Хирургическая шейка лучевой кости

Переломы головки и шейки лучевой кости у взрослых встречаются довольно часто. Для полной и безболезненной пронации и супинации важно, чтобы движения головки лучевой кости были плавными. При ее раздроблении или смещении может развиться артрит с ограничением движений. Выбор метода лечения должен в первую очередь основываться на восстановлении и сохранении полного объема движений. Следующая классификация основана на принципах лечения. В целом при переломах I типа выполняют закрытую репозицию (по крайней мере вначале), в то время как переломы II типа требуют открытой репозиции. Относительно методов лечения больных с этими переломами, особенно в посттравматическом периоде во время иммобилизации, существуют две точки зрения, которые будут обсуждаться ниже.

Чаще всего встречается непрямой механизм травмы — падение на вытянутую руку. При разогнутом локте действующая сила толкает лучевую кость на головчатое возвышение плечевой кости, что приводит к краевому перелому головки или перелому шейки лучевой кости. По мере нарастания силы может произойти раздробление, вывих или смещение фрагментов. Типы переломов у взрослых и детей варьируются вследствие различной прочности проксимального отдела лучевой кости. У взрослых типичны внутрисуставные краевые и оскольчатые переломы головки или шейки. У детей чаще наблюдаются смещения по линии эпифизарной ростковой зоны или шейки лучевой кости, в то время как внутрисуставные повреждения встречаются редко.
Наличие признака выпячивающейся жировой подушки спереди или сзади указывает на значительное растяжение суставной капсулы.

Аксиома: при травме локтевого сустава, когда перелом не выявляется рентгенологически, наличие признака жировой подушки сзади позволяет предположить перелом головки лучевой кости.

Над областью головки лучевой кости отмечают болезненность и опухание вследствие гемартроза. Боль усиливается при супинации предплечья и связана с ограничением подвижности в суставе. У детей с эпи-физеолизом опухание может быть незначительным, но боль усиливается при пальпации или движении. Если больной жалуется на боль в области запястья, предполагают разрыв дистального лучелоктевого сустава.

Аксиома: боль в области запястья при наличии оскольчатого перелома головки лучевой кости предполагает разрыв дистального лучелоктевого сустава.
Сопутствующее повреждение головчатого возвышения подозревают во всех случаях перелома проксимального отдела лучевой кости.
Аксиома: при всех переломах головки или шейки лучевой кости тщательно обследуют головчатое возвышение на наличие перелома.

Некоторые авторы рекомендуют раннюю аспирацию выпота из полости сустава для уменьшения боли и ускорения восстановления движений. Методика пункции сустава заключается в следующем:
1. Обработайте кожу над областью локтевого сустава.
2. В латеральном отделе локтевого сустава постройте воображаемую фигуру треугольника, соединив 3 точки: головку лучевой кости, латеральный надмыщелок и локтевой отросток. В этой области суставная капсула укрыта только кожей и локтевой мышцей и нет важных сосудисто-нервных образований.
3. Обезбольте кожу ксилокаином.
4. Используя шприц емкостью 20 мл и иглу 18-го размера, проколите суставную капсулу, направляя иглу медиально и перпендикулярно коже. После введения иглы в полость сустава аспирируйте кровь (обычно 2—4 мл).

Класс Б: тип IA (краевые без смещения). При переломах головки лучевой кости, если повреждено менее трети суставной поверхности или если смещение менее 1 мм (краевые переломы или минимальные компрессионные переломы), лечение ограничивается большой задней лонгетой для верхней конечности или циркулярной гипсовой повязкой (см. Приложение). Через 2 нед ношения поддерживающей повязки большинство хирургов рекомендуют начинать двигательные упражнения.

Класс Б: тип IБ (переломы шейки без углового смещения), тип IB (оскольчатые переломы головки). Переломы шейки с образованием угла менее 30° лечат иммобилизацией в длинной задней лонгете, больного направляют к ортопеду. Этот метод лечения остается спорным, и некоторые хирурги рекомендуют удаление головки. При переломах типа IБ следует попытаться уменьшить угол, в то время как при переломах типа IB возможно консервативное лечение.

Лучеголовчатая линия, проведенная через центр лучевой кости, должна пройти через центр головчатого возвышения плечевой кости на снимке в боковой проекции. Б. У больных с переломом лучевой кости и незакрывшейся эпифизарной зоной роста этот снимок может помочь поставить диагноз. В. Это особенно справедливо при скрытом переломе, показанном здесь

Класс Б: тип IIА (со смещением). Переломы со смещением и повреждением менее трети суставной поверхности необходимо репонировать; двигательные упражнения начинают как можно раньше.
Если смещение более 1 мм или длина участка вдавления превышает 3 мм с разрушением более трети суставной поверхности, рекомендуется резекция головки. Однако вопрос о целесообразности хирургического лечения остается спорным. Авторы рекомендуют в центре неотложной помощи ограничиться пункцией сустава, аспирацией и наложением длинной задней лонгеты с локтевым суставом, согнутым под углом в 90 градусов в нейтральном положении предплечья. При всех переломах этого типа показано раннее направление к специалисту.

Класс Б: тип IIБ (со смещением), тип IIB (оскольчатые). При угловом смещении головки более 30° или ее сильном раздроблении рекомендуется ранняя (в течение первых 5 дней) резекция.

Класс Б: I тип (без углового смещения). Переломы с угловым смещением менее 15° лучше всего лечить иммобилизацией в течение 2 нед в длинной задней лонгете. Следующие за этим активные упражнения выполняются с поддерживающей повязкой. Угловое смещение в процессе роста постепенно выправится.

Самое безопасное место для пункции локтевого сустава — это центр треугольника, образованного при соединении наружного надмыщелка плечевой кости, локтевого отростка и головки лучевой кости. Пункцию производят, вводя иглу по центру этого треугольника, под которым лежит локтевая мышца, а сразу за ней находится полость сустава

Класс Б: II тип (с угловым смещением). При угловой деформации более 15° руку следует иммобилизовать задней лонгетой и направить больного для репозиции под общей анестезией. Попытки репозиции без адекватной анестезии сложны для выполнения и чреваты осложнениями.
Угловое смещение более 60° рассматривается как переломовывих и обычно требует открытой репозиции. Закрытая репозиция редко бывает успешной.

Этим переломам часто сопутствуют осложнения, нарушающие функцию конечности.
1. Пациенты с переломами головки или шейки лучевой кости, сопровождающимися вывихом в локтевом суставе, подлежат раннему направлению к ортопеду, поскольку костные фрагменты, лежащие над плечевой мышцей, могут привести к оссифицирующему миозиту с ограничением и болезненностью движения в суставе.
2. Ранние движения должны быть строго ограничены только до медленных активных упражнений. Пассивное растяжение или интенсивные упражнения противопоказаны, ибо они часто заканчиваются увеличением отека и развитием более обширного спаечного процесса с вторичной контрактурой сустава.
3. В результате неадекватной репозиции или иммобилизации может произойти неправильное сращение, что часто приводит к ограничению объема движений в суставе.
4. Вальгусная деформирующая сила часто приводит к повреждению локтевой коллатеральной связки с последующим рецидивирующим вывихом.

5. Переломы головчатого возвышения часто связаны с переломами головки лучевой кости.
6. У 50% больных после удаления головки лучевой кости отмечаются боль и подвывих в дистальном лучелоктевом суставе.
7. У детей не столь редким осложнением является отрывной перелом медиального надмыщелка вследствие действующей в вальгусном направлении силы.
8. Повреждения нервов — редкие осложнения. Лучевой нерв повреждается чаще, чем локтевой или срединный.

Шейка относится к проксимальной части плеча, на повреждения которой приходится около 6% всех случаев переломов скелета у пациентов среднего и молодого возраста. С этой структурой связано почти 50% суставных травм у пожилого населения. В 75% случаев переломы шейки плеча происходят с людьми после 60 лет. По статистике в два раза чаще травмируются женщины из-за остеопороза на фоне постменопаузы. Проксимальная часть кости отличается малым кортикальным слоем в силу возраста. В области хирургической шейки происходит переход к головке – месту крепления связок и мускулатуры.

p, blockquote 1,0,0,0,0 -->

p, blockquote 2,0,0,0,0 -->

Виды переломов и симптомы

Основной механизм повреждения – падение на локоть или с опорой на ладонь вытянутой руки. Конечность может быть отведена, приведена или располагаться нейтрально в момент приземления. При столкновении с поверхностью плечо выворачивается, отклоняется и движется назад. Ударная сила смещает головку в направлении суставной ямки, и она с размахом ударяется об лопатку или акромиальный отросток. В зависимости от позиции руки бывают три типа перелома: вколоченный, абдукционный и аддукционный.

p, blockquote 3,0,0,0,0 -->

p, blockquote 4,0,0,0,0 -->

При вколоченных переломов шейки плеча рука остается в нейтральной позиции. Под действием внешней силы по оси плечевого диафиза его нижний фрагмент внедряется в верхний. Образуется поперечное повреждении. В продольном направлении отломки могут не смещаться, но чаще они открываются под углом кзади.

p, blockquote 5,0,0,0,0 -->

Повреждение совершается при приведенной плечевой кости, потому называется аддукционным. Приводящая травма обычно осложняется сдвиганием отломков. Центральный из них отводится и разворачивается наружу, а периферический – мигрирует вверх, наружу или вперед и по отношению к первому, разворачивается. Угол между фрагментами открывается назад и внутрь. Приводящий перелом часто бывают вколоченным, когда тело кости внедряется в плечевую головку. Реже отломки полностью разъединяются и смещаются относительно друг друга.

p, blockquote 6,0,0,0,0 -->

По названию виден механизм повреждения — плечевая кость в момент приземления находилась в отведении от туловища. Образованный центральный отломок разворачивается внутрь и приводится. Периферический — вращается медиально, сдвигается вперед и вверх. Угол между фрагментами открывается назад и наружу. Внешний край кости может входить в головку, образуя вклиненный перелом. Без внедрения отломки смещаются и разъединяются. Травмы отводящего типа регистрируются наиболее часто.

p, blockquote 7,0,0,0,0 -->

p, blockquote 8,0,0,0,0 -->

Частые причины

Почти в 90% эпизодов перелом хирургической шейки плечевой кости спровоцировало падение на землю с высоты своего роста. Пожилые люди травмируются чаще. Причины типичного повреждения у молодых пациентов – травмы в результате ДТП или падения во время спортивной деятельности.

p, blockquote 9,0,0,0,0 -->

Внутрисуставные травмы анатомической шейки случаются редко, и только у пожилого контингента. Чаще линия перелома проходит через бугорки или под бугорками на плечевой кости. В совокупность чрезбугорковых и подбугорковых — это группа переломов хирургической шейки плеча.

p, blockquote 10,0,0,0,0 -->

Считается, что в момент травмы происходит вывих головки, а плечевая кость ломается подмышечной тягой и ударом, а также последующей контузией о край впадины.

p, blockquote 11,0,0,0,0 -->

Диагностика

Распознать закрытый перелом сложно, если смещение фрагментов незначительное. Пациенты проявляют следующие жалобы:

p, blockquote 12,0,0,0,0 -->

• боль, которая усиливается при движении;
• припухлость, кровоподтеки;
• смещение оси плечевого сустава;
• отставание локтя от туловища.

Контуры сустава обычно сохраняются. Травматолог ощупывает плечо, и при нажатии на проксимальный конец кости появляется боль. Легкие удары по локтю, по направлению к плечу также вызывают усиление болезненности. Аддукционные переломы легче обнаруживать визуально при смещенных фрагментах: снаружи и спереди образуется выступ, со стороны подмышечной линии – острый край. Абдукционные переломы напоминают внешне вывих сустава по западению плеча. Полностью невозможны активные движения, а при их выполнении слышится хруст. Если отломки разъединились, то разворот плечевой кости происходит при неподвижной головке.

p, blockquote 13,0,1,0,0 -->

Сложнее диагностируются вколоченные переломы, поскольку симптомы проявляются слабо: припухлость, боль при нажатии, поколачивание по локтю – основные проявления. Переломы без смещения проявляют себя при осевой нагрузке и развороте, ограничению функции. При разделении отломков нормальные движения резко ограничены, отмечается патологическая подвижность внутри сустава.

p, blockquote 14,0,0,0,0 -->

При переломах хирургической шейки иногда повреждается подмышечный нерв отломками в подмышечной впадине. Осложнение выявляется по отечности, венозному застою, нарушению чувствительности и свисанию верхней конечности.

p, blockquote 15,0,0,0,0 -->

При подозрении на повреждения шейки плеча проводят рентген обследование, чтобы исключить вывих, ушиб и растяжение. Снимки выполняют в переднезадней и аксиальной проекциях для выявления смещений и их углов.

p, blockquote 16,0,0,0,0 -->

p, blockquote 17,0,0,0,0 -->

Первая помощь

Доврачебная помощь состоит в том, чтобы обеспечить пострадавшему покой, усадить, обеспечив плечу опору. При кровотечении – проводят наложения жгута выше места повреждения.

p, blockquote 18,0,0,0,0 -->

Неотложная помощь предусматривает:

p, blockquote 19,0,0,0,0 -->

• введение в гематому 1% раствора новокаина (исключается аллергическая реакция), одновременно проводится пункция сустава при гемартрозе;
• пациенту дают седативные средства и вводят наркотические анальгетики при сильной боли;
• плечо и сустав иммобилизуют с помощью валик в подмышечной впадины, руку фиксируют косыночной повязкой или повязкой Дезо;
• раневая поверхность прикрывается асептической повязкой до фиксации плеча, проводится пережатие плечевой артерии или наложение жгута.

Нельзя смещать костные отломки, самостоятельно пережимать рану.

p, blockquote 20,0,0,0,0 -->

p, blockquote 21,0,0,0,0 -->

p, blockquote 22,0,0,0,0 -->

К какому врачу обратиться

Пострадавшего госпитализируют в травматологическое отделение. Врач осматривает плечо и проводит тестирование. При переломе шейки плечевой кости отсутствует характерное пружинистое сопротивление движению, как при вывихах.

p, blockquote 23,0,0,0,0 -->

Плечо обезболивают, проводят закрытую репозицию, фиксируют лонгетой или торакобрахиальной повязкой. Обязательно контролируют положение костей рентгенографическим методом, когда гипс высыхает и через 7 дней.

p, blockquote 24,0,0,0,0 -->

Лечение

Пожилым пациентам с вколоченными переломами не проводят вправления. Репозиция показана при большом угловом смещении, если позволяет состояние здоровья.

p, blockquote 25,0,0,0,0 -->

Вправление не требуется в нескольких случаях: перелом невколоченный, выявлено маленькое смещение при абдукционном переломе, имеются осколки головки плеча. Несращение у молодых пациентов фиксируется редко, если фрагменты были полностью разъедены и повреждены мягкие ткани.

p, blockquote 26,1,0,0,0 -->

Молодым людям нужна репозиция даже при умеренном смещении и образовании угла. Особенно этого требуют аддукционные переломы, неправильное сращение которых нарушит функциональность сустава.

p, blockquote 27,0,0,0,0 -->

Вколоченные переломы поддаются лечению косыночной повязкой, если фрагменты не смещены. Руку, согнутую в локте под углом 60 градусов, подвешивают свободно. Плечо обезболивают для расслабления мускулатуры и постепенного восстановления оси плечевой кости. Сращению помогают с помощью лечебной гимнастики уже со второго дня. С пятого дня допустимы суставные движения в облегченном положении – наклоне вперед. Разрешены маятниковые покачивания, плечо приводится и отводится. Амплитуду наращивают постепенно.

p, blockquote 28,0,0,0,0 -->

Для фиксации руки используют ватно-марлевую косынку, а в подмышечной впадине располагают валик или подушку. Используется массаж выше места перелома для улучшения лимфатического и венозного оттока, физиотерапевтические процедуры для снятия спазма и боли.

p, blockquote 29,0,0,0,0 -->

Репозиция отломков проводится двумя травматологами. Руку, согнутую в плече на 30–45 градусов, отводят в сторону на 90 градусов, локоть сгибают на 90 градусов. Плечо разворачивают наружу на 90 градусов и вытягивают кость по суставной оси.

p, blockquote 30,0,0,0,0 -->

Для выполнения тяги проводят упор стопой возле подмышки пациента. Травматолог руками вправляет отломки в месте перелома. Для фиксации совмещенных фрагментов используют торакобрахиальную повязку. Плечо остается отведенным на 90 градусов, предплечье сгибается на 90 градусов, кисть разогнута на 160 градусов. Тактика репозиции при аддукционных переломах предусматривает первичное вправление углового смещения. Затем совмещение костей выполняют аналогичным образом.

p, blockquote 31,0,0,0,0 -->

При отводящих переломах применяют шины, чрезкожное или скелетное вытяжение конечности. Шину устанавливают для совмещения центрального и периферического фрагментов и полного выравнивания суставной оси. Без вытяжения функция отведения плеча нарушается.

p, blockquote 32,0,0,0,0 -->

Оперативное лечение проводится с помощью артроскопа, предусматривающего выполнение 2–3 разрезов. Показания для операции связаны с невозможностью провести репозицию:

p, blockquote 33,0,0,0,0 -->

• большое смещение отломков;
• вклинение трубчатой кости в головку;
• разворот хрящевой поверхности головки наружу и нарушение суставной конгруэнтности.

Показанием для операции являются переломовывихи головки плеча при абдукционных вколоченных переломахшейки плеча со смещением большого бугорка, который мешает функции мышц. Раздробленная головка плечевой кости – показание к хирургическому лечению.

p, blockquote 34,0,0,0,0 -->

Для фиксации фрагментов используют накостный остеосинтез или чрезкожную компрессию аппаратом Илизарова. При отрыве большого бугорка применяют фиксацию шурупом или проволокой.

p, blockquote 35,0,0,0,0 -->

При выполнении операции разрез проводят от акромиально-ключичного сустав вдоль дельтовидно-грудной борозды книзу большой грудной мышцы. Чаще всего полагаются на погружной остеосинтез с винтами, Т-образными и угловыми пластинами, фиксаторами с термомеханической памятью формы.

p, blockquote 36,0,0,0,0 -->

Для замены плечевого сустава эндопротезом после перелома имеются показания:

p, blockquote 37,0,0,0,0 -->

• передние и задние переломо-вывихи;
• раздробление головки;
• импрессионные переломы;
• переломы суставной впадины лопатки с осколками.

p, blockquote 38,0,0,0,0 -->

В зависимости от степени повреждения костей и суставных поверхностей применяют различные виды протезов. Поверхностное эндопротезирование предусматривает замену головки плеча. Однополюсное протезирование – головки или суставной впадины лопатки.

p, blockquote 39,0,0,1,0 -->

Тотальное эндопротезирование проводят при поражении и плечевой кости, и суставной впадины. Протезы бывают анатомическими, повторяющими формы костей, и обратными. Реверсивные типы применяются, когда нарушена функция вращательной манжеты плеча. В обратном эндопротезе вогнутая суставная впадина находится на ножке в плечевой кости.

p, blockquote 40,0,0,0,0 -->

Лечение переломов шейки плеча у пожилых людей

Пожилые люди зачастую имеют абсолютные противопоказания к операции: фибрилляция предсердий, злокачественная гипертония, сахарный диабет. Пожилым пациентам выполняют обезболивание и фиксацию плеча повязкой. ЛФК начинают в раннем периоде для восстановления мышц и подвижности сустава.

p, blockquote 41,0,0,0,0 -->

В старческом возрасте оскольчатые переломы срастаются хуже из-за плохого кровоснабжения. Иногда выбирают эндопротезирование вместо остеосинтеза, если допустимо проведение операции. Противопоказанием является остеопороз. При хирургическом вмешательстве используют малоинвазивные техники и фиксаторы, которые не травмируют мягкие ткани и кости. Фиксацию пластиной в пожилом возрасте используют с расчетом на то, что она останется в кости надолго.

p, blockquote 42,0,0,0,0 -->

Сроки восстановления

После хирургического восстановления плечо фиксируют лонгетой. В любом случае с третьего дня после репозиции и фиксации плеча больного заставляют шевелить пальцами, сгибать и разгибать лучезапястный и локтевой суставы. Операционные швы обычно снимают через неделю. Движения в плече допускаются с 20-го дня. Металлические элементы при остеосинтезе удаляют через три месяца.

p, blockquote 43,0,0,0,0 -->

p, blockquote 44,0,0,0,0 -->

При консервативном подходе иммобилизации продолжается от 6 до 8 неделю, но после месяца гипс снимают и руку фиксируют на отводящей шине. Средний период реабилитации составляет 3–4 недели, а полная трудоспособность восстанавливается через полгода. Пациента обязательно заставляют поднимать руку на шине, чтобы избежать болевого синдрома.

p, blockquote 45,0,0,0,0 -->

У пожилых людей сроки восстановления значительно дольше, и обычно связаны с плохим кровоснабжением. Потому в старческом возрасте необходимо ежедневное выполнение упражнение, физиотерапевтические методы регенерации.

p, blockquote 46,0,0,0,0 -->

Возможные осложнения

Осложнения обычно связаны с повреждением мышц и подмышечного нерва, что нарушает функционирование плеча. Намного реже возникают осложнения после операций: рассасывание головки плеча у пожилых людей на фоне плохого кровоснабжения, перфорация головки плеча винтами. При неправильном установлении пластин развивается импиджмент синдром – соударение смещенного переломом большого бугорка и акромиального отростка. Синдром замороженного плеча становится осложнением и после консервативного подхода в результате недостаточной реабилитации.

p, blockquote 47,0,0,0,0 -->

Уход и реабилитация

Реабилитация подразумевает улучшение кровоснабжения и оттока венозной крови из области перелома, восстановление мышц.

p, blockquote 48,0,0,0,0 -->

Больных инструктируют шевелить пальцами, кистью с первого дня. Через 3–4 недели торакобрахиальную повязку заменяют лонгетной, становятся допустимы пассивные движения в локте, затем – активные.

p, blockquote 49,0,0,0,0 -->

ЛФК проводят под руководством методиста. Комплекс упражнений включает идеомоторные нагрузки (мысленное направление импульса), изометрическое напряжение мышц, перемещение ладони на поверхности стола с помощью тележки или облегченные движения на гамаке.

p, blockquote 50,0,0,0,0 -->

Нагрузки даются по 20 минут, но до 5–6 раз в сутки. Когда больной сможет поднять руку над шиной и удержать положение до 20 секунд, иммобилизацию прекращают, начинается активная реабилитация мышц плечевого пояса. Для восстановления трудоспособности требуется 8–10 недель.

p, blockquote 51,0,0,0,0 -->

Больных волнует вопрос о том, как спать с гипсом. Повязка Дезо позволяет спать на спине или здоровой стороне без смещения отломков. При травме правой руки – на левом боку. Иммобилизация продолжается столько, сколько требуется до формирования первичной мозоли. При торакобрахиальной повязке в положении лежа на здоровом боку под локоть сломанной конечности подкладывают подушку, чтобы избежать свисания и боли. При появлении боли во сне сделать стоя маятниковые движения.

p, blockquote 52,0,0,0,0 -->

Переломы в области хирургической шейки относятся к типичным, но это не исключает сложности в их лечении. При множественных отломках, отрывах большого бугорка требуется операция. Современное лечение опирается на артроскопическую хирургию. Консервативно лечат только переломы без смещения. Реабилитация после переломов шейки плеча позволяет восстановиться полностью.

Аннотация научной статьи по клинической медицине, автор научной работы — Тютюнников Александр Валерьевич, Горячев Анатолий Николаевич, Резник Л. Б., Гегер М. Э.

Похожие темы научных работ по клинической медицине , автор научной работы — Тютюнников Александр Валерьевич, Горячев Анатолий Николаевич, Резник Л. Б., Гегер М. Э.

Surgical treatment techniques for radial head and neck fractures

Методы оперативного лечения переломов головки и шейки

А.В. Тютюнников, А.Н. Горячев, Л.Б. Резник, М.Э. Гегер

Surgical treatment techniques for radial head and neck fractures

A.V. Tiutiunnikov, A.N. Goriachev, L.B. Reznik, M.E. Geger

В современной травматологии переломы головки и шейки лучевой кости встречаются достаточно часто. В отделение травматологии № 1 КМХЦ с данной патологией за период 20052008 г. обратились 54 человека, 42 из которых потребовалось оперативное лечение. Нередко встречаются раздробленные, многооскольчатые внутрисуставные переломы головки лучевой кости, которые приводят к ограничению сгибания, разгибания, ротации предплечья и утрате трудоспособности на длительный период. Несомненно, данная проблема требует разработки оптимальных способов ее решения, направленных на максимально полное восстановление функции конечности и скорейшую социальную реабилитацию пациента.

В настоящее время существует несколько вариантов решения данной проблемы.

Известен способ, предложенный А.В. Капла-ном [1]. В этом случае удаляют головку лучевой кости, а образовавшийся дефект заполняют локтевой мышцей, отделяемой от проксимального участка локтевой кости. Данная методика приводит к неудовлетворительным отдаленным анато-мо-функциональным результатам. Итог относительного укорочения лучевой кости - подвывих головки локтевой кости и лучевая косорукость. Пациенты предъявляют жалобы на боли и слабость кисти и предплечья. Лечение данного состояния оказывается весьма непростым.

Представляется обоснованным решение проблемы путем максимально полного и раннего оперативного восстановления анатомии и функции сустава.

Представляет интерес способ остеосинтеза головки лучевой кости, предложенный группой швейцарских ученых АО [2]. В своей работе авторы предлагают классическим дорсолатеральным доступом обнажать место перелома и осуществлять репозицию костных отломков специальными узкими щипцами, использующимися в хирургии кисти, или тонкими спицами Киршнера. При наличии вдавленных областей предлагается их ре-понировать, а возникшие дефекты заполнять губчатой костью из расположенного рядом надмы-щелка. Стабилизация достигается шурупами 1,5 мм или 2,0 мм, которые вводят в различных плоскостях и на разных уровнях с погружением их головок в хрящ суставной поверхности (рис. 1).

Однако, как показывает лечебная практика, данный метод хорош для крупнооскольчатых переломов головки лучевой кости, хотя довольно часто мы сталкивались с многооскольчатыми переломами и переломами шейки лучевой кости. В этих случаях оперировать методом, описанным выше, затруднительно, поскольку фиксация мелких осколков одними лишь винтами нестабильна, а в случаях переломов шейки лучевой кости - фиксация головки невозможна.

Рис. 1. Остеосинтез головки лучевой кости винтами.

Метод, предложенный АО (Швейцария)

Головка лучевой кости является важнейшим элементом локтевого сустава и в известной степени определяет его функционирование. Данный сустав является очень важным для верхней конечности, поскольку, благодаря в том числе и ему, человек адаптирован к ручному труду. Мы считаем, что для сохранения функции локтевого сустава необходимо стремиться к максимально возможному восстановлению его анатомии. Это создает оптимальные условия для восстановления качества жизни пациента. Поэтому поиск способов разрешения проблемы остеосинтеза головки и шейки лучевой кости представляется весьма актуальным. Решение ее возможно посредством применения конструкций, обеспечивающих стабильную фиксацию в том числе и мелких отрепонированных отломков головки лучевой кости, что позволит применять раннюю ЛФК и максимально быстро восстановить качество жизни пациента.

За основу метода нами был принят способ остеосинтеза, предложенный группой АО (Швейцария) [2]. Доступ к месту перелома осуществляем по Кохеру на разгибательной поверхности предплечья непосредственно над головкой лучевой кости, ориентируя разрез с учетом хода глубокой ветви лучевого нерва. Операцию выполняем под гемостатическим жгутом. После вскрытия плече-лучевого сустава мягкие ткани аккуратно отделяем от поврежденной головки, при этом обращаем особое внимание на проходящую рядом глубокую ветвь лучевого нерва. Кольцевидная связка пересекаем и берем на держалки. При выделении отломков по возможности сохраняем их питание и осуществляем репозицию непосредственно в ране, без отсечения питающих тканей, что, по нашим наблюдениям, существенно влияет на сроки консолидации и отдаленные результаты.

Временную фиксацию репонированных костных фрагментов головки, как и группа АО, мы выполняем тонкими спицами Киршнера, что предотвращает раскол мелких отломков. Возникающие анатомические дефекты мы по возможности заполняем губчатой костью из расположенного рядом надмыщелка или локтевого отростка.

Рис. 2. Перелом шейки лучевой кости: а - Я-граммы локтевого сустава при поступлении пациента в клинику; б - Я-контроль на следующий день после оперативного лечения

Разработку локтевого сустава проводим после снятия косыночной повязки с постепенным увеличением объема движений (нагрузка и сроки разработки движений подбираются строго индивидуально в зависимости от прочности ос-теосинтеза).

В тех же случаях, когда фиксация отломков невозможна ввиду мелкооскольчатого характера перелома либо при состояниях после резекции головки лучевой кости, с июня 2008 года мы применяем эндопротезирование имплантатом «ВютеЪ> с цементной или бесцементной фиксацией.

Доступом по Кохеру выполняем разрез кожи, подкожной клетчатки и фасции по линии, идущей по наружной поверхности плеча от точки на 34 см выше латерального надмыщелка, затем по наружнозадней поверхности предплечья до головки лучевой кости. При этом плечелучевой сустав становится широко вскрытым. Кольцевую лучевую связку разделяеми фиксируемя на 2 свободные лигатуры. Следующим этапом операции осуществляем резекцию шейки лучевой кости. При помощи элеватора головку лучевой кости вывихиваем в рану и удаляем. Осцилляционной пилой линию перелома делаем ровной для наилучшего контакта протеза и кости. Обработку внутрикост-ного канала осуществляем риммером, под прямым углом относительно тела кости. Вращательными движениями вводим его в костномозговой канал. Формируем канал для ножки протеза. Примерочными протезами проверяем объем пассивных движений в суставе, взаимоотношения имплантата и головчатого возвышения плечевой кости, тем самым определяя размер устанавливаемого им-плантата. После окончательного определения размера имплантата расширяем внутрикостный канал

еще раз. Протез с умеренным усилием имплантируем во внутрикостный канал бесцементно либо на костный цемент в зависимости от плотности костной ткани. Кольцевая лучевая связка восстанавливается. Операционную рану послойно зашиваем (рис. 3, 4).

В нашей клинике на базе травматологического отделения (ныне отделение травматологии № 1 КМХЦ) за 2005-2008 годы пролечено 42 пациента с переломами шейки и головки лучевой кости с давностью травмы от 4-26 дней, возрастом 27-63 года. Во всех случаях пациентам оказано оперативное лечение. Используя собственный опыт и классификацию группы АО (Швейцария) [3], для выбора оперативного пособия нами была разработана собственная классификация в зависимости от локализации и характера перелома. Согласно ей, распределение пациентов выглядит следующим образом.

1. Внесуставной перелом проксимального отдела (шейки) лучевой кости (27):

A. Простой (без нарушения целостности головки лучевой кости) (21);

B. Оскольчатый (с распадом головки лучевой кости на 2 и более отломка) (6).

2. Внутрисуставной перелом проксимального отдела (головки) лучевой кости (15):

A. Простой (шейка интактна, не более 1 свободного отломка) (6);

B. Оскольчатый (шейка интактна, 2 и более свободных отломка) без дефекта костной ткани (7);

С Оскольчатый (шейка интактна, 2 и более свободных отломка) с дефектом костной ткани (2).

В случае 1.А стабильная фиксация достигалась использованием 2 мини-фиксаторов, расположенных диаметрально, при 13 использовались 2 Т-образных мини-фиксатора.

Рис. 3. R-граммы локтевого сустава пациента, обратившегося в нашу клинику через 2 месяца после оперативного лечения в одной из клиник (слева - оскольчатый перелом локтевого отростка и головки лучевой кости, справа - состояние после остеосинтеза локтевого отростка и резекции головки лучевой кости)

Рис. 4. Контрольные Я-граммы после оперативного лечения (извлечены проволока и спицы, выполнен остео-синтез локтевого отростка, эндопротезирование головки лучевой кости)

В случае 2А для стабилизации перелома использовался метод АО. При переломах типа 23 и 2^ в дополнение к мини-фиксаторам применялись имплантаты №Т (ю-образные скобы). Дефект костной ткани (тип 2.0) заполнялся костью из расположенного рядом локтевого отростка.

При удалении конструкции (через 8-15 мес. после оперативного лечения) у 29 пациентов отмечались отличные (сохранение полного объема движений в лучеплечевом и лучелоктевом суставах). В 8 случаях - хорошие (сохранение полного объема движений в лучеплечевом и с ограничением до 15° лучелоктевом суставах), в 5 случаях - удовлетворительные (сохранение полного объема движений в лучеплечевом и с ограничением до 30° лучелоктевом суставах). В одном случае наблюдали асептический некроз головки лучевой кости.

Анализ отдаленных результатов проведенного лечения с использованием данной методики операции позволяет сделать следующие выводы.

2. Несмотря на получаемые результаты, в некоторых случаях при мелкооскольчатых переломах, надежная стабилизация представляется затруднительной и ее приходится дополнять гипсовой иммобилизацией. Учитывая данный факт, в настоящее время в клинике разрабатываются новые варианты металлоконструкции, позволяющие увеличить надежность и упростить метод стабилизации переломов проксимального отдела лучевой кости.

3. В случае невозможности остеосинтеза головки лучевой кости мини-фиксаторами для скорейшего и полноценного восстановления функции локтевого сустава показано эндопроте-зирование.

1. Закрытые травматические повреждения костей и суставов / А. В. Каплан [и др.]. - М. : Медицина, 1982. - 568 ^

2. Мюллер, М. Е. Руководство по внутреннему остеосинтезу : методика, рекомендованная группой АО (Швейцария) / М. Е. Мюллер [и др.]. - М. : AdMarginem, 1996. - С. 138-140.

3. Мюллер, М. Е. Руководство по внутреннему остеосинтезу : методика, рекомендованная группой АО (Швейцария) / М. Е. Мюллер [и др.]. - М. : AdMarginem, 1996. - С. 130-131

Рукопись поступила 05.12.08.

Сведения об авторах:

3. Резник Л.Б. - заведующий кафедрой травматологии-ортопедии и ВПХ Омской государственной медицинской академии, д.м.н.