Критерии репозиции лучевой кости

Комаровский В.М., Кезля О.П.

Белорусская медицинская академия последипломного образования, Беларусь

Больница скорой медицинской помощи г. Минска, Беларусь

КОЛИЧЕСТВЕННАЯ ОЦЕНКА РЕНТГЕНОЛОГИЧЕСКИХ ПОКАЗАТЕЛЕЙ СТЕПЕНИ ТЯЖЕСТИ ПОВРЕЖДЕНИЙ ПРИ ПЕРЕЛОМАХ ДИСТАЛЬНОГО МЕТАЭПИФИЗА ЛУЧЕВОЙ КОСТИ

УДК 617.574 Предплечье

УДК 616.71-001.5 Переломы костей

УДК 616.71-089 Хирургия костей

Описан обобщенный индекс нестабильности - новый комплексный рентгенологический показатель степени тяжести повреждений у больных с переломами дистального метаэпифиза лучевой кости, представляющий собой среднее значение числа единичных нестабильных индексов на одного человека в исследуемой группе. Приведены примеры его использования для сравнительной оценки различных клинических групп, обсуждаются пути совершенствования и интеграции c оценочными системами более высокого уровня.

Ключевые слова: рентгенодиагностика, переломы лучевой кости.

QUANTITATIVE RADIOGRAPHIC EVALUATION OF INJIURY GRAVITY FOR DISTAL RADIUS FRACTURES

A new complex radiographic rang of injury gravity, the generalized index of instability, is described for a group of patients with distal radius fractures. The index is the average value of single instable indices per one patient in the appropriate group. The patterns of its usage for comparative estimation of different clinical groups are presented. Also, the ways of index improvement and integration with more complicated estimation systems are discussed.

Komarovsky Vladimir Mikhailovich

Keslya Oleg Petrovich

Belarusian Medical Academy of Postgraduate Education, Belarus

Minsk City Emergency Hospital, Belarus

Key words: radiographic diagnostics, radius fractures

Несмотря на непрерывное расширение лечебно-диагностических возможностей и благоприятные исходы в основной массе случаев, проблема переломов лучевой кости не теряет своей актуальности на протяжении уже более чем двухсотлетней истории своего существования. Имеется целый ряд факторов, обусловливающих столь стабильную значимость, особенно в части повреждений дистального метаэпифиза лучевой кости (ДМЭЛК). Сюда входят высокая частота этих повреждений в целом среди переломов у взрослого населения, при переломах предплечья, значительная доля осложненных случаев и неудовлетворительных исходов лечения, высокие трудопотери, снижение качества жизни, отсутствие перспектив снижения заболеваемости в связи со старением населения, повышением мобильности общества, расширением технологической сферы и учащением одинокого проживания пожилых людей [1 – 7].

Как отмечает Slutsky [8], имеются мириады причин, влияющих на исходы лечения переломов ДМЭЛК. При этом взаимодействуют многообразные механизмы повреждения, особенности реакции пациентов на них и недостаток информации об эффективности существующих лечебных приемов. Это в значительной мере обусловливает трудности прогнозирования осложнений, выработки оптимальной тактики и унификации протоколов лечения.

Рентгенодиагностика, как и на протяжении всего прошлого столетия, остается основным инструментом визуализации повреждений лучезапястной области [9 -12]. В необходимых случаях дифференциально – диагностические возможности рентгеновских снимков удается расширить за счет компьютерного томографического сканирования, ЯМР, артроскопии и радиостереометрического анализа [6, 13].

Существует около десятка рентгенологических показателей, существенных для оценки нормы и разнонаправленных отклонений от нее в области ДМЭЛК. Три из них используются для радиометрического прогнозирования вторичных смещений (представлены средние значения нормы и диапазоны отклонений): 1) лучелоктевой угол – это угол, образованный между двумя линиями, одна из которых проходит от вершины шиловидного отростка к локтевому краю суставной поверхности лучевой кости, а другая - перпендикулярно длинной оси лучевой кости (25 o / 11 o - 35 o ); 2) локтелучевой индекс, отражающий соотношение длин локтевой и лучевой костей в мм (от -2 до 0 /от -4 до+3); 3) ступенька между отломками, являющаяся показателем смещения [9].

Если неодинаковая клиническая значимость признаков, фиксируемых на рентгенограммах, является общепризнанным фактом, то в отношении ранжировки отдельных критериев и их комбинаций по вкладу в патологический процесс существует широкий разброс мнений. Основными навигаторами при ориентации в сложной структуре симптомокомплекса при переломах лучевой кости выступают классификации (в основном используются две из них – Fernandez и AO) и показатель нестабильности перелома,

являющийся решающим доводом в пользу выбора хирургической тактики лечения.

В своей основополагающей работе Lafontaine и соавторы [18] установили линейную зависимость между числом определенных рентгенометрических признаков и частотой возникновения вторичных смещений в процессе консервативного лечения переломов ДМЭЛК и описали 5 наиболее значимых параметров, любое сочетание которых в числе 3-х и выше с высокой вероятностью предсказывает нестабильность перелома.

Относительно состава и размерности списка значимых критериев нестабильности существует значительный разброс мнений. Так, в ряде работ признана целесообразность расширения классического 5-позиционного списка Lafontaine и сотрудников до 6-8 пунктов [14, 15, 23]. Спектр мнений сдвигается также и в сторону уменьшения, т.е. до 2 - 4 параметров [24, 25]. Весьма существенно, что высокую предсказательную значимость могут иметь не только сочетания индексов, но и определенные единичные признаки нестабильности [23, 26]. По мнению группы экспертов IFSSH Bone and Joint Committee [27], показателем нестабильности перелома ДМЭЛК может быть один или более критериев из следующего списка (отметим, здесь не все критерии рентгенологические): 1) потеря углового показателя более чем на 10 0 , 2) укорочение лучевой кости более чем на 5 мм, 3) суставная неконгруентность более 2 мм, 4) размозжение одного участка кортикального слоя по центральной осевой линии, 5) одновременное размозжение тыльного и ладонного участков кортикального слоя, 6) любой сустав, не поддающийся репозиции, 7) утрата репозиции. Достаточно распространено мнение, что среди единичных признаков наибольшую значимость имеют укорочение лучевой кости и пожилой возраст пациента как эквивалент остеопороза [14, 21, 28].

Сводимость этих данных затруднена не только в части номенклатуры индексов, но и ввиду различий доказательной базы, когда в одних случаях говорят о большинстве нестабильных переломов в той или иной группе, а в других – о статистически достоверных различиях. Неопределенность также усиливается тем, что иногда при исходных неудовлетворительных радиологических характеристиках наблюдаются клинически приемлемые исходы или удовлетворенность пациентов результатом лечения [29, 30].

Приведенные данные свидетельствуют о том, что нестабильность представляет собой актуальную проблему, которая еще находится на стадии научной проработки и требует дальнейших поисков своего решения.

ЦЕЛЬ

Целью исследования явилась разработка объективного способа групповой количественной оценки рентгенологических индексов с учетом значимости известных критериев нестабильности при переломах ДМЭЛК.

Материалы и методы

На предмет оценки тяжести переломов ДМЭЛК по рентгенологическим критериям

авторами ретроспективно обследованы 215 больных, лечившихся в Минской областной клинической больнице (МОКБ) и Больнице скорой медицинской помощи г. Минска (БСМП), в том числе 51 мужчина и 164 женщины в возрасте от 18 до 88 лет (до 60 лет - 139 больных, 60 лет и старше – 76 больных). Оперативное лечение проведено у 98 пациентов (33 – остеосинтез спицами, 21 – остеосинтез пластиной, 44 – компрессионно – дистракционный остеосинтез - КДО аппаратом Илизарова), консервативное – в 117 случаях.

Работа выполнена с использованием списка критериев нестабильности Lafontaine и сотрудников [18], который, с учетом современных воззрений, расширен до следующих 6 позиций [14, 25]:

1) размозжение метафизарного отдела лучевой кости;

2) смещение наклона суставной поверхности лучевой кости в тыльную сторону более 20°;

4) пере­лом локтевой кости, в том числе ее шиловидного от­ростка:

5) укорочение лучевой кости более 5 мм;

6) возраст более 60 лет.

Отнесение перелома к нестабильному типу проводили по Lafontaine и сотр. [18] в 2 этапа: 1) определение по индивидуальной рентгенограмме числа критериев нестабильности (в данной работе мы их именуем единичными нестабильными индексами) и 2) применение правила выбора, в соответствии с которым при наличии 3-х и боле критериев нестабильности перелом относится к нестабильным, а при меньших значениях – к стабильным. В последующем изложении приведенное правило именуется критерием типа перелома.

В результате выполнения исследования разработан осредненный рентгенометрический показатель степени повреждения анатомических структур в группе больных с переломами ДМЭЛК, выражаемый обобщенным индексом нестабильности переломов (для краткости – обобщенный индекс нестабильности).

Алгоритм расчета обобщенного индекса нестабильности переломов ДМЭЛК в группе больных включает:

1. Составление или заимствование из известных источников списка определенных по количеству (размерность списка) и номенклатуре единичных рентгенологических показателей (индексов), каждый из которых имеет одну из 2-х возможных характеристик, отражающих состояние нормы (эквивалент стабильности, условно – единичный стабильный индекс) или патологии (эквивалент нестабильности, условно – единичный нестабильный индекс). Например, при списке с 6 позициями рентгенограмма конкретного больного представляет данные о 2 стабильных и 4 нестабильных единичных индексах. Произведение размерности списка на число больных в группе дает общее число использованных для анализа единичных рентгенологических индексов.

2. Нахождение на основе рентгенометрических данных индивидуальных снимков числа нестабильных единичных индексов у каждого представителя группы.

3. Нахождение общего числа нестабильных единичных индексов в группе путем суммирования числа индивидуальных нестабильных единичных индексов. При необходимости сравнительной оценки двух групп в каждой из них аналогичным образом находят общее число стабильных единичных индексов.

4. Расчет обобщенного индекса нестабильности путем деления общего числа нестабильных единичных индексов на число больных в группе, т.е. обобщенный индекс нестабильности является средним числом единичных нестабильных индексов в пересчете на одного больного в группе.

Достоверность различий между группами по обобщенному индексу нестабильности, с учетом высокой надежности непараметрических методов, определялась в парных сравнениях групп по количеству единичных стабильных и нестабильных индексов с использованием критерия хи-квадрат по методу Фишера для четырехпольных таблиц [31].

РЕЗУЛЬТАТЫ И ОБСУЖДЕНИЕ

Результаты использования обобщенного индекса нестабильности переломов на клиническом материале на стадии первичного обследования и после репозиции представлены в таблице, где группы попарного сравнения сформированы таким образом, чтобы продемонстрировать принципиальные возможности обобщенного индекса при разных условиях лечебно-диагностического процесса. Для сравнения включены также результаты оценки того же материала с помощью традиционного критерия типа перелома [18]. Статистически подтвержденная динамика указанных индексов в группах характеризуется следующими закономерностями.

Вставка ТАБЛИЦА – см следующую стр

Таблица. Показатели критерия типа перелома и обобщенного индекса нестабильности у больных с переломами ДМЭЛК

Аннотация научной статьи по клинической медицине, автор научной работы — Измалков С.Н., Семенкин О.М., Нефедов С.А.

Цель исследования создание эффективной системы диагностики и лечения пациентов с переломами дистального метаэпифиза лучевой кости для достижения максимально быстрого и полного восстановления функции поврежденной верхней конечности. Работа имеет клинико-рентгенологический характер и основана на изучении влияния 7 известных и 2 вновь предложенных критериев нестабильности перелома на клинико-рентгенометрические показатели кистевого сустава при неправильном сращении дистального метаэпифиза лучевой кости у 129 пациентов. Разработан диагностический алгоритм, который учитывает критерии нестабильности (в различной степени влияющие на клинико-рентгенометрические показатели кистевого сустава) и позволяет определить оптимальную тактику лечения пациентов данного профиля.

Похожие темы научных работ по клинической медицине , автор научной работы — Измалков С.Н., Семенкин О.М., Нефедов С.А.

Forecasting of Outcomes of Distal Radius Meta-Epiphysis Fractures by Means of Instability Criteria Estimation

The purpose of the research is to create the effective system of diagnosis and treatment of patients with distal radius metaepiphysis fractures to achieve as quick and complete recovery of functions of a damaged upper limb as possible. The research is of clinical and radiological character and is based on the study of the influence of 7 known and 2 newly suggested instability criteria of the fracture on clinical and X-ray parameters of the wrist with improperly fused distal radius meta-epiphysis fractures of 129 patients. There has been developed a diagnostic algorithm that takes into account the instability criteria (with varying degrees of influence on clinical and X-ray parameters of the wrist joint) and allows to determine the optimal treatment of patients of this profile.

Прогнозирование исходов переломов дистального метаэпифиза лучевой кости с помощью оценки критериев нестабильности

С.Н.Измалков1, О.М.Семенкин1-2, С.А.Нефедов3

1Самарский государственный медицинский университет,

кафедра травматологии, ортопедии и поликлинической хирургии Института последипломного образования (зав. кафедрой — проф. С.Н.Измалков);

2Областная клиническая больница им. М.И.Калинина, Самара (главный врач — Д.Н.Купцов);

3Самарский государственный университет,

кафедра физики твердого тела и неравновесных систем

(зав. кафедрой — проф. А.В.Покоев)

Цель исследования — создание эффективной системы диагностики и лечения пациентов с переломами дистального метаэпифиза лучевой кости для достижения максимально быстрого и полного восстановления функции поврежденной верхней конечности. Работа имеет клинико-рентгенологический характер и основана на изучении влияния 7 известных и 2 вновь предложенных критериев нестабильности перелома на клинико-рентгенометрические показатели кистевого сустава при неправильном сращении дистального метаэпифиза лучевой кости у 129 пациентов. Разработан диагностический алгоритм, который учитывает критерии нестабильности (в различной степени влияющие на клинико-рентгенометрические показатели кистевого сустава) и позволяет определить оптимальную тактику лечения пациентов данного профиля.

_1 Ключевые слова: перелом лучевой кости, критерии нестабильности, клинико-рентгенометрические параметры

Forecasting of Outcomes of Distal Radius Meta-Epiphysis Fractures by Means of Instability Criteria Estimation

S.N.Izmalkov1, O.M.Semenkin12, S.A.Nefedov3

1Samara State Medical University, Department of Traumatology, Orthopaedics and Outpatient Surgery,

Institute of Postgraduate Education

(Head of the Department — Prof. S.N.Izmalkov);

2Regional Clinical Hospital named after M.I.Kalinin, Samara (Chief Doctor — D.N.Kuptsov);

3Samara State University, Department of Solid-State Physics and Non-Equilibrium Systems (Head of the Department — Prof. A.V.Pokoev)

\ The purpose of the research is to create the effective system of diagnosis and treatment of patients with distal radius metaepiphysis fractures to achieve as quick and complete recovery of functions of a damaged upper limb as possible. The research is of clinical and radiological character and is based on the study of the influence of 7 known and 2 newly suggested instability criteria of the fracture on clinical and X-ray parameters of the wrist with improperly fused distal radius meta-epiphysis fractures of 129 patients. There has been developed a diagnostic algorithm that takes into account the instability criteria (with varying degrees of influence on clinical and X-ray parameters of the wrist joint) and allows to determine the optimal treatment of patients of this profile.

_l Key words: distal radius fracture, instability criteria, clinical and X-ray parameters

Разнообразие типов переломов дистального метаэпифиза лучевой кости (ДМЛК), приведенных в раз-

Семенкин Олег Михайлович, кандидат медицинских наук, доцент кафедры

травматологии, ортопедии и поликлинической хирургии Самарского

государственного медицинского университета

Адрес: 443095, Самара, ул. Ташкентская, 159

Статья поступила 20.11.2013, принята к печати 20.02.2014

личных классификациях, порой затрудняет выбор оптимальной тактики лечения, что может негативно повлиять на исходы [1,2]. Учет описанных в литературе критериев нестабильности (КН)6 позволяет более объективно оценивать характер перелома ДМЛК и прогнозировать возможный функциональный результат. Тем не менее в повседневной практике эти критерии часто остаются нераспознанными или их не учитывают при первичном обращении пострадавшего. В результате врач определяет неверную тактику лечения, заключающуюся в длитель-

С.Н.Измалков и др. / Вестник РГМУ, 2014, № 1,с. 15-19

ной иммобилизации кистевого сустава в положении, далеком от физиологического. Кроме того, в доступной литературе не отражена диагностическая ценность каждого из известных критериев, не выявлены наиболее значимые из них. Не представлены научно обоснованные доказательства того, что игнорирование наиболее информативных КН перелома ДМЛК неизбежно приводит к неправильному сращению и неудовлетворительному исходу лечения.

Цель исследования — разработать, всесторонне обосновать и внедрить в повседневную практику оптимальный алгоритм лечения пострадавших с нестабильными переломами ДМЛК, а также повысить достоверность прогнозирования течения этого вида повреждений на основе изучения степени влияния каждого из известных КН на структурно-функциональное состояние кисти и кистевого сустава.

Пациенты и методы

Из всех известных по данным специальной литературы КН мы сочли наиболее значимыми следующие семь:

1. размозжение тыльного кортикального слоя (в области метафиза);

2. тыльное смещение суставной поверхности ДМЛК более 20°;

3. первоначальное смещение фрагментов по длине на 1 см и более;

5. наличие сопутствующего перелома шиловидного отростка локтевой кости;

6. остаточное (после выполнения закрытой репозиции) укорочение лучевой кости на5мми более;

7. внутрисуставное смещение отломков более 2 мм.

Кроме того, в процесс сравнительного анализа были

включены 2 КН, ранее описанные нами [7], а именно:

8. наличие линии излома, составляющей 25° и более с перпендикулярной осью лучевой кости в переднезадней проекции;

9. отсутствие сопоставления после репозиции ладонной кортикальной пластинки проксимального и дистального фрагментов лучевой кости в сагиттальной проекции.

Для комплексной оценки структурно-функционального состояния кисти и кистевого сустава как отдельной единицы опорно-двигательной системы мы рассчитывали следующие 6 рентгенометрических и клинических показателей: лучелоктевой угол (ЛЛУ, °); ладонную инкли-нацию (ЛИ, °); лучелоктевой индекс (ЛЛИ, мм); лучевое смещение дистального фрагмента (ЛС, мм); общий объ-

ем движений в кистевом суставе (ООД, %) и силу захвата кисти (СЗК, %). Подсчитывали частоту встречаемости каждого из вышеперечисленных КН, а также оценивали степень их влияния на значения изучаемых клиникорентгенометрических показателей (КРП) кисти и кистевого сустава.

С целью оценки влияния каждого из КН на КРП была применена методика проверки статистических гипотез. Для каждого из 9 КН были выбраны два массива данных: 1) значения КРП в отсутствие КН; 2) значения КРП при наличии КН.

Всего было проведено 54 проверки гипотез (9 КН х 6 КРП). Предполагали, что обе выборки нормализованы (по закону больших чисел), поскольку при генеральной совокупности в 129 испытаний численность каждой выборки (п1 и п2) оказалась больше 30. Принимали, что дисперсии каждой из двух генеральных совокупностей (54 пары дисперсий) неизвестны и неравны, поэтому учитывали выборочные дисперсии s( и s2, а расчет статистики для сравнения проводили в соответствии с выражением:

где множество X — значения признака в отсутствие критерия, множество Y — значения признака при наличии критерия. Поскольку конкурирующей гипотезой было неравенство средних значений Хи Y, выбирали двустороннюю критическую область. Брали функцию 0(t, к) = 1-а = 0,95 для распределения Стьюдента. Выбирали число степеней свободы 127 (129 обследований — 2), уровень значимости для проверки гипотезы выбирали а = 0,05 = 5%. Таким образом, критическая статистика оказалась равна t = 1,96. При Ш Не можете найти то, что вам нужно? Попробуйте сервис подбора литературы.

Прогнозирование исходов переломов дистального метаэпифиза лучевой кости с помощью оценки критериев нестабильности

и уменьшением объема движений в кистевом суставе (ООД = 47,38%).

В 72,9% случаев обнаружили КН № 1 — размозжение тыльного кортикального слоя в области метафиза. Однако несмотря на высокую частоту его определения, по результатам подсчетов, значимого влияния ни на один КРП он не оказывал.

У 59,4% пациентов диагностировали еще один описанный в литературе КН № 5 — перелом шиловидного отростка локтевой кости, который не вызвал значимого влияния ни на один КРП в данном исследовании.

Среди всех обследованных больных один из предложенных нами критериев нестабильности (КН № 8) — наличие линии излома, составляющей 25° и более с перпендикулярной осью лучевой кости в переднезадней проекции — был выявлен у 55 пострадавших (41,4%). При этом обнаружено значимое влияние этого КН на показатель смещения (ЛС = 4,63 мм).

В 39,9% случаев наблюдали КН № 4 — внутрисуставной перелом, который оказывал значимое влияние на величину лучелоктевого индекса (ЛЛИ = 5,43 мм) и величину смещения отломков во фронтальной плоскости, причем в отсутствии КН показатель ЛС был больше (2,98 мм), чем при его наличии (2,12 мм).

Два из КН, а именно КН № 3 и КН № 6, встречались с одинаковой частотой — в 32,3% случаев. Однако количество КРП, на которые они оказали влияние, варьировало. КН № 3 — первоначальное смещение фрагментов подлине на 1 см и более — значимо влиял на 5 из изучаемых КРП: ЛЛУ (8,07°), ЛЛИ (6,21 мм), ЛС (3,37 мм), ООД (43,72%) и СЗК (21,6%). Критерий нестабильности № 6 — остаточное укорочение лучевой кости более 5 мм (после закрытой репозиции) — оказывал влияние на 4 показателя: ЛЛУ (9,08°), ЛЛИ (6,88 мм), ЛС (3,83 мм) и ООД (44,31%).

На последнем месте по частоте встречаемости (28,6% случаев) оказался КН № 7 — внутрисуставное смещение отломков более 2 мм. Этот критерий оказывал значимое влияние на ЛЛИ (3,99 мм). На основе полученных результатов была сформирована таблица, демонстрирующая влияние каждого из КН на КРП (таблица).

В результате все КН были распределены нами на 3 группы: в 1-ю группу вошли критерии, оказывающие выраженное влияние на КРП (влияют на 3-5 показателей); во 2-ю группу — оказывающие умеренное влияние на КРП (влияют на 1-2 показателя); в 3-ю — слабо влияющие на КРП (влияют на 0 показателей).

Исходя из полученных данных, нами предложен следующий алгоритм лечения больных с переломами ДМЛК. Каждый из КН, входящих в 1-ю группу, соответствует 30 баллам, во 2-ю группу— 15 баллам и в 3-ю — 10 баллам. Любой из КН 1-й группы (30 баллов) позволяет выявить так называемые нерепонируемые переломы (при которых невозможно с помощью закрытой ручной репозиции и гипсовой лонгеты удержать отломки в правильном положении), требующие хирургической коррекции. Сочетание КН остальных групп, набравших в сумме 30 и более баллов,также свидетельствует о нестабильном характере перелома, при котором консервативное лечение не будет эффективным.

Вероятность вторичного смещения даже после хорошо выполненной репозиции остается высокой и составляет от 14,5 до 60% 11. H.Kurup и соавт. (2008) сообщают о том, что при фиксации отломков спицами Киршнера потеря величин ЛЛУ и длины лучевой кости происходит в течение первых 45 дней, а уменьшение ЛИ — на протяжении 3 месяцев после перелома [12]. В этой связи чрезвычайно важно своевременно выявить признаки возможного смещения костных фрагментов.

В 1989 г. M.Lafontain и соавт. на примере 112 переломов описали критерии, обнаружение которых свидетельствовало о нестабильном характере перелома ДМЛК [3]. Это первичное тыльное смещение ладонного наклона суставной поверхности более 20°, размозжение тыль-

Таблица. Влияние критериев нестабильности на значения клинико-рентгенометрических показателей при переломах дистального метаэпифиза лучевой кости

Критерий нестабильности Клинико-рентгенометрические показатели

ЛЛУ, ° ЛИ,0 ЛЛИ, мм ЛС, мм ООД, % СЗК,

1. Размозжение метафиза - - - - - -

2. Тыльное смещение - + - - - -

3. Смещение на1сми более + - + + + +

4. Внутрисуставной перелом (**) - - + + - -

5. Шиловидный отросток (*) - - - - - -

6. Укорочение 5мми более (***) + - + + + -

7. Внутрисуставное смещение более 2 мм (**) - - + - - -

8. Линия излома 25° (**) - - - + - -

9. Отсутствие контакта (***) - - + + + -

Влияние КН на КРП: * — слабое; ** — умеренное; *** — выраженное

С.Н.Измалков и др. / Вестник РГМУ, 2014, № 1,с. 15-19

ного метафиза, внутрисуставной перелом, сопутствующий перелом локтевой кости, возраст пациентов старше 60 лет. При наличии 3 и более критериев перелом ДМЛК считали нестабильным с тенденцией к вторичному смещению отломков в случае консервативного лечения.

D.Fernandez и J.Jupiter (1996) также описали критерии, по которым перелом ДМЛК следовало считать нестабильным, среди них — выраженное смещение отломков, размозжение метафизарной зоны, высокая энергия повреждения, наличие костного дефекта между отломками после репозиции [4]. И.О.Голубев и соавт. (2010) дополнили это список новым критерием — укорочение лучевой кости на5мми более [5].

J.Kongsholm и C.OIerud (1989) сообщили о вторичном смещении отломков у половины всех пациентов через 10 дней после выполнения закрытой репозиции и о неправильном сращении отломков у 88% больных после оскольчатых переломов дистального отдела лучевой кости [13]. Это совпадает с данными А.А.Хромова и соавт. (2004), наблюдавшими в 86,4% случаев вторичное смещение отломков лучевой кости при переломах III-IV типов по классификации Frykman [14]. P.Mackenney и соавт. (2006) по результатам обследования 4000 пациентов с переломами ДМЛК пришли к заключению, что ведущими факторами, ухудшающими исход, являются тыльное размозжение, укорочение лучевой кости и увеличение возраста больных [15].

E.Makhni и соавт. (2010), изучая влияние размозжения тыльного метафиза на вторичное смещение, выяснили, что при наличии этого критерия смещение наступало в 62% случаев против 45% при переломах без размозжения (р Не можете найти то, что вам нужно? Попробуйте сервис подбора литературы.

9. Castaing J. Les fractures recentes de I’extremite inferieure du radius chez I’adulte II Rev Chir Orthop. 1964. V.50. P.581-696.

10. Judet J., Judet R., Caracostas. Le traitement des fractures de I’extremite inferieure du radius II Mem Acad Chir. 1958. V.84. P.103-1041.

11. Farah N., Nassar L., Farah Z., Schuind F. Secondary displacement of distal radius fractures treated by bridging external fixation II J Hand Surg Eur Vol. 2013. V.6. P.1-7.

12. Kurup H.V., Mandalia V.M., Shaju K.A. et al. Late collapse of distal radius fractures after К-wire removal: is it significant? II J Orthop Traumatol. 2008. V.9. P.69-72.

13. Kongsholm J., Olerud C. Plaster cast versus external fixation for unstable intraarticular Colles' fractures II Clin Orthop Relat Res. 1989. V.241. P.57-65.

14. Хромов A.A., Обухов И.Э., Черняев C.H., Кравченко И.Н. Применение стержневых аппаратов внешней фиксации при лечении больных с

15. Mackenney P.J., McQueen М.М., Elton R. Prediction of instability in distal radius fractures//J Bone Joint Surg Am. 2006. V.88 (9). P.1944-1951.

16. Ladd A.L. Internal fixation: is this the new gold standard? II Annual Meeting of American Academy of Orthopaedic Surgeons: Proceedings. San Francisco, 2008. P.216-218.

17. Lawson B., Makhni M., Kuo P. et al. Predictors of secondary displacement in operatively and non-operatively managed distal radius fractures II Annual Meeting of American Academy of Orthopaedic Surgeons: Proceedings. San Francisco, 2012.119. P.780-781.

18. Lutz M., Rudisch A., Kralinger F. et al. Sagittal wrist motion of carpal bones following intraarticular fractures of the distal radius II J Hand Surg Br. 2005. V.30 (3). P.282-287.

19. Kraemer S., Meyer H., O'Loughlin P.F. et al. The incidence of ulnocarpal complaints after distal radial fracture in relation to the fracture of the ulnar styloid IIJ Hand Surg Eur Vol. 2013. V.38 (7). P.710-717.

20. Zenke Y., Sakai A., Oshige T. et al. Treatment with or without internal fixation for ulnar styloid base fractures accompanied by distal radius fractures fixed with volar locking plate Hi Hand Surg Eur Vol. 2012. V.17. P.181-190.

21. Fitzpatrick S.K., Casemyr N.E., Zurakowsky D. et al. The effect of osteoporosis on outcomes of operatively treated distal radius fractures II J Hand Surg Am. 2012. V.37 (10). P.2027-2034.

22. Nesbitt K.S., Failla J.M., Les C. Assessment of instability factors in adult distal radius fractures//J Hand Surg Am. 2004. V.29 (6). P.1128-1138.

Информация об авторах:

Нефедов Сергей Александрович, кандидат физико-математических наук,

доцент кафедры физики твердого тела и неравновесных систем Самарского

Адрес: 443011, Самара, ул. Академика Павлова, 1

Переломы дистального отдела лучевой кости руки являются наиболее распространенными переломами предплечья и составляет около 16% от всех переломов костей скелета. Как правило, вызваны падением на вытянутую руку. Описание и классификация этих переломов основывается на наличии осколков, линии перелома, смещении отломков, внутрисуставной или внесуставного характера и наличием сопутствующего перелома локтевой кости предплечья.
Неправильное сращение дистального отдела лучевой кости после нелеченных переломов, либо вторично сместившихся, достигает 89% и сопровождается угловой и ротационной деформацией области лучезапястного сустава, укорочением лучевой кости и импакцией (упирается) локтевой кости в запястье. Оно вызывает среднезапястную и лучезапястную нестабильность, неравномерное распределение нагрузки на связочный аппарат и суставной хрящ лучезапястного и дистального лучелоктевого суставов. Это обусловливает боль в локтевой части запястья при нагрузке, снижение силы кисти, уменьшение объема движений в кистевом суставе и развитие деформирующего артроза.

Рентген анатомия лучезапястного сустава
Наклон суставной поверхности лучевой кости в прямой проекции в норме составляет 15-25º. Измеряется он по отношению перпендикуляра оси лучевой кости и линии вдоль суставной поверхности. Изменение угла наклона суставной поверхности нижней трети лучевой кости является признаком перелома, как свежего так и давно сросшегося.


Ладонный наклон измеряется в боковой проекции по отношению касательной линия проведенной по ладонному и тыльному возвышениям суставной поверхности лучевой кости к осевой линии лучевой кости. Нормальный угол составляет 10-15º. Явное изменение углов является признаком перелома.


Виды переломов луча (краткая классификация)

Перелом Смита
Роберт Смит описал подобный перелом лучевой кости в 1847 году. Воздействие на тыльную поверхность кисти считается причиной такого перелома. Перелом Смита – это противоположность перелома Коллеса, следовательно, дистальный отломок смещается к ладонной поверхности.

Классификация переломов лучевой кости руки:
Другая классификация переломов лучевой кости:
• Внутрисуставной перелом: Перелом луча, при котором линия перелома распространяется на лучезапястный сустав.
• Внесуставных переломов: Перелом, который не распространяется на суставную поверхность.
• Открытый перелом: Когда имеется повреждение кожи. Повреждение кожи может быть, как снаружи до кости (первично открытый перелом), так и повреждение костью изнутри (вторично открытый перелом). Эти виды переломов требуют незамедлительного медицинского вмешательства из-за риска инфекции и серьезных проблем с заживлением раны и сращением перелома.
• Оскольчатый перелом. Когда кость сломана на 3 и более фрагментов.


Важно, классифицировать переломы лучевой ксоти руки, поскольку каждый вид перелома нужно лечить, придерживаясь определенных стандартов и тактики. Внутрисуставные переломы, открытые переломы, оскольчатые переломы, переломы лучевой кости со смещением нельзя оставлять без лечения, будь то закрытая репозиция (устранение смещения) перелома или операция. Иначе функция кисти может не восстановиться в полном объеме.
Иногда, перелом лучевой кости сопровождается переломом соседней - локтевой кости.

Причины переломов луча
Наиболее распространенной причиной переломов дистального отдела лучевой кости является падения на вытянутую руку.


Остеопороз (заболевание, при котором кости становятся хрупкими и более вероятно ломкими при значительных нагрузках, ударах) может способствовать перелому при незначительном падении на руку. Поэтому чаще данные переломы возникают у людей старше 60 лет.
Перелом лучевой кости, безусловно, может произойти и у здоровых, молодых людей, если сила воздействия достаточно велика. Например, автомобильная аварии, падения с велосипеда, производственные травмы.

Симптомы переломов лучевой кости руки
Перелом дистального отдела лучевой кости обычно вызывает:
• Немедленную боль;
• Кровоизлияние;
• Отек;
• Крепитация отломков (хруст);
• Онемение пальцев (редко);
• Во многих случаях сопровождается смещением отломков и как следствие деформации в области лучезапястного сустава.

Диагностика переломов
Большинство переломов дистального отдела лучевой диагностируются обычной рентгенографией в 2-х проекциях. Компьютерная томография (КТ) необходима при внутрисуставных переломах.


Задержка диагностики переломов дистального отдела лучевой кости руки может привести к значительной заболеваемости.

Компьютерная томография (КТ) используется для планирования оперативного ремонта, обеспечивая повышенную точность оценки выравнивания суставной поверхности при внутрисуставном переломе. Так же в послеоперационном периоде, для определения состоявшегося сращения перелома.
После травмы запястья необходимо исключить перелом, даже если боль не очень интенсивная и нет видимой деформации, просто в данной ситуации экстренности нет. Нужно приложить лед через полотенце, придать руке возвышенное положение (согнуть в локте) и обратиться к травматологу.
Но если травма очень болезненна, запястье деформировано, имеется онемение или пальцы бледные, необходимо в экстренном порядке обратиться в травматологический пункт или вызвать скорую помощь.
Для подтверждения диагноза выполняются рентгенограммы лучезапястного сустава в 2-х проекциях. Рентген являются наиболее распространенным и широко доступным диагностическим методом визуализации костей.

Лечение переломов лучевой кости
Лечение переломов любых костей состоит оценки характера перелома и выборе тактики.
Цель состоит в том, чтобы вернуть пациента до уровня функционирования. Роль врача в том, чтобы разъяснить пациенту все варианты лечения, роль пациента в том, чтобы выбрать вариант, который лучше всего отвечает его потребностям и пожеланиям.
Есть много вариантов лечения перелом дистального отдела лучевой кости. Выбор зависит от многих факторов, таких как характер перелома, возраст и уровень активности пациента. Об этом подробнее описано в лечении.

Консервативное лечение переломов луча
Переломы луча в типичном месте без смещения, как правило фиксируются гипсовой или полимерной повязкой во избежание смещения. Если перелом лучевой кости со смещением, то отломки должны быть возвращены в их правильное анатомическое положение и фиксированы до сращения перелома. Иначе есть риск ограничения движений кисти, быстрейшего развития артроза поврежденного сустава.

Хирургическое лечение переломов луча
Иногда смещение настолько критично и нестабильно, что не может быть устранено или держаться в правильном положении в гипсе. В этом случае может потребоваться чрескожная фиксация спицами или операция: открытая репозиция, накостный остеосинтез пластиной и винтами. В ходе этой операции устраняют смещение отломков и скрепляют кость металлической конструкцией, выбор которой определяется характером перелома. Операционный доступ: 1. Тыльный; 2. Ладонный. Сочетание обоих доступов. Положение пациента на спине. Обезболивание: проводниковая анестезия. Операция выполняется в кратчайшие сроки с использованием современных методик и имплантов. Импланты производства Швейцария и Германия. Материал имплантов: титан или медицинская сталь. Все операции ведутся под контролем ЭОПа (электронно-оптического преобразователя).

Закрытая репозиция и чрескожная фиксация спицами


Была популярна на протяжении многих лет и продолжает оставаться одним из самых популярных методов в международном масштабе.
Сначала врач закрыто устраняет смещение отломков, затем через отломки в определенных (учитывая характер перелома) направлениях просверливаются спицы.


Плюсы: малая травматичность, быстрота, легкость, дешевизна, отсутствие разреза и как следствие послеоперационного рубца
Минусы: невозможность начала ранней разработки лучезапястного сустава, вследствие чего риск возникновения необратимой контрактуры (отсутствие движений в суставе).

Открытая репозиция перелома лучевой кости
Открытая репозиция накостный остеосинтез пластиной и винтами. Операция включает в себя хирургический разрез, доступ к сломанной кости аккуратно отводя сухожилия, сосуды и нервы, мобилизацию костных отломков, устранение смещения и фиксация в правильном положении. Сломанные кости фиксируются титановыми пластинами, ввиду этого пациенту разрешается ранняя разработка движений в лучезапястном суставе.

До операции:

После операции:

До операции:

После операции

Восстановление после перелома лучевой кости
Поскольку виды переломов дистального отдела лучевой кости настолько разнообразны, как и методы их лечения, то и реабилитация различна для каждого пациента.

Устранение боли
Интенсивность боли при переломе постепенно стихает в течение нескольких дней.
Холод местно в первые сутки по 15 минут через каждый час, покой, возвышенное положение руки (согнутую в локте на уровне сердца) и НПВП во многом устраняют боль полностью. Но болевой порог у всех разный и некоторым пациентам необходимы сильные обезболивающие препараты, приобрести которые можно только по рецепту.

Возможные осложнения
При консервативном лечении гипсовой или полимерной повязкой необходимо следить за кистью. Наблюдать, не отекают, не бледнеют ли пальцы, сохранена ли чувствительность кисти.
• Если давит гипс это может быть признаком сдавления мягких тканей, сосудов, нервов и повлечь за собой необратимые последствия. При появлении подобных симптомов необходимо срочно обратиться к врачу.
• Нагноение в области металлоконструкции (крайне редко);
• Повреждение сосудов, нервов, сухожилий (ятрогенное осложнение);

Реабилитация после перелома лучевой кости руки
Большинство пациентов возвращаются к своей повседневной деятельности после перелома дистального отдела лучевой кости через 1,5 – 2 месяца. Безусловно сроки реабилитации после перелома лучевой кости зависят от многих факторов: от характера травмы, метода лечения, реакции организма на повреждение.
Почти все пациенты имеют ограничение движений в запястье после иммобилизации. И многое зависит от пациента, его настойчивости в восстановлении амплитуды движений при переломе лучевой кости. Если пациент прооперирован с использованием пластины, то как правило врач назначает ЛФК лучезапястного сустава уже со первой недели после операции.