История болезни травма кисти

Клинический диагноз : закрытый медиальный перелом шейки левого бедра.

Паспортная часть

Ф.И.О.
Пол Мужской
Возраст: 50
г. Рязань
Место работы – временные зароботки
Профессия разнорабочий
Дата поступления 19.03.07
Место жительства:
Жалобы при поступлении: на боли паховой области слева.

История настоящего заболевания (ANAMNES VITAE)
Обстоятельства травмы: 8.04.97. упал в подъезде на ступеньки лестницы. Упал на ягодицы, также ударился головой о стену. После падения не смог подняться на ноги, дополз до квартиры и потерял сознание на несколько секунд. Была тошнота и однократная рвота, головная боль. По скорой помощи поступил в областную клиническую больницу в отделение травматологии и ортопедии.

Анамнез жизни:
родился 30 марта 1957 года в г. Рязань. Образование 9 классов, ПТУ1. Работал фрезеровщиком на заводе «Сельмаш” 4года. Затем завод САМ до 1986 года. Далее грузчиком до 1996. теперь временные зароботки.
Проф. Вредности — постоянный контакт с цементной пыль.
Перенесенные заболевания: ишемическая болезнь сердца, стенокардия напряжения, 2 функциональный класс с 1980 года. Гипертоническая болезнь с 1982 года.
Эпидемиологический анамнез: туберкулез, венерические заболевания, сыпной и брюшной тифы, гепатит отрицает.
Аллергический анамнез: непереносимость лекарственных средств и бытовых веществ не отмечает.
Страховой анамнез — на пенсии
Привычные интоксикации: курит по 10-15 сигарет в день с 15 лет. Алкоголем не злоупотребляет.

Объективное исследование.

Сердечно-сосудистая система.
Пульс 64 ударов в минуту, ритмичный, ненапряжен, удовлетворительного наполнения. Одинаковый на правой и левой руке.
Пальпация сосудов конечностей и шеи: пульс на магистральных артериях верхних и нижних конечностей ( на плечевой, бедренной, подколенной, тыльной артерии стопы, а также на шее ( наружная сонная артерия) и головы ( височная артерия) не ослаблен. АД 150/100 мм. Рт. Ст.
Пальпация области сердца: верхушечный толчок справа на 3 см отступя от среднеключичной линии в пятом межреберье, разлитой, неувеличенной протяженности .
Перкуссия сердца: границы относительной сердечной тупости

граница местонахождение
правая на 2 см кнаружи от правого края грудины в 4 межреберье
верхняя в 3-м межреберье по l.parasternalis
левая на 3 см кнаружи от среднеключичной линии в 5 межреберье

Перкуторные границы абсолютной сердечной тупости

правая левого края грудины в 4 межреберье

верхняя у левого края грудины на 4 ребре

левая на 2см кнутри от среднеключичной линии в 5
межреберье

Аускультация сердца: тоны сердца ясные, ритмичные, акцент второго тона над аортой.
При аускультации крупных артерий шумов не выявлено. Пульс пальпируется на крупных артериях верхних и нижних конечностей, а также в проекциях височных и сонных артерий.

Система органов дыхания.
Форма грудной клетки правильная, обе половины равномерно участвуют в дыхании. Дыхание ритмичное. Частота дыхания 18 в минуту.
Пальпация грудной клетки: грудная клетка безболезненная, эластичная, голосовое дрожание ослаблено над всей поверхностью легких.
Перкуссия легких: при сравнительной перкуссии легких над всей поверхностью легочных полей определяется ясный легочный звук, в нижних отделах с легким коробочным оттенком.
Топографическая перкуссия легких:
линия справа слева
l.parasternalis 5 ребро —
l.medioclavicularis 6 ребро —
l.axillaris anterior 7 ребро 7 ребро
l.axillaris media 8 ребро 9 ребро
l.axillaris posterior 9 ребро 9 ребро
l. scapulars 10 межреберье 10 межреберье
l.paravertebralis на уровне остистого отростка
11 грудного позвонка
на уровне остистого отростка
11 грудного позвонка

Высота стояния верхушек легких:

слева справа
спереди 5 см 5 см
сзади на уровне остистого отростка 7 шейного позвонка на уровне остистого отростка 7 шейного позвонка

Подвижность легочных краев
справа 7 см
слева 7 см

дыхание везикулярное над всей поверхностью легких.

Система органов пищеварения.

Осмотр ротовой полости: губы сухие, красная кайма губ бледная, сухая переход в слизистую часть губы выражен, язык влажный, обложен сероватым налетом. Десны розовые, не кровоточат, без воспалительных явлений. Миндалины за небные дужки не выступают. Слизистая глотки влажная, розовая, чистая.
ЖИВОТ. Осмотр живота: живот симметричный с обеих сторон, брюшная стенка в акте дыхания не участвует. При поверхностной пальпации брюшная стенка мягкая, безболезненная, ненапряженная.
При глубокой пальпации в левой подвздошной области определяется безболезненная, ровная, плотноэластической консистенции сигмовидная кишка. Слепая и поперечно-ободочная кишка не пальпируются. При ориентировочной перкуссии свободный газ и жидкость в брюшной полости не определяются. Аускультация: перистальтика кишечника обычная.
Желудок: границы не определяются, отмечается шум плеска видимой перистальтики не отмечается. Кишечник. Ощупывание по ходу ободочной кишки безболезненно, шум плеска не определяется.
Осмотр стула: стул оформленный, без патологических примесей.
Печень и желчный пузырь. Нижний край печени из под реберной дуги не выходит. Границ печени по Курлову 9,8,7. Желчный пузырь не прощупывается. Симптомы Мюсси, Мерфи, Ортнера отрицательный. Френикус симптом отрицательный. Поджелудочная железа не прощупывается.
Селезенка не пальпируется, перкуторные границы селезенки: верхняя в 9 и нижняя в 11 межреберье по средней подмышечной линии.
Мочевыделительная система.
Почки и область проекции мочеточников не пальпируются, покалачивание по поясничной области безболезненно.
Нервная система.
Сознание ясное, речь внятная. Больной ориентирован в месте, пространстве и времени. Сон и память сохранены. Со стороны двигательной и чувствительных сфер патологии не выявлено. Сухожильные рефлексы без патологии. Оболочечные симптомы отрицательные. Зрачки расширены, живо реагируют на свет. Отмечает головные боли в висках и затылке появляющиеся к вечеру.

Опорно-двигательная система.

Телосложение правильное. Осанка правильная. Половины тела симметричны. Надплечия расположены на одном уровне. Деформаций грудной клетки нет. Деформации лопаток нет, углы лопаток направлены вниз.
Позвоночник: физиологические изгибы выражены в достаточной мере, патологических изгибов нет.
При пальпации суставы безболезненны. Видимых деформаций суставов нет. Подвижность в суставах в полном объеме за исключением левого тазобедренного, движения в котором резко болезненны, в значительно уменьшенном объеме.
Измерение длин окружностей.
Левая верхняя конечность:
плечо — 35 см
предплечье — 32 см
Правая верхняя конечность:
плечо — 35 см
предплечье — 32
Правая нижняя конечность
бедро -66 см
голень — 44 см
голеностопный сустав — 25 см
Левая нижняя конечность
бедро — 66 см
голень — 44 см
голеностопный сустав — 25 см
Измерение абсолютных и относительных длин верхних конечностей:
Сегмент Относительная длина Абсолютная длина
Справа Слева Справа Слева
Плечо 34 см 34см
Предплечье 29 см 29 см
Вся конечность 68 см 68 см 63 см 63 см

Измерение абсолютных и относительных длин нижних конечностей
Сегмент Относительная длина Абсолютная длина
Справа Слева Справа Слева
Бедро 47 см 47 см
Голень 44 см 44 см
Вся конечность 95 см 95 см 91 см 91 см

Измерение амплитуды движений. Активные движения в суставах верхней конечности в полном объеме. Пассивные движения:

Левый плечевой сустав: сгибание вперед 100
отведение 110
разгибание 15
вращение 90
Левый локтевой сустав в полном разгибании 180
сгибание 40
Левый лучезапястный разгибание 70
сгибание 80
лучевое отведение 20
локтевое отведение 30

левый тазобедренный сустав:
сгибание до 20
разгибание 20
отведение 30
ротация прямой ноги в тазобедренном суставе 12
ротация ноги согнутой в тазобедренном суставе 50

Левый коленный сустав
в положении полного разгибания 180
сгибание 50
Левый голеностопный
подошвенное сгибание 90
разгибание 40
супинация 30
пронация 20
Правый плечевой сустав: сгибание вперед 100
отведение 110
разгибание 15
вращение 90
Правый локтевой сустав в полном разгибании 180
сгибание 40
Правый лучезапястный разгибание 70
сгибание 80
лучевое отведение 20
локтевое отведение 30

Правый Тазобедренный сустав:
сгибание до 40
разгибание 40
отведение 50
ротация прямой ноги в тазобедренном суставе 13
ротация ноги согнутой в тазобедренном суставе 90

Коленный сустав
в положении полного разгибания 180
сгибание 50
Голеностопный
подошвенное сгибание 90
разгибание 40
супинация 30
пронация 20

Status localis
Кожные покровы над областью тазобедренного сустава не изменены В области передней верхней подвздошной ости определяется выраженная болезненность, отечность. Паховая область при пальпации болезненна. Амплитуда движений в тазобедренном суставе уменьшена (сгибание до 20 , разгибание 20, отведение 30, ротация прямой ноги в тазобедренном суставе 12, ротация ноги согнутой в тазобедренном суставе 50), движения болезненны.

Предварительный диагноз.

Закрытый медиальный перелом шейки левого бедра.

Данные лабораторных и инструментальных исследований.
Клинический анализ крови.
Эритроциты- 3,9х10^12/л
Hb- 140 г/л
Цвет. показатель- 0,98
Лейкоциты- 4,5х10^9/л
палочкоядерные- 0%
сегментоядерные- 53,3%
Лимфоцитов- 43%
Моноцитов- 2%
CОЭ- 9 мм/ч

Биохимический анализ крови.
Общ. белок 81 г/л
Тимоловая проба 10 ВСЕ
АСТ 0,39 ммоль/л
АЛТ 0,92 ммоль/л
амилаза 27 г/л/чa
Билирубин общ. 13 мкмоль/л
Сахар 17,7 ммоль/л (после еды!)
Мочевина 6,3 ммоль/л
К+ 4,8 ммоль/л
Са++ 2,45 ммоль/л
Хлориды 95 ммоль/л

Анализ мочи.
Цвет светло-желтый Белок 0 г/л
Прозрачная Сахар 0
Реакция кислая Уробилин (-)
Уд. вес 1,015 Желч. пигменты (-)
Лейкоциты 0-2 в поле зрения
Эритроциты свеж. 0-1 в поле зрения
Эпителий плоский 1-4 в поле зрения

Рентгенограмма от 5.04.07. На рентгенограмме левого тазобедренного сустава определяется медиальный перелом шейки левого бедра, бедренной кости со смещением дистального отломка вверх и медиально.
Обоснование окончательного клинического диагноза.
На основании жалоб больного на боли в области левого тазобедренного сустава и обстоятельства травмы: 1.04.97 упал с велосипеда во время езды на левый бок, после чего почувствовал резкую боль в левом тазобедренном суставе. После падения не смог самостоятельно подняться. Сознание не терял. Головной боли и рвоты не было; на основании данных объективного осмотра: кожные покровы над областью тазобедренного сустава не изменены В области передней верхней подвздошной ости определяется выраженная болезненность, отечность. Паховая область при пальпации болезненна. Амплитуда движений в тазобедренном суставе уменьшена (сгибание до 20 , разгибание 20, отведение 30, ротация прямой ноги в тазобедренном суставе 12, ротация ноги согнутой в тазобедренном суставе 50), движения болезненны; на основании данных инструментального исследования: на рентгенограмме левого тазобедренного сустава определяется медиальный перелом шейки левого бедра, бедренной кости со смещением дистального отломка вверх и медиально можно поставить диагноз закрытый медиальный перелом шейки левого бедра.

Клинический диагноз : закрытый медиальный перелом шейки левого бедра.

Прогноз в отношении жизни благоприятный, в отношении выздоровления благоприятный при оперативном лечении.

Эпикриз.
x, 56 лет поступил в отделение травматологии Ленинградской областной клинической больницы 5.04.97 с жалобами на боли в области левого тазобедренного сустава (обстоятельства травмы: 1.04.97 упал с велосипеда во время езды на левый бок, после чего почувствовал резкую боль в левом тазобедренном суставе. После падения не смог самостоятельно подняться. Сознание не терял. Головной боли и рвоты не было). В отделении был поставлен окончательный клинический диагноз — закрытый медиальный перелом шейки левого бедра. Проводилось оперативное лечение — эндопротезирование тазобедренного сустава. Больному показано дальнейшее лечение в условиях стационара.

история болезни История болезни по травматологии Тип работы: история болезни. Добавлен: 15.07.13. Год: 2013. Страниц: 11. Уникальность по antiplagiat.ru:

Ф.И.О. Д.К.А.
Возраст: 16 лет
Профессия: студент
Дата рождения: 22.01.1996 года
Место жительства: г. Саратов
Дата поступления в клинику: 09.02.2013 года
Дата, время (час) получения травмы, ранения, заболевания: 09.02.2013г

Каким учреждением направлен: травматологический пункт Кировского района г. Саратова

Диагноз при поступлении: Закрытый перелом I,II,III,IV,V плюсневых костей левой стопы со смещением.

Диагноз клинический (окончательный): Закрытый перелом I,II,III,IV,V плюсневых костей левой стопы со смещением.
Основное заболевание: Закрытый перелом I,II,III,IV,V плюсневых костей левой стопы со смещением.

Жалобы: На момент поступления в травматологическое отделение 2ой советской больницы пациент предъявлял жалобы на боль тупого ноющего характера в области левой стопы, при попытке движения боль усиливалась. Отмечал боли при ходьбе. Также больного беспокоила общая слабость и головокружение.
На момент курации пациент жалоб не предъявляет.

Обстоятельства и механизм травмы (ранения): 9 февраля 2013 года при занятиях спортом, упал с турника и ударился левой ногой. Механизм полученной травмы прямой (удар левой ногой в области плюсневых костей об асфальт ), травма – бытовая. Больной почувствовал боль тупого характера в области левой стопы, головокружение, общую слабость. При попытке подняться на ноги почувствовал сильную боль, которая с течением времени усиливалась. Больной вызвал бригаду скорой помощи и был доставлен в травматологический пункт. Находясь в машине, по пути в травмпункт, приблизительно через 30 мин после травмы, пациент отметил появление отека в области пальцев левой стопы. В травматологическом пункте больному была произведена анестезия области перелома, выполнено рентгенологическое исследование левой ноги, был диагностирован закрытый перелом I,II,III,IV,V плюсневых костей левой стопы со смещением.
Пациент экстренно был доставлен в травматологическое отделение 2ГКБ для дальнейшего хирургического лечения.11 февраля была проведена операция –открытая репозиция, интрамедуллярный остеосинтез I,II,III плюсневых костей левой стопы спицами . На момент курации продолжается лечение, проводится лечебная гимнастика поврежденной конечности.

Преморбитные сведения. Операции –2000г –тендопластика большого сгибателя пальца левой руки. Без осложнений.

Общее состояние на момент курации пациента.
Общий осмотр: состояние удовлетворительное; положение в постели активное; сознание ясное; больной контактен; температура тела 36,6 С. Кожные покровы сухие, чистые, розового цвета. Видимые слизистые обычного цвета, чистые. Подкожно-жировой слой развит умеренно, распределен равномерно. Лимфатические узлы, доступные пальпации, не определяются. Видимые повреждения и деформации туловища и конечностей не определяются.
Нервная система.
Сознание ясное. Больной ориентирован в месте и времени и собственной личности. Память на отдаленные и прошлые события сохранена. В позе Ромберга устойчив. Зрачки симметричные,правильной формы,реакция на свет живая. Патология со стороны черепно-мозговых нервов не выявляется: обоняние, вкус, зрение слух, координация движений, речь, чтение, письмо не нарушены. Корнеальный, глоточный, кожные, сухожильные рефлексы сохранены, живые. Патологические рефлексы отсутствуют. Менингеальные симптомы отсутствуют. Очаговой симптоматики не выявлено.
Сердечно-сосудистая система.
При осмотре область сердца и сосудов не изменена. Верхушечный толчок визуально не определяется. Патологическая пульсация отсуствует. Пульсации сосудов шеи нет, надчревная пульсация отсутствует. Изменений подкожных вен, шеи, грудной клетки, конечностей не выявлено.
Пальпация. Верхушечный толчок расположен в 5межреберье, на 1,5 см кнутри от левой среднеключичной линии, положительный, умеренной силы, резистентный, площадью 2,5 см. Симптом систолического и диастолического дрожания отсуствует.
Границы относительной тупости сердца.
Правая граница – на 1 см кнаружи от правого края грудины, в 4 межреберье
Верхняя граница – 3 ребро по левой окологрудинной линии.
Левая граница – на 1,5 см кнаружи от средне-ключичной линии в 5 межреберье.
Ширина сосудистого пучка составляет 5,5 см. Конфигурация сердца не изменена.
Аускультативно: тоны сердца приглушены, ритмичные, ЧСС: 76 ударов в минуту. Пульс ритмичный, нормального наполнения и напряжения, симметричный, определяется на лучевых, сонных, бедренных артериях. Патологических изменений со стороны вен нет. АД 120/90 мм.рт.ст на обеих верхних кончностях.

Система органов дыхания.
При осмотре грудная клетка нормостеническая, симметричная с обех сторон. Искривление позвоночника не определяется. Над- и подключичные ямки выражены умеренно,расположены симметрично. Ключицы и лопатки располагаются на одном уровне. Межреберные промежутки сглажены. Экскурсия грудной клетки на првой стороне ограничена. Вспомогательные мышцы в акте дыхания не участвуют. Тип дыхания - смешанный. Частота дыхательных движений- 18 в минуту. Ритм дыхания правильный.
При пальпации грудной клетки отмечается локальная болезненность в проекции V,VI,VII ребра. Грудная клетка эластичная, голосовое дрожание одинаковое на симметричных участках грудной клетки. Шум трения плевры не определяется. Перкуторно над всеми легочными полями определяется ясный легочный звук.
Топографическая перкуссия легких:

Подвижность нижнего края легкого:

срединно-ключичная			лопаточная			средняя аксилярная
вдох	выдох	сумма	вдох	выдох	сумма	вдох	выдох	сумма
слева	-	-	-	3	2	5	3	4	7
справа	3	3	6	3	2	5	3	4	7

При аускультации над легочными полями выслушивается везикулярное дыхание. Бронхиальное дыхание выслушивается над трахеей и крупными бронхами. Хрипов, крепитации нет. Усиления бронхофонии нет. Шум трения плевры не выслушивается.

Система органов пищеварения.
Осмотр. Язык влажный, чистый. Слизистая полости рта влажная, розового цвета. Глотание свободное. Небные миндалины бледно-розового цвета, за пределы небных дужек не выходят. Живот округлой формы, симметричный, принимает участие в акте дыхания. Перистальтические движения по ходу кишечника определяются. Расшерения подкожных вен на передней брюшной стенки не выявлено.
Пальпация. При пальпации живот мягкий, безболезненный. Напряжения мышц передней брюшной стенки не определяются. Глубокая поверхностная пальпация по методу Образцова – Стражеского: в левой подвздошной области на протяжении 15 см пальпируется сигмовидная кишка в виде гладкого, умеренно плотного тяжа диаметром 1,2 см, она безболезненна, не урчит. В правой подвздошной области пальпируется слепая кишка в форме гладкого, мягкоэластичного, несколько расширенного книзу цилиндра, диаметром в 3 см, безболезненна, умеренно подвижна, урчит при надавливании. Восходящий отдел толстой кишки пальпируется, в правом фланге живота в виде подвижного, умеренно плотного цилиндра, диаметром около 2-х см. Нисходящий отдел толстой кишки пальпируется, в левом фланге живота в виде подвижного, умеренно плотного цилиндра, диаметром около 2-х см. Поперечная ободочная кишка определяется в пупочной области в виде поперечно лежащего, дугообразно изогнутого книзу, умеренно плотного цилиндра диаметром около 2,5 см, безболезненна, легко смещается вверх и вниз. Желудок при помощи аускульто- африкции определяется на 2,5 см выше пупка.Нижний край печени выступет из-под реберной дуги на 1 см., при пальпации округлый, эластичный, безболезненный. Размеры печени по Курлову 9*8*7. Болезненность в области желчного пузыря, поджелудочной железы не определяется. Селезенка пальпаторно не определяется. При перкуссии области живота определяется тимпанический перкуторный звук, пространство Траубе локализуется в области левого подреберья, в виде полулунного пространства.
При пальцевом исследовании прямой кишкипатологическое содержимое отсуствует.

Мочевыделительная система.
Область почек и мочевого пузыря визуально не изменена. Симптом Пастернацкого отрицательный. Отеков не выявлено. Мочеиспускание свободное, безболезненное. Диурез 1,5-2,0 л/сут.

Ортопедическая характеристика.
Шея. Грудино-ключично-сосцевидные мышцы выражены одинаково с обеих сторон. При повороте головы в противоположную сторону хорошо контурируют.
Надплечье. Дельтовидные и трапецевидная мышцы обычной формы, симметричные, при пальпации безболезненные.
Лопатки. Лопатки расположены симметрично относительно оси позвоночника. Углы лопаток прижаты к задней поверхности грудной клетки. Лопатки расположены между I и VII грудными позвонками. Движения в полном объеме.
Туловище и позвоночник. Телосложение нормостеническое, пропорциональное. Кожные покровы сухие, чистые, теплые.
Линии, проведенные через обе ключицы, через симметричные точки реберных дуг, через передне-верхние ости подвздошных костей и вертелы бедер параллельны между собой и параллельны горизонтальной плоскости.
Линии, проведенные через акромиальные концы лопаток, верхние и нижние углы лопаток, задне-верхние ости подвздошных костей параллельны между собой и горизонтальной плоскостью. При осмотре грудная клетка нормостеническая, симметричная. Дыхание через нос, свободное, выделений нет. Тип дыхания смешанный. Частота дыхательных движений 18 в минуту. При пальпации грудная клетка безболезненная, эластичная, резистентная. Позвоночник с двумя физиологическими лордозами (шейный и поясничный) и двумя физиологическими кифозами (грудной и крестцовый). Паравертебральные мышцы справа и слева развиты одинаково, напряжены равномерно. Проведение теста с нагрузкой: давлением по оси на голову локальная болезненность в шейном отделе позвоночника не определяется. При давлении на плечи локальная болезненность в грудном и поясничном отделах позвоночника не выявлена. Амплитуда движений во фронтальной и саггитальной плоскостях в полном обьеме. Патологической подвижности шейного отдела позвоночника нет.Таз обычной формы, без отклонений. Передние верхние ости, задние верхние ости и гребни подвздошных костей по отношению к средней линии тела расположены симметрично. Пальпация таза в передне-заднем направлении и в сагитальной плоскости, сдавление между собой гребня подвздошной кости и седалищного бугра справа и слева безболезненны. Лонное сочленение без видимых деформаций, при пальпации безболезненное.
Верхние конечности. Кожа верхних конечностей чистая, эластичная, обычной окраски, тургор снижен. Ось верхней конечности проходит через акромиальный отросток лопатки, головки лучевой и локтевой костей.
Основные размеры

Размер	Как измеряется
Относительная длина конечности	От акромиального конца ключицы до III пальца кисти	75см.	75см.
Анатомическая длина конечности	Сумма длины всех сегментов	69см.	69см.
Длина плеча	От большого бугорка плечевой кости до наружного надмыщелка плеча	31см.	31см.
Длина предплечья	От локтевого отростка до шиловидного отростка локтевой кости	21см.	21см.
Длина кисти	От середины расстояния между шиловидными отростками лучевой и локтевой кости до дистального конца ногтевой фаланги III пальца кисти	17 см.	17см.
Окружность плеча	На расстоянии 15 см от акромиального конца ключицы	32см.	32см.
Окружность локтевого сустава	На уровне верхушки локтевого отростка	26см.	26см.
Окружность запястья	Дистальнее шиловидных отростков	18см.	18см.

Амплитуда движений в суставах верхних конечностей
Сустав

Ротация				Сгибание		Разгибание		Отведение		Приведение
кнаружи		кнутри		Сгибание		Разгибание		Отведение		Приведение
прав.	лев.	прав.	лев.	прав.	лев.	прав.	лев.	прав.	лев.	прав.	лев.
Плечевой	45	45	45	45	90	90	30	30	90	90	-	-
Локтевой	130	130	180	180	20	20	30	30
Лучеза- пястный	80	80	70	70	10	10	10	10
Пястно- фаланго вый
Угол отведения большого пальца	90	90

Нижние конечности. Ось нижней конечности проходит через верхнюю ость подвздошной кости, внутренний край надколенника и большой палец стопы). Правая стопа без видимых деформаций, изменений на коже подошвенной поверхности не выявлено. Левую стопу оценить невозможно из-за гипсовой повязки. Ось заднего отдела правой стопы проходит через середину ахиллова сухожилия в центр бугра пяточной кости.
Основные размеры нижних конечностей

Размер	Как измеряется		От передне-верхней ости подвздошной кости до верхушки внутренней лодыжки	-	98см.
Функциональная длина	От пупка до верхушки внутренней лодыжки	-	102см.
Анатомическая длина	Сумма сегментов конечности	-	94см.
Бедра	От верхушки большого вертела до суставной щели коленного сустава (нижнего края надколенника)	52см.	52см.
Голени	От суставной щели коленного сустава (нижнего края надколенника), до верхушки внутренней лодыжки	-	42см.
Окружность бедра	В средней трети	36см.	36см.
Окружность голени	В средней трети	-	30см.

Амплитуда движений в суставах нижних конечностей

* Примечание. Уникальность работы указана на дату публикации, текущее значение может отличаться от указанного.

Клинический диагноз: ложный сустав ладьевидной кости левой кисти.

1. Ф.И.О.:
2. Пол: мужской.
3. Возраст: 16 лет (24.08.1991г).
4. Место жительства: Рязанский район, д. Рожок, ул. Зеленая, 12 - 2.
5. Место учебы: средняя школа
6. Профессия, должность: учащийся 10 класса
7. Страховой полис серия 00500 номер 231590 Росно-МС
8. Паспорт серия 6104 номер 259342
9. Дата поступления: 21.04.08г

Жалобы при поступлении

Боль в области ладьевидной кости слева, усиливающаяся при движении в суставе, припухлость в области лучезапястного сустава, ограничение движения в суставе.

Жалобы на момент курации

Неинтенсивная боль в области лучезапястного сустава в месте проведения спицы, под повязкой.

История настоящего заболевания (Anamnesis Morbi)

В 2005 году больной получил травму на баскетболе левого лучезапястного сустава. На рентгенограмме левого лучезапястного сустава патологии не выявлено. Рекомендовано амбулаторное лечение: холодные компрессы, йодные сетки. Боль, отек и ограниченность движений в суставе немного уменьшились, но не прошли. В декабре 2007 года упал на больную руку – рука опухла, и всякое движение в суставе вызывало боль. При рентгенографии был заподозрен ложный сустав ладьевидной кости. При РКТ диагноз подтвердился, и больной 21.04.08 г был госпитализирован в ортопедическое отделение ОКБ.

История жизни больного (Anamnesis Vitae).

1. Вредные привычки отрицает.

2. Половое созревание с 14 лет, оволосение по мужскому типу.

3. Перенесенные заболевания: ОРВИ, детские инфекции. Операций не было.

4. Аллергологический анамнез: не отягощен.

5. Наследственность не отягощена.

6. Кровь не переливалась.

Настоящее состояние больного (Status praesens).

Общее состояние удовлетворительное. Положение активное. Сознание ясное: ориентирован в пространстве, времени и адекватен. Лицо спокойное. Телосложение: рост 165 см, вес 55 кг; телосложение пропорциональное.
Конституция: нормостеническая. Температура тела на момент курации: 36.7 ˚С.
Кожные покровы: цвет кожных покровов обычный при естественном освещении. Влажность кожных покровов обычная. Эластичность кожи (тургор) обычная. Волосы: оволосение по мужскому типу.
Ногти: округлой формы, обычной окраски.
Видимые слизистые: цвет розовый. Слизистые оболочки влажные.
Подкожная клетчатка: развитие умеренное:
Лимфатическая система: затылочные, околоушные, шейные, подбородочные, подключичные, бедренные, подколенные лимфатические узлы не пальпируются. Подчелюстные лимфатические узлы пальпируются, форма узлов овальная, размер с горошину, эластичны, безболезненны, подвижны, кожа над ними эластичная. Подмышечные, паховые лимфатические узлы пальпируются.
Мышцы: развиты умеренно; развитие мышц равномерное. Тонус мышц обычный. Мышечная сила хорошая.
Кости: Форма костей черепа, позвоночника обычная.

При осмотре небольшая припухлость в области анатомической табакерки слева.
Болезненность при пальпации в области ладьевидной кости слева.
Движения в лучезапястном суставе:

Правый лучезапястный сустав Левый лучезапястный сустав
Сгибание/разгибание
80/0/45 75/0/20
Отведение/приведение 45/0/30 40/0/15

Система органов дыхания.

Нос: дыхание через нос свободное.
Осмотр грудной клетки: форма грудной клетки нормостеническая. Грудная клетка симметричная. Тип дыхания брюшной.
Число дыхательных движений: 16 в минуту. Ритм дыхания правильный, с одинаковой глубиной и продолжительностью фазы вдоха и выдоха.
Пальпация грудной клетки: резистентность грудной клетки одинаковая с обеих сторон. Голосовое дрожание одинаковое в симметричных участках.
Перкуссия грудной клетки: над всей поверхностью легких выявляется ясный легочный звук одинаковый в симметричных участках.
Аускультация легких: над всей поверхностью легких выслушивается везикулярное дыхание одинаковое в симметричных участках.

Система органов кровообращения.

Артериальный пульс симметричный на обеих руках на лучевых артериях, ритмичный с частотой 72 уд./мин., умеренного напряжения и наполнения. Величина пульса: пульс равномерный. Форма пульса нормальная.
Артериальное давление: систолическое 120 мм рт. ст., диастолическое 70 мм рт. ст.
Пальпация сердечной области: верхушечный толчок расположен в пятом межреберье на 1.5 см кнутри от левой срединно-ключичной линии. Верхушечный толчок обычной силы и высоты.
Аускультация: выслушивается правильный двучленный ритм с частотой 72 уд./мин.

Система органов пищеварения.

Аппетит сохранен. Отхождение газов свободное. Дефекация безболезненная, ежедневная.
Живот обычной формы. Принимает участие в акте дыхания. Окраска кожных покровов обычная.
Ориентировочная поверхностная пальпация: тонус брюшных мышц обычный; Зоны кожной гиперестезии отсутствуют.
Перкуссия живота ориентировочная: над всей поверхностью живота притуплено-тимпанический звук.
Аускультация живота: определяется кишечная перистальтика.
Поджелудочная железа не пальпируется; симптом Мейо-Робсона отсутствует.
Печень: не увеличена.
Желчный пузырь не пальпируется. Симптомы Кера, Ортнера, Мерфи, Мюсси – отрицательные.
Селезенка: не увеличена, не пальпируется.
Система органов мочевыделения.

Мочеиспускание свободное, безболезненное. Диурез обычный. Боли в области почек отсутствуют.
Кожа в области почек обычной окраски, эластичная. Почки в положении стоя, лежа на спине, правом и левом боку не пальпируются. Симптом Пастернацкого отрицательный с обеих сторон.

Жажда и усиленное потоотделение не беспокоит. Суточный диурез 1.5 литра. Оволосение по мужскому типу. Обычная форма лица.
Щитовидная железа: не увеличена, безболезненна.

Нервная система и органы чувств.

Расспрос: память хорошая; сон хороший.
Осмотр: дермографизм выражен умеренно. Обоняние и вкус в норме. Острота зрения нормальная, косоглазия нет, реакция зрачков на свет содружественная, аккомодация и конвергенция в норме. Слух нормальный; речь нормальная; расстройств координации движений нет.

Предварительный диагноз:
На основании жалоб: боль в области ладьевидной кости слева, усиливающаяся при движении в суставе, припухлость в области лучезапястного сустава, ограничение движения в суставе.
На основании истории заболевания: в 2005 году больной получил травму левого лучезапястного сустава. Проводилось амбулаторное лечение: холодные компрессы, йодные сетки. Боль, отек и ограниченность движений в суставе немного уменьшились, но не прошли. В декабре 2007 года упал на больную руку – рука опухла, и всякое движение в суставе вызывало боль. При рентгенографии был заподозрен ложный сустав ладьевидной кости. При РКТ диагноз подтвердился, и больной 21.04.08 г был госпитализирован в ортопедическое отделение ОКБ.
На основании объективного обследования: Status localis - при осмотре небольшая припухлость в области анатомической табакерки слева. Болезненность при пальпации в области ладьевидной кости слева.
Движения в лучезапястном суставе:

Можно поставить следующий предварительный диагноз - ложный сустав ладьевидной кости левой кисти.

1. Дополнительные методы обследования:
1) Рентгенография левой кисти в двух стандартных проекциях.
2) РКТ
2. Лабораторные методы обследования:
3) Общий анализ крови.
4) Б/х анализ крови.
5) Глюкоза крови.
6) Общий анализ мочи.
7) Определение группы крови и резус-фактора.
8) RW
9) ЭКГ
10) Консультация анестезиолога.

Результаты дополнительных методов исследования.

1. Рентгенологическое исследование №8449 (14.12.07г):
на снимках: при сравнении с правой кистью можно думать о ложном суставе ладьевидной кости.

Рентгенологическое исследование (19.12.07г):
на R-граммах левой кисти определяется перелом ладьевидной кости (старый) со смещением, а также, видимо, несросшийся. Показана РКТ или линейная томография кисти (м.б. выполнена через 7-10 дней)

Рентгенологическое исследование №1317 (21.04.08г):
На снимках кисти (не маркирован) определяется несросшийся перелом ладьевидной кости края отломков склерозированы диастаз около 0,1 см. Сформировался неоартроз. Заключение: ложный сустав ладьевидной кости левой кисти.

Результаты лабораторных методов исследования.

1. Общий анализ крови (16.04.08г):
Эритроциты - 5,4*10^12/л;
Hb - 161 г/л;
лейкоциты – 4,1*10^9/л;
эозинофилы - 1 %;
нейтрофилы: сегментоядерные - 54 %;
лимфоциты: - 37 %;
моноциты: - 8 %.
СОЭ – 2мм/ч

2. Группа крови и Rh от 19.03.08г – 0(αβ), Rh+

3. Б/х от 16.04.08г – АлАТ 12,9 Ед, АсАТ 23,4 Ед, билирубин общий 13мкмоль/л, прямой 0, непрямой 13 мкмоль/л, тимоловая проба 0,3; общий белок 83,5 г/л, мочевина 3,5; остаточный азот 15,0; креатинин 104,4; СРБ - ; протромбиновый индекс 0,94

4. Общий анализ мочи (16.07.07г):
цвет - светло-желтый;
реакция - кислая;
удельный вес – 1,007;
белок - 0;

5. Глюкоза крови от 16.04.08г – 4,3 ммоль/л.

6. ЭКГ от 19.03.08г P=0,8; ЧСС=85-67 уд/мин, угол α = +81

7. RW отрицательная от 21.04.08г

8. Анестезиолог (21.04.08г):
Планируется операция по поводу ложного сустава ладьевидной кости левой кисти на 22.04. Травма 3 года назад. Больной обследован, подготовлен. Планируется проведение анестезии по Куленканфу, риск II по Ash. Получено согласие больного.
Премедикация Sol. Atropini 0,1% 0,7 в/м
Sol. Dimedroli 1% 1,0 в/м
Relium 2ml в/м

Дифференциальный диагноз:
Со следующими заболеваниями: 1. Деформирующий остеоартроз лучезапястного сустава – болевой синдром, нарушение функции кисти и пальцев
2. Асептический некроз ладьевидной кости – дискомфорт, непостоянные доли в основании кисти при движениях и нагрузках, ограничение подвижности в лучезапястном суставе.
3. Ложный сустав ладьевидной кости – отек, сглаженность контуров анатомической табакерки, локальная болезненность при пальпации, ограничение движений в лучезапястном суставе.
На основании жалоб больного, объективного обследования и данных рентгенографии кисти можно подтвердить диагноз ложный сустав ладьевидной кости левой кисти.

Окончательный клинический диагноз:
На основании жалоб, истории заболевания, локального статуса и данных дополнительных методов исследования: на R-граммах левой кисти определяется несросшийся перелом ладьевидной кости края отломков, склерозированы, диастаз около 0,1 см. Сформировался неоартроз. Заключение: ложный сустав ладьевидной кости левой кисти.

План лечения:
Поскольку проводимое ранее консервативное лечение не эффективно, учитывая формирование ложного сустава, давность травмы, R-картину показано оперативное лечение – костная пластика ложного сустава ладьевидной кости слева по Matti-Russe
Лечение.

Предоперационный эпикриз.
Больной Федотов И.И. 16 лет находится в отделении ортопедии с 21.04 с Ds ложный сустав ладьевидной кости левой кисти, учитывая формирование ложного сустава и давность травмы, R-картину планируется выполнить резекцию ложного сустава, остеосинтез ладьевидной кости, костную аутопластику под проводниковой анестезией по Куленканфу.

Премедикация за 30 минут до операции:
Атропин
Димедрол
Релиум
Блокада по Куленканфу наропином 200 мг
Седация – релиум 2мл, кетамин 100мг

Название операции: костная пластика ложного сустава ладьевидной кости слева по Matti-Russe

Назначения - анальгетик кеторол 1,0 3р/д в/м.

Дневник.
23.04.08г
Общее состояние удовлетворительное. Умеренные боли в области постоперационной раны. t =36,6°С, по внутренним органам без особенностей. АД=120/70мм рт ст, Ps=75 уд/мин. Местный статус: повязка значительно промокла кровью, постоперационные швы без воспаления, резиновый выпускник подтянут, отек мягких тканей незначителен. Асептическая повязка.

25.04.08г
Общее состояние больного удовлетворительное. Отмечает боль в области постоперационной раны. АД=115/60мм рт ст, Ps=70 уд/мин. t =36,6°С. На перевязке – признаков воспаления швов нет, удален резиновый дренаж, повязка незначительно промокла кровью.

28.04.08г
Общее состояние больного удовлетворительное, жалоб нет, по органам без патологии. АД=120/60мм рт ст, Ps=65 уд/мин. t =36,6°С. Повязка сухая.

30.04.08г
Общее состояние больного удовлетворительное, жалоб нет, по органам без патологии. АД=115/60мм рт ст, Ps=70 уд/мин. t =36,6°С. На перевязке – швы спокойны, удален резиновый дренаж.

3.05.08г
Общее состояние больного удовлетворительное, жалоб нет, по органам без патологии. АД=120/60мм рт ст, Ps=65 уд/мин. t =36,6°С. Повязка сухая.

4.05.08г
Общий обход профессора Назарова Е.А. Замечаний по ведению больного нет. Состояние больного удовлетворительное, жалоб нет, по органам без патологии.

7.05.08г
Общее состояние больного удовлетворительное, жалоб нет, по органам без патологии. АД=120/65мм рт ст, Ps=75 уд/мин. t =36,6°С. На перевязке – швы сняты.

Больной Федотов 16 лет находится в отделении ортопедии с 21.04 с Ds ложный сустав ладьевидной кости левой кисти, куда поступил с жалобами на боль в области ладьевидной кости слева, усиливающаяся при движении в суставе, припухлость в области лучезапястного сустава, ограничение движения в суставе; после проведенного обследования: небольшая припухлость в области анатомической табакерки слева, болезненность в области ладьевидной кости слева, движения в лучезапястном суставе: сгибание/разгибание D=80/0/45, S=75/0/20; отведение/приведение D=45/0/30, S=40/0/15, на снимках: определяется несросшийся перелом ладьевидной кости края отломков, склерозированы, диастаз около 0,1 см, сформировался неоартроз (Заключение: ложный сустав ладьевидной кости левой кисти); установлен диагноз: ложный сустав ладьевидной кости левой кисти.
В результате проведенной операции, в постоперационном периоде – перевязки, медикаментозная терапия (анальгетик Кеторол), швы сняты, больной пошел на поправку, жалобы на боль в области лучезапястного сустава исчезли, гипсовая лангета не беспокоит, органы в нормальном состоянии, на контрольных снимках щель ложного сустава отсутствует.

Рекомендации:
Необходима иммобилизация гипсовой лангетой в течение 12 недель. Назначить препараты кальция – Кальций-D3-Никомед по 1 капсуле в день в течение 2 месяцев, после снятия гипсовой лангеты – ношение эластичных бинтов. Реабилитация в течение 4-6 недель – физиотерапия, массаж, ЛФК; восстановление трудоспособности через 4-6 месяцев. Рентгенологический контроль через 3, 6, 12 месяцев.

1) для жизни – благоприятный;
2) для здоровья – благоприятный;
3) для труда – благоприятный при соблюдении рекомендаций.

Читайте также: