображают височно-нижнечелюстной сустав в косой проекции [3,6,7,8].

Обзорная рентгенография височного сустава является сложным исследованием вследствие наслоения других костей черепа, но она дает возможность распознавания ряда заболеваний ВНЧС (дисфункциональные синдромы, артрозы, переломы суставного отростка и т. д.). Для получения обзорных рентгенограмм разработана и применяется специальная методика, позволяющая получить изображение сустава в боковой проекции при закрытом и максимально открытом рте [4].

Томография имеет значительные преимущества перед обзорной рентгенографией, так как позволяет выявить тончайшие изменения в суставе без проекционных искажений, провести анализ измерений суставных элементов и их соотношений в процессе лечения. При оценке рентгенограмм может быть обнаружено переднее, центральное и заднее положение головки нижней челюсти [6,15,17,18].

Магнитно-резонансная томография (МРТ) на сегодняшний день является золотым стандартом при визуализации мягкотканых структур. Данный метод легко переносим пациентами и обеспечивает высокий контраст мягких тканей, трехмерное изображение и отсутствие побочных эффектов. Магнитно-резонансная томография позволяет получать послойное изображение в различных проекциях, с величиной шага 1,5–3 мм, и применяется для визуализации как костных (головка нижней челюсти, суставной бугорок и нижнечелюст- ная ямка), так и мягкотканых структур височно-нижнечелюстного сустава (капсулярно-связочный аппарат, суставной диск) и жевательных мышц. Данная методика позволяет выявить изменение положения суставного диска, выпот в полость сустава, изменения в суставных хрящах, мягкотканые опухоли сустава и околочелюстных тканей и даже гипертрофию жевательных мышц. Основными показаниями для проведения МРТ являются подозрение на невправляемое смещение суставного диска, опухоли сустава и подвисочной ямки, упорные боли в суставе, не поддающиеся традиционной терапии [8,14,19,21,25].

Компьютерная томография височно-нижнечелюстного сустава – это вид рентгенологического исследования анатомической области, который основан на поглощении части излучения тканями человеческого тела. Доза облучения при томографии сустава обычно не превышает 0.02 Гр. Однако, даже не смотря на такой уровень радиации, диагностика применяется лишь по строгим показаниям для исключения воздействия на околоушные слюнные железы, чувствительные к действию радиации [4,9,22,23,24,28,29].

Метод обладает довольно высокой разрешающей способностью, за счет чего можно дифференцировать анатомические структуры, отличающиеся друг от друга по плотности в пределах 1-2%. Если сравнивать томографию с обычным рентгеновским снимком, то в последнем случае этот показатель составляет от десяти до двадцати процентов [4].

Компьютерная томография ВНЧС позволяет получить изображение в трех взаимно перпендикулярных плоскостях: сагиттальной, фронтальной и аксиальной, кроме того можно проводить измерения и объемную реконструкцию суставных элементов [2,3].

Запись динамических движений челюсти

Функциография. Для регистрации движений нижней челюсти используют внутриротовое устройство (функциограф, рис. 1), состоящий из горизонтальной пластинки, которая располагается на нижней челюсти, и набора штифтов (жестких и пружинящего), располагающихся на горизонтальной пластинке верхней челюсти [7,27,30,31].

Функциографию применяют на этапах определения центрального соотношения челюстей и анализа движений нижней челюсти как при интактных зубных рядах, так и при потере зубов. При этом штифт для записи фиксируют либо на верхней, либо на нижней челюсти, а площадку-на противоположной челюсти. В результате применения функциографа получают функциограмму. В норме: правая сторона идентична левой, траектории перемещения штифта ровные. Вершина угла соответствует центральному положению челюстей, правая его сторона - движению челюсти влево, левая - движению вправо; при движении вперед штифт записывает путь от вершины угла назад.

С помощью этого метода возможны изучение функции височно-нижнечелюстного сустава, диагностика патологии сустава и жевательных мышц. Форма готического угла позволяет оценить функцию сустава, жевательных мышц и определить, симметричны ли движения нижней челюсти вправо и влево, имеется ли ограничение движений в одну или обе стороны.

Аксиография – внеротовая регистрация движений нижней челюсти, позволяет записывать траекторию перемещения трансверзальной шарнирной оси височно-нижнечелюстного сустава при движениях нижней челюсти. Обследование проводят с помощью аксиографа – прибора механического или электронного для проведения исследований и получения аксиограмм в трех взаимно перпендикулярных плоскостях (рис. 2) [7,14,28,32,33].

Метод аксиографии позволяет: зафиксировать исходное состояние зубочелюстно лицевой системы; поставить диагноз до начала лечения; динамически наблюдать в процессе и после лечения; определить центральное соотношение челюстей.

Электромиография (ЭМГ) – является единственным объективным и информативным методом исследования функционального состояния периферической нервной системы, патология которой в структуре неврологических заболеваний занимает ведущее место. Электромиографические исследования позволяют не только установить характер заболевания, проводить его топическую диагностику, но и объективно контролировать эффективность лечения, прогнозировать время и этапы восстановления. Автоматизированные системы измерения и обработки медико-биологической информации, использующие современные программные средства, существенно расширяют диагностические возможности современной медицины. Это касается и электромиографии – метода исследования нервно-мышечной системы посредством регистрации электрических потенциалов мышц [10]. Электромиографию жевательных мышц проводят с применением функциональных проб: смыкание зубных рядов в центральной окклюзии, произвольное и заданное жевание. Кроме того, записывают электромиограммы при физиологическом покое нижней челюсти, изучают время рефлекторного торможения активности жевательных мышц во время сжатия челюстей в центральной окклюзии при постукивании неврологическим молоточком по подбородку [920,33,34,35].

Реоартрография. В патогенезе функциональных нарушений зубочелюстной системы важную роль играют изменения гемодинамики околоушно-суставной области. В стоматологии для изучения микроциркуляции различных тканей используют реографию, лазерную допплеровскую флюорометрию, биомикроскопию. Держатель электродов для реографии височно-нижнечелюстного сустава состоит из базиса, изготовленного из пластмассы с укрепленными в нем электрическими контактами из четырех серебряных пластинок размером 55 мм, расстояние между которыми 5 мм. Внутренняя поверхность электродов сделана вогнутой, что обеспечивает максимальный контакт с кожей лица в области сустава. Для фиксации электродов на коже лица используют липкую ленту. В качестве функциональных проб применяют статическую нагрузку зубов в положении центральной окклюзии в течение 30 с, а также динамическую нагрузку – жевание жевательной резинки в течение 2 мин. Динамику показателей реографии изучают до, вовремя и в различные сроки после нагрузки [6,8].

Реовазограммы на привычной и противоположной стороне жевания оценивают качественно и количественно. При количественном анализе реограмм измеряют основную амплитуду реограммы, амплитуды медленного наполнения низшей точки инцизуры и дикротической волны. На основании этих показателей вычисляют индексы: эластичности сосудов (ИЭ), тонуса сосудов (ИТ), реографический (РИ), дикротиче- ский и диастолический (ДС). Реографический индекс характеризует величину и скорость систолического притока крови в исследуемую область; диастолический – венозный отток (уменьшается при улучшении оттока венозной крови). Определяют коэффициент асимметрии реограмм. Меньший показатель принимают за 100%, разность показателей реовазограмм вычисляют в процентах. Учитывают, что в норме коэффициент асимметрии не превышает 25%. [7,35]

Фоноартрография – способ определения суставного шума, который наблюдается при внутри- суставных нарушениях: гипермобильности сустава, дислокации суставных головок и дисков, артрозе. При выслушивании височно-нижнечелюстного сустава стетоскопом в норме при движениях нижней челюсти определяются незначительно выраженные звуки трущихся поверхностей. Суставные звуки могут отсутствовать при артрите височно-нижнечелюстного сустава (излишек суставной жидкости) . При артрозе височно-нижнечелюстного сустава суставные звуки связаны с деформацией суставных поверхностей .

В норме во время функциональных проб определяются равномерные, мягкие, скользящие звуки . При нарушениях функциональной окклюзии амплитуда суставного шума повышается в 2-3 раза, при артрозах височно-нижнечелюстного сустава наблюдаются щелкающие звуки различной выраженности [2,3,11,12,13] .

Гнатодинамометрия, предусматривающая регистрацию усилий сжатия антагонирующих пар зубов передней группы до появления боли в области височно-нижнечелюстного сустава, позволяет в подавляющем большинстве случаев выявить болевую дисфункцию височно-нижнечелюстного сустава и дифференцировать ее от проявлений остеохондроза шейного отдела позвоночника. Установлено, что при развитии дисфункции усилие сжатия в 2 раза уменьшается по сравнению с нормой и обычно составляет около 50 Н . [1,24,25]

Таким образом, анализ литературы по методам обследования взрослых пациентов с дисфункцией ВНЧС, показал необходимость применения комплекса клинических и специальных методов исследования: анализа диагностических моделей челюстей в артикуляторе, ортопантомографии, телерентгенографии, томографии височно-нижнечелюстного сустава, магнитно-резонансной томографии височно-нижнечелюстного сустава, электромиографии жевательных мышц и функциографии, позволяющих установить правильный диагноз заболевания и составить план лечения.

Заболевания височно-нижнечелюстных суставов (ВНЧС) обусловлены многими причинами: изменениями со стороны зубочелюстной системы (по­теря молочньж и постоянных моляров, генерализованная патологическая стираемость зубов, снижение высоты нижнего отдела лица), нарушением тонуса жевательных мышц, инфекционными поражениями (специфические и неспе­цифические инфекции), травмами суставов (острые и хронические - пере­грузка сустава), ошибками при протезировании (завышение прикуса). Каждая из причин может вызвать изменения, чаще они действуют взаимосвязанно.

Принято различать следующие заболевания височно-нижнечелюстного сустава: артриты, остеоартрозы, анкилозы и контрактуры, синдром болевой дисфункции.

Клинические симптомы: нарушения функции сустава, объема движений, жевания, речеобразования, головные и суставные боли, щелканье, хруст, ограниченное открывание рта, - сходны при большинстве заболеваний ВНЧС. Для определения характера анатомических и функциональных изменений ВИЧС необходимо при обследовании больных наряду с основными метода­ми диагностики проведение также специальных методов исследования.

Рентгенологический метод включает обзорную рентгенографию, томог­рафию на глубине 2-2,5 см при профильных снимках и 11-13 см при фрон­тальных проекциях, контрастную рентгенографию, рентгенокинематографию, рентгенотелекинематографию. Рентгенограммы помогают обнаружить патологические изменения как в самом суставе, так и внесуставные нарушения. Кроме анатомических изменений элементов сустава, следует изучить состояние суставной щели и траекторию движений головки нижней челюсти. Одна­ко рентгенографический метод позволяет определить лишь наиболее выра­женные изменения в суставе, что чаще наблюдается при длительном течении заболевания. Более объективную картину возникших изменений в суставе дает томография. Используется также контрастирование полостей височно-нижнечелюстного сустава при выполнении компьютерных томограмм (КТ). Наи­более информативны для оценки состояния мягкотканных компонентов сустава магнитно-резонансные томограммы (МРТ). Рентгенограмма и томограмма челюстного сустава в норме представлены на рисунках 8.1 и 8.2.

Артрит

Артрит — воспалительное заболевание ВНЧС. Различают инфекционный артрит (специфический и неспецифичес­кий - ревматоидный) и травматический артрит (острый и хронический). Артриы могут быть следствием общих инфек­ционных заболеваний, распространения инфекции гематогенно-метастатическим и контактным путями при паротите, оти­те, остеомиелите нижней челюсти.

На рентгенограмме в острой фазе заболевания видны неравномерное су­жение суставной щели, неровность кон­туров сочленяющихся поверхностей. При хроническом артрите в результате деструктивного процесса появляются краевые узуры головки и по заднему скату суставного бугорка, нередко реактивные изменения в виде утолщенной тени субхондральной пластинки. Отмечается также сужение суставной щели вплоть до полного ее исчезновения (костный анкилоз) (рис. 8.3).

Остеоартроз

Остеоартрозом принято называть хроническое заболевание сустава дистрофического характера, причиной которого может быть длительно теку­щий воспалительный процесс и хроническая травма сустава. Иногда причи­ной артроза является неправильное зубопротезирование и изменение состо­яния жевательной мускулатуры. Различают склерозирующие и деформиру­ющие остеоартрозы. При склерозирующем артрозе отмечается склероз в поверхностных и глубжележащих слоях губчатой кости элементов сустава. При деформирующем артрозе возникает деформация кости, которая сопро­вождается образованием на головке нижней челюсти краевых костных раз­растаний в виде шипов.

Рентгенологическая картина склерозирующего артроза характеризуется субхондральным склерозом, сужением рентгеновской суставной щели, уплотнением костных краев суставных поверхностей головки, ямки сустава и нередко суставного бугорка, а также уменьшением головки мыщелкового отростка нижней челюсти (рис. 8.4).

Рентгенологические признаки деформирующего артроза: увеличение головки нижней челюсти, изменение формы (деформация) головки в виде краевых костных разрастаний — экзостозы и остеофиты (рис. 8.5).

Анкилоз

Под анкилозом ВНЧС следует понимать ограничение подвижности или полную неподвижность нижней челюсти, обусловленную патологическим соединением суставных поверхностей фиброзными или костными спайка­ми. Различают костные и фиброзные односторонние и двусторонние анки­лозы. В большинстве случаев анкилозы возникают в детском и юношеском возрасте вследствие инфекционных заболеваний (артриты, отиты, остеоми­елиты) и травматических повреждений сустава.

Рентгенография ВНЧС уточняет диагноз. При этом при фиброзном ан­килозе, несмотря на резкую деформацию суставного отростка, видны кон­туры суставной щели. При костном анкилозе суставная щель не видна на всем протяжении (см. рис. 8.3).

Ограничение подвижности или неподвижность нижней челюсти могут быть вызваны не только анкилозом сустава, но и контрактурой нижней че­люсти, костными новообразованиями челюстей и скуловой дуги. Поэтому при обследовании больного необходимо исключить эти процессы.

Контрактура

Контрактура нижней челюсти представляет сведение челюстей, которое возникает при изменениях жевательных мышц и других тканей, окружаю­щих ВНЧС. Контрактура нижней челюсти может быть стойкой и нестойкой. Нестойкие контрактуры развиваются при воспалительных заболеваниях обла­стей вблизи жевательных мышц, травме челюстей. Стойкие контрактуры возникают при травме лица, особенно огнестрельной, ожогах, переломе ветви челюсти, скуловой дуги, ряде воспалительных заболеваний (актиномикоз, сифилис) за счет рубирвых изменений жевательных мышц и других тканей, окружающих сустав.

Диагноз заболевания ставится на основании клинических данных и от­сутствия изменений на рентгенограмме ВНЧС. Дифференциальный диаг­ноз проводят с анкилозом ВНЧС. Важным дифференциальным признаком является наличие деформации головки, шейки, мыщелкового отростка, что характерно для анкилоза ВНЧС.

Синдром болевой

Наибольшие диагностические сложности возникают при распознавании дисфункций сустава, обусловленных изменениями положения диска, наруше­нием деятельности жевательных мышц и внутрисуставных связок. При этом возникают асинхронные мышечные сокращения, которые приводят к тому, что суставной диск и головка мыщелкового отростка могут проходить различ­ный путь. Косвенно о дисфункции можно судить по изменению ширины сус­тавной щели, по нарушению подвижности и положения мыщелковои голов­ки. Однако, наиболее информативны в диагностике дисфункции ВНЧС маг­нитно-резонансная томограмма и компьютерная артрограмма (рис. 8.6).

Рис. 11.6. Артротомограмма височно-нижнечелюстного суставова в боковой проекции с контрас­тированием обоих отделов: а) с закрытым ртом. Диск находится под вершиной суставного бугор­ка; б) с открытым ртом. Суставной диск вправля­ется и располагается между задней поверхностью головки и задним скатом суставного бугорка. Гипермобилыюсть головки и вправляющийся вы­вих суставного диска, дисфункция сустава.

Опора деревянной одностоечной и способы укрепление угловых опор: Опоры ВЛ - конструкции, предназначен­ные для поддерживания проводов на необходимой высоте над землей, водой.

Общие условия выбора системы дренажа: Система дренажа выбирается в зависимости от характера защищаемого.

Поперечные профили набережных и береговой полосы: На городских территориях берегоукрепление проектируют с учетом технических и экономических требований, но особое значение придают эстетическим.

Организация стока поверхностных вод: Наибольшее количество влаги на земном шаре испаряется с поверхности морей и океанов (88‰).

Медицинский эксперт статьи

Сложность анатомического строения и функции височно-нижнечелюстного сустава, связь последней с состоянием прикуса и жевательных мышц, отсутствие прямой зависимости между клинической картиной и рентгенологическими изменениями обусловливают значительные затруднения в распознавании заболеваний этого сочленения. В 70-80 % случаев патологические процессы в суставе связаны с патологией его мягкотканных компонентов - суставного диска, внутрисуставных связок и капсулы. На основании результатов исследований с применением высокоэффективных технологий (контрастная артротомография, рентгеновская компьютерная артротомография, магнитно-резонансная томография, артроскопия) предложена классификация заболеваний височно-нижнечелюстного сустава.

Деформирующий артроз. Дистрофические изменения в суставе относятся к наиболее часто наблюдающимся поражениям, возникающим в результате нарушений смыкания, артикуляции, тонуса жевательной мускулатуры, гормональных и эндогенных нарушений, травмы.

Деформирующий артроз начинается с развития дистрофии суставных хрящей, которая приводит к их истончению, трещинам, разрушению. Наряду с дефектами и деформацией суставного диска отмечается адгезия диска с головкой и задним скатом суставного бугорка, возникающая как следствие спаечного процесса. Обнаруженные участки кости при движении скользят друг по другу. В наиболее нагруженных субхондральных отделах костей происходит остеосклеротическая перестройка (субхондральный склероз) замыкательных пластинок. В связи с появлением дополнительных краевых костных разрастаний в местах прикрепления связок и мышц увеличивается площадь сочленяющих костей и как следствие уменьшение давления на единицу поверхности. Краевые костные разрастания вначале возникают в области суставной впадины, а затем - в суставной головке.

Деформирующий артроз иногда проявляется несколько большей подвижностью в суставе (передний подвывих). Наиболее характерные симптомы деформирующего артроза - сужение рентгеновской суставной щели, склероз и повышение интенсивности кортикальных замыкательных пластинок головки и заднего ската суставного бугорка. При этом нарушается функция сустава: экскурсия головки ограничена, реже возникают вправляющиеся вывихи и подвывихи.

При деформирующем артрозе происходят изменения формы головки И суставного бугорка: уплощение и стирание головки по высоте, остроконечная или булавовидная деформация и образование экзофитов, уплощение бугорка или экзофитные образования на нем.

Аналогичные клинические симптомы могут наблюдаться при изменениях положения диска. В этих случаях диагностика облегчается при введении в сустав контрастного вещества (артрография) в сочетании с выполнением компьютерных томограмм или проведении магнитно-резонансной томографии без контрастирования.

Артрит. Воспалительные процессы в височно-нижнечелюстных суставах развиваются реже. Инфицирование суставов может произойти при детских инфекциях, распространении воспалительного процесса на костные элементы сустава, остеомиелите нижней челюсти, паротите, отите, травмах.

Первым признаком воспаления сустава является выраженное нарушение подвижности головки, через 15-20 дней возникают остеопороз ее и неравномерное сужение рентгеновской суставной щели. Кортикальные замыкательные пластинки на отдельных участках теряют четкость, выявляются краевые узуры головки и по заднему краю бугорка.

Гибель диска и суставных хрящей у детей и подростков приводит к развитию костного анкилоза. В этих случаях изображение рентгеновской суставной щели на снимке отсутствует полностью или частично, структура костной ткани головки переходит на костную ткань впадины сустава. Функция сустава отсутствует.

Анкилоз в раннем детском возрасте приводит к нарушению роста нижней челюсти на стороне поражения и деформации челюстно-лицевой области. Для отличительного распознавания костного анкилоза и деформирующего артроза, фиброзного анкилоза необходимо выполнить томограммы в прямой и боковой проекциях.

Поражение височно-нижнечелюстных суставов выявляют у 50 % больных ревматизмом. В начальных стадиях рентгенологически отмечается лишь нарушение подвижности головки, при обострении - остеопороз элементов сустава, нечеткость кортикальных пластинок, сужение суставной щели, ограничение подвижности головки. В дальнейшем эти изменения служат фоном для развития дегенеративно-дистрофических изменений.

Артриты височно-нижнечелюстного сустава, развивающиеся у 60 % больных болезнью Бехтерева, вызывают фиброзный или костный анкилоз с утратой функции сустава.

Заболевания височно-нижнечелюстных суставов (ВНЧС) делятся на артикулярные, при которых имеет место поражение суставных тканей, и неартикулярные, связанные с патологией жевательных мышц.

Наиболее часто в клинической практике встречаются артикуляриые заболевания с выраженным болевым синдромом, что может быть обусловлено артритом, остсоартрозом, анкилозом сустава, хроническим вывихом головки нижней челюсти, подвывихом суставного диска.

Лучевая диагностика заболеваний ВНЧС включает в себя обзорную рентгенографию по Пордесу в модификации Парма, по Шюллеру, КТ, ортопантомографию, артротомографию, МРТ, зонографию.

Обзорная рентгенография дает возможность обнаружить грубые нарушения в суставе; вывих суставной головки, перелом мышелкового отростка, выраженные участки остеопороза или остеосклероза. Рентгенологические изменения могут быть односторонними и двусторонними и различаться по степени выраженности.

Рентгеновская томография имеет значительные преимущества, так как позволяет выявить более тонкие изменения сочленяющихся поверхностей, по признакам рентгенологической проекции суставной щели можно судить о состоянии покровных хрящей и дисков, изучить функцию сочленения, структуру сочлененных поверхностей. Широко используется послойная рентгенография с малым углом качания трубки — зoнoгрaфия. В отличие от томографии она позволяет выделить толстый слой объекта, т. е. зону, имеющую в ширину от 1,5 до 2,5 см, и является чем-то средним между рентгено- и томографией. С помощью зонографии ВНЧС можно судить о положении суставного диска, поскольку сам диск остается невидимым.

В диагностике внутрисуставных структурных нарушений важная роль принадлежит контрастной артротомографии. С помощью этого .метода удается получить важную информацию о смещении, деформации или нарушении целостности диска. Для контрастирования полостей сустава используются водорастворимые контрастные вещества триомбраст, верографин, йодамид и др.

Рентгенологические показатели нормального ВНЧС (Рабухина Н.А., 1994):
• четкость и непрерывность замыкающей кортикальной пластинки суставных фрагментов костей;
• суставные головки должны располагаться во впадинах либо центрально, либо занимать верхневнутренний угол, при этом просвет рентгеновской суставной щели либо одинаков во всех отделах, либо более узок в переднем участке;
• при открывании рта суставная площадка головки должна контактировать с суставной поверхностью впадины в области верхушки суставного бугорка или в начальных отделах его передней поверхности на уровне средней или задней трети.

Размер и форма суставной щели отражают состояние хряща на сочленяющихся костных поверхностях и внутрисуставного хрящевого диска. Расширение щели наблюдается редко и является, как правило, результатом значительного выпота или подвывиха головки нижней челюсти. Значительно чаще определяется сужение щели, которое может явиться следствием длительного воспалительного процесса или дистрофического поражения сустава. Отсутствие суставной щели отмечается при анкилозе.

Однако рентгенологические методы исследования ВНЧС позволяют судить лишь о грубых изменениях костных структур. Поэтому неипвазивная визуализация капсулярно-связочного аппарата ВНЧС является актуальной проблемой современной стоматологии.

Методом выбора у больного с патологией ВНЧС является МРТ. На МРТ-изображениях отчетливо визуализируются внутренние мягкотканпые компоненты ВНЧС. Межсуставной диск виден в виде однородной гипоинтепсивной структуры между головкой и суставной впадиной, его форма, размеры, положение относительно головки и межсуставного бугорка, особенно при закрывании и открывании рта. На МРТ хорошо видны контуры костных суставных поверхностей, головка челюсти, суставная впадина, суставной бугорок, хотя при этом оценка структуры костной ткани на МРТ затруднена.

Связочный аппарат на МРТ визуализируется в 50% случаев, особенно задние связки или связки биламинарной зоны. Передние связки видны неотчетливо, их изображения сливаются с мышцами, к которым они прикрепляются. МРТ выявляет наличие жидкости в полости сустава.

Среди патологических процессов височно-нижнечелюстного сустава инфекционно-воспалительные и дегенеративно-дистрофические процессы (артрит, артроз) встречаются более чем в 80%.

Артриты ВНЧС. Суставы нередко вовлекаются в процесс при ревматоидном артрите, но никогда не поражаются при подагре. Острый артрит височно-нижнечелюстного сустава травматической этиологии возникает в результате сильного механического воздействия: удара, ушиба, чрезмерного открывания рта и т. п. При рентгенографии, если нет перелома костных структур мыщелкового отростка, отклонение от нормы не определяется. Исключение составляют случаи, когда происходит разрыв связочного аппарата, сопровождающийся кровоизлиянием в сустав, на рентгенограмме при этом будет выявляться расширение суставной щели.

Для артритов ВНЧС на рентгенограммах характерен околосуставной остеопороз, истончение компактного вещества кости, расширение костномозгового канала. Для ревматоидного артрита характерно наличие узур — краевых дефектов кости, локализующихся на боковых поверхностях головки нижней челюсти.

Инфекционные специфические артриты встречаются сравнительно редко. Возможны гонорейный, туберкулезный, актиномикотический, сифилитический артрит и др. При гонорейном артрите на рентгенограмме определяется расширение суставной щели. Заболевание характеризуется ранним образованием мышечной контрактуры, поражением хрящевых покровов суставных поверхностей и наклонностью к апкилозировапию.

Встречаются три формы туберкулезного артрита: первично-костный, первично-синовиальный и инфекционно-аллергический. При рентгенографии определяется постепенная резорбция костных структур головки челюсти. При туберкулезном артрите может развиться фиброзный анкилоз.

При остром артрите возможно накопление жидкости в полости сустава. На МРТ, УЗИ она выявляется всегда. В полости сустава и в параартикулярных мягких тканях может быть кровь, жир. Нарушение обменных процессов способствует развитию метаболических артритов. Это может быть при диабете, гемохроматозе, хондрокальцинозе. Эндокринные заболевания способствуют остеомиоартронатиям дегенеративного характера.

Хронические артриты на рентгенограмме характеризуются сужением суставной щели как результат реактивных, а позже и деструктивных изменений покровного хряща головки нижней челюсти и суставной ямки.

Остеоартроз ВНЧС. Различают склерозирующие и деформирующие артрозы, На рентгенограммах при склерозирующем артрозе определяется склероз поверхностных и подлежащих слоев губчатого вещества костных анатомических образований сустава с некоторой деформацией головки нижней челюсти. Развитие остеосклероза сопровождается утолщением компактного вещества кости, При деформирующем артрозе возникают костные разрастания в виде экзостозов и остеофитов, что приводит к необратимым структурным изменениям головки нижней челюсти и суставного бугорка. Суставная щель сужена.

При подозрении на артроз следует отдавать предпочтение томографическому методу обследования.

Анкилоз ВНЧС — характеризуется стойкой частичной или полной неподвижностью нижней челюсти, обусловленной деструктивными изменениями в компонентах сустава. В зависимости от характера изменений в суставе различают фиброзный и костный анкилоз.

При фиброзном анкилозе отмечаются деструктивные изменения хрящевой ткани вплоть до полного исчезновения хряща суставной поверхности головки, межсуставного диска и суставной впадины височной кости. Это приводит к сращению суставной головки с межсуставным диском и суставной впадиной височной кости плотной фиброзной тканью, которая нередко подвергается оссификации. В суставной сумке также могут происходить рубцовые изменения с развитием фиброзной ткани.

При костном анкилозе образуются костные сращения мыщелкового отростка с височной костью. При этом мыщелковый отросток деформируется, уплощается, расширяется, суставная головка утолщается.

Дисфункция ВНЧС — диагностируется с помощью МРТ, она проявляется в виде ограничения подвижности головки нижней челюсти при максимальном открывании рта; головка не доходит до уровня суставного бугорка височной кости, располагается впереди от бугорка. Часто определяется асимметрия соотношений ВНЧС справа и слева. Межсуставной диск при дисфункциях ВНЧС хорошо визуализируется, если отсутствуют грубые изменения в виде обызвествления связок и выраженных краевых костных разрастаний. Он деформируется, становится плоским или воронкообразным.

И.А. Реуцкий, В.Ф. Маринин, А.В. Глотов