Хирургический доступ к дистальному отделу лучевой кости

а) Основные показания:
• Переломы
• Корригирующие остеотомии
• Воспаления
• Опухоли

Ладонный доступ к дистальной части лучевой кости (левая сторона). Разрез кожи.

б) Положение пациента и разрез для ладонного доступа к дистальной части лучевой кости. После наложения жгута предплечье приводят в положение супинации и укладывают на столе. Разрез кожи идет от дистальной сгибательной борозды лучезапястного сустава над сухожилием лучевого сгибателя запястья примерно на 10 см проксимально. Рассекают фасцию предплечья и сухожильное влагалище лучевого сгибателя запястья.

При ретракции сухожилия лучевого сгибателя запястья становятся видны поверхностный сгибатель пальцев и длинный сгибатель большого пальца.

в) Выделение лучевой кости. Поверхностный сгибатель пальцев и длинный сгибатель большого пальца перемещают в направлении локтевой кости. Квадратный пронатор отделяют у лучевой кости и сдвигают к локтевой кости, что открывает дистальную и ладонную часть лучевой кости.

г) Расширение доступа. Этот доступ можно расширять в дистальном напрвлении для выделения ладьевидной кости с ладонной стороны. Возможно расширение разреза в проксимальном направлении.

Рассечение сухожильного влагалища лучевого сгибателя запястья.
1. Лучевой сгибатель запястья
2. Поверхностный сгибатель пальцев
Выделение поверхностного сгибателя пальцев и длинного сгибателя большого пальца после ретракции лучевого сгибателя пальцев.
1. Лучевой сгибатель запястья
2. Поверхностный сгибатель пальцев
3. Длинный сгибатель большого пальца
4. Лучевая артерия, сопутствующие вены
Ретракция поверхностного сгибателя пальцев и длинного сгибателя большого пальца в сторону локтевой кости, отслоение квадратного пронатора по пунктирной линии.
1. Лучевой сгибатель запястья
2. Поверхностный сгибатель пальцев и длинный сгибатель большого пальца
3. Квадратный пронатор
4. Тело лучевой кости
5. Лучевая артерия, сопутствующие вены
Состояние после выделения дистальной части тела лучевой кости.
Обратите внимание на ход лучевой артерии с сопутствующими венами.
1. Лучевой сгибатель запястья
2. Поверхностный сгибатель пальцев и длинный сгибатель большого пальца
3. Квадратный пронатор
4. Тело лучевой кости
5. Лучевая артерия, сопутствующие вены

д) Анатомия. На рисунке ниже представлены поверхностные и глубокие мышцы предплечья. Для улучшения экспозиции локтевого нерва длинная ладонная мышца и поверхностный сгибатель пальцев частично отслоены проксимально. Особое внимание следует обратить на положение и прохождение локтевой артерии и срединного нерва.

е) Ушивание раны. Ушивание раны выполняется присоединением квадратного пронатора к надкостнице лучевой кости и закрытием фасции предплечья.

Анатомия. Выделение поверхностных и глубоких мышц сгибательной мускулатуры предплечья, срединного и локтевого нерва, а также локтевой артерии.
1. Локтевой сгибатель запястья
2. Глубокий сгибатель пальцев
3. Общая головка сгибателей
4. Поверхностный сгибатель пальцев
5. Длинная ладонная мышца
6. Лучевой сгибатель запястья
7. Медиальный надмыщелок плечевой кости
8. Локтевая артерия, сопутствующие вены
9. Локтевой нерв
10. Срединный нерв

Тыльный доступ к дистальному отделу лучевой кости проходит между сухожилиями m. extensor pollicis longus и m. extensor carpi radialis. Дорсальный доступ применяется, прежде всего, для открытой репозиции и костной пластики. Тыльное расположение пластины из-за взаимодействия имплантата с разгибателями пальцев ведет к нарушению функции в послеоперационный период, поэтому применяется в исключительных случаях

Ладонный доступ к дистальному отделу лучевой кости проходит по локтевому краю сухожилия m. flexor carpi radialis. Длинные сгибатели пальцев и n. medianus отводятся ульнарно, лучевой сосудисто-нервный пучок смешается радиально. При интраартикулярных переломах разрез продлевается дистально и рассекает канал запястья. При этом следует щадить мышцы, отводящие большой палец.

Для введения спиц Киршнера применяют отдельный хирургический доступ над шиловидным отростком лучевой кости. Эту операцию можно делать под местной анестезией в амбулаторных условиях. Для фиксации используют спицы Киршнера диаметром 1,6-2 мм. Главные фрагменты фиксируют к диафизу лучевой кости, причем фиксация должна быть прочной.

Техника остеосинтеза, как правило, следующая. Под местной анестезией делают короткий продольный разрез дистальнее шиловидного отростка лучевой кости. Необходимо опознать и бережно отодвинуть тыльную ветвь лучевого нерва. После репозиции перелома спицу вводят через фрагменты к противоположному кортикальному слою. С целью предупреждения повреждения сухожилии разгибателя спицу вводят через небольшой разрез. Конец спицы загибают и погружают в кость. При оскольчатых переломах можно использовать добавочные спицы Киршнера или винты. В этих случаях спицы вводят параллельно суставу через разрез-укол.

Для остеосинтеза дисталыюго отдела лучевой кости кроме спиц применяют Т-образную пластину, винты, наружным фиксатор или комбинацию этих методов. Классическим показанием к остеосинтезу Т-образной пластиной является перелом Коллеса. Место перелома обнажают ладонным хирургическим доступом с отсечением от лучевой кости квадратного пронатора. Репозицию перелома производят пригиперэкстезии на валике в положении супинации. Первый винт вводят через продолговатое отверст не Т-образной пластины в проксимальным отломок, тем самым создается опора для дистального фрагмента. Сам отломок фиксируют компрессирующим спонгиозным винтом через отверстие пластины. Рану ушивают с тщательным восстановлением квадратного пронатора. Движения в лучезапястном суставе разрешают через 3-5 дней.

При неполных внутрисуставных переломах производят закрытый остеосинтез аппаратом Илизарова или стержневым аппаратом с дополнительной фиксацией фрагментов лучевой кости двумя спицами. Закрытая репозиция и минимально инвазивный остеосннтез аппаратом внешней фиксации является альтернативным методом лечения оскольчатых нестабильных переломов дистального отдела лучевой кости. Операцию выполняют под наркозом или проводниковой анестезией. Производят закрытую репозицию перелома и рентгенологический контроль. Выполняют два разреза-укола по тыльно-лучевой поверхности дистального отдела второй пястной кости. Следует быть осторожным, чтобы не повредить сухожилие разгибателя и чувствительную ветвь лучевого нерва. Два стержня вводят в тыльно-лучевой отдел диафиза лучевой кости. Стержни крепят к штанге. При нестабильности перелома производят дополнительную фиксацию спицами Киршнера. Средний срок фиксации аппаратом - 6 нед. Спицы Киршнера удаляют за 2 нед до снятия аппарата.

Применение спиц для остеосинтеза не обеспечивает достаточной стабильности фиксации, поэтому всегда дополнительно применяют гипсовую иммобилизацию. При трансфиксации лучелоктевого сочленения гипсовую повязку накладывают до средней трети плеча.

После лечения могут возникать такие осложнения, как синдром Зудека, травматический неврит срединного нерва вследствие сдавления его в карпальном туннеле.

Раннее функциональное последующее лечение начинается с изометрических тренировок и активных движений пальцами. Более активные занятия лечебной физкультурой начинают после заживления раны.

Спицы Киршнера удаляют через 4 нел после введения. Имплантаты на ладонной поверхности лучевой кости можно не удалять, пластины с тыльной стороны удаляют через 6-12 мес.

В настоящее время новые оперативные методы лечения отсутствуют. Не открыто также никаких новых перспектив использования метода так называемом подвижной фиксации Лечение переломов дистального отдела лучевой кости в будущем будет концентрироваться на возможности более ночного дифференцирования показаний для обеспечения расходящихся форм переломов.

Изобретение относится к травматологии и ортопедии. Используется для открытой репозиции и внутренней фиксации переломов дистального отдела лучевой кости. Внутри и околосуставные переломы дистального отдела лучевой кости - часто встречающаяся группа повреждений среди костной патологии травматического генеза лучезапястного сустава. В большинстве случаев переломы данной локализации сопровождаются импрессией костной ткани в метафизарной зоне и смещением костных отломков, что требует открытой репозиции перелома, костной пластики и стабильной фиксацией пластиной.

Известен хирургический доступ при лечении перелома дистального отдела лучевой кости по Генри (Editor Amitava Gupta 2014 year.Options for Surgical Exposure and Soft Tissue Coveragein Uppe Extremity Trauma), который осуществляется вдоль сухожилия лучевого сгибателя запястья и продолжается ниже суставной щели лучезапястного сустава. Однако такой продольный разрез приводит к образованию болезненных послеоперационных рубцов, ограничивающих движения в лучезапястном суставе. Более того, такой доступ не позволяет в полной мере визуализировать дистальные отделы медиальной части лучевой кости.

За аналог Г-образного доступа взят модифицированный переднелатеральный доступ (David J. Slutsky, MD, FRCS 2009 year Fractures and lnjuries of theDistal Radiusand Carpus), который осуществляется путем рассечения кожных покровов вдоль сухожилия лучевого сгибателя запястья, далее разрез смещается в сторону шиловидного отростка лучевой кости и продолжается дистальнее суставной поверхности лучезапястного сустава. Данный доступ позволяет лучше визуализировать дистальный отдел лучевой кости, чем вышеизложенный доступ, однако данный доступ также приводит к формированию рубцов в области лучезапястного сустава, что вызывает болезненность при разработке сустава в ранний послеоперационный период.

Технический результат состоит в разработке удобного хирургического доступа, конфигурация которого позволяет увеличить обзорность раны, избежать разреза дистальнее суставной линии, тем самым предупредить образование болезненных рубцов и ограничение сгибания-разгибания кисти в раннем послеоперационном периоде.

Доступ, что позволяет значительно увеличить обзорность операционного поля, особенно при многооскольчатых переломах медиальной части дистального отдела лучевой кости.

Послеоперационный рубец проходит проксимальнее осевой линии лучезапястного сустава, что позволяет безболезненно проводить послеоперационную реабилитацию.

Заявляется способ хирургического доступа к дистальному отделу лучевой кости при переломах, включающий разрез мягких тканей: кожи, подкожной клетчатки, фасции и мышц путем разреза мягких тканей вдоль латерального края лучевой кости по передней поверхности предплечья, разрез продляют до проксимальной ладонной складки и плавно поворачивают под углом 90° и продолжают до латерального края сухожилия длинной ладонной мышцы. Кожный лоскут отводится в сторону локтевой кости и фиксируется с помощью одиночного шва. Рану расширяют путем тупой диссекции, обнажая брюшко длинного сгибателя большого пальца кисти в наиболее проксимальной части раны и квадратного пронатора в дистальной части. Лучевая артерия отводится в направлении лучевой кости, одновременно сухожилия лучевого сгибателя запястья и длинного сгибателя большого пальца отводятся в направлении локтевой кости с помощью крючка Фарабефа. Квадратный пронатор рассекается в той ее части, которая наиболее приближена к лучевой кости. В дальнейшем, при ушивании раны, квадратный пронатор подшивается к плечелучевой мышце, что обеспечивает отсутствие прорезания швов, надежную фиксацию квадратного пронатора. Далее проводят репозицию перелома и остеосинтез пластиной. При необходимости осуществляют костную пластику.

Изобретение поясняется иллюстрациями.

На Фиг. 1 изображен хирургический доступ к дистальному отделу лучевой кости для остеосинтеза при переломах.

На Фиг. 2 и 3 представлены рентгенограммы правого лучезапястного сустава в прямой проекции.

На Фиг. 4 и 5 представлены рентгенограммы правого лучезапястного сустава в прямой и боковой проекциях после операции.

На Фиг. 6 представлена фотография правого лучезапястного сустава с послеоперационным швом во время операции.

Изобретение выполняется следующим образом.

В положении больного лежа на спине, в условиях имеющегося аппарата внешней фиксации в сокращенном объеме выполняют Г-образный доступ на дистальный отдел лучевой кости, выполняют путем разреза мягких тканей вдоль латерального края лучевой кости по передней поверхности предплечья, разрез продляют до проксимальной ладонной складки и плавно поворачивают под углом 90° и продолжают до латерального края сухожилия длинной ладонной мышцы. Кожный лоскут отводится в сторону локтевой кости и фиксируется с помощью одиночного шва. Рану расширяют путем тупой диссекции, обнажая брюшко длинного сгибателя большого пальца кисти в проксимальной части доступа и квадратного пронатора в дистальной части. Лучевая артерия отводится латерально, одновременно сухожилия лучевого сгибателя запястья и длинного сгибателя большого пальца отводятся в направлении локтевой кости с помощью крючка Фарабефа. Квадратный пронатор рассекается в той ее части, которая наиболее приближена к лучевой кости. В дальнейшем, при ушивании раны, квадратный пронатор подшивается к плечелучевой мышце, что обеспечивает отсутствие прорезания швов, надежую фиксацию квадратного пронатора. Далее проводят репозицию перелома и остеосинтез пластиной. При необходимости осуществляют костную пластику. Рану ушивают послойно. Начинают сгибание и разгибание лучезапястного сустава в послеоперационный период через 24 часа после операции.

Больная К., 52 года. Травма получена 03.03.2016 г. в результате падения на улице с упором на правую верхнюю конечность. Госпитализирована в травматологическое отделение №1 МАУ ЦГКБ №24 с диагнозом: Перелом дистального эпиметафиза правой лучевой кости, перелом шиловидного отростка правой локтевой кости (Фиг. 2, Фиг. 3).

На шестые сутки после уменьшения отека и рассасывания подкожного кровоизлияния выполнена операция через предложенный Г-образный доступ (Фиг. 1). Достигнута репозиция костных отломков, костный дефект восполнен ксенотрансплантатом, фиксация перелома пластиной, проведена дополнительная диафиксация костей предплечья спицами (Фиг. 5). Достигнуто восстановление анатомии лучезапястного сустава и конгруэнтность его суставных поверхностей, движения в суставе свободные, дискомфорт при выполнении реабилитационной программы минимальный. Вид послеоперационного рубца после операции представлен на фотографии (Фиг. 6).

Способ хирургического доступа к дистальному отделу лучевой кости при переломах, включающий разрез мягких тканей кожи, подкожной клетчатки, фасции и мышц путем разреза мягких тканей вдоль латерального края лучевой кости по передней поверхности предплечья, отличающийся тем, что разрез продляют до проксимальной ладонной складки и плавно поворачивают под углом 90° и продолжают до латерального края сухожилия длинной ладонной мышцы, кожный лоскут отводят в сторону локтевой кости и фиксируют с помощью одиночного шва, рану расширяют путем тупой диссекции, обнажают брюшко длинного сгибателя большого пальца кисти в наиболее проксимальной части раны и квадратного пронатора в дистальной части, лучевую артерию отводят в направлении лучевой кости, одновременно сухожилия лучевого сгибателя запястья и длинного сгибателя большого пальца отводят в направлении локтевой кости с помощью крючка Фарабефа, квадратный пронатор рассекают в той ее части, которая наиболее приближена к лучевой кости, при ушивании раны квадратный пронатор подшивают к плечелучевой мышце, далее проводят репозицию перелома и остеосинтез пластиной.

Аннотация научной статьи по клинической медицине, автор научной работы — Максимов Б. И.

Переломы дистального метаэпифиза лучевой кости являются одними из наиболее часто встречаемых переломов в структуре травм верхней конечности. В последнее время хирургический способ лечения данных повреждений становится все более оправданным. На сегодняшний день наибольшую популярность и практическое применение в хирургическом лечении переломов дистального метаэпифиза лучевой кости получил метод накостного остеосинтеза с использованием волярных пластин с угловой стабильностью. В работе представлена хирургическая техника использования волярного доступа при лечении переломов дистального метаэпифиза лучевой кости с использованием пластин с угловой стабильностью.

EXTRAMEDULLARY OSTEOSYNTHESIS OF FRACTURES OF DISTAL METEEPYPHISIS OF RADIUS BONE WITH THE USE OF VOLAR SURGICAL ACCESS

Distal radius fractures are one of the most commonly encountered types of upper extremitiesfractures. Surgical strategy for the treatment of distal radius fractures is becoming more and more justified. Nowadays, volar locking plate fixation for the surgical treatment of distal radius fractures has got the greatest popularity and practical application. We report our technique for volar surgical approachfor the treatment of distal radius fractures using volar locking plates.

НАКОСТНЫЙ ОСТЕОСИНТЕЗ ПЕРЕЛОМОВ ДИСТАЛЬНОГО МЕТАЭПИФИЗА ЛУЧЕВОЙ КОСТИ С ИСПОЛЬЗОВАНИЕМ ВОЛЯРНОГО ХИРУРГИЧЕСКОГО ДОСТУПА

Городская клиническая больница № 29 им. Н.Э. Баумана, Москва УДК: 616.717.5-001.5-089.227.87

Ключевые слова: перелом, дистальный метаэпифиз лучевой кости, волярный доступ, блокируемая пластина, остеосинтез, квадратный про-натор.

EXTRAMEDULLARY OSTEOSYNTHESIS OF FRACTURES OF DISTAL METEEPYPHISIS OF RADIUS BONE WITH THE USE OF VOLAR SURGICAL ACCESS

Keywords: fracture, distal radius, volar approach, locking plate, osteosynthesis, m.pronator quadrates.

Одним из важнейших этапов стабилизации переломов дистального метаэпифиза лучевой кости является хирургический доступ, корректное выполнение которого не только в значительной степени влияет на все последующие шаги хирурга по репозиции костных отломков и их окончательной фиксации металлоконструкцией, но и в известной степени может влиять на кровоснабжение костных фрагментов. В настоящее время подобные хирургические вмешательства осуществляются в основном через стандартный ладонный доступ, популяризованный

ОгЬау [8]. При этом по ладонной поверхности дисталь-ного отдела предплечья в проекции сухожилия лучевого сгибателя кисти выполняется кожный разрез длиной до 10 см (Рис. 1) с последующей мобилизацией и ретракцией подлежащих сухожилий (Рис. 2) для достижения квадратного пронатора предплечья (Рис. 3).

Последний нередко бывает поврежден, особенно при тяжелых многооскольчатых переломах дистального метаэпифиза лучевой кости, обусловленных высокоэнергетической травмой. Однако чаще пронатор интактен и требует диссекции для достижения перелома и возможности работы на нем. Как правило, для этого необходимо произвести отсечение квадратного пронатора по его дистальной и лучевой границам прикрепления к лучевой кости (Рис. 4), после чего в ране появляется возможность полноценной инспекции перелома (Рис. 5) и манипуляции костными отломками под контролем глаза.

После репозиции перелома и проверки ее с использованием интраоперационного рентгенологического

Рис. 1. Кожный разрез волярного хирургического доступа

Рис. 2. Этап мобилизации подлежащих сухожилий сгибательной поверхности предплечья

Рис. 3. Обнажен m.pronator quadratus

контроля, производится позиционирование волярной пластины и ее временная фиксация спицами Киршнера (Рис. 6).

Рис. 5. Выполнен доступ к месту оскольчатого перелома (стрелками указаны линии перелома)

Рис. 6. Позиционирование и временная фиксация пластины спицами Киршнера

Рис. 8. Моноаксиальный направитель в пластине

Рис. 9. Установка блокирующегося метаэпифизарного винта

вителя, позволяющего отклонять угол заведения винта до 15 градусов от центральной оси (Рис. 10).

Затем пластина окончательно фиксируется к диафизу лучевой кости двумя винтами (Рис. 11).

Рана промывается водным раствором хлоргексидина и послойно ушивается.

При этом особое внимание необходимо уделять т.ргопа^г quadratus (Рис. 12), а вернее его рефиксации (Рис. 13-14).

Рис. 10. Предриллинг отверстия под винт через полиаксиальный направи-тель

Рис. 11. Окончательный вид перелома, фиксированного пластиной

Рис. 12. Этап закрытия послеоперационной раны (стрелкой указан m.pron-ator quadratus, подлежащий рефиксации)

Рис. 13. Рефиксация m.pronator quadratus рассасывающимися нитями Vicryl

Рис. 14. M.pronator quadratus ушит

Рис. 15. Ушиваниекожи

После рефиксации m.pronator quadratus и укрытия пластины производится ушивание кожи отдельными узловыми швами (Рис. 15).

Материалы и методы

В отделении травматологии и ортопедии ГКБ № 29 им. Н.Э. Баумана в период с 2015 по 2017 гг. было выполнено 238 остеосинтезов переломов дистального метаэпифиза лучевой кости с использованием пластин с угловой стабильностью. Во всех случаях применялся стандартный волярный хирургический доступ. Возраст больных варьировал от 22 до 84 лет. По классификации Fernandez переломы были распределены следующим образом: тип I - 138 случаев (58%), тип II - 47(20%), тип III - 42(17%), тип IV - 7(3%), тип V - 4(2%). После хирургической стабилизации переломов и выписки из стационара, минимальный период наблюдения за пациентами составил 3 месяца. В отдаленном периоде оценивались рентгенологические, функциональные результаты, а также удовлетворенность пациентов по результатам опросников PRWE и QuickDASH-9.

Пациентке была выполнена операция - открытая репозиция перелома, остеосинтез дистального метаэпи-физа лучевой кости левого предплечья волярной блокированной пластиной (Рис. 17).

Через год пациентка осмотрена оперирующим хирургом. Жалоб не предъявляет, объем движений в лучеза-пястном суставе полный, функциональным результатом довольна (Рис. 18).

Рис. 16. Рентгенограммы лучезапястного сустава пациентки Т., 39 лет, после получения травмы - закрытого перелома дистального метаэпифиза лучевой кости левого предплечья и оказания первой помощи по месту жительства

Рис. 17. Рентгенограммы лучезапястного сустава пациентки Т., 39 лет, через сутки после остеосинтеза дистального метаэпифиза лучевой кости волярной пластиной с угловой стабильностью в передне-задней и боковой проекциях

Получивший значительную популярность остеосин-тез переломов дистального метаэпифиза лучевой кости с использованием блокированных пластин, устанавливаемых через волярный хирургический доступ, демонстрирует очевидную эффективность и отличные функциональные результаты, подтверждая правомочность хирургической стратегии лечения этих повреждений верхней конечности. Волярный хирургический доступ в виду его исключительной простоты и анатомичности обеспечивает хирургу комфортные условия для репозиции и фиксации перелома, позволяя минимизировать

Рис. 18. Функция лучезапястного сустава и косметический результат пациентки Т., 39 лет, через 12 месяцев после операции

объем дополнительной травматизации окружающих мягких тканей. Одним из важнейших этапов операции с использованием волярного хирургического доступа стоит считать рефиксацию квадратного пронатора, изолирующего установленную металлоконструкцию от контакта с сухожилиями сгибателей, а также играющего важную роль не только в кровоснабжении дистального метаэпифиза, но и в стабилизации дистального радио-ульнарного сочленения.

1. Arora, R., Lutz, M., Hennerbichler, A., Krappinger, D., Espen, D., Gabl, M.

Complications following internal fixation of unstable distal radius fracture with a palmar locking-plate. J Orthop Trauma. 2007; 21: 316-22.

2. Caesar, B. Epidemiology of adult fractures: A review. Injury. 2006; 37: 691-7.

3. Cherubino, P., Bini , A., Marcolli, D. Management of distal radius fractures: Treatment protocol and functional results. Injury. 2010; 41: 1120-6.

4. Drobetz, H., Kutscha-Lissberg, E. Osteosynthesis of distal radial fractures with a volar locking screw plate system. IntOrthop. 2003; 27: 1-6.

5. Gofton, W.T., Gordon K.D., Dunning C.E., Johnson J.A., King, G.J. Soft-tissue stabilizers of the distal radioulnar joint: An in vitro kinematic study. J Hand Surg. 2004; 29: 423-31.

6. Gordon, K.D., Dunning, C.E., Johnson, J.A., King, G.J. Influence of the pronator quadratus and supinator muscle load on DRUJ stability. J Hand Surg. 2003; 28: 943-50.

7. McConkey, M.O., Schwab, T.D., Travlos, A., Oxland, T.R., Goetz, T. Quantification of pronator quadratus contribution to isometric pronation torque of the forearm. J Hand Surg. 2009; 34: 1612-7.

8. Orbay, J.L., Fernandez, D.L. Volar fixation of dorsally displaced fractures of the distal radius: a preliminary report. JHandSurg 2002; 27A: 205-15.

9. Orbay, J.L., Fernandez, D.L. Volar fixed angle plate fixation for unstable distal radius, fractures in the elderly patient. J Hand Surg 2004; 29A: 96-102.

10. Soong, M., Earp, B.E., Bishop, G., Leung, A., Blazar, P. Volar locking plate implant prominence and flexor tendon rupture. J Bone Joint Surg. 2011; 93: 328-35.

11. Soong, M., van Leerdam, R., Guitton, T.G., Got,C., Katarincic, J., Ring, D.

Fracture of the distal radius: Risk factors for complications after locked volar plate fixation. J Hand Surg. 2011; 36: 3-9.

12. Tanaka, Y., Aoki, M., Izumi,T., Fujimiya, M., Yamashita, T., Imai, T. Effect of distal radius volar plate position on contact pressure between the flexor pollicislong-us tendon and the distal plate edge. J Hand Surg. 2011; 36: 1790-7.

Головка лучевой кости расположена около локтевого сустава. Основная ее функция – обеспечение так называемых ротационных движений в предплечье (ладонь вверх — ладонь вниз).

Перелом головки лучевой кости возникает, в основном, при падении на локоть. Появляется боль в области локтевого сустава по наружной поверхности; болевые ощущения усиливаются при попытке совершения вращательных движений в предплечье.

Переломы головки лучевой кости относятся к внутрисуставным переломам, поэтому требуют к себе большего внимания по сравнению с переломами диафиза (средней трети кости). И многое зависит от самого человека – чем более дисциплинированно пациент будет заниматься разрабаткой руки, тем лучше она восстановится. Если перелом со смещением, то чем раньше после травмы проведено оперативное лечение, тем больше вероятность полного восстановления функции конечности.

Почему происходит травматизация

Лучевая область травмируется довольно часто. Так как данное ответвление сепляется с районом, расположенным ближе к центру локтевой кости или к его медианной плоскости и плечевой областью, окончание кости может сгибаться и разгибаться. Помимо этого, полость ответственна за выпрямление ладони.

Головка кости покрывается хрящевой тканью, которая предоставляет глиссирование полости. Травматизация или перелом суставов влечет за собой потерю движений и невозможность поддержания привычного образа жизни.

Для справки! Перелом костей предплечья (код по МКБ-10) —, S52.

В момент перелома пациент ощущает резкую боль, а также потерю мобильности соединений концов костей. В ближайшие недели пострадавший не сможет совершать пассивные и ротационные движения.

Помимо этого, травма в данной части вызывает кровоизлияние в полость сустава и изменение внешней части локтевой полости.

При риске травматизации первым делом нужно исключить вариант сочетания внутрисуставного перелома с вывихом в поврежденной области лучевой кости, так как такая патология сопровождается повреждением двух костей предплечья при пронации-супинации. Поэтому пациенту назначают срочное обследование смежных суставов.

Большая часть травм проявляется изолированно, но в некоторых случаях сопровождается такими процессами, как полным разрывом.

Обычно подобные ситуации происходят на фоне непрямой травматизации, например, из-за падения с большой высоты. Если во время прыжка пациент не сгруппировался и выставил руку вперед, возможен перелом лучевого сочленения. В таком случае происходит инцидент между лучевой частью и блоками поврежденной области в плечевой полости.

Медики разделяют переломы данной полости по классификации Масон. В ней выделяют такие виды повреждений, как:

Краевой перелом головки локтевой кости без наличия отломков и смещений кости.
Перелом с подвижными отломками и со смещением.
Многооскольчатый перелом, с сопутствующей потерей задач костей в локтевой части.
Перелом со смещением кости в суставе, где произошло такое смещение.

Из всех видов травм хирургическое вмешательство не нужно только при первом виде.

Чем мазать колени при артрозе?

Узнайте, что такое озокеритолечение.

Травма головки локтевой кости вызывает образование ряда симптомов. Первым делом человек ощущает острую и нестерпимую боль. В первое время она локализуется только в области поврежденного сустава, но в дальнейшем перейдет на всю площадь руки.

В первые часы на месте травматизации появляется сильный отек. Он продолжится несколько недель.

Сразу после травмы больной не может разогнуть предплечье. Ограничение сгибания —, это первый сигнал о переломе.

При пальпации поврежденной части пострадавший испытывает резкие и стреляющие боли.

Обратите внимание на фото перелома.

Виды перелома

Классификация травм проводится по различным параметрам. Так, в зависимости от поражения кожного покров, перелом бывает:

Закрытым, когда отломки располагаются под поверхностью кожи. Такое повреждение считается минимально опасным, так как область стерильна и нет открытых ран, в которые может попасть инфекция.
Открытым, при котором наблюдается разрыв кожи под воздействием давления от элементов кости. В результате этого образуется рваная рана, в которую могут проникнуть болезнетворные микроорганизмы. Это приводит к возникновению воспалительного процесса и других осложнений. Лечение направлено не только на сопоставление отломков, но и на устранение воспаления, которое сопровождается ярко выраженными симптомами.

В зависимости от сложности травмирования переломы бывают нескольких видов:

Краевой перелом, при котором сдвиг фрагментов не наблюдается. Это довольно простое травмирование, когда отломки не смещаются и не двигаются. Прогноз очень благоприятен. Лечение и реабилитация не занимают много времени.
Краевой со сдвигом. Линия разлома располагается у края головки. При этом отколовшиеся фрагменты смещаются и двигаются, что значительно усложняет лечение.
Многооскольчатый. Под удар попадает вся головка. Процесс сопровождается образованием нескольких обломков. При лечении важной задачей является правильное сопоставление фрагментов.
Перелом с вывихом. Ситуация усложняется тем, что при повреждении головки кости наблюдается вывих предплечья.
Травма Эссекс-Лопрести. Особенный вид травмы, которая представляет собой многооскольчатый перелом с повреждением лучелоктевого сустава. Ситуация усложняется вывихом лучевой головки, а также отклонением запястья.

Перелом сопровождается резкими болями

Первая помощь

При наличии открытого перелома обработайте рану антисептиком и закройте ее стерильным бинтом. Помните, что вправлять отломки может только квалифицированный врач.

Важно! Проводить костные отломки в порядок самостоятельно строго запрещено. Такими движениями вы ухудшите самочувствие больного и спровоцируете неправильное вправление фрагментов кости. Более того, вы можете занести инфекцию, что в последующем приведет к развитию осложнений.

При обильном кровотечении наложите жгут и запомните время. Спустя один час жгут следует ослабить. При темном оттенке крови жгут накладывается под травмой, а если цвет яркий, а кровотечение пульсирующее —, над поражением.

До приезда медиков постарайтесь обездвижить пострадавшую часть с помощью повязки.

Диагностика

После обращения в травмпункт больного опрашивают на предмет выяснения всей клинической картины. Врачу нужно определить степень травматизации, а потом оценить наличие искажений и создания отломков.

При переломе вероятно образование подкожного кровоизлияния. Выяснить этот пункт нужно в первые часы после травмирования.

Для общей картины проводится фотографирование внутреннего строения непрозрачных элементов при помощи рентгеновых лучей, а также ультразвуковое исследование. Это позволит выяснить присутствие травматизации, ее положение и точное размещение отломков. Потеря целостности кости может сопровождаться смещением или быть без него.

При отсутствии смещения возможно проявление перелома не сразу. Поэтому спустя одну неделю после травматизации пациенту нужно повторить обследование. За это время возможна резорбция, которая будет видна на кадрах. Образование кровотечения при закрытом переломе головки лучевой кости без смещения можно выяснить на ультразвуковом исследовании.

Как проходит замена коленных суставов?

При сложных видах травматизации больному следует проверить состояние кости с помощью компьютерной и магнитно-резонансной томографии. Такие же манипуляции проводятся перед хирургическим вмешательством.

Как можно вылечить

Главными функциями при лечении исправление подвижности и круговращательного движения, а также нормализация работы предплечий и локтей. После купирования симптомов необходима реабилитация руки в домашних условиях, а также профилактика для предотвращения развития артрита или артроза.

Определить курс лечения нужно совместно с лечащим врачом, так как важно знать механизм развития и степень повреждения.

Врачебная тактика предусматривает контроль размеров фрагментов и наличия отломков.

Вылечить перелом локтя без смещений можно в домашних условиях или в медицинском учреждении. Такой вид не требует вмешательства хирургов.

Гипс накладывается на три недели в локтевом суставе под углом сто градусов. При этом положение руки должно быть полусогнутым, а разворот предплечья устанавливается под углом в сорок градусов.

Так как данная область требует особого внимания, длительность лечения занимает не менее одного месяца, из которых три недели нужно носить гипс. После терапии его заменяют повязкой. Бандаж при переломе головки лучевой кости руки назначается после купирования основных симптомов.

Для справки! При переломе головки лучевой кости без смещения, сколько носить гипс зависит от тяжести симптомов. Обычно двадцати дней хватает для заживления тканей, восстановления хрящей и суставов.

После чего больного ждет реабилитация и разработка локтевого сустава.

Операция назначается в нескольких случаях. Не обойтись без хирургии при открытом переломе или в случае отсутствия эффекта от консервативного лечения.

Также показанием к проведению операции считается сегментарный или сложный перелом.

Фиксация отломков осуществляется через латеральный доступ. Процедура проводится между разгибом запястья и локтевой мышцей.

После чего врач может расположить протез внутри человеческого тела. В ходе операции проводится замена компонентов сустава имплантантами, которые имеют анатомическую форму здорового органа. После заживления сустав сможет выполнять прежний объем движений.

Иногда хирург применяет не эндопротезирование суставов, а соединяет отломки костей при помощи остеосинтеза. В ходе операции врач использует наружный чрескостный остеосинтез. При этом фиксаторы, которые соединяют костные отломки, вводятся в прямой близи от перелома.

При тяжелом характере перелома проводится удаление головки лучевой кости. Такая операция необходима при наличии множественных осколков. Часто при смещении кости и присутствии отломков у пациентов диагностируется вальгусная нестабильность.

По статистике, из всех трех видов операций чаще всего проводят эндопротезирование головки лучевой кости.

Симптомы

При травмировании головки у пациента наблюдается такая симптоматика:

Болевой синдром. В верхней части руки возникают резкие боли, которые могут отдавать в пальцы и кисть.
Становится тяжело шевелить рукой. В некоторых случаях это вообще становится невозможным.
Патологическая подвижность поврежденного места. Так, локоть может отходить в бок, что является ненормальным для сочленения.
В поврежденном месте образуется гематома. В суставной полости скапливается кровь, что приводит к возникновению отека. Гемартроз очень опасен.
Неврологические симптомы возникают в результате повреждения нерва. При этом пальцы немеют или в них возникает ощущение покалывания.
Кровотечение. Возникает при открытом переломе.

Важно! Симптоматика приобретает ярко выраженный характер при открытых переломах, когда происходит разрыв сосудов, связок, мышц и нервных окончаний.

Характер проявлений напрямую зависит от степени травмы. Так, если под удар попадает еще и локтевой отросток, то боли возникают сзади локтя и могут переходить в плечо. При параллельном травмировании шейки луча боли, наоборот, возникают спереди сустава и отдают вниз по конечности.

Диагностика проводится с помощью различных методов, в том числе и КТ

Реабилитация

Сразу после купирования болевых ощущений, пострадавшему назначаются специальные упражнения для разминки локтевого сустава.

Это важно! Сразу после снятия гипса или повязки запрещено заниматься чрезмерными физическими нагрузками. В обратном случае есть вероятность рецидива.

Проводить процедуры для нормализации работы сустава можно путем умеренной нагрузки.

Реабилитация занимает от двух до шести месяцев, но во многом зависит от тяжести случая.

Лечение и восстановление перелома головки лучевой кости локтя проводится только в стационаре, но при отсутствии смещения врач может назначить терапию для проведения в домашних условиях.

В процессе восстановления необходимо возобновить двигательную функцию и эластичность суставов.

Достигнуть результата возможно с помощью лечебной гимнастики. Начать разрабатывать мышцы можно спустя пять суток после снятия отека.

Первым делом нужно выполнять легкие и даже инертные упражнения. Они помогут разработать пальцы и кисть. Спустя семь дней регулярных тренировок больному можно приступить к более активным занятиям.

Если физкультура сопровождается болевыми ощущениями, тренировки нужно прекратить и обратиться за повторной консультацией. Параллельно с гимнастикой кисти, разрабатывайте плечевой сустав. Для этого старайтесь поднимать и медленно опускать воспаленную часть.

Упражнения ЛФК после перелома головки лучевой кости в локте назначаются индивидуально. В общую схему лечения входит развитие мелкой моторики и физиотерапия.

Ликвидировать болевые ощущения можно при помощи массажа и ультравысокочастотной терапии. После этого пострадавшему следует провести врачевание с помощью воздействия электромагнитным полем и ускорить регенерацию костной ткани электрофорезом.

Симптомы

Перелом лучевой кости в локтевом суставе сопровождается:

сильной, нестерпимой болью в локте (появляется сразу после получения травмы, усиливается при прикосновениях и попытке движения, со временем распространяется на всю руку);
сильным отеком, сохраняющимся до нескольких недель;
видимой суставной деформацией;
ограничением подвижности (особенно при сгибании/разгибании руки, вращении предплечьем);
появлением гематомы, кровоизлиянием в сустав (гемартроз).

Осложнения

Внутрисуставные повреждения считаются сложными переломами и требуют комплексного лечения. Если вы прошли диагностирование не сразу после неприятного случая, то возможно развитие опасных последствий.

При раннем послеоперационном периоде только в трех процентов случаев возможно формирование инфекционного воспаления.

В определенных случаях возможно проявление местных болей, а также развитие сосудистых патологий. При открытых ранах возможны неврологические нарушения.

Самым распространенным осложнением считается потеря или временное ограничение функций движения. В половине случаев наблюдаются проблемы со сгибанием и разгибанием локтевой части.

В двадцати процентах случаев развивается асептический некроз головки луча. После перелома возможно развитие посттравматического артроза, который сопровождается ноющими болями.

Что такое скандинавская ходьба?

Узнайте, как лечат перелом носа.

Лечение

По результатам исследований врач выбирает метод лечения, в зависимости от характера и сложности повреждения. При переломах без смещения проводится консервативное лечение. При сложных травмах показана операция.

Если в результате травмы отломки не сместились, то врач назначает консервативное лечение, которое преследует такие цели:

возможность совершения вращательных движений;
восстановление функционирования локтевого и плечевого сочленения;
предотвращение развития посттравматического артроза.

Проводится сопоставление фрагментов кости и накладывание гипсовой повязки. Главной задачей является правильно размещение руки. Она сгибается под углом 100°. При этом ладонь разворачивается вверх на 45°. Если пренебречь этими правилами, то в период реабилитации пациент столкнется с некоторыми сложностями. Разработать соединение будет очень сложно.

Но сколько носят гипс? По истечении 20 дней он снимается, а на его место надевается шарнирный ортез. После этого начинается курс реабилитации, основной целью которой является возобновление двигательной функции конечности.

Хирургическое лечение показано в таких ситуациях:

сложный открытый перелом шейки лучевой кости локтевого сустава;
отсутствие положительного эффекта от предыдущего щадящего лечения;
сегментарная травма;
травма, сопровождающаяся смещением фрагментов.

Во время операции хирург делает надрез между мышцами предплечья. Это позволяет легко сопоставить смещенные фрагменты или установить металлическую конструкцию. В процессе оперативного вмешательства могут проводиться такие процедуры:

Остеосинтез. В данном случае для соединения фрагментов используют специальные фиксирующие конструкции.
Резекция. При необходимости выполняется полное или выборочное удаление отломков с дальнейшим соединением оставшихся фрагментов.
Эндопротезирование. Процедура проводится при серьезных повреждениях, когда нет возможности сопоставить фрагменты. Суть операции заключается в замене головки эндопротезом.
Установка спиц Кришнера. Довольно распространенные приспособления, с помощью которых выполняется фиксация маленьких костей.

Операция назначается только в крайних случаях, когда консервативное лечение является неэффективным. При этом врач делает все, чтобы в дальнейшем можно было полностью восстановить двигательную функцию сочленения.

При переломе накладывается гипсовая повязка

Читайте также:

Хирургический доступ к дистальному отделу лучевой кости

Аннотация научной статьи по клинической медицине, автор научной работы — Максимов Б. И.

Похожие темы научных работ по клинической медицине , автор научной работы — Максимов Б. И.

EXTRAMEDULLARY OSTEOSYNTHESIS OF FRACTURES OF DISTAL METEEPYPHISIS OF RADIUS BONE WITH THE USE OF VOLAR SURGICAL ACCESS

Почему происходит травматизация

Виды перелома

Первая помощь

Диагностика

Как можно вылечить

Симптомы

Реабилитация

Симптомы

Осложнения

Лечение