История болезни переломов локтевого сустава
Med-books.by - Библиотека медицинской литературы . Книги, справочники, лекции, аудиокниги по медицине. Банк рефератов. Медицинские рефераты. Всё для студента-медика .
Скачать бесплатно без регистрации или купить электронные и печатные бумажные медицинские книги (DJVU, PDF, DOC, CHM, FB2, TXT), истории болезней, рефераты, монографии, лекции, презентации по медицине.
История болезни: Закрытый перелом локтевого отростка со смешением
Паспортная часть
Ф. И. О. : ___________________
Возраст :36 лет( 09 12 1976)
Дата поступление :03 03 13 утром 9 часов
Пол :м
Национальность :белорус
Адрес :____________________
Профессия:не работает, находится на иждевении у матери
Жалобы больного
При получении травмы жалобы на терпимые боль в левом рука.
Жалобы на акурации отсутствуют.
Анамнез жизни
Простудные, болезнь Боткина, вирусный гепатит, туберкулез, сифилис, ВИЧ отрицает.
Операций не было.
Травм и переломов не было.
Гемотрансфузий не было.
Аллергоанамнез не отягощен.
Наследственность не отягощена.
Начало и течение заболевания
Травму получила в 24 01 13 Москве упал от машины 2 м оба руки , перелом в локтевом отростке левой руки и перелом лучевой кости правой руки, сразу звонил в скорую помощь, лежал в больнице наложили гипс потом отправили домой, потом в левой руке появилась терпимая боль и он обратился к врачу, сделал рентгеноскопию на снимке есть смешение, затем его отправили в Витебскую областную больницу.
Данные объективного исследования.
06.03.2013
Общее состояние удовлетворительное, сознание ясное, настроение спокойное.
Кожные покровы обычной окраски.
Органы дыхания:
Частота дыхания 16 в минуту. Дыхание ритмичное, глубокое, обе половины грудной клетки равномерно участвуют в акте дыхания.
При перкуссии легких ясный легочной звук. При аускультации дыхание везикулярное.
Сердечнососудистая система:
При аускультации тоны сердца ритмичные, ясные. Границы сердца не расширены.
Пульс 72 ударов в минуту, удовлетворительных свойств, ритмичный.
Артериальное давление 150/90 мм рт.ст.
Пищеварительная система:
Рвоты нет. Язык влажный, не обложен.
Печень не увеличена, проекция желчного пузыря безболезненна.
Живот мягкий безболезненный, доступен для глубокой пальпации во всех отделах. Перитонеальные симптомы отсутствуют.
Стул ежедневный, без патологических примесей.
Мочеполовая система:
Пальпация мочеточниковых точек безболезненна. Симптом поколачивания отрицательный с обеих сторон.
Мочеиспускание свободное, безболезненное. Диурез достаточный.
Локальный статус в день курации
На момент курации положение больного активное, положение поврежденной конечности вынужденное. Конечность согнута в локтевом суставе под углом 90° и находится в гипсовой лонгете от пястно-фаланговых сочленений до верхней трети плеча. Кожные покровы бледно-розового цвета, отёка нет, венозная сеть не выражена, регионарные лимфатические узлы не увеличены. При осмотре видимые деформации, патологическая подвижность в суставах, укорочение конечности не выявлены. Стояние и ходьба без дополнительной опоры, хромоты не выявлено. При пальпации кожные покровы теплые, чувствительные, мышцы в тонусе.
Предварительный диагноз
На основании жалоб больного на терпимую боль в левой руке, на основании анамнеза заболевания травму локтевого отростка получил в 24 01 2013, в больнице сделал гипс, через месяц в левой руке появилась терпимая боль обратился к врачу, сделал рентгеноскопию, на снимке видно смешение. Можно поставить следующий предварительный диагноз:
Закрытый перелом локтевого отростка со смешением.
Результаты рентгенологического, лабораторного и других методов обследования
24.02 2013 сделали рентгенологическое исследование левой руки прямой и боковой проекции, на боковой проекции видно перелом локтевого отростка со смещением.
Общий анализ крови 24.02.13
Эритроциты 4.3 х 1012/л
Гемоглобин 114 г/л
Лейкоциты 9.2 х 109/л
СОЭ 6мм/час
Заключение: гемоглобин снижение
Общий анализ мочи 4.02.13
Цвет соломенно-желтая
Белок нет
Сахар нет
Лейкоциты 1.2
Заключение: в норме.
Биохимический анализ крови 5.03.13
Глюкоза 4,5 ммоль/л
Билирубин общ. 10.9 ммоль/л
Билирубин прям. 2,2 ммоль/л
Мочевина 5.3ммоь/л
Общий белок 71 г/л
Заключение: все показатели в пределах нормы.
Гемостазиограмма 5.03.13
АЧТВ 33 сек
Тромбзновое время (тв ) 12 сек
Изосерологическое исследование крови 5.03.13
Группа крови о(I)
Rh-фактор отрицательный
Лечение
При переломе обеих костей предплечья без смещения отломков накладывают лонгетно-циркулярную гипсовую повязку от головок пястных костей до середины плеча при согнутом до прямого угла в локтевом суставе предплечье. Ему придают положение, среднее между супинацией и пронацией; кисть устанавливают в положении тыльного сгибания под углом 25—35°. Со 2—3-го дня производят активные движения пальцев и в плечевом суставе. Срок иммобилизации 8—10 нед, после чего назначают дозированные движения в локтевом суставе и физиотерапевтические процедуры. Трудоспособность восстанавливается через 10—12 нед.
Репозиция, а тем более длительное удержание отломков в правильном положении при лечении диафизарных переломов костей предплечья со смещением отломков нередко представляют большие трудности. Одномоментную репозицию производят ручным путем или с помощью дистракционного аппарата.
Общепринятым правилом является придание конечности определенного положения в зависимости от уровня перелома: при переломе в верхней трети (выше при¬крепления круглого пронатора) предплечье следует установить в положении максимальной супинации (такая установка сближает отломки лучевой кости). При переломе в средней трети дистальный отдел предплечья и кисть устанавливают в положении полупронации, а при переломе в нижней трети вправление осуществляют в положении пронации с последующим переводом дистального отдела и кисти в полупронационное положение. После наложения гипсовой повязки обязательно контрольное рентгенологическое исследование. Иммобилизацию продолжают в течение 10—12 нед. После снятия гипсовой повязки назначают физиотерапию и ЛФК. Трудоспособность восстанавливается через 12—14 нед. Однако в большинстве случаев диафизарных переломов предплечья не удается устранить все виды смещения или предупредить вторичное угловое смещение, обусловленное сближением отломков лучевой и локтевой костей.
Показанием к оперативному лечению диафизарных переломов обеих костей предплечья являются интерпозиция мягких тканей, смещение отломков более чем на половину диаметра кости, вторичное и угловое смещение отломков. Фиксация отломков костей предплечья может быть достигнута посредством накостного, чрескостного или внутрикостного остеосинтеза пластинами, проволочными швами, шурупами, металлическими стержнями или винтами. Анатомически обоснованно сочетать интрамедуллярный остеосинтез
.локтевой кости стержнем с экстрамедуллярным остеосинтезом лучевой кости компрессирующей пластиной.
После операции остеосинтеза костей предплечья на руку, согнутую в локтевом суставе под углом 90°, накладывают гипсовую лонгету от пястно-фаланговых сочленений до верхней трети плеча. Иммобилизацию конечности продолжают в течение 10— 12 нед. Этот срок в связи с замедленной консолидацией может быть увеличен. Через 4—6 нед гипсовую повязку с локтевого сустава можно снять, обеспечив возможность разработки движений в нем. ЛФК должна быть дозированной. Трудоспособность восстанавливается через 14—13 нед.
План лечения
Наличие у больной Восилев Серги Восилевич закрытого перелом локтевои отростка со смещением является показанием к операции
.
1 произведена репозиция введены две спицы Киршнера
2 через канал локтевой кости проведена проволока для формирования 8-образной петли
3 стягивающая петля затянута путем врашения концов проволоки концы спиц загнуты
Заболеваний сердечно-сосудистой, дыхательной систем не отмечено.
Группа крови 0 (I), Rh (-) отрицательный
Согласие больной получено.
Протокол операции.
Дата 07 03 2013
Операция: остеосинтез (стягиваюшей петлей )
Вид обезболивания – проводниковая анестезия плечевого сплетения
Описание операция
Применяют проводниковое или инфильтрационное обезболивание. Производят продольный срединный разрез длиной 6—8 см. После удаления из сустава сгустков крови и мелких (до 1 см) костных фрагментов осуществляют репозицию отломков в правильном положении однозубым крючком. Дрелью сквозь отросток в диафизарную часть локтевой кости проводят параллельно две спицы Киршнера (в костномозговой канал). Параллельно плоскости излома, отступя 3—5 см, просверливают поперечно к продольной оси локтевой кости отверстие, сквозь которое при помощи проводника (например, иглы для внутрикостных инъекций) проводят проволоку. Концы ее перекрещивают однократно и проводят за выступающие у верхушки локтевого отростка концы спиц Киршнера, после чего скручивают плоскогубцами. Контролируют правильность восстановления конгруэнтности суставной поверхности. Спицы скусывают на 2 см над локтевым отростком и загибают под углом 90° к кости.
07 03 2013 делали рентгенологическое исследование прямой и боквой проекций после операции остеосинтеза.
План лечения после операции.
1. Режим свободный.
2. На 3— 5-й день после вмешательства разрешают активные движения в локтевом суставе, причем полный объем движений в нем восстанавливается через 3—5 нед
3. .Проволочную петлю (после ее перекусывания у места скручивания) и спицы Киршнера удаляют через 3—4 мес под местной анестезией
Дневник
06.03.2013 жалобы отсутствуют.
Общее состояние удовлетворительное. Температура тела 36,60С. Кожа и видимые слизистые без особенностей. В легких дыхание везикулярное, хрипов нет. Тоны сердца ясные, ритмичные. Пульс 72 уд/мин, АД 150/90 мм. рт. ст. Язык влажный, чистый. Живот при пальпации - мягкий, безболезненный.
Со слов больного аппетит хороший. Стул, диурез в норме.
11 03 2013
жалобы отсутствуют.
Общее состояние удовлетворительное. Температура тела 36,60С. Кожа и видимые слизистые без особенностей. В легких дыхание везикулярное, хрипов нет. Тоны сердца ясные, ритмичные. Пульс 72 уд/мин, АД 150/90 мм. рт. ст. Язык влажный, чистый. Живот при пальпации - мягкий, безболезненный.
Со слов больного аппетит хороший. Стул, диурез в норме.
Эпикриз
Больной _________________ 36лет получивший травму 24. 01. 2013 г
26.02. 2013г обратил к врачу больной жалуется на терпимую боль в левой руке, сделали рентгенологический исследование на снимке видно перелом локтевого отростка со смешением,врач направил на оперативное лечение в травматологическое отделение Витебский областной больницы.
Лечение 07. 03. 2013 была проведена операция остеосинтез левого локтевого отростка .
.
Заключение
Механизм травмы прямой. Клиническая картина и течение являются типичными для переломов костей предплечья. Прогноз для жизни, здоровья и трудоспособности больного благоприятные
Результаты анамнеза заболевания и жизни. Проведение общего обследования больного. Состояние основных систем организма: лимфатической, мышечной, сердечно-сосудистой. Описание локального статуса на момент осмотра. Анализ предоперационного эпикриза.
| Рубрика | Медицина |
| Вид | история болезни |
| Язык | русский |
| Дата добавления | 15.05.2014 |
| Размер файла | 18,5 K |
- посмотреть текст работы
- скачать работу можно здесь
- полная информация о работе
- весь список подобных работ
Студенты, аспиранты, молодые ученые, использующие базу знаний в своей учебе и работе, будут вам очень благодарны.
1. Паспортная часть
1. Фамилия, имя, отчество: Прокопец Валерий Анатольевич.
2. Дата рождения: 12.11.1955 (58 лет).
3. Национальность: русский.
4. Образование: высшее.
5. Семейное положение: женат.
6. Место работы: Независимая коллегия адвокатов Приморского края.
7. Место жительства: г. Владивосток.
8. Дата поступления в клинику: 21.04.14. 12:00
9. Дата курации: 24.04.14
2. Жалобы больного
На момент поступления:
Основные: интенсивная боль в области локтевого сустава, чувство покалывания в области травмы, отечность локтевого сустава, ограничение движений в предплечье, вынужденное положение конечности.
Дополнительные: не предъявляет.
На момент курации:
Основные: не предъявляет.
Дополнительные: не предъявляет.
3. Анамнез заболевания (anamnesis morbi)
Со слов больного, травма была получена 20.04.2014 года при падении на левый локтевой сустав (механизм травмы - прямой). Больной услышал хруст и почувствовал острую боль в области локтевого сустава. Больной не мог пошевелить левой верхней конечностью в локтевом суставе (ощущал сильную боль).
Целью госпитализации является избежание осложнений остеосинтеза (нагноение раны, кровопотеря, жировая эмболия и др.)
4. Анамнез жизни (anamnesis vitae)
Прокопец Валерий Анатольевич родился 12.11.1955 г. Образование высшее.
Жилищно-бытовые условия удовлетворительные. Живет с женой и сыном. Питание нормальное.
Перенесенные заболевания и операции: ОРВИ не чаще 1 раза в год. ВИЧ-инфекции, туберкулез, инфекционные гепатиты и венерические заболевания отрицает.
Эпидемиологический анамнез: контакты с инфекционными больными в течение последних двух месяцев отрицает. Укусам грызунов и других животных не подвергался.
Вредные привычки: не курит. Приём алкогольных напитков, наркотических и психотропных препаратов отрицает.
Наследственность: не отягощена.
Аллергологический и гемотрансфузионный анамнез: не отягощен.
5. Общее обследование больного (status praesens objectivus)
Общее состояние: Больной средней степени тяжести за счет болевого синдрома. Сознание ясное. Положение вынужденное, поведение адекватное. Конституциональный тип - нормостенический. Масса тела - 70 кг, рост - 175 см.
6. Осмотр пациента по системам
Кожные покровы: Кожные покровы и видимые слизистые нормальной окраски. Гиперпигментации и депигментации не обнаружено. Рельеф сохранён. Тургор кожи не изменен, эластичность в норме. Влажность кожи умеренная. Акроцианоз отсутствует. Оволосение по мужскому типу.
Подкожно-жировая клетчатка: развита равномерно. При осмотре общие отеки не выявлены.
Лимфатическая система: при осмотре лимфатические узлы визуально не выявляются. Переднешейные, заднешейные, подчелюстные, подбородочные, подмышечные и паховые лимфоузлы не пальпируются.
Мышечная система: развитие мышц и их тонус соответствует возрасту. Мышцы безболезненны при пальпации и движении. Дрожание и тремор отдельных мышц и мелких мышечных групп конечностей и туловища не обнаружены. Парезов и параличей нет.
Костно-суставная система: при исследовании костей черепа, таза, конечностей (за исключением пораженного отдела) и грудной клетки утолщений, искривлений и других нарушений не выявлено. При пальпации безболезненны. Хруст и крепитация при движении в суставах не отмечаются. Суставы безболезненны.
Система органов дыхания: дыхание через нос свободное, тип дыхания смешанный с преобладанием грудного, ритм дыхания правильный, глубина средняя. ЧД-18 в мин. Границы лёгких по всем топографическим линиям, а также экскурсия нижнего края соответствуют норме. Основные дыхательные шумы в норме, побочных шумов нет. Одышка в покое не выявлена.
Сердечно-сосудистая система: верхушечный толчок определяется в V межреберье по средне-ключичной линии, умеренной силы, средней высоты. Границы относительной и абсолютной тупости сердца соответствуют возрастной норме. АД = 130/80 мм.рт.ст. ЧСС = 80 ударов в минуту. При аускультации: ритм правильный, тоны ясные, не изменены. Шумы и патологические ритмы не выслушиваются. Расщепление и раздвоение тонов не обнаружено. Шум трения перикарда отсутствует.
Органы пищеварения и брюшной полости: слизистые оболочки полости рта и зева, миндалины нормального цвета, чистые. Язык розоватого оттенка. При осмотре области живота: живот правильной формы, не вздут. При поверхностной и глубокой пальпации областей передней брюшной стенки болезненности, грубых дефектов, грыжевых выпячиваний, новообразований не выявлено. Симптомы раздражения брюшины отрицательные. Печень и селезёнка не пальпируются, области пальпации безболезненна. При перкуссии: верхняя граница печени определяется в VI межреберье, нижняя - под рёберной дугой справа. Поджелудочная железа не пальпируется. При осмотре области проекции желчного пузыря на правое подреберье в фазу вдоха выпячивания и других изменений не выявлено.
Органы мочевыделения: мочеиспускание безболезненное, свободное, до 3-х раз в сутки. Перкуторно мочевой пузырь не выступает над лонным сочленением. Суточный диурез составляет 1,5 л.
Нервная система: сознание ясное, интеллект нормальный, память хорошая, ночной сон не нарушен, нарушение речи не отмечено, в пространстве и времени ориентируется.
Эндокринная система: щитовидная железа не пальпируется. Симптомов гипертиреоза нет. Изменения лица и конечностей, гигантизма, ожирения или истощения не наблюдается.
Табл. 1. Данные измерения длины конечностей в см.
Ðåçóëüòàòû àíàìíåçà çàáîëåâàíèÿ è æèçíè. Ïðîâåäåíèå îáùåãî îáñëåäîâàíèÿ áîëüíîãî. Ñîñòîÿíèå îñíîâíûõ ñèñòåì îðãàíèçìà: ëèìôàòè÷åñêîé, ìûøå÷íîé, ñåðäå÷íî-ñîñóäèñòîé. Îïèñàíèå ëîêàëüíîãî ñòàòóñà íà ìîìåíò îñìîòðà. Àíàëèç ïðåäîïåðàöèîííîãî ýïèêðèçà.
Ñòóäåíòû, àñïèðàíòû, ìîëîäûå ó÷åíûå, èñïîëüçóþùèå áàçó çíàíèé â ñâîåé ó÷åáå è ðàáîòå, áóäóò âàì î÷åíü áëàãîäàðíû.
1. Ïàñïîðòíàÿ ÷àñòü
1. Ôàìèëèÿ, èìÿ, îò÷åñòâî: Ïðîêîïåö Âàëåðèé Àíàòîëüåâè÷.
2. Äàòà ðîæäåíèÿ: 12.11.1955 (58 ëåò).
3. Íàöèîíàëüíîñòü: ðóññêèé.
4. Îáðàçîâàíèå: âûñøåå.
5. Ñåìåéíîå ïîëîæåíèå: æåíàò.
6. Ìåñòî ðàáîòû: Íåçàâèñèìàÿ êîëëåãèÿ àäâîêàòîâ Ïðèìîðñêîãî êðàÿ.
7. Ìåñòî æèòåëüñòâà: ã. Âëàäèâîñòîê.
8. Äàòà ïîñòóïëåíèÿ â êëèíèêó: 21.04.14. 12:00
9. Äàòà êóðàöèè: 24.04.14
2. Æàëîáû áîëüíîãî
Íà ìîìåíò ïîñòóïëåíèÿ:
Îñíîâíûå: èíòåíñèâíàÿ áîëü â îáëàñòè ëîêòåâîãî ñóñòàâà, ÷óâñòâî ïîêàëûâàíèÿ â îáëàñòè òðàâìû, îòå÷íîñòü ëîêòåâîãî ñóñòàâà, îãðàíè÷åíèå äâèæåíèé â ïðåäïëå÷üå, âûíóæäåííîå ïîëîæåíèå êîíå÷íîñòè.
Äîïîëíèòåëüíûå: íå ïðåäúÿâëÿåò.
Íà ìîìåíò êóðàöèè:
Îñíîâíûå: íå ïðåäúÿâëÿåò.
Äîïîëíèòåëüíûå: íå ïðåäúÿâëÿåò.
3. Àíàìíåç çàáîëåâàíèÿ (anamnesis morbi)
Ñî ñëîâ áîëüíîãî, òðàâìà áûëà ïîëó÷åíà 20.04.2014 ãîäà ïðè ïàäåíèè íà ëåâûé ëîêòåâîé ñóñòàâ (ìåõàíèçì òðàâìû — ïðÿìîé). Áîëüíîé óñëûøàë õðóñò è ïî÷óâñòâîâàë îñòðóþ áîëü â îáëàñòè ëîêòåâîãî ñóñòàâà. Áîëüíîé íå ìîã ïîøåâåëèòü ëåâîé âåðõíåé êîíå÷íîñòüþ â ëîêòåâîì ñóñòàâå (îùóùàë ñèëüíóþ áîëü).
Öåëüþ ãîñïèòàëèçàöèè ÿâëÿåòñÿ èçáåæàíèå îñëîæíåíèé îñòåîñèíòåçà (íàãíîåíèå ðàíû, êðîâîïîòåðÿ, æèðîâàÿ ýìáîëèÿ è äð.)
4. Àíàìíåç æèçíè (anamnesis vitae)
Ïðîêîïåö Âàëåðèé Àíàòîëüåâè÷ ðîäèëñÿ 12.11.1955 ã. Îáðàçîâàíèå âûñøåå.
Æèëèùíî-áûòîâûå óñëîâèÿ óäîâëåòâîðèòåëüíûå. Æèâåò ñ æåíîé è ñûíîì. Ïèòàíèå íîðìàëüíîå.
Ïåðåíåñåííûå çàáîëåâàíèÿ è îïåðàöèè: ÎÐÂÈ íå ÷àùå 1 ðàçà â ãîä. ÂÈ×-èíôåêöèè, òóáåðêóëåç, èíôåêöèîííûå ãåïàòèòû è âåíåðè÷åñêèå çàáîëåâàíèÿ îòðèöàåò.
Ýïèäåìèîëîãè÷åñêèé àíàìíåç: êîíòàêòû ñ èíôåêöèîííûìè áîëüíûìè â òå÷åíèå ïîñëåäíèõ äâóõ ìåñÿöåâ îòðèöàåò. Óêóñàì ãðûçóíîâ è äðóãèõ æèâîòíûõ íå ïîäâåðãàëñÿ.
Âðåäíûå ïðèâû÷êè: íå êóðèò. Ïðè¸ì àëêîãîëüíûõ íàïèòêîâ, íàðêîòè÷åñêèõ è ïñèõîòðîïíûõ ïðåïàðàòîâ îòðèöàåò.
Íàñëåäñòâåííîñòü: íå îòÿãîùåíà.
Àëëåðãîëîãè÷åñêèé è ãåìîòðàíñôóçèîííûé àíàìíåç: íå îòÿãîùåí.
5. Îáùåå îáñëåäîâàíèå áîëüíîãî (status praesens objectivus)
Îáùåå ñîñòîÿíèå: Áîëüíîé ñðåäíåé ñòåïåíè òÿæåñòè çà ñ÷åò áîëåâîãî ñèíäðîìà. Ñîçíàíèå ÿñíîå. Ïîëîæåíèå âûíóæäåííîå, ïîâåäåíèå àäåêâàòíîå. Êîíñòèòóöèîíàëüíûé òèï — íîðìîñòåíè÷åñêèé. Ìàññà òåëà — 70 êã, ðîñò — 175 ñì.
6. Îñìîòð ïàöèåíòà ïî ñèñòåìàì
Êîæíûå ïîêðîâû: Êîæíûå ïîêðîâû è âèäèìûå ñëèçèñòûå íîðìàëüíîé îêðàñêè. Ãèïåðïèãìåíòàöèè è äåïèãìåíòàöèè íå îáíàðóæåíî. Ðåëüåô ñîõðàí¸í. Òóðãîð êîæè íå èçìåíåí, ýëàñòè÷íîñòü â íîðìå. Âëàæíîñòü êîæè óìåðåííàÿ. Àêðîöèàíîç îòñóòñòâóåò. Îâîëîñåíèå ïî ìóæñêîìó òèïó.
Ïîäêîæíî-æèðîâàÿ êëåò÷àòêà: ðàçâèòà ðàâíîìåðíî. Ïðè îñìîòðå îáùèå îòåêè íå âûÿâëåíû.
Ëèìôàòè÷åñêàÿ ñèñòåìà: ïðè îñìîòðå ëèìôàòè÷åñêèå óçëû âèçóàëüíî íå âûÿâëÿþòñÿ. Ïåðåäíåøåéíûå, çàäíåøåéíûå, ïîä÷åëþñòíûå, ïîäáîðîäî÷íûå, ïîäìûøå÷íûå è ïàõîâûå ëèìôîóçëû íå ïàëüïèðóþòñÿ.
Ìûøå÷íàÿ ñèñòåìà: ðàçâèòèå ìûøö è èõ òîíóñ ñîîòâåòñòâóåò âîçðàñòó. Ìûøöû áåçáîëåçíåííû ïðè ïàëüïàöèè è äâèæåíèè. Äðîæàíèå è òðåìîð îòäåëüíûõ ìûøö è ìåëêèõ ìûøå÷íûõ ãðóïï êîíå÷íîñòåé è òóëîâèùà íå îáíàðóæåíû. Ïàðåçîâ è ïàðàëè÷åé íåò.
Êîñòíî-ñóñòàâíàÿ ñèñòåìà: ïðè èññëåäîâàíèè êîñòåé ÷åðåïà, òàçà, êîíå÷íîñòåé (çà èñêëþ÷åíèåì ïîðàæåííîãî îòäåëà) è ãðóäíîé êëåòêè óòîëùåíèé, èñêðèâëåíèé è äðóãèõ íàðóøåíèé íå âûÿâëåíî. Ïðè ïàëüïàöèè áåçáîëåçíåííû. Õðóñò è êðåïèòàöèÿ ïðè äâèæåíèè â ñóñòàâàõ íå îòìå÷àþòñÿ. Ñóñòàâû áåçáîëåçíåííû.
Ñèñòåìà îðãàíîâ äûõàíèÿ: äûõàíèå ÷åðåç íîñ ñâîáîäíîå, òèï äûõàíèÿ ñìåøàííûé ñ ïðåîáëàäàíèåì ãðóäíîãî, ðèòì äûõàíèÿ ïðàâèëüíûé, ãëóáèíà ñðåäíÿÿ. ×Ä-18 â ìèí. Ãðàíèöû ë¸ãêèõ ïî âñåì òîïîãðàôè÷åñêèì ëèíèÿì, à òàêæå ýêñêóðñèÿ íèæíåãî êðàÿ ñîîòâåòñòâóþò íîðìå. Îñíîâíûå äûõàòåëüíûå øóìû â íîðìå, ïîáî÷íûõ øóìîâ íåò. Îäûøêà â ïîêîå íå âûÿâëåíà.
Ñåðäå÷íî-ñîñóäèñòàÿ ñèñòåìà: âåðõóøå÷íûé òîë÷îê îïðåäåëÿåòñÿ â V ìåæðåáåðüå ïî ñðåäíå-êëþ÷è÷íîé ëèíèè, óìåðåííîé ñèëû, ñðåäíåé âûñîòû. Ãðàíèöû îòíîñèòåëüíîé è àáñîëþòíîé òóïîñòè ñåðäöà ñîîòâåòñòâóþò âîçðàñòíîé íîðìå. ÀÄ = 130/80 ìì.ðò.ñò. ×ÑÑ = 80 óäàðîâ â ìèíóòó. Ïðè àóñêóëüòàöèè: ðèòì ïðàâèëüíûé, òîíû ÿñíûå, íå èçìåíåíû. Øóìû è ïàòîëîãè÷åñêèå ðèòìû íå âûñëóøèâàþòñÿ. Ðàñùåïëåíèå è ðàçäâîåíèå òîíîâ íå îáíàðóæåíî. Øóì òðåíèÿ ïåðèêàðäà îòñóòñòâóåò.
Îðãàíû ïèùåâàðåíèÿ è áðþøíîé ïîëîñòè: ñëèçèñòûå îáîëî÷êè ïîëîñòè ðòà è çåâà, ìèíäàëèíû íîðìàëüíîãî öâåòà, ÷èñòûå. ßçûê ðîçîâàòîãî îòòåíêà. Ïðè îñìîòðå îáëàñòè æèâîòà: æèâîò ïðàâèëüíîé ôîðìû, íå âçäóò. Ïðè ïîâåðõíîñòíîé è ãëóáîêîé ïàëüïàöèè îáëàñòåé ïåðåäíåé áðþøíîé ñòåíêè áîëåçíåííîñòè, ãðóáûõ äåôåêòîâ, ãðûæåâûõ âûïÿ÷èâàíèé, íîâîîáðàçîâàíèé íå âûÿâëåíî. Ñèìïòîìû ðàçäðàæåíèÿ áðþøèíû îòðèöàòåëüíûå. Ïå÷åíü è ñåëåç¸íêà íå ïàëüïèðóþòñÿ, îáëàñòè ïàëüïàöèè áåçáîëåçíåííà. Ïðè ïåðêóññèè: âåðõíÿÿ ãðàíèöà ïå÷åíè îïðåäåëÿåòñÿ â VI ìåæðåáåðüå, íèæíÿÿ — ïîä ð¸áåðíîé äóãîé ñïðàâà. Ïîäæåëóäî÷íàÿ æåëåçà íå ïàëüïèðóåòñÿ. Ïðè îñìîòðå îáëàñòè ïðîåêöèè æåë÷íîãî ïóçûðÿ íà ïðàâîå ïîäðåáåðüå â ôàçó âäîõà âûïÿ÷èâàíèÿ è äðóãèõ èçìåíåíèé íå âûÿâëåíî.
Îðãàíû ìî÷åâûäåëåíèÿ: ìî÷åèñïóñêàíèå áåçáîëåçíåííîå, ñâîáîäíîå, äî 3-õ ðàç â ñóòêè. Ïåðêóòîðíî ìî÷åâîé ïóçûðü íå âûñòóïàåò íàä ëîííûì ñî÷ëåíåíèåì. Ñóòî÷íûé äèóðåç ñîñòàâëÿåò 1,5 ë.
Íåðâíàÿ ñèñòåìà: ñîçíàíèå ÿñíîå, èíòåëëåêò íîðìàëüíûé, ïàìÿòü õîðîøàÿ, íî÷íîé ñîí íå íàðóøåí, íàðóøåíèå ðå÷è íå îòìå÷åíî, â ïðîñòðàíñòâå è âðåìåíè îðèåíòèðóåòñÿ.
Ýíäîêðèííàÿ ñèñòåìà: ùèòîâèäíàÿ æåëåçà íå ïàëüïèðóåòñÿ. Ñèìïòîìîâ ãèïåðòèðåîçà íåò. Èçìåíåíèÿ ëèöà è êîíå÷íîñòåé, ãèãàíòèçìà, îæèðåíèÿ èëè èñòîùåíèÿ íå íàáëþäàåòñÿ.
Òàáë. 1. Äàííûå èçìåðåíèÿ äëèíû êîíå÷íîñòåé â ñì.
Министерство Здравоохранения РФ.
Красноярская Государственная Медицинская Академия.
Кафедра травматологии, ортопедии и ВПХ
Зав. кафедрой проф.
История болезни.
Клинический диагноз: Закрытый несопоставленный оскольчатый черезвертельный перелом левой плечевой кости со смещением
студент 406 гр. леч. фак.
Дата начала курации: 10.02.04
Дата конца курации: 13.02.04
Дата и время травмы: 20.01.2004 в 21.00
Дата и время поступления: 26.01.2004 в 10:00
На момент поступления: боли, хруст костных отломков в левом локтевом суставе усиливающиеся при движениях. Нарушение функций в локтевом суставе. Отечность нижней трети плеча.
На момент курации: незначительные боли в левом локтевом суставе.
Anamnesis morbid
Обстоятельства травмы: 20.01.2004 в 21:00 на улице поскользнулась. Упала на переразогнутую в левом локтевом суставе руку. После падения обратилась за помощью к знакомой медсестре в своем доме. Медсестра зафиксировала руку с помощью жесткого картона, с фиксацией руки к туловищу по типу повязки Дезо. Дала пострадавшей анальгин. Обратилась в Сухобузинскую ЦРБ. Была госпитализирована с диагнозом: закрытый черезмыщелковый перелом левой плечевой кости со смещением. При поступлении была, выполнена блокада места перелома, закрытая ручная одномоментная репозиция, наложена гипсовая лонгета. На рентген контроле перелом не сопоставлен. Больная 26.01.2004 была направлена в поликлинику ККБ №1 на консультацию к травматологу и была госпитализирована в отделение травматологии и ортопедии ККБ №1.
Anamnesis vitae
Родилась в 1983г. в Красноярском крае. Материально-бытовые условия в раннем возрасте хорошие. В школу пошла в 6 лет, в умственном и физическом развитии от сверстников не отличалась. После окончания школы окончила межрегиональный правовой колледж. С 2003г. работает юристом.
В настоящее время материально-бытовые условия хорошие, питание полноценное, на свежем воздухе бывает постоянно.
Перенесённые ранее заболевания:детские инфекции. В 2000г. перенесла гепатит B1
Семейный анамнез не отягощен.
Туберкулез, венерические заболевания, сахарный диабет, ОНКО, отрицает.
Из вредных привычек: курение и употребление алкоголя отрицает.
Аллергию на продукты питания, шерсть домашних животных, укусы насекомых, парфюмерию, бытовую химию, пыль, лекарственные вещества отрицает.
Status praesens
Общее состояние удовлетворительное, самочувствие хорошее. Сознание ясное. Выражение лица осмысленное. Правильного телосложения, умеренного питания.
Кожные покровыестественной окраски, сухие, эластичность умеренная, тургор сохранен. Депигментация, высыпания, рубцы отсутствуют.
Видимые слизистые оболочкибледно-розового цвета, язык чистый, влажный, налета на языке и миндалинах нет.
Подкожно-жировая клетчаткаумеренно выражена, отеков нет.
Лимфатическая система:лимфоузлы не пальпируются.
Костно-мышечная система: развита соответственно полу и возрасту больного.
Костные деформации и мышечные атрофии отсутствуют. Движения в суставах (кроме левого локтевого) - в полном объеме.
Эндокринная система.При осмотре щитовидная железа не увеличена, при пальпации безболезненна. Физическое и умственное развитие, первичные и вторичные половые признаки соответствуют полу и возрасту. Экзофтальм, симптом Грёфе и Мебиуса отрицательные.
Органы дыхания.Дыхание не затруднено, крылья носа в акте дыхания не участвуют, дыхательных шумов нет. Миндалины не увеличены.
Форма грудной клетки нормостеническая, ассиметрии грудной клетки и искривления позвоночника нет.
Дыхание смешанного типа, глубокое, ритмичное, 18 дыхательных движений в минуту.
Пальпация безболезненная, ширина межрёберных промежутков равна 1,5см.
Голосовое дрожание проводится равномерно на всём протяжении, не изменено, резистентность грудной клетки сохранена.
Бронхофония: шепотная речь проводится в виде недифференцированного звука.
Перкуссия: сравнительная- перкуторный звук на всем протяжении ясный легочный.
Топографическая: высота стояния верхушек правого и левого легких спереди –3см. над ключицей; правого и левого легких сзади –на уровне остистого отростка VII шейного позвонка. Ширина полей Кренига - 6 см справа и слева.
Нижние границы легких
Остистый отросток Txi
Остистый отросток Txi
Подвижность легочных краёв
Аускультациялегких. Дыхание везикулярное на всем протяжении. Шум трения плевры, крепитация не выявлены.
Сердечно-сосудистая система. При осмотре и пальпации области сердца сердечный горб не обнаружен. Видимой пульсации верхушечного толчка, надчревной пульсации нет.
При осмотре сосудов видимой пульсации сонных артерий, артерий в яремной ямке, артерий конечностей нет. Симптом Мюсси отсутствует. Шейные вены без набухания и видимой пульсации.
При пальпации верхушечный толчок определяется в V межреберье слева на 1,5 см кнутри от срединно-ключичной линии, площадью 2см², обычной силы.
Сердечный толчок не пальпируется. Дрожания грудной клетки не выявлено.
Перкуссия сердца.
Границы относительной сердечной тупости:
правая- по правому краю грудины;
левая - по левой среднеключичной линии, совпадает с верхушечным толчком;
верхняя - по III ребру.
Границы абсолютной сердечной тупости:
Правая - IV межреберье по левому краю грудины;
Левая - на 2см. кнутри от границы относительной сердечной тупости;
Верхняя - IV ребро.
Сердце нормальной конфигурации.
Аускультация сердца.
При аускультации сердца выявлено приглушение во всех точках. Тоны сердца ритмичные, без изменения тембра. Расщепления, раздвоения тонов, ритма галопа нет. Шумы сердца отсутствуют.
Пульс одинаково прощупывается на обеих руках, ритмичный, хорошего наполнения, высокий, 80 ударов в минуту. Дефицита пульса нет.
Артериальное давление 120/80 мм.рт.ст.
Система пищеварения.
Язык бледно-розовый, умеренно влажный, чистый, глоссита, язв, трещин нет. Десны розовые, без изменений.
Живот обычной конфигурации и размера, симметричный, видимая перистальтика отсутствует, брюшная стенка принимает участие в дыхательных движениях. Расширенных подкожных вен, асцита нет.
Живот мягкий, безболезненный, расхождения прямых мышц живота, грыжи белой линии не выявлено. Симптом Щеткина-Блюмберга отрицательный.
Глубокая пальпация: сигмовидная кишка пальпируется в левой подвздошной области в виде подвижного, мягкого, эластичного тяжа диаметром 3см., безболезненная, не урчащая, редко перистальтирующая.
Слепая кишка пальпируется в правой подвздошной области в виде умеренно напряженного, эластичного цилиндра, диаметром 3см, безболезненная, не урчащая.
Восходящий, нисходящий отдел, поперечная часть ободочной кишки не пальпируется.
Печень и селезенка.
Печень не пальпируется. Перкуторно –не выступает из-под края реберной дуги.
Размеры печени по Курлову:
левая реберная дуга-7см.
Селезенка не пальпируется. При перкуссии длинник равен 8см, поперечник 5см.
Мочеполовая система.
При осмотре поясничной области припухлости, выбухания, гиперемии кожи нет.
Почки не пальпируются, при пальпации по ходу мочеточников болезненности нет.
Симптом Пастернацкого отрицательный с обеих сторон. Мочеиспускание не затруднено.
Нервная система. Сознание ясное, критика не снижена. Интеллект без отклонений
Обоняние и вкус сохранены. Глазные щели не сужены, глазные яблоки подвижны, косоглазия и двоений нет, зрачок не сужен, реакция зрачков на свет сохранена.
Коленные сухожильные рефлексы сохранены.
Status localis
Больная лежит в кровати, в положении на спине. Левая верхняя конечность находится на скелетном вытяжении, в положении сгибания в локтевом суставе под углом 90 градусов. Через проксимальный метафиз левой локтевой кости проведена спица, укрепленная скобой ЦИТО. Системой блоков осуществляется продольная и боковая тяга, с грузом 4,6кг в трех плоскостях Асептические марлевые шарики расположены в местах выхода спицы. Места выхода спиц не воспалены. В области нижней трети левого плеча кожные покровы обычной окраски без отеков. Область левого локтевого сустава при пальпации болезненна. Нейрососудистых расстройств конечности не определяется. Функция левого локтевого сустава не была проведена из-за вынужденного положения.
Описание рентгенограммы
Заключение от 20.01.04: чрезмыщелковый перелом левой плечевой кости со смещением отломков по длине до 0,7 см вперед.
Заключение от 30.01.04: чрезмыщелковый перелом левой плечевой кости со смещением отломков по длине до 0,3 см вперед.
Проведена спица через проксимальный метафиз левой локтевой кости укрепленной скобой ЦИТО.
Заключение от 04.02.04: чрезмыщелковый перелом левой плечевой кости без смещения отломков. Проведена спица через проксимальный метафиз левой локтевой кости укрепленной скобой ЦИТО.
Клинический диагноз и его обоснование
На основании жалоб пациента на боли в левом локтевом суставе, обстоятельств травмы (падение на переразогнутую в левом локтевом суставе руку, объективного исследования: область левого локтевого сустава при пальпации болезненна. Амплитуда движений в локтевом суставе уменьшена, пассивные и активные движения в локтевом суставе в уменьшенном объеме, движения болезненны; а также на основании данных рентгенологического исследования: на рентгенограмме чрезмыщелковый перелом левой плечевой кости со смещением отломков по длине, можно поставить диагноз: закрытый несопоставленный оскольчатый черезвертельный перелом левой плечевой кости со смещением.
ОАМ, РАК, биохимический анализ крови, контроль АД, ЭКГ, Rg в двух проекциях.
Дневник наблюдения
10.02.Состояние удовлетворительное, жалобы на умеренные боли в левом локтевом суставе. АД 110/70мм.рт.ст. ЧСС-95ударов в мин. Тоны сердца ритмичные, дыхание везикулярное, хрипов нет. Живот мягкий безболезненный, участвует в акте дыхания.
2. Режим постельный
3. Метод скелетного вытяжения.
Отправления в норме. Места выхода спиц не воспалены
План дальнейшего лечения
Пациентке показано дальнейшее лечение в условиях стационара, методом скелетного вытяжения для консолидации места перелома со сроком 3 недели. С последующим наложением гипсовой лонгеты и выпиской из стационара с наблюдением у врача травматолога по месту жительства.
Благоприятный, восстановление трудоспособности через 1,5 месяца после выписки из стационара.
Читайте также:
