Дистальный и проксимальный отделы лучевой кости

Дистальный (нижний) отдел лучевой кости подвержен переломам различных видов. Вид перелома зависит от таких факторов, как возраст пациента, плотность кости, величина приложенной силы.

При переломах дистального отдела лучевой кости повреждается суставной хрящ, что приводит к развитию артроза лучезапястного сустава. Кроме того, в момент травмы разрываются связки запястья, что нередко приводит к нестабильности в кисти и лучезапястном суставе.

Перелом в нижней трети луча чаще всего является следствием падения на вытянутую руку. Кисть при этом переразогнута.

При осмотре в глаза бросается выраженная деформация лучезапястного сустава. Также перелом проявляется локальной болезненностью и отеком. Попытки движений в лучезапястном суставе крайне болезненны.

Большую часть информации, необходимой для планирования лечения, можно получить из простых рентгенограмм. Однако в более сложных случаях полезна компьютерная томография (КТ). КТ обеспечивает нас максимально точной информацией о положении и размерах фрагментов перелома. КТ с трехмерной реконструкцией может дать цельное представление о повреждении лучезапястного сустава и позволяет спланировать операцию.

Переломы дистального отдела лучевой кости могут сопровождаться повреждениями треугольного фиброзно-хрящевого комплекса и связок запястья. Высокоэнергетичные травмы могут сопровождаться переломами ладьевидной кости.

Если отсутствует выраженное смещение, перелом можно лечить консервативно, то есть без операции.

Рука фиксируется гипсовой повязкой. Через две недели проводится контрольная рентгенография для исключения вторичного смещения отломков. При отсутствии смещения гипс сохраняют еще на три недели. Если произошло вторичное смещение отломков, показано оперативное лечение.

Такие переломы требуют закрытой репозиции. Закрытая репозиция подразумевает под собой установку костных отломков перелома в правильное положение без операции. Закрытая репозиция производится под местной анестезией. Врач вытягивает кисть по длинне, одновременно устраняя смещение костных отломков. После репозиции на руку накладывается гипсовая повязка. Для контроля положения отломков проводится рентгенография. Если положение отломков правильное, то пациент далее лечится в гипсе. Сращение перелома в среднем занимает 5–6 недель. По истечении данного периода времени гипсовая повязка удаляется, а пациенту разрешается разработка движений в суставе.

При сохранении смещения отломков после закрытой репозиции пациенту показано оперативное вмешательство. Цель операции — восстановление правильной анатомии и функции лучезапястного сустава. Во время операции производятся открытая репозиция костных отломков и фиксация их пластиной и винтами.

При многооскольчатых и раздробленных переломах вправление и фиксация гипсовой повязкой неэффективны. Гипсовая повязка при таких видах переломов не способна удержать костные отломки в правильном положении до их сращения.

В настоящее время основной метод лечения подобных переломов — хирургический. Во время хирургического вмешательства восстанавливают анатомию лучевой кости и ее суставной площадки. Для того чтобы стабильно зафиксировать перелом на время сращения, используют специальные пластины и блокируемые винты. Применение пластин и винтов подобной конструкции почти всегда обеспечивает отличные результаты лечения.

У молодых пациентов многооскольчатые внутрисуставные переломы луча происходят под воздействием значительной травмирующей силы. Благоприятный исход таких переломов возможен только при условии точного восстановления анатомии лучезапястного сустава и раннего начала движений в суставах руки.

При открытых переломах лучевой кости, когда сразу установить пластину не представляется возможным из-за высокого риска гнойных осложнений, конечность фиксируется аппаратом внешней фиксации. В аппарате внешней фиксации перелом растягивают, тем самым устраняя грубое смещение. Фиксация перелома в аппарате позволяет ране в области перелома зажить без осложнений. После заживления раны и нормализации состояния кожных покровов аппарат внешней фиксации снимают, выполняют открытую репозицию и окончательную фиксацию костных отломков пластинами и винтами.

Все пациенты после операции выполняют упражнения для пальцев кисти, локтевого и плечевого суставов. Пациентов, у которых рука зафиксирована аппаратом внешней фиксации, обучают уходу за зонами установки спиц или стержней. После фиксации перелома пластиной и винтами постепенные движения в лучезапястном суставе начинают на следующий день после операции. Физиотерапия способствует уменьшению отека и боли в области послеоперационной раны.

Довольно часто встречается неправильное срастание перелома. Обычно неправильное сращение связано с неполной репозицией перелома во время операции или при лечении в гипсе. У пожилых пациентов небольшие смещения хорошо переносятся и вызывают незначительные нарушения функции. Сильные деформации могут сопровождаться снижением силы хвата кисти, косметическими нарушениями, тугоподвижностью в лучезапястном суставе. При выраженных функциональных отклонениях и молодом возрасте пациента проводится хирургическое лечение в объеме остеотомии лучевой кости для устранения ее деформации.

Артроз лучезапястного сустава часто наблюдается после внутрисуставных переломов дистального отдела лучевой кости.

После лечения перелома луча при отказе от выполнения упражнений может развиваться скованность в плечевом и локтевом суставах, а также в суставах пальцев кисти.

• Изучение истории заболевания и жалоб пациента
• Клинический осмотр
• Выявление симптомов заболевания
• Изучение и интерпретация результатов МРТ, КТ и рентгенограм, а также анализов крови
• Установление диагноза
• Назначение лечения

Повторная консультация врача травматолога — ортопеда, к.м.н. — бесплатно

• Анализ результатов исследований, назначенных во время первичной консультации
• Постановка диагноза
• Назначение лечения

Хирургическое лечение переломов лучевой кости — от 39500 рублей до 79500 в зависимости от сложности перелома

• Пребывание в клинике (стационар)
• Анестезия (наркоз или проводниковая анестезия)
• Остеосинтеза переломов в области лучезапястного сустава
• Расходные материалы (пластина и винты от ведущих мировых производителей)

* Анализы для операции в стоимость не входят

Прием врача травматолога — ортопеда, к.м.н. после операции — бесплатно

• Клинический осмотр после операции
• Просмотр и интерпретация результатов рентгенограмм, МРТ, КТ после операции
• Рекомендации по дальнейшему восстановлению и реабилитации
• Перевязка, снятие послеоперационных швов

Переломы дистального отдела лучевой кости руки являются наиболее распространенными переломами предплечья и составляет около 16% от всех переломов костей скелета. Как правило, вызваны падением на вытянутую руку. Описание и классификация этих переломов основывается на наличии осколков, линии перелома, смещении отломков, внутрисуставной или внесуставного характера и наличием сопутствующего перелома локтевой кости предплечья.
Неправильное сращение дистального отдела лучевой кости после нелеченных переломов, либо вторично сместившихся, достигает 89% и сопровождается угловой и ротационной деформацией области лучезапястного сустава, укорочением лучевой кости и импакцией (упирается) локтевой кости в запястье. Оно вызывает среднезапястную и лучезапястную нестабильность, неравномерное распределение нагрузки на связочный аппарат и суставной хрящ лучезапястного и дистального лучелоктевого суставов. Это обусловливает боль в локтевой части запястья при нагрузке, снижение силы кисти, уменьшение объема движений в кистевом суставе и развитие деформирующего артроза.

Рентген анатомия лучезапястного сустава
Наклон суставной поверхности лучевой кости в прямой проекции в норме составляет 15-25º. Измеряется он по отношению перпендикуляра оси лучевой кости и линии вдоль суставной поверхности. Изменение угла наклона суставной поверхности нижней трети лучевой кости является признаком перелома, как свежего так и давно сросшегося.


Ладонный наклон измеряется в боковой проекции по отношению касательной линия проведенной по ладонному и тыльному возвышениям суставной поверхности лучевой кости к осевой линии лучевой кости. Нормальный угол составляет 10-15º. Явное изменение углов является признаком перелома.


Виды переломов луча (краткая классификация)

Перелом Смита
Роберт Смит описал подобный перелом лучевой кости в 1847 году. Воздействие на тыльную поверхность кисти считается причиной такого перелома. Перелом Смита – это противоположность перелома Коллеса, следовательно, дистальный отломок смещается к ладонной поверхности.

Классификация переломов лучевой кости руки:
Другая классификация переломов лучевой кости:
• Внутрисуставной перелом: Перелом луча, при котором линия перелома распространяется на лучезапястный сустав.
• Внесуставных переломов: Перелом, который не распространяется на суставную поверхность.
• Открытый перелом: Когда имеется повреждение кожи. Повреждение кожи может быть, как снаружи до кости (первично открытый перелом), так и повреждение костью изнутри (вторично открытый перелом). Эти виды переломов требуют незамедлительного медицинского вмешательства из-за риска инфекции и серьезных проблем с заживлением раны и сращением перелома.
• Оскольчатый перелом. Когда кость сломана на 3 и более фрагментов.


Важно, классифицировать переломы лучевой ксоти руки, поскольку каждый вид перелома нужно лечить, придерживаясь определенных стандартов и тактики. Внутрисуставные переломы, открытые переломы, оскольчатые переломы, переломы лучевой кости со смещением нельзя оставлять без лечения, будь то закрытая репозиция (устранение смещения) перелома или операция. Иначе функция кисти может не восстановиться в полном объеме.
Иногда, перелом лучевой кости сопровождается переломом соседней - локтевой кости.

Причины переломов луча
Наиболее распространенной причиной переломов дистального отдела лучевой кости является падения на вытянутую руку.


Остеопороз (заболевание, при котором кости становятся хрупкими и более вероятно ломкими при значительных нагрузках, ударах) может способствовать перелому при незначительном падении на руку. Поэтому чаще данные переломы возникают у людей старше 60 лет.
Перелом лучевой кости, безусловно, может произойти и у здоровых, молодых людей, если сила воздействия достаточно велика. Например, автомобильная аварии, падения с велосипеда, производственные травмы.

Симптомы переломов лучевой кости руки
Перелом дистального отдела лучевой кости обычно вызывает:
• Немедленную боль;
• Кровоизлияние;
• Отек;
• Крепитация отломков (хруст);
• Онемение пальцев (редко);
• Во многих случаях сопровождается смещением отломков и как следствие деформации в области лучезапястного сустава.

Диагностика переломов
Большинство переломов дистального отдела лучевой диагностируются обычной рентгенографией в 2-х проекциях. Компьютерная томография (КТ) необходима при внутрисуставных переломах.


Задержка диагностики переломов дистального отдела лучевой кости руки может привести к значительной заболеваемости.

Компьютерная томография (КТ) используется для планирования оперативного ремонта, обеспечивая повышенную точность оценки выравнивания суставной поверхности при внутрисуставном переломе. Так же в послеоперационном периоде, для определения состоявшегося сращения перелома.
После травмы запястья необходимо исключить перелом, даже если боль не очень интенсивная и нет видимой деформации, просто в данной ситуации экстренности нет. Нужно приложить лед через полотенце, придать руке возвышенное положение (согнуть в локте) и обратиться к травматологу.
Но если травма очень болезненна, запястье деформировано, имеется онемение или пальцы бледные, необходимо в экстренном порядке обратиться в травматологический пункт или вызвать скорую помощь.
Для подтверждения диагноза выполняются рентгенограммы лучезапястного сустава в 2-х проекциях. Рентген являются наиболее распространенным и широко доступным диагностическим методом визуализации костей.

Лечение переломов лучевой кости
Лечение переломов любых костей состоит оценки характера перелома и выборе тактики.
Цель состоит в том, чтобы вернуть пациента до уровня функционирования. Роль врача в том, чтобы разъяснить пациенту все варианты лечения, роль пациента в том, чтобы выбрать вариант, который лучше всего отвечает его потребностям и пожеланиям.
Есть много вариантов лечения перелом дистального отдела лучевой кости. Выбор зависит от многих факторов, таких как характер перелома, возраст и уровень активности пациента. Об этом подробнее описано в лечении.

Консервативное лечение переломов луча
Переломы луча в типичном месте без смещения, как правило фиксируются гипсовой или полимерной повязкой во избежание смещения. Если перелом лучевой кости со смещением, то отломки должны быть возвращены в их правильное анатомическое положение и фиксированы до сращения перелома. Иначе есть риск ограничения движений кисти, быстрейшего развития артроза поврежденного сустава.

Хирургическое лечение переломов луча
Иногда смещение настолько критично и нестабильно, что не может быть устранено или держаться в правильном положении в гипсе. В этом случае может потребоваться чрескожная фиксация спицами или операция: открытая репозиция, накостный остеосинтез пластиной и винтами. В ходе этой операции устраняют смещение отломков и скрепляют кость металлической конструкцией, выбор которой определяется характером перелома. Операционный доступ: 1. Тыльный; 2. Ладонный. Сочетание обоих доступов. Положение пациента на спине. Обезболивание: проводниковая анестезия. Операция выполняется в кратчайшие сроки с использованием современных методик и имплантов. Импланты производства Швейцария и Германия. Материал имплантов: титан или медицинская сталь. Все операции ведутся под контролем ЭОПа (электронно-оптического преобразователя).

Закрытая репозиция и чрескожная фиксация спицами


Была популярна на протяжении многих лет и продолжает оставаться одним из самых популярных методов в международном масштабе.
Сначала врач закрыто устраняет смещение отломков, затем через отломки в определенных (учитывая характер перелома) направлениях просверливаются спицы.


Плюсы: малая травматичность, быстрота, легкость, дешевизна, отсутствие разреза и как следствие послеоперационного рубца
Минусы: невозможность начала ранней разработки лучезапястного сустава, вследствие чего риск возникновения необратимой контрактуры (отсутствие движений в суставе).

Открытая репозиция перелома лучевой кости
Открытая репозиция накостный остеосинтез пластиной и винтами. Операция включает в себя хирургический разрез, доступ к сломанной кости аккуратно отводя сухожилия, сосуды и нервы, мобилизацию костных отломков, устранение смещения и фиксация в правильном положении. Сломанные кости фиксируются титановыми пластинами, ввиду этого пациенту разрешается ранняя разработка движений в лучезапястном суставе.

До операции:

После операции:

До операции:

После операции

Восстановление после перелома лучевой кости
Поскольку виды переломов дистального отдела лучевой кости настолько разнообразны, как и методы их лечения, то и реабилитация различна для каждого пациента.

Устранение боли
Интенсивность боли при переломе постепенно стихает в течение нескольких дней.
Холод местно в первые сутки по 15 минут через каждый час, покой, возвышенное положение руки (согнутую в локте на уровне сердца) и НПВП во многом устраняют боль полностью. Но болевой порог у всех разный и некоторым пациентам необходимы сильные обезболивающие препараты, приобрести которые можно только по рецепту.

Возможные осложнения
При консервативном лечении гипсовой или полимерной повязкой необходимо следить за кистью. Наблюдать, не отекают, не бледнеют ли пальцы, сохранена ли чувствительность кисти.
• Если давит гипс это может быть признаком сдавления мягких тканей, сосудов, нервов и повлечь за собой необратимые последствия. При появлении подобных симптомов необходимо срочно обратиться к врачу.
• Нагноение в области металлоконструкции (крайне редко);
• Повреждение сосудов, нервов, сухожилий (ятрогенное осложнение);

Реабилитация после перелома лучевой кости руки
Большинство пациентов возвращаются к своей повседневной деятельности после перелома дистального отдела лучевой кости через 1,5 – 2 месяца. Безусловно сроки реабилитации после перелома лучевой кости зависят от многих факторов: от характера травмы, метода лечения, реакции организма на повреждение.
Почти все пациенты имеют ограничение движений в запястье после иммобилизации. И многое зависит от пациента, его настойчивости в восстановлении амплитуды движений при переломе лучевой кости. Если пациент прооперирован с использованием пластины, то как правило врач назначает ЛФК лучезапястного сустава уже со первой недели после операции.

Скелет верхней конечности составляют пояс верхней конечности и кости свободной верхней конечности.

ПОЯС ВЕРХНЕЙ КОНЕЧНОСТИ

Пояс образуют две кости: ключица и лопатка.

Ключица

1 - грудинный конец – изогнут кпереди, является эпифизом ключицы;

2 - грудинная суставная поверхность;

3 - вдавление реберно - ключичной связки;

4 - плечевой конец – изогнут кзади;

5 - суставная поверхность плечевого отростка;

6 - конический бугорок и трапециевидная линия.

Лопатка

Лопатка – плоская кость треугольной формы, участвующая в формировании пояса верхней конечности; имеет три края: верхний (7), латеральный (6) и медиальный (5) и три угла: верхний (10), нижний (9) и латеральный (11). Верхний край лопатки относительно короткий, несет надлопаточную вырезку (8), через которую проходит одноименный нерв, и латерально переходит в клювовидный отросток (16), служащий местом крепления связок плечевого сустава. Медиальный край лопатки истончен, обращен в сторону позвоночника. Латеральный край утолщен и направлен в подмышечную область. Латеральный угол лопатки несет суставную ямку (12), служащую для сочленения с головкой плечевой кости. Суставная ямка отделена сужением – шейкой лопатки (15). Над и под суставной ямкой располагаются, соответственно, верхний (13) и нижний (14) бугорки, к которым прикрепляются мышцы. Передняя, или реберная поверхность лопатки вогнута и носит название подлопаточной ямки (17). Подлопаточная ямка заполнена подлопаточной мышцей. Задняя поверхность лопатки разделена на две части остью лопатки (1). Верхняя часть носит название надостной ямки (3), нижняя – подостной ямки (4). В них начинаются одноименные мышцы. Латеральный отдел ости лопатки переходит в акромион (2), несущий суставную поверхность акромиона для сочленения с ключицей.

СКЕЛЕТ СВОБОДНОЙ ВЕРХНЕЙ КОНЕЧНОСТИ

Скелет свободной верхней конечности составляют: плечевая кость, кости предплечья и кости кисти.

Плечевая кость

Плечевая кость – длинная трубчатая кость, образующая плечевой отдел скелета свободной верхней конечности. Различают тело плечевой кости (9) (диафиз) и два конца – проксимальный и дистальный эпифизы.

1. Тело плечевой кости

Тело плечевой кости в верхнем отделе округло, в нижнем – трехгранно. На медиальной поверхности несколько ниже середины длины располагается питательное отверстие. Несколько выше на латеральной поверхности расположена дельтовидная бугристость (10), к которой прикрепляется дельтовидная мышца. На задней поверхности расположена борозда лучевого нерва (11), в которой залегает одноименный нерв.

1. Проксимальный эпифиз

Проксимальный эпифиз утолщен и несет на себе суставную поверхность – головку плечевой кости (1), сочленяющуюся с суставной ямкой лопатки. Головка отделена сужением – анатомической шейкой (2). Латеральнее головки располагаются два бугорка – большой (3) и малый (4), разделенные межбугорковой бороздой (7). В ней проходит сухожилие двуглавой мышцы плеча. Проксимальный эпифиз отделен от тела хирургической шейкой (8).

1. Дистальный эпифиз

Дистальный эпифиз сжат во фронтальной плоскости. Он несет две суставные поверхности – головку мыщелка плечевой кости (15), сочленяющуюся с лучевой костью, и блок плечевой кости (17), сочленяющийся с локтевым отростком локтевой кости. На передней поверхности эпифиза располагаются два углубления – лучевая ямка (16) (над головкой мыщелка) и венечная ямка (18) (над блоком), в которую входит венечный отросток локтевой кости. На задней поверхности расположена локтевая ямка (19), в которую входит локтевой отросток локтевой кости. Дистальный эпифиз ограничен латеральным (12) и медиальным (13) надмыщелками. У латерального надмыщелка располагается борозда локтевого нерва (14), по которой проходит одноименный нерв.

Кости предплечья

Скелет предплечья составляют: локтевая кость (расположена медиально) и лучевая кость (расположена латерально).

Локтевая кость

Локтевая кость – длинная трубчатая кость, участвующая в формировании скелета предплечья. Различают тело локтевой кости (6) (диафиз) и два конца – проксимальный и дистальный эпифизы.

1. Тело локтевой кости

Тело локтевой кости имеет трехгранную форму. Острый межкостный край (7)обращен в сторону лучевой кости. В средней части длины на передней поверхности располагается питательное отверстие, проксимальнее находится бугристость локтевой кости (5), служащая местом крепления мышц.

1. Проксимальный эпифиз

Проксимальный эпифиз локтевой кости утолщен и несет блоковидную вырезк (3)у, сочленяющуюся с блоком плечевой кости. Она ограничена двумя отростками – локтевым (1) и венечным (2), входящими, соответственно, в локтевую и венечную ямку плечевой кости. На венечном отростке расположена лучевая вырезка (4) – суставная поверхность, сочленяющаяся с суставной окружностью лучевой кости. Позади располагается гребень супинатора (9), являющийся местом крепления мышц.

1. Дистальный эпифиз

Дистальный эпифиз локтевой кости имеет округлую форму и заканчивается головкой локтевой кости (10). Нижняя часть головки несет суставную поверхность, соединяющуюся с костями запястья, наружная часть несет суставную поверхность, соединяющуюся с лучевой костью – суставную окружность локтевой кости (11). Дистальный эпифиз заканчивается медиальным шиловидным отростком (12).

Лучевая кость

Лучевая кость – длинная трубчатая кость, участвующая в формировании скелета предплечья. Различают тело лучевой кости (5) (диафиз) и два конца – проксимальный и дистальный эпифизы.

1. Тело лучевой кости

Тело лучевой кости имеет трехгранную форму. Межкостный край (6), направленный в сторону локтевой кости, заострен. На передней поверхности в середине длины находится питательное отверстие. Проксимальнее расположена бугристость лучевой кости (4), являющаяся местом крепления мышц.

1. Проксимальный эпифиз

Проксимальный эпифиз представлен головкой лучевой кости (1), ограниченной более узкой шейкой (3). Верхняя часть головки вогнута и сочленяется с головкой мыщелка плечевой кости. Боковая часть – суставная окружность лучевой кости (2) – образует сустав с лучевой вырезкой локтевой кости.

1. Дистальный эпифиз

Дистальный эпифиз утолщен и расширен во фронтальной плоскости. На медиальной поверхности располагается локтевая вырезка (8), соединяющаяся с суставной окружностью локтевой кости. Латерально дистальный эпифиз переходит в латеральный шиловидный отросток (7). Нижняя поверхность вогнута и сочленяется с костями запястья – запястная суставная поверхность (9).

Запястье (А)

Кости запястья располагаются в два ряда. Проксимальный прилегает к дистальной поверхности костей предплечья, дистальный – к пястным костям.

1. Проксимальный ряд (1-4):

· ладьевидная кость (1), несет бугорок ладьевидной кости (1а);

· полулунная кость (2);

· трехгранная кость (3);

· гороховидная кость (4) (сесамовидная, прилегает к трехгранной).

2. Дистальный ряд (5-8):

· многоугольная (5) (несет суставные поверхности для сочленения с I и II пястными костями);

· трапецевидная (6) (сочленяется со II пястной костью);

· головчатая (7) (сочленяется с III пястной костью, имеет круглую головку, соединяющуюся с полулунной и ладьевидной костями);

· крючковидная (8), сочленяется с IV и V пястными костями, несет крючок крючковидной кости (8а).

Лучезапястный сустав – двуосный эллипсовидный, среднезапястный (между головчатой, крючковидной костями и впадиной, образованной костями проксимального ряда), I запястно-пястный сустав – двуосный седловидный, прочие запястно-пястные суставы – плоские, V запястно-пястный сустав приближается к седловидному.

Пясть (Б)

12 - I - V пястные кости:

а - основание. У I пястной кости является эпифизом, его сращение с диафизом считается признаком половой зрелости организма,

б - тело является у всех пяти костей диафизом,

в - головка у II - V пястных костей является эпифизом;

Кости пальцев кисти (В)

13 - проксимальная фаланга:

а - основание фаланги является эпифизом у всех фаланг,

б - тело фаланги,

в - головка фаланги есть у проксимальных и средних фаланг,

14 - средняя фаланга отсутствует у I пальца,

15 - дистальная фаланга,

16 - сесамовидные кости.