Контрактурами при переломе пястных костей кисти

Переломы костей кисти включают переломы небольших костей пальцев (фаланг) и коротких трубчатых костей кисти (пястных костей). Причиной этих переломов могут быть падение, сдавливание кисти, скручивание или прямой удар в контактных видах спорта.

В большинстве случаев переломы костей кисти хорошо заживают без операции. В зависимости от типа и локализации перелома консервативное лечение может включать иммобилизацию лонгетой, шинирование или фиксацию пальца к соседнему неповрежденному пальцу. При более серьезных переломах или переломах со смещением может быть показано хирургическое лечение.

Кости кисти включают:

• Фаланги пальцев. Это небольшие кости, из которых состоят пальцы кисти. Большой палец состоит из двух фаланг, остальные — из трех.
• Пястные кости. Это пять костей ладони.

Кости кисти. Переломы костей кисти могут локализоваться в центральной части любой из костей либо ближе к суставам.

Симптомы и признаки переломов костей кисти включают:

При боксерском переломе характерная косточка у основания пальца на тыле кисти исчезает или погружается вглубь. Это связано со угловым смещением головки пястной кости.

Доктор расспросит вас о ваших симптомах и проведет тщательное обследование пальцев и кисти. В ходе такого обследования доктор обращает внимание на следующие признаки:

• Отек или кровоизлияния
• Деформации
• Наложение одного пальца на другой
• Повреждения кожи в области травмы
• Ограничение объема движений
• Нестабильность суставов
• Онемение пальцев — признак возможного повреждения нервов

Также доктор обычно оценивает функцию сухожилий кисти с тем, чтобы убедиться в сохранении их целостности, и проверяет стабильность ближайших к перелому суставов кости.

(Слева) У данного пациента имеет место перелом безымянного пальца кисти, который в положении разгибания явно не виден. (Справа) При сгибании пальцев в кулак признаки перелома становятся более явными. В данном случае безымянный палец накладывается на соседний мизинец.

Рентгенография позволяет визуализировать плотные анатомические структуры, которым являются наши кости. Для того, чтобы оценить локализацию и характер перелома, доктор может назначить вам один или более снимков.

На данных рентгенограммах представлены переломы фаланги пальца (слева) и пястной кости (Справа).

При переломах со смещением доктор может попытаться восстановить приемлемое положение фрагментов без операции. Такая манипуляция называется закрытой репозицией. Для удержания фрагментов в правильном положении до наступления их сращения выполняется иммобилизация гипсом, шиной или брейсом. Гипсовая повязка может распространяться от кончиков пальцев до локтевого сустава.

Через 1-2 недели после травмы рентгенография обычно повторяется, чтобы убедиться в сохранении правильного положения костей.

По истечении 3 недель обычно начинается постепенное восстановление движений в суставах кисти.

При некоторых переломах для восстановления нормальной анатомии и стабилизации костей необходима операция. К таким переломам относятся в т.ч. открытые переломы, при которых имеется открытая рана, сообщающаяся с зоной перелома.

Во время операции доктор выполняет разрез кожи, через который производится репозиция костных фрагментов. Для удержания костных фрагментов в правильном положении используются различные металлические конструкции — проволока, винты, спицы, скобки и пластинки.

(Слева) Рентгенограмма перелома 4 пястной кости со смещением. (Справа) Перелом стабилизирован пластинкой и винтами.

После операции кисть на некоторое время может быть фиксирована гипсовой лонгетой. Если в процессе заживления костные фрагменты изменят свое положение, палец может частично утратить свою функцию. Доктор расскажет вам о том, когда вы после операции сможете безопасно начать восстановление движений и вернуться к своим повседневным занятиям.

(Слева) Рентгенограмма переломов фаланг двух пальцев. (Справа) Выполнена фиксация переломов винтами.

Некоторые переломы нуждается в достаточно длительной иммобилизации, в результате которой развивается тугоподвижность и ограничение движений в суставах кисти. Ваш лечащий врач, а в некоторых случаях физиотерапевт, занимающийся проблемами кисти, предоставят вам комплекс специальных упражнений, которые помогут вам восстановить функцию кисти.

Даже при строгом соблюдении всех рекомендаций у некоторых пациентов могут сохраняться проблемы с функцией кисти и развивается контрактура суставов. В таких случаях доктор может порекомендовать операцию, направленную на восстановление движений и/или функции пальцев. Такими операциями могут быть:

• Удаление металлоконструкций, ограничивающих функцию кисти
• Тенолиз — освобождение сухожилий от рубцов
• Релиз контрактур — рассечение или удаление ограничивающих подвижность суставов анатомических структур (связок и/или капсулы)

Обычно такие операции выполняются после заживления перелома и при отсутствии положительной динамики в восстановлении функции поврежденного пальца. Доктор обязательно обсудит с вами вопрос о том, какие дополнительные вмешательства могут понадобиться в вашей ситуации и как они могут повлиять на ваше восстановление.

Этиология и патогенез

Все контрактуры могут быть разделены на первичные и вторичные.

Первичные контрактуры ПФС возникают вследствие непосредственного (первичного) повреждения тканей, образующих сустав. По своему происхождению они могут быть артрогенными (после внутрисуставных переломов) и десмогенными (после повреждения связок и капсулы сустава) (схема 27.10.1).

Развивающиеся после травмы процессы рубцевания капсулы сустава и(или) образование рубцов между суставными поверхностями блокируют движения основной фаланги. В последующем к этому могут присоединяться и вторичные изменения неповрежденных отделов капсулы сустава, и их сморщивание вследствие длительного ограничения функции.

Первичные контрактуры отличаются тем, что, во-первых, они быстро формируются (в течение первых 4—6 нед после травмы). Во-вторых, первичные контрактуры с трудом поддаются лечению. Чем более выражены повреждения элементов ПФС, тем хуже прогноз для функции.

Вторичные контрактуры развиваются после травмы тканей, расположенных за пределами ПФС, когда повреждаются сухожилия, мышцы, нервы или кожный покров, а сам сустав остается интактным (схема 27.10.2).

В результате травмы и(или) операции наступает внесуставная блокада кинематической цепи с фиксацией основных фаланг в определенном положении и ограничением сектора движений.

Важно отметить, что на данном этапе контрактура носит ложный характер, так как все элементы ПФС остаются нормальными, а после устранения внесуставных причин движения в суставе сразу восстанавливаются в полном объеме.

Однако при длительном существовании ложной контрактуры в капсуле ПФС постепенно развиваются вторичные дегенеративно-дистрофические изменения, в результате которых ее расслабленные отделы сокращаются, ограничивая объем пассивных движений в суставе. Возникает относительно стойкое ограничение движений в ПФС, которое уже не устраняется в полной мере после ликвидации вызвавших его внесуставных причин. Эта контрактура может быть названа истинной и требует специального лечения, предполагающего непосредственное воздействие на суставные структуры.

Важно отметить, что, в отличие от первичных контрактур, вторичные контрактуры развиваются более медленно, иногда в течение многих месяцев и даже лет.

С практической точки зрения, процесс развития истинной контрактуры можно условно разделить на два периода: нестойких и стойких контрактур. Нестойкие контрактуры отличаются тем, что при соответствующих усилиях (например, после сеанса механотерапии в сочетании с тепловым воздействием) объем движений в суставе восстанавливается, но затем вновь ограничивается. В этих случаях консервативное лечение достаточно быстро дает хороший и стабильный результат.

При стойких контрактурах консервативное лечение также способно в некоторой степени увеличить объем движений, но далеко не всегда. В большинстве случаев шансы на значительное улучшение функции дает лишь оперативное лечение.

Скорость развития вторичных контрактур значительно возрастает, когда в посттравматическом периоде развивается нейродистрофический синдром с трофоневротическими изменениями тканей в виде отека, цианоза, нарушений чувствительности и болей.

В зависимости от сектора ограничения движений контрактуры бывают сгибательными (когда проксимальная фаланга фиксирована в положении сгибания и поэтому сектор разгибания ограничен), разгибательными (когда основная фаланга находится в положении разгибания, а сектор сгибания ограничен) и комбинированными. Наибольшие утраты функции пальца возникают при разгибательных контрактурах, так как в этом случае страдает наиболее важный (сгибательный) сектор движений (рис. 27.10.1).

Чаще всего встречаются разгибательные контрактуры, так как именно в этом положении неопытные хирурги фиксируют кисть при травмах и после операций. Частое развитие именно разгибательных контрактур определяется особенностями анатомического строения ПФС, среди которых наиболее важными являются расслабление коллатеральных связок при экстензии и их натяжение при флексии. Длительное пребывание ПФС в положении полного разгибания в суставе приводит к стойкому укорочению связок, поэтому при попытке вывести пальцы в положение сгибания потерявшие эластичность связки препятствуют сгибанию основных фаланг.

Важно отметить, что при длительно существующей разгибательной контрактуре происходит укорочение не только расслабленных тыльных отделов капсулы и коллатеральных связок, но и кожи, покрывающей тыльную поверхность сустава. Ее эластичность резко снижается, поэтому при сгибании основных фаланг кожа натягивается, ее участок над головкой теряет кровоснабжение и может омертветь при длительном сохранении данного положения. Все это принимается во внимание при выборе метода лечения.

Выбор метода лечения контрактур

Выбор метода лечения зависит от вида контрактуры и степени ее выраженности (схема 27.10.3).

Первичные артрогенные контрактуры. При травме суставных поверхностей и образовании между ними рубцовых спаек прогноз для функции плохой, так как даже растянутые в результате лечения рубцы вновь сокращаются и движения в суставе вновь ограничиваются. Вот почему артропластика — операция моделирования суставных поверхностей с удалением хрящевой и костной тканей,— как правило, не дает хорошего результата.

Эндопротезирование суставов также не получило широкого распространения из-за отсутствия достаточно надежных по конструкции протезов, а также наличия в подавляющем большинстве случаев сопутствующего поражения околосуставных тканей и капсулярного аппарата.

Трансплантация кровоснабжаемых мелких суставов со стопы возможна, в том числе с включением в комплекс тканей сухожильного аппарата. Однако необходимость реваскуляризации трансплантата путем наложения микрососудистых анастомозов делает эту операцию сложной и дорогостоящей. К тому же практика показала, что эти вмешательства позволяют получить лишь весьма ограниченный объем активных движений в пересаженном суставе. Это делает показания к данному методу лечения весьма относительными.

В общем итоге в клинической практике хирурги нередко вынуждены стабилизировать пальцы путем артродезирования суставов.

Первичные десмогенные контрактуры.

Принципиально иная ситуация возникает в тех случаях, когда суставные поверхности сохранены, а ограничение подвижности связано с повреждением и рубцовыми изменениями капсулы и коллатеральных связок ПФС.

В зависимости от выраженности контрактуры хирург делает выбор между консервативной программой и комплексным хирургическим лечением.

Вторичные контрактуры. Особый патогенез вторичных контрактур определяет и дифференцированный подход к выбору оптимального ря каждого пациента метода лечения.

При ложных вторичных контрактурах, когда движения в ПФС ограничены из-за внесуставных причин, устранение последних позволяет восстановить движения в полном объеме.

При истинных нестойких контрактурах, когда уже имеются невыраженные вторичные изменения капсулы сустава, помимо устранения внесуставных причин ограничения движений, необходим достаточно продолжительный курс консервативного лечения. Он обычно включает разработку активных и пассивных движений пальцев, тепловые и другие физиотерапевтические процедуры.

Однако при стойких истинных контрактурах этого недостаточно. В большинстве случаев необходимый эффект может быть достигнут лишь при использовании комплексного хирургического лечения.

Основные принципы и схемы лечения первичных десмогенных и вторичных контрактур пястно-фаланговых суставов

Принцип 1. Разработка индивидуальных программ для каждого пациента. Эти программы должны базироваться на всесторонней оценке исходной клинической ситуации и возможности использования современных методов лечения.

Принцип 2. Устранение внесуставных (исходных) причин возникновения вторичных контрактур. Внесуставные причины развития контрактур ПФС чаще всего имеют теногенный, дерматогенный или миогенный характер. Нередко все три причины сочетаются и в целом устранение внесуставных причин ограничения движений пальцев может потребовать от хирурга выполнения самых разнообразных операций.

При теногенных разгибательных контрактурах ПФС сухожилие разгибателя фиксировано к окружающим тканям на более проксимальном уровне. В результате этого объем сгибания пальца резко уменьшается (рис. 27.10.2).

Причина возникновения контрактуры может быть устранена путем различных операций. Наиболее простым вмешательством является тендолиз сухожилия разгибателя, который показан при довольно ограниченной зоне фиброза окружающих сухожилие тканей и при удовлетворительном состоянии последних.

В более сложной ситуации тендолиз может дополняться изоляцией поверхности сухожилия полимерной пленкой. При последствиях тяжелых травм кисти с распространенным фиброзом мягких тканей, а также при повреждении сухожилий разгибателей в пределах синовиальных каналов удовлетворительный результат операции часто может быть достигнут только в том случае, если освобожденное от рубцов сухожилие (или сухожильный трансплантат) будет окружено хорошо кровоснабжаемыми тканями. Их пересадка (несвободная или свободная) может быть наиболее сложным элементом хирургического лечения пациента.

Причиной возникновения теногенных сгибательных контрактур в ПФС является фиксация сухожилий сгибателей (или их поврежденных концов) к стенкам костно-фиброзных каналов. В этом случае тяга сухожилий разгибателей позволяет разогнуть проксимальную фалангу лишь в определенных пределах (рис. 27.10.3).

Для устранения причины блокирования движений могут быть выполнены тендолиз сухожилий сгибателей или одноэтапная тендопластика. Важно подчеркнуть, что эти две операции могут дать результат лишь при весьма ограниченном поражении капсулы ПФС, когда связанный с редрессацией объем дополнительной травмы капсулы ПФС относительно невелик, а болевой синдром в послеоперационном периоде не выражен.

В ином случае необходимость относительного покоя пострадавшей кисти исключает проведение полноценной реабилитации и неизбежно приводит к потере активной функции. Вот почему во многих случаях при более обширной травме сухожильного сгибательного аппарата наиболее правильными являются иссечение сухожилий сгибателей и имплантация в костно-фиброзные каналы пальцев полимерных стержней (первый этап двухэтапной тендопластики). В этой ситуации выбор режима послеоперационной разработки движений существенно расширяется, а достижение желаемого результата становится более гарантированным.

Такой подход нередко становится безальтернативным при сочетанной травме сухожилий сгибателей и разгибателей.

Наличие обширных кожных рубцов и дефектов тканей с выраженным фиброзом вовлеченных в зону поражения скользящих структур может потребовать от хирурга проведения самых разнообразных пластических операций: от Z-пластики ограничивающих функцию рубцов до свободной пересадки кровоснабжаемых комплексов тканей.

В некоторых случаях ограничение движений пальцев кисти связано с потерей мышцами предплечья способности к полноценному растяжению из-за долгого пребывания в нефункционирующем состоянии. Эта проблема может потребовать и мобилизации вовлеченных в рубцы участков мышц, и удлинения сухожилий.

Принцип 3. Воздействие на пястно-фаланговые суставы для восстановления пассивных движений. После того как внесуставные причины ограничения подвижности в суставе устранены, перед хирургом стоит задача восстановления пассивных движений в суставе путем растяжения (разрыва, рассечения) сократившихся отделов суставной капсулы.

Существуют три основные схемы решения этой задачи:
1) редрессация + иммобилизация гипсовыми лонгетами;
2) капсулотомия + редрессация + иммобилизация гипсовыми лонгетами;
3) (капсулотомия +) редрессация + использование аппарата внешней фиксации (АВФ).

Редрессация + иммобилизация гипсовыми лонгетами может быть использована в наиболее простых случаях, когда основные фаланги относительно легко выводятся в крайние положения и могут быть удержаны в них без значительного давления на поверхность пальца.

К преимуществам этого подхода относят его простоту и неинвазивность, хотя существенные недостатки данной схемы лечения ограничивают ее применение. Так, гипсовая лонгета дает лишь ограниченные возможности воздействия на основную фалангу пальца из-за того, что давление гипса может вызвать локальные расстройства кровообращения в тканях и выраженные боли. Контроль за состоянием кожи под повязкой невозможен, что не позволяет вовремя диагностировать нарушения кровообращения в ней. Практически неосуществимо дозированное постепенное сгибание основных фаланг пальца, а сама гипсовая лонгета требует частой замены.

Последнее требование является весьма важным, так как определяет 4-й принцип лечения контрактур: предупреждение острых нарушений кровообращения в коже и параартикулярных тканях над головками пястных костей, возникающих при форсированном сгибании основных фаланг пальца. Как уже указывалось выше, при длительном нахождении основных фаланг в положении разгибания не только капсула ПФС, но и покрывающая его кожа теряют эластичность.

При форсированном сгибании основных фаланг кожа над головками пястных костей натягивается и на ней появляется белое пятно. В пределах этого пятна развивается механическая блокада микроциркуляторного русла, кровь из которого выдавливается в окружающие ткани. Границы этой зоны прямо пропорциональны степени сгибания в ПФС
(рис. 27.10.4).

Продолжительное сохранение пальца в этом положении может привести к некрозу тканей, а возникновение данного феномена исключает фиксацию основных фаланг в положении полного сгибания. Да и само это движение может быть лишь постепенным и предполагающим постоянный контроль за состоянием кровоснабжения кожи.

Последние требования могут быть выполнены только при использовании третьей схемы воздействия на ПФС, которая предусматривает использование АВФ.

Техника операции. После устранения внесуставных причин развития контрактуры хирург выполняет тыльно-наружную капсулотомию и редрессацию ПФС с выведением проксимальных фаланг в положение полного сгибания. Затем на конечность накладывают аппарат внешней фиксации (АВФ): два кольца на предплечье и полукольцо на уровне пясти. При этом спицы проводят так, чтобы скользящие структуры предплечья остались интактными.

После фиксации кисти в среднем физиологическом положении к дистальному кольцу фиксируют специальную приставку, позволяющую обеспечить дозированное сгибание основных фаланг пальцев за счет перемещения спиц.

Последние проводят на уровне шейки основных фаланг ближе к тыльному кортикальному слою, соответствующим образом изгибают и фиксируют в специальном устройстве (рис. 27.10.5).

Плавное сгибание основных фаланг можно проводить до момента появления признаков нарушения питания кожи на тыльной поверхности сустава. В последующие дни основные фаланги плавно выводят в положение полного сгибания, не допуская критических нарушений питания кожи на тыле кисти (рис. 27.10.6).

После периода стабилизации (от нескольких часов до 1—3 сут) начинают разработку активных (пассивных) движений в ПФС. Для этого идущие к пальцам спицы освобождают из фиксаторов и после цикла упражнений вновь фиксируют в положении сгибания. Частота таких эпизодов и их продолжительность индивидуальны для каждого пациента. После того как в крайних положениях основной фаланги пальца движения в ПФС становятся достаточно свободными, АВФ может быть снят и заменен гипсовыми лонгетами.

Использование" АВФ в схеме лечения стойких разгибательных контрактур ПФС дает хирургу уникальные преимущества. Прежде всего при сгибании основных фаланг отсутствует давление на кожу снаружи. Во-вторых, становится возможным постепенное выведение основных фаланг в положение сгибания, а также реализация дифференцированной программы сгибания для каждого пальца. В-третьих, обеспечивается постоянный контроль за состоянием кожи над суставом. Наконец, снижается интенсивность болевого синдрома из-за постепенности перемещения пальцев и воздействия сгибающей силы не на мягкие ткани, а на кость.

Эти преимущества дают возможность получать хорошие результаты лечения даже при самых тяжелых поражениях кисти.

Принцип 5. Эффективное лечение болевого синдрома. Основной причиной болевого синдрома при лечении разгибательных контрактур ПФС является растяжение тканей суставной капсулы при сгибании основной фаланги. При появлении ишемизированного участка тканей над головками пястных костей боли резко усиливаются и могут стать нестерпимыми. Наконец, еще одним компонентом формирования болевого синдрома является развитие послеоперационного воспаления, вызванного операционной травмой.

В лечении болевого синдрома важно выделить два основных направления. Первое — максимальное сокращение источников болевой импульсации, что достигается предупреждением образования ишемизированных очагов мягких тканей с помощью противовоспалительной терапии, а также за счет строго дозированного темпа сгибания основных фаланг, адекватного конкретной ситуации.

Второе направление в лечении предусматривает использование анальгетических препаратов. При значительных масштабах операции хороший противоболевой эффект может быть получен с помощью блокад звездчатого узла.
Принцип 6. Восстановление функции основных кинематических цепей пальца. Восстановление пассивных движений в ПФС, как правило, является лишь фрагментом лечения, предусматривающего восстановление функции сухожилий.

Только восстановление функции всех наиболее важных кинематических цепей пальцев кисти позволяет пациенту обрести полноценную функцию.

Пястные кости обеспечивают двигательную функцию пальцев. Перелом пястной кости любого из пальцев фактически парализует работу ладони и фаланг. Травмы делят на открытые, закрытые, оскольчатые, множественные или одиночные, со смещением или без него. Перелом первой пястной кости протекает с вывихом или без него. Если травма сопровождается вывихом, повреждение именуют переломом Беннета.

Вторая и третья пястные кости характеризуются обычно смещениями на угол до 150 градусов, если травма затрагивает четвертую и пятую кости, смещение может достигнуть 400 градусов. К симптомам перелома пястной кости относят синюшность, отечность, боли и сложности в движении.

При подозрении на перелом пястной кости поврежденную область обязательно обездвиживают. При необходимости пострадавшему дают обезболивающее. Может потребоваться обработка раны антисептическим препаратом. Диагностика подразумевает опрос травматологом и рентгенографию. Лечение проводится консервативным или хирургическим путем. Хирургическая операция предполагает расположение костей в правильном положении и фиксация. Метод Клаппа используют при повреждении большого пальца и травме первой пястной кости.

Производится вытяжение пальца. Конструкцию, состоящая из гипса, спицы Киршнера и рамки с лонгетой, накладывают на 3 недели. Для реабилитации после перелома назначают УВЧ, магнитотерапию, ЛФК. При переломе пястной кости может наблюдаться неправильное сращение, ограничения в движении, развитие инфекций и другие осложнения.

Строение пястной кости

Пястные кости размещены в ладони, при этом в каждой руке их по 5. Кости имеют слегка изогнутую форму, благодаря чему обеспечивают движение пальцев. Каждая пястная косточка условно делится на основание, тело и головку. Основание при помощи хрящевых суглобов соединяется с запястными костями, а головка каждой пятной кости объединена суставами с фалангами пальцев.

Пястная кость является трубчатой, но при этом характеризуется хрупкостью и небольшой толщиной. По структуре тканей эти кости состоят из таких сегментов:

• тело,
• эпифиз.

Тело пястной кости имеет заднюю, медиальную и боковую поверхности. Между медиальной и боковой частью имеется своеобразная головка с отверстием для питательных канальцев.

Прощупать в руке пястные кости довольно просто. Головки косточек всегда хорошо заметны, благодаря тонкости кожи и само тело косточек легко увидеть, просто растопыривая пальцы руки или сжимая ее в кулак.

Разновидности перелома

В медицинской теории и практике принято считать пястные кости от большого пальца. По этому принципу первая косточка управляет большим пальцем, а пятая – мизинцем. И к наиболее распространенным переломам относятся травмы косточек именно этих двух пальцев. Помимо определения места, в котором произошел перелом пятой пястной кости или другой, травмы подобного рода делятся на:

• открытые, оскольчатые или закрытые,
• со смещением или без,
• множественные или одиночные.

По официальной медицинской статистике, открытые переломы пястных косточек встречаются значительно чаще закрытых. При этом множественные переломы обычно сопровождаются смещениями.

Классифицировать травмы пястных костей можно и по месту возникновения повреждения. Они бывают внутрисуставные и околосуставные. А по принципу образования сколов различаются косые, угловые, ротационные и винтообразные. Интересно почитать перелом кисти руки.

Перелом первой пястной кости является наиболее частой травмой, поскольку эта кость больше других подвержена движению и благодаря особенностям строения руки находится отдельно от остальных пястных косточек. Травма кости, отвечающей за работу большого пальца, может быть без вывиха или с вывихом в области запястно-пястного костного сочленения. Повреждение с вывихом называется переломом Беннета.

Перелом 2, 3 и 4 пястной кости встречается намного реже, чем повреждения 1 или 5 косточек. При этом все повреждения нередко сопровождаются смещениями. Если у 2 и 3 косточек смещение обычно не превышает 150 градусов, то перелом более тонких 4 и 5 пястных костей сопровождается уходом поврежденных сегментов в сторону на 30-400. При этом возможны также травмы в виде множественных дроблений костной ткани.

В большинстве случаев перелом 3 и 4 косточки происходит в результате падения на руку тяжелых предметов. А вот повреждения 2 и 5 пястных костей характерны для любителей непрофессиональных боев и людей, проявляющих свою агрессию ударами кулаком по твердым поверхностям.

Симптомы перелома

Травма пястных костей кисти всегда сопровождается болью. Неприятные ощущения значительно усиливаются при попытках подвигать пальцем с поврежденной костью или сжать ладонь в кулак. При повреждении целостности пястной кости любого из пальцев всегда наблюдается припухлость. Кожа в месте травмы приобретает синюшный оттенок. Но симптомы несколько отличаются в зависимости от того, какая именно кость была повреждена.

Перелом 1 пястной кости, помимо болей и опухлости, часто сопровождается некоторой ограниченностью в движениях большим пальцем. Также проблематично сжать руку в кулак. Повреждение пястных костей со 2 по 5 сопровождается заметным визуальным укорачиванием пальца. Сжать руку в кулак при этом невозможно из-за сильной боли.

Оказание первой помощи и диагностика

Независимо от того, закрытый или открытый перелом пястной кости подозревается у пострадавшего, поврежденную руку обязательно нужно обездвижить. Проводится фиксация при помощи любого подходящего по размеру твердого предмета, будь то книга или доска. Перед фиксацией кисть больного нужно привести в разогнутое положение. При этом пальцы должны быть слегка согнуты. В таком положении поврежденная рука плотно приматывается к шине.

Также нужно снять напряжение с самой руки согнув ее в локте и поместив в области чуть ниже груди на косынку или шарф. Помимо обездвиживания поврежденной ладони и пальцев, пострадавшему нужно дать обезболивающее. При наличии кровоточащих ран следует обработать их антисептиком и обязательно накрыть стерильной повязкой.

Если рана не открытая, к месту повреждения можно приложить холод. Однако делать это следует, предварительно положив на кожу чистую тонкую ткань.

Первичная диагностика проводится врачом травматологом путем опроса пациента, а также ощупывания предполагаемого места повреждения. При этом пациент может жаловаться не только на боль, но и на чувство онемения в области ладони.

В ходе осмотра врач оценивает естественность положения каждого из пальцев. В полусогнутом состоянии все пальцы должны образовывать ровный ряд, а ногти на них при отсутствии повреждений находятся параллельно друг другу. Для назначения лечения перелом левой или правой кисти, пястной кости руки требует дополнительной диагностики.

Дифференциальная диагностика переломов пястной кости руки позволяет точно оценить степень и характер повреждений. Для ее проведения используется рентгеновский аппарат. Снимки ладони в трех проекциях прямой, боковой и косой позволяют увидеть не только переломы, но и возможные смещения, а также дробления. В том случае, когда перелом является многооскольчатым, или наблюдается повреждение внутрисуставное, для диагностики используется компьютерный томограф (КТ).

Лечение

Лечение при переломе тела пястной кости может проводиться двумя способами:

• консервативным путем,
• хирургическим путем.

Основной целью терапии является сохранение всех функций руки. При этом консервативная репозиция всегда является более предпочтительной.

Консервативные методы терапии включают в себя обязательное устранение смещений, а также фиксацию всех суставов в правильном положении. Наложение гипса при переломе пястной кости является необязательным мероприятием. В некоторых случаях допускается использование специальных шин. По нормам они обязательно должны охватывать не только область ладоней, но и фаланги пальцев, а также нижнюю треть предплечья.

Ввиду болезности процедуры операцию на пястной кости часто проводят под общим наркозом. В зависимости от места травмы может меняться принцип фиксации и длительность иммобилизационных мероприятий.

При переломе шейки пястной кости смещение происходит крайне редко, но если оно произошло, то характер лечения зависит от степени отклонения сломанной кости. Когда смещение не превышает 25-300 градусов, можно ограничиться гипсовой повязкой. Больший угол требует вправления костей с помощью хирургического вмешательства.

Переломы тела пястной кости рекомендуется лечить консервативным путем, поскольку близлежащие косточки действуют как шины. Они удерживают поврежденную кость в правильном положении. Однако иммобилизационную повязку или гипс наложить нужно обязательно.

Очень важен подбор методов терапии в случае перелома без смещения у основания пятой пястной кости. Такое повреждение чрезвычайно опасно не только проблемами с двигательной функцией всех пальцев руки. При несвоевременном лечении оно может обернуться серьезным воспалением. При наличии даже незначительного смещения при таком переломе нужна операция.

Операции при переломах проводятся с выполнением надрезов различных размеров. Преимущество по отношению к такому типу лечения отдается при наличии большого количества костных отломков или сильного угла смещения.

В ходе операции проводится выкладывание всех костных элементов в естественном положении, а также их фиксация. Тип фиксатора подбирается в зависимости от вида перелома:

• повреждения диафиза фиксируются с помощью ровной пластины,
• большое количество обломков удерживается при помощи спиц Киршнера.

Внутрикостные, а также выведенные наружу удерживающие штифты используются крайне редко. Часто, в том числе и при поперечных переломах, применяется метод Киршнера. При этом спица вводится в проксимальный и дистальный обломки кости.

При травме большого пальца и переломе первой пястной кости с образованием осколков или смещения, которые невозможно вправить консервативным путем, требуется вытяжение пальца. Для этого используется метод Клаппа. Рука от локтя до запястья фиксируется с помощью гипса. В область фаланги пальца с переломанной пястной костью устанавливается спица Киршнера, закрепленная специальной поддерживающей рамкой с лонгетой. Обязательный период ношения данного приспособления занимает 3 недели, но двигательная функция начинает восстанавливаться уже через 7-10 дней. Полезно также почитать об переломе запястья руки.

Реабилитация после перелома кисти

Перелом без смещения предполагает иммобилизацию поврежденного участка руки на 3-5 недель. Сколько носить гипс при переломе пястной кости со смещением, решает исключительно врач по результатам регулярных рентгеновских снимков. В сложных случаях этот период длится около 8-10 недель. Поскольку переломы пястных костей требуют длительной иммобилизации, после снятия гипса или шины, пальцам обязательно требуется реабилитация двигательной функции. Для восстановления функции кисти рекомендуется:

• магниотерапия,
• УВЧ и прогревания с помощью лампы,
• лечебная физкультура.

Наиболее полезно в этот период заниматься с эспандером, катать поврежденной рукой небольшие мячи и собирать пазлы. Также необходимо регулярно выполнять тренировки в виде сгибания пальцев в кулак.

Возможные осложнения

Даже своевременная помощь не исключает появление различных осложнений после перелома. К ним относятся:

• неправильное сращение костей,
• ограниченность движений пальцев и ладони,
• появление инфекционных поражений и нагноений (возможно при несвоевременной либо неправильной обработке открытой раны при переломе или в процессе операции).

Сломанная пястная кость может срастаться неправильно при некачественно наложенном гипсе или в случае удара уже загипсованной руки. В результате такого осложнения возможно частое появление болей в области повреждения, а также ограниченность движений. В таких случаях врачами проводятся умышленный перелом сросшейся кости и его последующее лечение.