История болезни по травматологии перелом лучевой кости
ГБОУ ВПО Казанский государственный медицинский университет
Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию
Кафедра травматологии, ортопедии и хирургии экстремальных состояний
Зав кафедрой д.м.н., профессор Ахтямов И.Ф
Клинически диагноз: Закрытый, оскольчатый перелом дистального эпиметафиза правой лучевой кости со смещением костных отломков
Куратор: студент группы 1513
Нуруллин Ильназ Ильшатович
Преподаватель: Чикаев В.Ф.
I. Паспортная часть
Место жительства: РТ, г. Казань, ул., кв.
Место работы: не работает.
Дата поступления: 22. 11. 2013
Дата начала курации: 28.11. 2013
1. Жалобы (на момент поступления 22.11.2013)
ь Сильные боли в области правого лучезапястного сустава
ь Выбухание области правого лучезапястного сустава.
ь Ограничение активных и пассивных движений в лучезапястном суставе
ь Нарушение сна
Жалобы (на момент курации 28.11.2013)
День болезни - 7
День госпитализации - 6.
Больной предъявляет следующие жалобы:
- на умеренные боли в области правого лучезапястного сустава.
История настоящего заболевания.
Со слов, травма получена 21.11.2013 в быту ( пациент поскользнулся в подъезде , когда поднимался по лестнице и упал на вытянутую правую руку, появилась сильная острая боль в области правого лучезапястного сустава и в нижней трети предплечья, отек, покраснение). За медицинской помощью обращаться не стал, на ночь поставил на больную руку компресс с новокаином. В связи с тем, что улучшения самочувствия пациент не отмечал, обратился 22.11.2013 в травмпункт по месту жительства. В травмпункте врач дал направление в 7 ГКБ для дальнейшего лечения и реабилитации.
В детстве переболел краснухой ,ветряной оспой, ОРЗ.
В 1995 году перенес Острый Гепатит В.
В контакте с инфекционными больными не был. Гемотрансфузий не производили.
Повышенной чувствительности к лекарственным средствам, пищевым продуктам, непереносимости парфюмерных изделий ,запахов больной не отмечает.
Семейный анамнез и наследственность.
Родители больного здоровы. Братьев и сестер нет. Женат, имеет сына.
История жизни больного.
Родился в Казани, в срок от первой беременности. С7 лет пошел в школу, учился хорошо. От сверстников в умственном и физическом развитии не отставал. Живет с женой и сыном в 2- х комнатной благоустроенной изолированной квартире со всеми коммунальными удобствами. Одежда и обувь соответствует сезону. Питание полноценное, регулярное.
Период полового созревания проходил без осложнений.
Вредные привычки: курит около 20 сигарет в день, алкоголь употребляет редко. Наркотики не употребляет.
III. Данные объективного исследования
Состояние больного средней тяжести, температура тела - 36,6С. Положение больного активное. Сознание ясное. Выражение лица отражает болезненность правой верхней конечности. Рост 170 см, масса тела -85 кг Индекс Кетле 23 кг/м2 Телосложение правильное, нормостенический тип конституции .
Кожные покровы физиологической окраски. Кожа умеренной влажности, чистая, эластичность ее хорошая. Ногти на верхней и нижней конечности не изменены.
Подкожно жировой слой развит избыточно(толщина кожной складки на уровне пупка -4см)распределен равномерно. На конечностях отеки.
Щитовидная железа не увеличена.
Лимфатические узлы при осмотре не видны .При пальпации определяется подчелюстные лимфатические узлы, размером горошину, эластической консистенции, безболезненные, неспаянные с окружающими тканями. Другие группы лимфатических узлов(над- и подключичные, шейные, подмышечные, паховые )не пальпируются.
Общее развитие мышечной системы удовлетворительное. Болезненность при пальпации мышц отмечается. Тонус мышц одинаков с обеих сторон. Мышечная сила неудовлетворительна.
При обследовании костей черепа, грудной клетки, позвоночника болезненность и деформация не отмечается.
Суставы (кроме правого лучезапястного) безболезненные, не деформированные, неограниченные в движении.
Носовое дыхание свободное. Форма носа не изменена. Грудная клетка гиперстенического типа, без деформаций ,симметричная. Тип дыхания - грудной.
Дыхание ритмичное. Частота дыхания 18 в минуту .Дыхательные движения обеих сторон грудной клетки средние по глубине ,равномерные. Вспомогательная мускулатура в акте дыхания не участвует.
Грудная клетка безболезненна. Эластичность ее снижена.
При сравнительной перкуссии легких выявляется ясный звук.
При аускультации над легкими по всем полям определяется везикулярное дыхание. Бронхофония изменена, ослаблена с обеих сторон. Хрипов нет.
Область сердца не изменена.
Верхушечный толчок не визуализируется, пальпируется в V межреберье, по левой среднеключичной линии.
Сердечный толчок отсутствует.
Тоны сердца ,ясные, аритмичные, частота сердечных сокращений 70 в минуту. Тоны нерасщепленные и нераздвоенные.
Пульс 70 ударов в минуту ,аритмичный, умеренного наполнения ,напряжен, твердый, одинаковый на обеих руках.
При аускультации артерий патологические изменения не выявлены.
Артериальное давление на правой и левой руки-140/80 мм.рт.ст.
При аускультации вен- без особенностей.
Запах изо рта нет. Слизистая оболочка ротовой полости розовой окраски. Десны бледно розового цвета, есть 2 кариозных зуба и коронки на клыках с обоих сторон.
Язык розовой окраски, влажный ,чистый, сосочки выражены хорошо.
При перкуссии живота определяется тупой звук.
При поверхностной пальпации :живот мягкий, болезненность в эпигастральной области в правом подреберье .Симптом раздражения брюшины (Щеткина-Блюмберга) отрицательный .Симптом флюктуации отрицательный.
Сигмовидная кишка пальпируется в левой подвздошной области на протяжении
12 см, цилиндрической формы, ее диаметр 2-2,5 см, плотноэластической консистенции, гладкая, подвижная, безболезненная, урчание не определяется.
Слепая кишка пальпируется в правой подвздошной области на протяжении 10 см, формы цилиндра, диаметром 4,5см,плотноэластической консистенции, гладкая, подвижная, безболезненная, при пальпации выявляется урчание.
Остальные отделы толстой кишки не определяется.
Методами перкуссии, глубокой пальпации, перкуторной пальпации нижняя граница желудка определяется на 3,5 см выше пупка.
Малая кривизна желудка и привратника не пальпируется.
Поджелудочная железа не пальпируется.
Деформации, выпячивания в области печени не выявляются.
Размеры печеночной тупости по Курлову:
по среднеключичной линии -12см
по срединной линии-10 см
по левой срединной дуге-9 см.
Пальпация печени безболезненна ,печень пальпируется на 1,5 см ниже края правой реберной дуги при глубоком вдохе, край печени мягкий, острый, ровный.
Желчный пузырь не пальпируется.
При осмотре области селезенки выпячивания и деформаций нет.
При перкуссии селезенки по X ребру-длинник-9см,поперечник-4 см.Селезенка не пальпируется.
Органы мочевыводящих путей
При осмотре области почек патологические изменения не выявляются. Почки не пальпируются.
Симптом Пастернацкого отрицательный с обеих сторон.
Мочевой пузырь перкуторно не выступает над лобком, не пальпируется.
Половая система: без особенностей.
Состояние больного удовлетворительное, настроение спокойное, поведение адекватное. В контакт вступает охотно, демонстрируя интерес к собеседнику и собственному заболеванию. Реально оценивает тяжесть собственного состояния. Подавленности, раздражительности не отмечено. Функция черепно-мозговых нервов сохранена. Патологических рефлексов и менингеальных симптомов не выявлено. Дермографизм белый.
сустав отек кость перелом
IV. Локальный статус
При поступлении: отек, деформация в области правого лучезапястного сустава. Движения в прав.
Клинический диагноз: "Закрытый чрезвертельный оскольчатый перелом левой бедренной кости со смещением отломков по ширине и длине"
Закрытый чрезвертельный оскольчатый перелом левой бедренной кости со смещением отломков по ширине и длине. Жалобы в день осмотра. Общий осмотр. План и.
Закрытый варусный перелом шейки правой бедренной кости со смещением костных отломков
Резкая боль в правой голени и правом бедре, ограничение движений правой нижней конечности и невозможность ступить на ногу. Проведение рентгенологическ.
Оскольчатый, чрезвертельный перелом правой бедренной кости
Чрезвертельный перелом правой бедренной кости со смещением отломков. Жалобы при поступлении. Общее состояние больного. Клинический диагноз и его обосн.
Сочетанная травма: закрытый перелом обоих ветвей правой лобковой кости, закрытый перелом лучевой кости в типичном месте с тыльным смещением
Жалобы больного при поступлении, анамнез заболевания. Исследование состояния органов и систем больного. Данные лабораторных и дополнительных обследова.
Закрытый чрезвертельный перелом правой бедренной кости со смещением фрагментов
Жалобы больного при поступлении, общий осмотр. Анамнез жизни. Результаты лабораторных исследований. Обоснование диагноза "чрезвертельный перелом право.
Med-books.by - Библиотека медицинской литературы . Книги, справочники, лекции, аудиокниги по медицине. Банк рефератов. Медицинские рефераты. Всё для студента-медика .
Скачать бесплатно без регистрации или купить электронные и печатные бумажные медицинские книги (DJVU, PDF, DOC, CHM, FB2, TXT), истории болезней, рефераты, монографии, лекции, презентации по медицине.
История болезни: Закрытый оскольчатый перелом дистального метаэпифиза лучевой кости со смещением под под углом, по ширине
ПАСПОРТНАЯ ЧАСТЬ
Ф.И.О. __________________
Возраст: 14.12.1978 (35 лет)
Время поступления в клинику: 2.04.2013
Пол: женский
Гражданство: белорусское
Домашний адрес: ____________________
Профессия: контролёр КПП
Место работы (учебы): Воинская часть 73498.
На момент получения травмы больная предъявляла жалобы на сильную боль, резкое ограничение движения в области правого лучезапястного сустава.
На момент курации больная предъявляет жалобы на умеренные боли в области правого лучезапястного сустава.
Перенесенные заболевания: ОРВИ.
Туберкулез, венерические болезни, вирусный гепатит отрицает. Наследственный анамнез не отягощён. Операции больной не проводились. Ранее травм и ранений больная не получала. Гемотрансфузий на проводилось. Аллергии нет. Вредные привычки отрицает. Проживает в собственной квартире , условия быта и труда удовлетворительные.
Травма получена 17.03 2013 года в быту ( пациентка поскользнулась на улице и упала на вытянутую руку, появилась сильная острая боль в области правого лучезапястного сустава и в нижней трети предплечья, отёк, покраснение).Механизм травмы прямой. За медицинской помощью пациентка обращаться не стала, приняла на ночь таблетку кеторолака, периодически прикладывала холод к предплечью. В связи с тем, что улучшения самочувствия пациентка не отмечала, обратилась 18.03.2013 в _________. В больнице больной было произведено рентгенологическое исследование и выставлен диагноз : закрытый перелом лучевой кости в типичном месте справа со смещением . Была произведена одномоментная закрытая ручная репозиция и наложена гипсовая лонгета. Консервативно не удалось достичь удовлетворительной репозиции, в связи с чем больная была направлена на хирургическое лечение в травматологическое отделение ВОКБ. 2 .03. 2013 года в 10.00 пациентка поступила в травматологическое отделение ВОКБ. На основании диагноза 4.03.2013 г.(закрытый перелом лучевой кости в типичном месте справа, со смещением) была произведёна открытая репозиция , остеосинтез правой лучевой кости ,трансплантация аутокости с кортикальной пластиной )
Больная после травмы не обратилась за первой медицинской помощью вовремя, в случае своевременного обращения консервативное лечение могло быть успешным. Основным методом лечения переломов костей предплечья в дистальном отделе является закрытая ручная репозиция костных отломков под местной анестезией и гипсовая иммобилизация, что и было выполнено данной больной, однако при консервативном лечении нередко наблюдается вторичное смещение отломков, отрицательно влияющее на функцию поврежденного сегмента. Статистика результатов консервативного лечения переломов костей предплечья в дистальном отделе показывает, что 23,8-42% случаев возникает вторичное смешение отломков в гипсовой повязки. Можно также предположить, что у данной пациентки возникло вторичное смещение отломков, что послужило причиной для хирургического вмешательства.
ДАННЫЕ ОБЪЕКТИВНОГО ИССЛЕДОВАНИЯ
Общее состояние удовлетворительное. Сознание ясное. Кожный покров обычной окраски; сыпи, зуда нет. Видимые слизистые оболочки без изменений. Лимфатические узлы, доступные пальпации, не увеличены. Состояние подкожно-жирового слоя повышенное.
Органы кровообращения: пульс 78 ударов в минуту, артериальное давление 135/75 мм. рт. ст на обеих руках. Границы сердца не расширены, тоны сердца приглушены. Органы дыхания: частота дыхания – 17 в минуту, одышки нет, перкуторно звук ясный легочной, дыхание везикулярное. Органы пищеварения: рвоты не было, язык влажный, зев не гиперемирован, печень не увеличена, желчный пузырь не определяется. Живот мягкий, безболезненный, доступен во всех отделах для глубокой пальпации, перитонеальные симптомы отсутствуют, стул ежедневный. Мочевыделительная система: мочеиспускание свободное, безболезненное; диурез достаточный.
Status localis: на правую верхнюю конечность наложена гипсовая лонгета от основания пальцев до локтевого сустава. Предплечье зафиксировано в положении, среднем между пронацией и супинацией, кисти предано положение лёгкого тыльного сгибания. Кожа пальцев обычной окраски. Атрофии мышц не наблюдается. Пульс на пальцах кисти сохранён. Движения, чувствительность в пальцах кисти не нарушены.
* на основании жалоб: на момент получения травмы-жалобы на сильную боль, резкое ограничение движения в области правого лучезапястного сустав;.на момент курации -жалобы на умеренные боли в области правого лучезапястного сустава.
* на основании анамнеза заболевания: травма была получена в быту(пациентка поскользнулась на улице и упала на вытянутую руку, появилась сильная острая боль в области правого лучезапястного сустава и в нижней трети предплечья, отёк, покраснение).
* на основании данных объективного исследования : на правую верхнюю конечность наложена гипсовая лонгета от основания пальцев до локтевого сустава. Предплечье зафиксировано в положении, среднем между пронацией и супинацией, кисти предано положение лёгкого тыльного сгибания. Кожа пальцев обычной окраски. Атрофии мышц не наблюдается. Пульс на пальцах кисти сохранён. Движения, чувствительность в пальцах кисти не нарушены.
Можно предположить следующее:
1) ушиб предплечья
2) перелом обоих костей предплечья
3) перелом лучевой кости в типичном месте
4) перелом локтевой кости с вывихом головки лучевой кости.
5) перелом лучевой кости с вывихом головки локтевой кости
6) перелом костей запястья.
7) вывих костей запястья
8) изолированный перелом локтевой кости
9) изолированный перелом диафиза лучевой кости.
ЛАБОРАТОРНЫЕ И ИНСТРУМЕНТАЛЬНЫЕ ИССЛЕДОВАНИЯ
1. Лабораторные исследования:
Общий анализ крови от 02.04.2013
эритроциты - 4,4 х 1012/л
гемоглобин - 141 г/л
лейкоциты – 7,3 х 109/л
палочкоядерные - 6%
сегментоядерные - 58%
лимфоциты - 32%
моноциты - 3%
СОЭ - 14 мм/час
Общий анализ мочи от 2.03.2013
цвет - соломенно-желтый
реакция - кислая
удельный вес - 1016
прозрачность - прозрачная
белок – нет
сахар - нет
эпителий - плоский в незначительном количестве
лейкоциты – 2-3 в поле зрения
Реакция Вассермана от 2.04.2013
Отрицательная
Группа крови по системе АВО:
O(I) первая, Rh + положительная
Биохимический анализ крови от 2.04.2013
Общий белок - 73 г/л
Глюкоза – 5,5 ммоль/л
Общий билирубин – 14,6 мкмоль/л
Мочевина – 2,8 ммоль/л
Креатинин – 0,0064 ммол/л
ЭКГ от 03. 04. 2013 Результат: синусовая тахикардия, нормальная положительная ЭОС, ЧСС 78 ударов в минуту.
Рентген:
№1-2 Рентрен в прямой и боковой проекциях за 18.03.13 Закрытый оскольчатый перелом дистального метаэпифиза правой лучевой кости со смещением под углом.
№3 Рентген в прямой проекции за 4.04.2013. Закрытый оскольчатый перелом дистального метаэпифиза лучевой кости со смещением под углом, по ширине.
№4 Рентген в боковой проекции за 4.04.2013. Закрытый оскольчатый перелом дистального метаэпифиза лучевой кости со смещением под углом, по ширине.
ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНЫЙ ДИАГНОЗ
Следует проводить с:
1. Ушиб предплечья: механизм повреждения – прямой, характерны боль, припухлость при пальпации, возможна гематома в области повреждения, деформация и искривление оси предплечья отсутствуют. Для дифференциального диагноза с переломом костей предплечья используют следующий прем: в стороне от болезненного участка предплечье захватывают с боков и сдавливают (сближающее давление на локтевую и лучевую кости), при этом в случае перелома появляется болезненность не в зоне давления, а в зоне перелома. Для подтверждения диагноза необходима рентгенограмма предплечья в двух проекциях с захватом локтевого и лучезапястного суставов.
2. Изолированный прелом лучевой кости: механизм повреждения – прямой, характерны боль, припухлость при пальпации, возможна гематома в области повреждения, при осмотре области перелома возможна деформация вследствие смещения отломков, искривление оси предплечья отсутствует. При пальпации лучевой кости определяется локальная болезненность. Характерно для перелома диафиза лучевой кости отсутствие активных пронационных и супинационных движений предплечья. Пассивные ротационные движение предплечья резко болезненны. Для подтверждения диагноза необходима рентгенограмма предплечья в двух проекциях с захватом локтевого и лучезапястного суставов.
3. Изолированный прелом локтевой кости: механизм повреждения – прямой, характерны боль, припухлость при пальпации, возможна гематома в области повреждения, при осмотре области перелома возможна деформация вследствие смещения отломков, искривление оси предплечья отсутствует. При пальпации локтевой кости определяется локальная болезненность, нарушение непрерывности ребра локтевой кости. Активных пронационные и супинационные движения предплечья, сгибание и разгибание в локтевом суставе возможны в небольшом объёме. Для подтверждения диагноза необходима рентгенограмма предплечья в двух проекциях с захватом локтевого и лучезапястного суставов.
4. Перелом локтевой кости с вывихом головки лучевой кости (перелом Монтеджи): механизм травмы прямой или косвенный – при падении на землю с опорой на руку, отражение удара палкой поднятым вверх и согнутым под углом 90° предплечьем. При осмотре отмечается характерная для данной травмы деформация конечности: со стороны локтевой кости имеется западение, на лучевой — выбухание. Предплечье укорочено. При пальпации, определяются нарушение непрерыв¬ности локтевой кости и уступообразное смещение ее отломков, а также вывихнутая головка лучевой кости. В местах деформации пальпация вызывает локальную болезненность и усиление ее при надавливании. Активные движения невозможны. При пассивном сгибании ощущаются боль и пружинящее сопротивление. Невро¬логическое обследование позволяет своевременно установить повреждение лучевого, нерва или его ветвей. Рентгенография предплечья в двух проекциях с обязательным захватом лучевого и локтевого суставов уточняет характер повреждения и степень смещения отломков.
5. Перелом лучевой кости с вывихом головки локтевой кости (перелом Галеации): механизм травмы косвенный – при падении на землю с опорой на руку, или прямой при ударах по предплечью. При осмотре определяется характерная для данного вида травмы деформация предплечья в нижней трети и в области лучезапястного сустава. На тыльной поверхности предплечья с лучевой стороны имеется западение, а на ладонной — выпячивание, обусловленные угловым смещением отломков лучевой кости. На тыльно- или -ладонно-локтевой поверхности лучезапястного сустава наблюдается выбухание при соответствующем западении с ладонной или тыльной стороны этой области, обусловленное смещением головки локтевой кости. Пальпация выявляет болезненность в области травмы, искривление оси лучевой кости. При ощупывании легко определяется плотное костное выпячивание на. локтевой стороне лучезапястного сустава —.головка локтевой костив. Нагрузка по оси предплечья болезненна. При надавливании на область головки локтевой кости она легко вправляется и повторно смещается при прекращении давления или движениях предплечья. Рентгенография предплечья с лучезапястным и локтевым суставами в двух проекциях уточняет диагноз и характер смещения отломков.
6. Перелом костей запястья причины: падение с опорой на максимально разогнутую кисть, реже прямая травма (удар, сдавление). Из всех костейзапястья чаще повреждается ладьевидная. ПЕРЕЛОМ ЛАДЬЕВИДНОЙ кости является внутрисуставным .Признаки:отек исглаженность контуров анатомической табакерки, локальная болезненность при пальпации и нагрузке по оси I пальца, ограничение движений в кистевом суставе(особенно разгибания и лучевого отведения). Диагноз уточняют по рентгенограмме ≪в три четверти≫ и в тыльно-ладонном направлении с отклонением кисти в локтевую сторону.Целесообразно делать сравнительную рентгенограмму здоровойруки, а также повторное рентгенологическое обследование через 10—14 дней, когда щель перелома выявляется более четко.
7. Вывих костей запястья : причины: падение на разогнутую или согнутую кисть. Признаки: при тыльных вывихах определяется ступенеобразная деформация на уровне лучезапястногосустава со смещениемкисти в тыльную сторону, движения в суставе отсутствуют. При ладонных вывихах конец лучевой кости прощупывается в области тыла кисти, последняя согнута, разгибатели пальцев напряжены.
8. Перелом обоих костей предплечья клинические симптомы перелома костей предплечья такие же, как и при диафизарных переломах других локализаций. К ним относятся сомнительные симптомы: боль, припухлость или отек, признаки воздействия внешнего насилия на поврежденный сегмент, нарушение функции, как самого предплечья, так и всей руки; и достоверные: анатомическое укорочение предплечья, деформация его под углом, крепитация отломков и патологическая подвижность в месте перелома. При переломах костей диафиза предплечья в нижней трети оба фрагмента пронируются, но степень этой пронации различна, т.к. на центральный фрагмент действует довольно сильная мышца pronator teres и максимально пронирует отломок, а периферический пронируется слабым квадратным пронатором .
Перелом лучевой кости в типичном месте (перелом дистального метаэпифиза лучевой кости) является наиболее частым переломом костей верхней конечности. Этиология данной травмы связана анатомо-морфологическим строением дистального конца лучевой кости, который состоит в основном из губчатой костной ткани и имеет наименьшую толщину кортикального слоя по сравнению с диафизом. Этот тип перелома встречаются чаще у женщин, чему способствует низкий, мелкопетлистый метаэпифиз с тонкими кортикальными перекладинами. Переломы лучевой кости в типичном месте имеет сезонное отношение, они чаше всего возникают в зимно-осенном сезоне.
При лечении переломов лучевой кости, наиболее важным является восстановление анатомию и архитектуру лучевой кости.
Основным методом лечения переломов костей предплечья в дистальном отделе является закрытая ручная репозиция костных отломков под местной анестезией и гипсовая иммобилизация, однако, при консервативном лечении нередко наблюдается вторичное смещение отломков, отрицательно влияющее на функцию поврежденного сегмента. Статистика результатов консервативного лечения переломов костей предплечья в дистальном отделе показывает, что 23,8-42% случаев возникает вторичное смешение отломков в гипсовой повязки.
РАЗГИБАТЕЛЬНЫЙ ПЕРЕЛОМ (Коллеса) возникает при падении с упором на разогнутую кисть, в 70—80% случаев сочетается с отрывом шиловидного отростка локтевой кости (рис. 68). Признаки: штыкообразная деформация с выпиранием дистального конца лучевой кости кпереди, отек, локальная болезненность при пальпации и нагрузке по оси. Активные движения в лучезапястном суставе невозможны, почти полно¬стью выключается функция пальцев. Характерным признаком перелома лучевой кости в типичном месте является изменение направления линии, соединяющей оба шиловидных отростка (рис. 69). Диагноз подтверждается рентгенологически.
Лечение. Предплечье и кисть фиксируют по ладонной поверхности транспортной шиной. Больного направляют в травмпункт.
При переломах без смещения отломков кисть и предплечье иммобилизуют гипсовой лонгетой на А—5 нед. Реабилитация — 1—2 нед. Трудоспособность восстанавливается через 1— 1'/2 Мес. При переломах со смещением отломков под местным обезболиванием производят репозицию. Больной лежит на столе, пострадавшая рука, отведенная и согнутая в локтевом суставе, находится на приставном столике. Помощники осу-
Министерство Здравоохранения РФ
Кафедра травматологии, ортопедии и ВПХ КрасГМА
Зав. кафедрой проф.
ДИАГНОЗ: Закрытый косой перелом средней трети правого плеча, со смещением по ширине и под углом, повреждение правого лучевого нерва.
406 лечебный факультет.
Дата начала курации: 11.02.04.
Дата конца курации: 13.02.04.
возраст – 48 лет
дата и время травмы – 25.01.04., 20: 00
дата поступления – 27.01.04
Жалобы при поступлении:
На острую боль в правом плече, невозможность движения поврежденной рукой.
Жалобы на момент курации: на боль в области послеоперационных швов, снижение чувствительности на тыле внутренней стороны правой кисти, невозможность отведение 1 пальца.
Получила травму 25.01.04 г., в 20: 00, поскользнувшись на улице, упала на правую половину туловища. Почувствовала острую боль в правом плече, не смогла пошевелить правой рукой. Проходившие мимо люди позвали мужа, который доставил больную на собственном транспорте в ЦРБ, где было произведено обезболивание, сделана рентгенография, иммобилизация, установлен диагноз перелом правой плечевой кости, хирургом направлена в ККБ№1. С 27.01.04. больная находится на лечении в травматологическом отделении ККБ№1.2.02.04 г. был проведен остеосинтез шурупом, наложена гипсовая лангета, рука фиксирована. На момент курации находится в травматологическом отделении ККБ№1, 9 сутки после операции. Швы спокойные.
Сопутствующие заболевания: желчекаменная болезнь.
Наследственный анамнез: мать умерла от опухоли головного мозга, отец умер от инфаркта миокарда.
Туберкулез, ВИЧ, сифилис, гепатит, сахарный диабет у себя и кровных родственников отрицает.
Вредные привычки отрицает.
Аллергологический анамнез: аллергические реакции на пищевые продукты, лекарственные вещества, бытовую химию отрицает.
Состояние больной по схеме Колесникова нормальное. Сознание ясное, положение активное. Больная повышенного питания.
Кожные покровы бледные, чистые, умеренно влажные, тургор кожи нормальный; депигментация, высыпания отсутствуют; Подкожно – жировой слой избыточного развития.
Лимфатические узлы не пальпируются.
Костно-мышечная система: мышцы среднего развития, тонус сохранен. Суставы (коленные, тазобедренные) без видимой деформации, правильной формы, активные и пассивные движения в полном объеме, безболезненные.
Молочные железы без уплотнений и патологических образований.
Система органов дыхания.
Слизистые миндалин и небных дужек бледные, без налета, миндалины не увеличены. Дыхание не затруднено, крылья носа в акте дыхания не участвуют, осиплости голоса нет.
При осмотре: тип дыхания смешанный, дыхание глубокое, ритмичное, ЧДД – 18 в минуту. Грудная клетка нормальной формы, асимметрии грудной клетки нет, ширина межреберных промежутков 1,5 см, положение лопаток нормальное прилегание, при дыхании движения грудной клетки равномерные.
При пальпации: грудная клетка безболезненная, голосовое дрожание определяется равномерно на симметричных участках, не изменено; резистентность грудной клетки сохранена, трения плевры не ощущается.
При сравнительной перкуссии перкуторный звук над симметричными участками грудной клетки ясный легочный.
При топографической перкуссии высота стояния верхушек легких спереди справа и слева 3 см. над ключицей; сзади справа и слева – на уровне остистого отростка \/11 шейного позвонка латеральнее на 3 см. Ширина полей Кренига – 6 см. справа и слева.
Нижние границы легких:
Передняя подмышечная линия
Средняя подмышечная линия
Задняя подмышечная линия
Остистый отросток Х1 грудного позвонка
Остистый отросток Х1 грудного позвонка
Экскурсия нижнего края легких в см.
Средняя подмышечная линия
Пространство Траубе сохранено.
При аускультации над всеми легочными полями выслушивается везикулярное дыхание, хрипы не прослушиваются.
Бронхофония: шепотная речь выслушивается слабо и одинаково с обеих сторон в симметричных точках.
Система органов кровообращения.
При осмотре области сердца сердечного горба нет, видимой пульсации в области яремной ямки, подключичной области, в эпигастрии не обнаружено.
Верхушечный толчок определяется на 1.5. см. кнутри от срединоключичной линии в \/ межреберье, Сердечный толчок не пальпируется.
При перкуссии сердца
Границы относительной сердечной тупости определяются:
правая – на 1 см. кнаружи от правого края грудины;
левая – 0.5 см. кнутри от срединно-ключичной линии;
верхняя - 111 ребро
Границы абсолютной сердечной тупости определяются:
правая – по левому краю грудины;
левая – на 2 см. кнутри от границы относительной сердечной тупости;
верхняя – 1\/ ребро.
Поперечник сердца = 4+8=12 см.
Сердце нормальной конфигурации. Ширина сосудистого пучка 5 см.
При аускультации сердца в 5 классических точках тоны сердца ритмичные, ясные, расщепления и раздвоения тонов нет. ЧСС 64 удара в минуту.
Пульс на обеих руках одинаковый, хорошего наполнения, напряжения, величины.
Частота пульса 64 удара в минуту; дефицит пульса отсутствует.
Шейные вены без набухания и видимой пульсации; венный пульс отрицательный.
Артериальное давление 130/85 мм. рт. ст.
Система органов пищеварения.
Язык умеренно влажный, обложен белым налетом; десны розовые, не изменены; мягкое и твердое небо бледной окраски, без налета и геморрагий; зев спокойный; миндалины не увеличены.
Живот обычной конфигурации, симметричен, при осмотре средняя линяя живота, пупок без изменений. Видимая перистальтика отсутствует; брюшная стенка участвует в акте дыхания; расширения подкожных вен нет.
Ориентировочная поверхностная пальпация: живот мягкий, безболезненный в эпигастральной области и в области грыжевого выпячивания; расхождения прямых мышц живота нет, грыжа белой лини живота отсутствует; перитониальный симптом Щеткина - Блюмберга отрицательный.
Глубокая скользящая пальпация:
Сигмовидная кишка пальпируется в левой подвздошной области в виде подвижного мягкого, эластичного тяжа диаметром 3 см., безболезненная, не урчащая.
Слепая кишка пальпируется в правой подвздошной области в виде подвижного мягкого, эластичного тяжа диаметром 3 см., безболезненная, не урчащая.
Восходящий, поперечный и нисходящий отделы ободочной кишки не пальпируются.
Нижняя граница желудка аускультативно - перкуторным способом определяется на 3 см. выше пупка.
При аускультации кишечника выслушиваются перистальтические шумы.
При пальпации край печени мягкий, слегка закругленный, ровный, безболезненный. Перкуторно выступает из под края реберной дуги на 2 см.
Размеры печени по Курлову:
L. medioclavicularis – 13 см.
L. mediana - 11 см.
Левая реберная дуга – 9 см.
Симптомы Курвуазье, Ортнера, Кера, френикус отрицательные.
Точка желчного пузыря болезненная.
Селезенка не пальпируется. При перкуссии поперечник селезенки определяется между 1Х и Х1 ребром по linea costoarticularis sinistra размером 5 см. Перкуторный размер тупости длинника селезенки 7 см. При аускультации шума трения брюшины над селезенкой не определяется.
Визуально область проекции почек без патологий. Почки не пальпируются. Симптом 12 – го ребра отрицательный с обеих сторон. Пальпация по ходу мочеточника безболезненна. Мочеиспускание не затруднено, безболезненное, до 7 раз в сутки в дневное время, моча соломенно-желтого цвета, прозрачная. Суточный диурез в норме.
Физическое и умственное развитие соответствует полу и возрасту. Нарушений роста и телосложения нет. Вторичные половые признаки выражены. Щитовидная железа визуально не увеличена, не пальпируется. Глазные симптомы (экзофтальм, симптомы Грефе и Мебиуса) отрицательные.
Сознание ясное, интеллект сохранен, на вопросы отвечает адекватно. Глазные щели равномерные, подвижность глаз не нарушена, двоений нет. Обоняние и слух сохранены; в позе Ромберга не устойчива. Кожные и сухожильные рефлексы сохранены.
Больная передвигается самостоятельно.
Правая рука в гипсовой лангете, от здорового надплечья до запястного сустава (повязка Турнера), зафиксирована бинтами, согнута в локтевом суставе под углом в 90 градусов. Функцию локтевого и запястного сустава проверить невозможно из-за вынужденной иммобилизации. Пальцы не отечны, кожа обычной окраски, на ощупь теплая. чувствительность на тыле внутренней стороны правой кисти снижена, отведение 1 правого пальца затруднено. Функциональная проба положительная
Рентгенограмма правого плеча от 25.01.04. в прямой проекции обнаруживается косой перелом в средней трети плечевой кости, со смещением (проксимального отломка кнаружи, дистального кнутри) по ширине на 0.5 см., под углом
Рентгенограмма правого плеча от 2.02.04. в прямой и боковой проекции отломки совмещены и зафиксированы металлическим шурупом.
Клинический диагноз и его обоснование:
На основании жалоб пациентки на острую боль в правом плече, невозможность движения поврежденной рукой. обстоятельств травмы (падение на правую половину туловища, рука выпрямлена и прижата), а также на основании данных рентгенологического исследования: на рентгенограмме правого плеча от 25.01.04. в прямой проекции обнаруживается косой перелом в средней трети плечевой кости, со смещением (проксимального отломка кнаружи, дистального кнутри) по ширине на 0.5 см., под углом
30 градусов, можно поставить диагноз: закрытый косой перелом средней трети правого плеча, со смещением по ширине и под углом, повреждение правого лучевого нерва
Sol. Analgini 50% - 2 ml в\м
Sol. Dimedroli 1% -1 ml. в\м при болях
Sol. Pyridoxyni hydrochloride 1% -1 ml. п\к через день чередовать с B1
Sol. Thiamini bromidi 3% -1 ml. п\к
рентгенограмма правого плеча.
Жалобы на боль в области послеоперационных швов, снижение чувствительности на тыле внутренней стороны правой кисти, невозможность отведение 1 пальца.
Состояние удовлетворительное, положение активное, сознание ясное, кожные покровы чистые, t=36,60 C, PS=80,
АД 120/70, ЧДД 16 в минуту, Живот мягкий, безболезненный. Стул и диурез в норме.
Локально: Пальцы не отечны, кожа обычной окраски, на ощупь теплая. швы спокойны
2. Режим больничный
Sol. Analgini 50% - 2 ml в\м
Sol. Dimedroli 1% -1 ml. в\м при болях
Sol. Pyridoxyni hydrochloride 1% -1 ml. п\к через день чередовать с B1
Объективно: в легких хрипы отсутствуют, ЧДД 17 в минуту, тоны сердца ритмичные, ЧСС 74 удара в минуту, АД 1250\80 мм. рт. ст.
Живот мягкий, безболезненный. Стул и диурез в норме.
Локально: Пальцы не отечны, кожа обычной окраски, на ощупь теплая. швы спокойны
План дальнейшего лечения:
После снятия швов зафиксировать руку согнутую в локтевом суставе под углом в 90 градусов на 2 месяца.
Наблюдаться у травматолога по месту жительства. После снятия гипсовой повязки начинать разработку в локтевом суставе. Проводить массаж и лечебную физкультуру в кабинете ЛФК по месту жительства.
Прогноз для жизни и здоровья данной больной благоприятный, т.к. не было повреждения жизненно важных органов, а развитие послеоперационных осложнений при такого рода операциях происходит крайне редко.
При удачном выполнении оперативного лечения и профилактике осложнений прогноз для жизни и трудоспособности благоприятный. Трудоспособность восстанавливается через 3-6 месяцев.
Читайте также:
