Лучевая диагностика травматических повреждений костей и суставов

При подозрении на повреждение скелета врач, осмотрев пациента, обычно сразу назначает рентгенографию поврежденной области. От исследования приходится отказываться только в случаях, когда требуется неотложные вмешательства (массивное кровотечение, шоковое состояние).

Рентгенограммы производят в двух взаимноперпендикулярных проекциях. На снимках обязательно должно быть получено изображение всей кости со смежными суставами или сустава с прилежащими отделами костей. В большинстве случаев этого исследования достаточно, чтобы подтвердить или отвергнуть подозрение на травматическое повреждение (перелом, вывих). Если полученной информации недостаточно, чтобы точно определить наличие и характер повреждения, прибегают к дополнительным исследованиям: рентгенограммам в косых проекциях, прицельным снимкам, линейным томограммам. По специальным показаниям используют сонографию, компьютерную и магнитно-резонансную томографию.

Основные рентгенологические признаки перелома трубчатых и плоских костей общеизвестны – это линия (щель) перелома и смещение отломков (Рис. 8).

Линия, или щель, перелома представляет собой светлую полоску с неровными и нередко зазубренными краями. Линия перелома более четко вырисовывается в кортикальном слое кости, затем пересекает ее в разных направлениях. Если она не достигает противоположного края кости, то говорят о неполном переломе. В этих случаях не возникает заметного смещения отломков. При полном переломе смещение отломков, как правило, наблюдается. Оно обусловлено как самой травмой, так и тягой мышц.

При вколоченных переломах, а также при проекционном наложении отломков костей друг на друга линия перелома может иметь вид не светлой, а темной полосы. При захождении отломков в одной проекции вместо линии просветления мы видим как бы уплотнение кости, в другой обнаруживаем, что это мнимое уплотнение обусловлено захождением фрагментов кости друг за друга. При вклинении отломков определяется только перерыв коркового слоя (Рис. 9). Легче обнаруживается смещение по ширине. Смещение отломков – неопровержимое доказательство перелома.

На основании рентгенограмм в двух проекциях необходимо точно определить направление и степень смещения. Виды смещения отломков костей при переломах, а также особенности детских переломовпоказаны на Схемах 4, 5, 6.

Рис. 8. Рентгенограмма тазобедренного сустава пациента с переломом шейки бедренной кости. Линия, или щель, перелома (стрелка) представляет собой полосу просветления с неровными и зазубренными краями.

Рис. 9. Рентгенограмма тазобедренного сустава пациента с вколоченным переломом шейки бедра. При вколоченных переломах, а также при проекционном наложении отломков костей линия перелома может иметь вид не просветвения, а полосы.

На границе эпифиза и метафиза у ребенка мы увидим зону росткового хряща (зону роста); не торопитесь принять ее за перелом. Ростковая зона должна иметь одинаковую ширину по диаметру кости. Если произошел ее разрыв (эпифизиолиз), то часто можно заметить, что ширина просветления, обусловленная ростковым хрящом, стала неравномерной. Это проявление смещения, т.е. один из основных признаков перелома.

По рентгенограммам необходимо установить, не является ли перелом внутрисуставным. Линия перелома может проходить через суставную поверхность, тогда заключение о внутрисуставном переломе очевидно. Прикрепление суставной сумки каждого сустава имеетопределенные анатомические закономерности.

Так, например, суставная сумка голеностопного сустава прикрепляется выше медиальной лодыжки, поэтому перелом ее является внутрисуставным в отличие от перелома латеральной лодыжки.

Однако часто решение вопроса об отношении линии перелома к суставной сумке сложнее. Связки, укрепляющие сумку сустава, прикрепляются на большем илименьшем расстоянии от суставных поверхностей, в некоторых суставах внутренняя (синовиальная) оболочка сустава образует карманы и завороты. Для правильного лечения пациента распознавание внутрисуставной травмы очень важно, поэтому, если с помощьюрентгенографии нельзя дать уверенного заключения, то необходимо УЗИ.

Встречаются собственно травматические повреждения суставов. Это вывихи, подвывихи, повреждения внутрисуставного хряща, разрывы и надрывы связок и оболочки сустава.

Контуры суставных поверхностей должны быть гладкими и соответствовать друг другу – конгруэнтными. Полное несоответствие – вывих. Если рентгеновская суставная щель неравномерна по ширине, это свидетельствует о подвывихе. Вывихи и подвывихи распознаются по результатам рентгенографии (Рис. 11), остальные повреждения сустава с помощью МРТ (Рис. 12).

Рис. 11. Рентгенограммы локтевых суставов в боковой проекции: 11А – пациент с подвывихом сустава, 11Б – пациент с вывихом сустава. Обратите внимание, на рис.11А рентгеновская суставная щель неравномерна по ширине, что свидетельствует о подвывихе. На рис. 11Б – полное несоответствие (вывих).

Рис. 12. Магнитно-резонансная томограмма коленного сустава в сагиттальной проекции. Пациент с травматическим повреждением мениска – в латеральном мениске визуализируется продольная линия перелома (стрелка).

Своеобразна рентгенологическая картина переломов тел позвонков. В позвонке линия перелома видна редко. Чаще отмечается клиновидная деформация сломанного позвонка, причем острие клина направлено кпереди. При переломе тела и дуги позвонка важно проследить, не произошло ли смещение отломков в сторону позвоночного канала, не сужен ли он на уровне повреждения, так как эти признаки косвенно указывают на возможность повреждения спинного мозга и его корешков.

Гораздо полнее картину повреждения позвоночника раскрывает компьютерная томография. Достоверно выявляются переломы тел, дуг и отростков позвонков, даже те повреждения, которые не выявляются на обычных снимках. Компьютерная томография позволяет изучить стенки позвоночного канала, выявлять травматические грыжи межпозвоночных дисков, гематомы в эпидуральном и субарахноидальном пространствах, степень смещения спинного мозга. При наличии клинических данных повреждения спинного мозга показана МРТ (Рис. 13).

Рис. 13. Рентгенограмма пояснично-крестцового отдела позвоночника в прямой (13А) и боковой (13Б) проекциях, сагиттальная магнитно-резонансная томограмма (13В) и аксиальная компьютерная томограмма (13Г). Пациент с компрессионным переломом поясничного позвонка. На прямой рентгенограмме – снижение высоты тела позвонка (стрелки), на боковой рентгенограмме – клиновидная деформация тела позвонка (стрелка). Подобные изменения отмечаются на магнитно-резонансной томограмме (стрелки), на компьютерной томограмме определяется разрушение структуры тела позвонка с множественными линиями перелома.

Рис. 14. Рентгенограммы лучезапястного сустава в прямой и косой проекции. Визуализируются признаки патологического перелома лучевой кости; в области перелома определяется костная киста (овальной формы участок просветвления в кости с четкими ровными контурами).

Обратите внимание, что могут быть случаи, где сочетаются признаки травмы с выраженными изменениями формы, структуры, контуров костей и суставов. Например, перелом на фоне опухоли или подвывих при деформирующем процессе в суставе и пр. В таких случаях принято говорить о патологической травме. Речь идет о патологическом переломе, т.е. переломе, возникшем не от чрезмерного воздействия силы, а в результате разрушения кости (Рис 14).

В другом нашем примере сначала у пациента развился воспалительный процесс в суставе, который привел к деформации его поверхностей, а подвывих возник уже на этом фоне (Рис. 15).

Рис. 15. Рентгенограмма коленных суставов в прямой проекции. Определяется нарушение конгруэнтности суставных поверхностей обоих суставов (подвывих) с выраженными признаками артроза (сужение суставной щели, костные разрастания, утолщение и деформация замыкательных пластинок).

Первые снимки, на которых была выявлена травма, часто оказываются не единственными, рентгенограммы повторяют после репозиции и наложения фиксации (чаще всего гипсовая повязка), чтобы убедиться вправильном стоянии отломков.

Следующий рентгенологический контроль врач должен назначить через 1 месяц после травмы (у детей – раньше). При нормальном ходе заживления перелома у взрослых в этот срок можно увидеть появление первых островков извести вокруг зоны перелома. Полное заживление перелома с формированием правильной костной структуры происходит через 3–7 месяцев. В первый период после повреждения линия перелома становится видна лучше, т.к. рассасываются поврежденные костные балки и постепенно исчезает отек мягких тканей. В дальнейшем можно заметить развитие остеопороза – функциональная перестройка наступает в ответ на ограничение нагрузки (Рис. 16).

Рис. 16. Рентгенограммы костей голени в косой проекции. Перелом большеберцовой кости в различные этапы восстановления структуры кости. 16А – в первый период после повреждения линия перелома (стрелка) становится видна лучше, т.к. рассасываются поврежденные костные балки и постепенно исчезает отек мягких тканей. 16B – в дальнейшем можно заметить развитие остеопороза – функциональная перестройка наступает в ответ на ограничение нагрузки. Вокруг перелома формируется костная мозоль (стрелка). 16C – через 1 месяц после травмы. При нормальном ходе заживления перелома у взрослых в этот срок можно увидеть появление первых островков извести вокруг зоны перелома.

К нарушениям заживления переломов относится замедленное образование костной мозоли. Его не надо смешивать с несращением перелома и формированием ложного сустава. Отсутствие костной мозоли еще не доказывает развития ложного сустава. О нем говорит заращение костномозгового канала в концах отломков и образование по их краю замыкающей костной пластинки (Рис. 17).

Однако это поздний признак. Современная лучевая диагностика позволяет выявить отсутствие или резкое замедление хода заживления перелома с помощью радионуклидного исследования. Интенсивность накопления специальных РФП отражает обменные процессы на месте перелома, т.е. свидетельствует об активности образования костной мозоли.

Рис. 17. Рентгенограмма костей голени в боковой проекции у пациента с переломом костей голени и формированием ложного сустава. Об этом свидетельствует заращение костномозгового канала в концах отломков и образование по их краю замыкающей костной пластинки (стрелки).

Зоны перестройки могут появляться вне связи с какой-либо спортивной или профессиональной нагрузкой. Они могут быть связаны с изменившейся статикой скелета. Например, при привычном хождении в обуви на высоких каблуках переход на низкий каблук (или наоборот) может вызвать возникновение зоны перестройки. Это узкая (8-10 мм) полоса просветления, которая пересекает всю кость или только часть ее (1/2-1/3 диаметра) в виде насечек, не достигающих противоположного контура кости. Контуры самой полосы просветления обычно ровные, четкие, не зазубренные, как при переломе. Вообще же вся рентгенологическая картина зоны перестройки весьма напоминает перелом, формально почти неотличима от него. В некоторых случаях может наблюдаться угловое смещение, а при зонах перестройки, захватывающих весь поперечник кости, даже и боковое смещение.

Процессы восстановления схожи с заживлением при переломе. Зоны перестройки могут возникать как в нормальных, так и в патологически измененных костях. Причем они не являются характерным признаком какого-либо определенного патологического процесса, а встречаются при самых разнообразных заболеваниях (при рахите, остеомаляции, фиброзной дисплазии, гиперпаратиреоидной остеодистрофии и т.д.), при которых отмечается деформация костей и уменьшение их прочности. Причем для патологически измененных костей даже незначительная нагрузка достаточна для того, чтобы вызвать возникновение зоны перестройки (Рис. 18).

Рис. 18. Рентгенограммы костей правой стопы в прямой и боковой проекции пациента со стрессовым переломом 3 плюсневой кости в стадии формирования костной мозоли (стрелки). Вся рентгенологическая картина зоны перестройки весьма напоминает перелом, формально почти неотличима от него. Процессы восстановления схожи с заживлением при переломе.

Для описания рентгенограмм с травматическими повреждениями скелета воспользуйтесь программой.

Последнее изменение этой страницы: 2016-08-16; Нарушение авторского права страницы

213. Задание << 213 >> ТЗ 213 Тема 9-0-0

Контрольное рентгенологическое исследование пациенту с переломом кости после наложения гипса следует назначить через:

214. Задание << 214 >> ТЗ 214 Тема 9-0-0

Первые включения солей кальция в костной мозоли определяются после травмы через:

215. Задание << 215 >> ТЗ 215 Тема 9-0-0

Полное несоответствие суставных концов костей называется:

216. Задание << 216 >> ТЗ 216 Тема 9-0-0

На рентгенограммах неизмененной кости определяется надкостница

217. Задание << 217 >> ТЗ 217 Тема 9-0-0

При нормальных физиологических условиях хрящи структурного рентгеновского изображжения .

218. Задание << 218 >> ТЗ 218 Тема 9-0-0

Анатомическим субстратом рентгеновской суставной щели является:

219. Задание << 219 >> ТЗ 219 Тема 9-0-0

Рентгеновская суставная щель дает на рентгенограмме:

- округлое затемнение с четкими контурами

220. Задание << 220 >> ТЗ 220 Тема 9-0-0

Основной рентгенологический признак трещины - это:

+ узкая полоса просветления в пределах костной ткани

- узкая полоса просветления, выходящая за пределы костной ткани

- узкая полоса затемнения в пределах костной ткани

- узкая полоса затемнения, выходящая за пределы костной ткани

221. Задание << 221 >> ТЗ 221 Тема 9-0-0

К особенностям переломов костей у детей относятся:

- выраженная деформация костей

- незначительное смещение отломков

222. Задание << 222 >> ТЗ 222 Тема 9-0-0

Очаги деструкции, секвестры, линейный периостит на рентгенограммах бедренной кости предполагает наличие:

223. Задание << 223 >> ТЗ 223 Тема 9-0-0

Характерный рентгенологический признак хронического остеомиелита:

+ наличие свищевых ходов

224. Задание << 224 >> ТЗ 224 Тема 9-0-0

Наиболее ранним проявлением костной мозоли при диафизарных переломах является:

+ нежная облаковидная параоссальная тень

- сглаженность краев отломков

- уплотнение краев отломков

- ухудшение видимости линии перелома

225. Задание << 225 >> ТЗ 225 Тема 9-0-0

Наиболее убедительное свидетельство несрастающегося перелома – это:

- отсутствие параоссальной щели

- длительно прослеживающаяся линия перелома

+ склеротическое отграничение краев отломков

- выраженный регионарный остеопороз

226. Задание << 226 >> ТЗ 226 Тема 9-0-0

Для гематогенного гнойного остеомиелита в длинных костях характерно поражение:

- диафиза и эпифиза

227. Задание << 227 >> ТЗ 227 Тема 9-0-0

Основной способ изучения морфологии костей – это:

228. Задание << 228 >> ТЗ 228 Тема 9-0-0

К плоским костям относятся все, кроме:

229. Задание << 229 >> ТЗ 229 Тема 9-0-0

К трубчатым костям относятся все, кроме:

230. Задание << 230 >> ТЗ 230 Тема 9-0-0

К губчатым костям относятся все, кроме

231. Задание << 231 >> ТЗ 231 Тема 9-0-0

Увеличение величины кости – это:

232. Задание << 232 >> ТЗ 232 Тема 9-0-0

Выступ на костной ткани, связанный с нарушением развития кости, называется:

233. Задание << 233 >> ТЗ 233 Тема 9-0-0

Выступ на костной ткани, связанный с воспалительным процессом кости, называется:

234. Задание << 234 >> ТЗ 234 Тема 9-0-0

Надкостница на рентгенограммах, в норме, опрделяется:

- в виде узкой полосы затемнения

- в виде узкой полосы просветления

- в виде негомогенного затемнения

235. Задание << 235 >> ТЗ 235 Тема 9-0-0

Воспалительное изменение надкостницы, называется:

236. Задание << 236 >> ТЗ 236 Тема 9-0-0

Изменение надкостницы невоспалительного характера, называется:

237. Задание << 237 >> ТЗ 237 Тема 9-0-0

Остеопороз на рентгенограммах определяется в виде:

- уплотнением структуры костной ткани

+ повышением прозрачности костной ткани

- утолщением кортикального слоя

- отсутствием кортикального слоя

238. Задание << 238 >> ТЗ 238 Тема 9-0-0

Рентгенологическая картина остеосклероза проявляется, в виде:

+ уплотнением структуры костной ткани

- повышением прозрачности костной ткани

- истончением кортикального слоя

- отсутствием кортикального слоя

239. Задание << 239 >> ТЗ 239 Тема 9-0-0

Диагностический минимум при повреждениях костей и суставов:

- рентгенография в прямой проекции

- рентгенография и рентгеноскопия

+ рентгенография в двух взаимно перпендикулярных проекциях

- рентгеноскопия в двух взаимно перпендикулярных проекциях

240. Задание << 240 >> ТЗ 240 Тема 9-0-0

Поднадкостничные переломы характерны для:

- людей среднего возраста

241. Задание << 241 >> ТЗ 241 Тема 9-0-0

К осложнениям заживления переломов, относятся: (выберите два верных ответа):

242. Задание << 242 >> ТЗ 242 Тема 9-0-0

Обнаружение не рентгенограмме дефекта кости с неровными нерезкими контурами, при отсутствии секвестров и периостита, характерно для:

243. Задание << 243 >> ТЗ 243 Тема 9-0-0

Остеома относится к:

- доброкачественным опухолям хрящевой ткани

+ доброкачественным опухолям костной ткани

- злокачественная опухоль костной ткани

- злокачественная опухоль хрящевой ткани

244. Задание << 244 >> ТЗ 244 Тема 9-0-0

Остеобластокластома относится к:

- доброкачественным опухолям хрящевой ткани

- доброкачественным опухолям костной ткани

+ злокачественная опухоль костной ткани

- злокачественная опухоль хрящевой ткани

245. Задание << 245 >> ТЗ 245 Тема 9-0-0

Для дегенеративно-дистрофического поражения суставов характерно все, кроме:

+ расширение суставной щели

- сужение суставной щели

- уплотнение замыкающей костной пластики эпифизов

- склероз субхондрального слоя костной ткани

246. Задание << 246 >> ТЗ 246 Тема 9-0-0

Остеохондроз относится к:

247. Задание << 247 >> ТЗ 247 Тема 9-0-0

Рентгенологические признаки компрессионного перелома:

- линия просветления, исчезает в тени костной ткани

- линия просветления выходит за пределы костной ткани

- линия затемнения в пределах костной ткани

+ линия затемнения выходит за пределы костной ткани

248. Задание << 248 >> ТЗ 248 Тема 9-0-0

Патологический перелом характеризуется:

- перелом со смещением по продольной оси

- перелом без смещения

+ перелом на фоне деструктивно измененной костной ткани

- повреждение ростковой зоны

249. Задание << 249 >> ТЗ 249 Тема 9-0-0

Истинная костная мозоль обнаруживается на рентгенограмме через:

250. Задание << 250 >> ТЗ 250 Тема 9-0-0

Эпифизиолиз представляет собой:

- перелом со смещением

+ отрыв эпифиза от метафиза со смещением

- трещина между эпифизом и диафизом

- наличие деструктивных изменений в костной ткани эпифиза и метафиза

251. Задание << 251 >> ТЗ 251 Тема 9-0-0

Первые признаки костной мозоли появляются через:

252. Задание << 252 >> ТЗ 252 Тема 9-0-0

Сужение суставной щели, узуры, подвывихи и деформации суставов, характерные признаки:

253. Задание << 253 >> ТЗ 253 Тема 9-0-0

Прямыми рентгенологическими признаками артрита являются все, кроме:

- сужение суставной щели

- неравномерность контуров замыкательной пластинки

+ расширение суставной щели

254. Задание << 254 >> ТЗ 254 Тема 9-0-0

В норме надкостница на рентгенограмме:

- дает линейную тень в виде интенсивного затемнения

- имеет кортикальную пластинку

255. Задание << 255 >> ТЗ 255 Тема 9-0-0

Основной способ изучения лучевой морфологии костей в норме и при патологии:

- рентгеновская компьютерная томография;

256. Задание << 256 >> ТЗ 256 Тема 9-0-0

Наибольшая толщина кортикального слоя наблюдается в:

257. Задание << 257 >> ТЗ 257 Тема 9-0-0

Рентгеновская суставная щель это пространство между:

+ замыкающими пластинками суставных отделов костей;

258. Задание << 258 >> ТЗ 258 Тема 9-0-0

При нормальных физиологических условиях костный мозг структурного рентгеновского изображения:

259. Задание << 259 >> ТЗ 259 Тема 9-0-0

Путь введения контрастного вещества при проведении фистулографии:

- в полость сустава;

260. Задание << 260 >> ТЗ 260 Тема 9-0-0

Для изучения метаболических процессов в костях и суставах используют:

261. Задание << 261 >> ТЗ 261 Тема 9-0-0

Переход от хрящевого скелета к костному завершается к:

262. Задание << 262 >> ТЗ 262 Тема 9-0-0

Исчезновение замыкающей костной пластинки в суставе является признаком развития:

- лоозеровской зоны перестройки;

263. Задание << 263 >> ТЗ 263 Тема 9-0-0

Выявить под надкостничную гематому позволяет:

264. Задание << 264 >> ТЗ 264 Тема 9-0-0

Клиновидная форма суставной щели характерна для:

265. Задание << 265 >> ТЗ 265 Тема 9-0-0

Уменьшение количества костных балок в единице объема кости называется:

266. Задание << 266 >> ТЗ 266 Тема 9-0-0

Наиболее точным определением остеопороза является:

+ уменьшение костной ткани в единице объема костного органа;

- уменьшение содержания кальция в единице объема костного органа;

- уменьшение содержания кальция в единице объема костной ткани;

267. Задание << 267 >> ТЗ 267 Тема 9-0-0

Раньше всего обнаружить метастатическое поражение костей можно с помощью:

- рентгенографии с прямым увеличением изображения;

268. Задание << 268 >> ТЗ 268 Тема 9-0-0

Наиболее характерным для злокачественных опухолей костей является:

- истончение коркового слоя

- обрыв коркового слоя с постепенным истончением к месту обрыва