Что можно есть после операции на мышце руки

Операция на мышцы рук, ног или туловища показана при их повреждениях, которыми страдают профессиональные спортсмены, люди физического труда, военнослужащие в зоне активных военных действий. Такие вмешательства сложны, требуют от хирурга глубокого знания анатомии не только мышечного каркаса тела, но и вариантов расположения нервов и сосудов, особенностей операций на сухожилиях, так как все эти структуры неразрывно связаны с работой мышц и активно участвуют в их жизнедеятельности.

Правильная работа мышц в равной мере определяется развитием сосудов и нервов, а высокая способность противостоять микробному заражению и срастаться определили эффективность разнообразных пластик — трансплантация мышечных волокон, замещение полостей в костях, ликвидация дефектов контуров тела и двигательной цепи конечностей.

Важным и даже определяющим исход моментом при операции на мышцы считается срок ее проведения. После пересечения мышечной и сухожильной ткани часть волокон сокращается и остается в таком виде, появляется их атрофия, уменьшается объем и мощность. Когда с момента травмы прошло больше одного года, мышца не может произвольно и с высокой скоростью сокращаться. Эффективность последующего лечения будет крайне низкой, а восстановить функцию станет практически невозможно, если не провести лечение в первые месяц-полтора.

На результат мышечной пластики оказывает влияние и состояние двигательных нервных волокон. Нарастающие структурные изменения при денервации в виде атрофии, рубцовой дегенерации препятствуют сократимости, поэтому восстановление нерва через год и более после травмы нерва считается бесперспективным.

Потребность в высокой степени оксигенации и питания делают мышцу очень зависимой от активности кровотока, поэтому если доставка крови снижена даже незначительно, сила и устойчивость к работе мышцы снижаются. При сильной ишемии возможно развитие полного или частичного некроза, что приводит к разрастанию фиброзной ткани, укорочению мышечных волокон и уменьшению сократительной функции, неминуемо отражающихся на работе конечности (ишемические контрактуры).

Пластика с эстетической целью сегодня чрезвычайно распространена, и это не только всевозможные подтяжки лица или коррекция формы носа или груди. В числе популярных — операция на икроножных мышцах, к которой прибегают желающие изменить форму голеней, уменьшить или увеличить их объем.

Показания и противопоказания к операции на мышцах

Показания к операции на мышцы ног или рук обычно связаны с:

• Разрывом, размозжением мышечной ткани при травмах и ранениях;
• Необходимостью замещения дефектов костей или восстановления движений в конечностях;
• Желанием улучшить внешний вид.

Разрывами мышц чаще всего страдают профессиональные спортсмены, испытывающие значительные нагрузки на мышечный аппарат тела. Разрывы случаются при слишком длительных тренировках, отсутствии разминки перед нагрузкой на мышцу, ударе по напряженному мышечному брюшку. Повреждения надостной мышцы происходят при падениях, резком отведении поднятой руки с находящимся в ней тяжелым предметом (гантелей, к примеру).

Осколочные, огнестрельные, резаные раны повреждают не только мышцу, но и связочный аппарат, нервы и сосуды, а в ряде случаев сопровождаются микробным загрязнением, что делает операцию более трудоемкой и опасной. В быту тяжелые ранения мышц могут произойти при дорожно-транспортных происшествиях, укусах животных, например, собак.

Учитывая, что вмешательства на мышцах часто проводятся в срочном или даже экстренном порядке (при сочетанной травме с повреждением магистральных сосудов, обильным загрязнением раны и т. д.), перечень противопоказаний к ним минимален и включает:

1. Шоковые состояния и кому;
2. Тяжелую декомпенсированную патологию внутренних органов с невозможностью проведения общего наркоза;
3. Глубокие нарушения гемостаза, влекущие риск массивного кровотечения.

При высоком риске операции на мышцы ног, рук или туловища хирург выбирает наименее травматичный способ лечения — ушивает разорванные ткани и сосуды, а пластика может быть запланирована несколько позже, после стабилизации состояния больного.

Учитывая длительность операций на мышцах, при них показан общий наркоз, обеспечивающий адекватное обезболивание и возможность четкого дозирования токсичных анестетиков. По этой причине в случае планового вмешательства накануне вечером пациент последний раз есть, пьет и проводит очистительную клизму.

Сшивание мышц

Операция при разрыве мышц необходима в случае поперечного разъединения или вдоль волокон и заключается в наложении шва. Наложение швов на мышечных волокнах требует выполнения некоторых условий:

• Шов не должен передавливать сосудистые и нервные стволы, так как при этом возрастает риск атрофических и некротических изменений;
• В шов должны быть захвачены два листка фасции;
• Нити завязываются не туго, а в момент соприкосновения раневых поверхностей;
• Предпочтительны П- либо восьмиобразные швы;
• Применение саморассасывающегося шовного материала.

При сшивании мышечных тканей может быть использован простой узловой шов, техника наложения которого такова:

1. Отрезки поврежденной мышцы сближаются;
2. В шов должны войти два фасциальных листка;
3. Игла входит и выходит отступя на сантиметр от раневого края;
4. Затягивание нитей до сближения краев раны, чуть вбок от него.

П-образный шов имеет некоторые преимущества перед простым — при его наложении снижается риск прорезывания шовного материала вдоль мышцы. Техника П-образного шва определяется направлением разъединения мышцы — поперек или продольно.

При сшивании продольно разорванной мышцы игла входит отступя 1 см кнаружи от раневого края, захватывая два листка фасции, а с противоположной стороны нить движется в обратном направлении и возвращается к началу шва, при этом ни узел, ни сама нить не передавливают сосудисто-нервные стволики.

При поперечном разрыве мышцы сначала прошивают ее один отрезок, а потом в обратном порядке — второй. Узел и нить находятся вдоль мышцы, не пережимая сосуды и нервы.

Третьей разновидностью операции при разрыве мышц считают восьмиобразный шов. Если ткань рассечена продольно, то игла проходит через оба конца по отдельности, но места выхода иглы должны совпадать по уровню. При поперечном рассечении мышцы игла входит в один конец, а выходит через второй, после чего снова вводится отступя полтора сантиметра от первого вкола и уходя через противоположный конец. Узел при таком шве находится по ходу волокон, не травмируя сосуды и нервы.

Различные виды швов накладывают в ходе операции на мышцах бедра, когда есть возможность сопоставить края поврежденных волокон, в противном случае хирург идет на пластику с использованием собственных донорских тканей больного.

Пластические операции на мышцах при травмах

Выделяют несколько разновидностей пластической операции на мышцы :

• Транспозиция (подшивание) сухожилий пораженной мышцы к здоровым.
• Несвободная пересадка мышц.
• Свободная пересадка.

Транспозиция мышц-синергистов состоит в подшивании сухожильных волокон поврежденной мышцы к сухожилию рядом расположенной, которая способна к активным сокращениям даже при условии фиксации к ней еще одного мышечного пучка. При перемещении сухожилие активно работающей неповрежденной мышцы рассекают и подшивают к поврежденному.

Эта манипуляция может способствовать частичной потере активности мышцы-донора, поэтому лучший эффект будет при использовании сухожилий мышц однонаправленного действия (синергистов), из которых одна не работает или используется неактивно. К примеру, сшивание сухожилий поверхностного и глубокого сгибателей пальцев будет очень эффективным с точки зрения сохранения функции обеих мышц.

Операция на мышцы руки или голени чаще всего состоит в несвободной пластике с пересадкой антагонистов взамен дефектного участка. Например, необратимые травмы лучевого или малоберцового нерва приводят к стойкой атрофии мышечного аппарата и потере движений, поэтому проводят пересадку сухожильных пучков с ладонной части предплечья или нижней поверхности стопы на тыльную поверхность, одновременно перемещая и мышцы.

В сложных случаях при массивных повреждениях, требующих возмещения большого объема мышечной ткани, проводят несвободную пересадку с выделением мышцы-донора с сосудами и нервами и последующей транспозицией точек крепления мышцы в нужный участок тела. Так проводится трансплантация широчайшей мышцы спины для замещения мышечной группы передней части плеча.

Свободная трансплантация мышц с восстановлением активных движений впервые успешно была проведена чуть более 40 лет назад, когда хирурги пересадили участок мышцы бедра на лицо при параличе лицевого нерва. Операция оказалась эффективной, и впоследствии такие пластики стали применяться при дефектах мышечных групп руки.

Показанием к полной свободной пластике считают такие повреждения, при которых ресурсы тканей в зоне поражения не дают возможности восстановить потерянную функцию путем менее травматичной операции. В этих случаях единственных выходом становится трансплантация мышечных волокон из других, анатомически далеких, частей тела.

К донорскому мышечному пучку предъявляются определенные требования:

1. Он должен нести в себе сосуды, обеспечивающие питанием весь трансплантат;
2. Должен совпадать по размеру с теми волокнами, к которым подшивается;
3. Движение должно регулироваться одним нервным волокном;
4. Иссечение донорского фрагмента не должно вызывать выраженного снижения функции и эстетического дефекта в месте забора ткани.

С этих позиций, лучшими и наиболее подходящими для полной пересадки считаются тонкая мышца бедра, широчайшая на спине и большая грудная, которые чаще всего используются в качестве доноров.

Операция на мышцах бедра при их значительном расхождении может потребовать замещения участком четырехглавой мышцы, фрагментами собственных сухожилий. В период реабилитации пациент обездвиживается.

Одним из важнейших условий свободной пересадки мышц является сохранность нервного волокна, применяемого для восстановления нервной трофики трансплантированной ткани. Такой нерв сшивается максимально близко ко входу в мышечное брюшко, время отсутствия кровотока в трансплантате не должно быть более двух часов.

Для выполнения перечисленных условий заранее тщательно планируется микрососудистый этап вмешательства. Важно сохранить нужную длину мышечного трансплантата, чтобы максимально восстановить сократимость. Сухожильный пучок фиксируется к мышечному после того, как будут сшиты сосуды и нервы. Нога или рука после операции обездвиживаются в состоянии разгибания.

Примерная последовательность манипуляций при операции на мышцы руки:

• Удаление размозженных, некротизированных тканей в зоне повреждения, сшивание нервов, подготовка нервных волокон к подшиванию донорской ткани;
• Иссечение донорской мышцы из широчайшей, большой грудной, тонкой бедренной и фиксация ее к сухожилиям предплечья;
• Сшивание сосудов и нервов, наложение швов на кожу.

Эффективность и исход полных свободных мышечных трансплантаций зависят от глубины и характера травмы, состояния зоны, куда проводилась пересадка. Наилучшие результаты достигаются при трансплантации в зоне сгибателей или разгибателей предплечья, когда двигательная функция пальцев возвращается полностью, а сила сохраняется на уровне половины от первоначальной.

Операции на икроножных мышцах

Несколько слов следует сказать об операции на икроножных мышцах, которая может отличаться от описанных выше тем, что не преследует целью восстановить волокно, а, наоборот, сопровождается удалением здоровой ткани или имплантацией дополнительных синтетических материалов. Такие виды пластики могут проводиться из эстетических соображений, когда человек недоволен внешним видом своих голеней, страдает сильной худобой, перенес в детстве рахит или ноги имеют конституционально обусловленную изогнутую форму.

Для восполнения объема икроножных мышц с внутренней стороны голени применяют силиконовые импланты, а при гипертрофии мышц возможно их удаление. К полному удалению могут привести гипертрофия, затрудняющая подбор обуви или одежды и создающая психологический дискомфорт, либо чрезмерное развитие икр при спортивных тренировках, хотя в последнем случае более безболезненно отказаться от некоторых видов упражнений.

Реабилитация после операций на мышцах

Восстановление после операции на мышцы руки или ноги требует много времени, терпения и усилий со стороны пациента. В раннем послеоперационном периоде назначаются анальгетики, противовоспалительные средства, первые несколько месяцев конечность обездвиживается полностью или частично.

В период реабилитации исключаются силовые упражнения, которые могут вызвать повторные разрывы мышц, поднятие тяжестей, при травмах ног — приседания, а если операция была на руке, то не рекомендуются такие действия, как самостоятельное надевание носков, ношение тяжелой сумки, хождение с опорой на перила и др.

В случае свободной пластики от момента пересадки до восстановления иннервации трансплантированной ткани проходит 4-8 месяцев, на протяжении которых мышечные волокна не сокращаются и, соответственно, атрофируются, поэтому мышечная сила восстанавливается не полностью, а лишь наполовину, максимум — до 80% от первоначальной.

Пластические операции на мышцы рук травматичны, длительны, реабилитация затягивается на полгода-год, но уже через несколько месяцев можно заметить активные самостоятельные движения пальцами, что немаловажно для восстановления мелкой моторики.

Негативной стороной пластики может стать образование фиброзных сращений, служащих показанием к повторной операции с рассечением рубцов, что не всегда приносит желаемый эффект. Кроме того, эстетический результат тоже нередко остается неудовлетворительным, к чему должен быть готов пациент при травмах.

При тщательном соблюдении необходимых условий сшивания мышцы и трансплантации, когда шов нерва находится близко к его входу в брюшко мышцы, а сами мышечные волокна максимально точно сопоставлены, признаки самостоятельного сокращения пересаженной мышцы можно наблюдать через пару месяцев после операции, но полностью оценить результат станет возможным только спустя 2-3 года, во время которых будет происходить активное восстановление с нарастанием силы и скорости сокращений.

Разработать прооперированную мышцу помогают физиотерапевтические процедуры, массаж, специальные упражнения, которым учит инструктор ЛФК исходя из локализации повреждения и вида проведенной операции. У большинства пациентов в течение первого года работа мышц восстанавливается, а профессиональные спортсмены возвращаются к привычным тренировкам, хотя часто отмечают снижение силы по сравнению с изначальной.

Видео: операция по сшиванию связки после падения

Видео: операция после травмы бицепса

Перспектива хирургического вмешательства пугает многих: операции сопряжены с риском для жизни, а еще страшнее — ощутить себя беспомощным, потерять контроль над собственным телом, доверившись врачам на время действия наркоза. Между тем, работа хирурга — лишь начало пути, ведь результат лечения наполовину зависит от организации восстановительного периода. Медики отмечают, что залог успеха — в правильном настрое самого пациента, который готов работать над собой в тесном сотрудничестве со специалистами.

Особенности послеоперационной реабилитации

У восстановительной терапии много целей. К ним относятся:

• предупреждение возможных осложнений операции;
• снятие болей или ограничений в подвижности;
• ускорение выздоровления и психологическое восстановление после заболевания;
• возвращение пациента к активной здоровой жизни.

Дело в том, что восстановление больных после операций — это полноценная система медицинских мероприятий, разработкой которой занимается целая наука, реабилитология. Цивилизованный мир уже давно отказался от идеи предоставлять больным полный покой на долгое время после операции, ведь такая тактика усугубляет состояние пациента. К тому же с внедрением в медицинскую практику малоинвазивных операций, акцент реабилитации сместился с заживления кожных покровов в области рубца на восстановление полноценной работы организма уже на вторые–третьи сутки после вмешательства.

Не стоит в период подготовки к операции зацикливаться на мыслях о самом вмешательстве, это приведет к лишним переживаниям и страхам. Реабилитологи советуют заранее обдумать, что вы будете делать, придя в сознание, в первые сутки после операции. Полезно взять с собой в больницу плеер, книгу или планшетный компьютер с любимым фильмом, которые помогут вам отвлечься от неприятных ощущений и настроиться на позитивный лад.

Особенно важна грамотная организация восстановительного периода после операции для пожилых больных, которые тяжелее переносят хирургические вмешательства. В их случае ощущение беспомощности и вынужденного ограничения подвижности часто перерастает в тяжелую депрессию. Люди в возрасте иногда до последнего терпят боль и дискомфорт, стесняясь жаловаться медицинскому персоналу. Негативный психологический настрой мешает выздоровлению и приводит к тому, что после операции пациент уже никогда не оправится окончательно. Поэтому задача родственников — заранее подумать о том, как будет проходить реабилитационный период, выбрать подходящую клинику и врача, ответственного за быстрое восстановление и хорошее самочувствие пожилого человека.

Продолжительность восстановления после хирургического лечения зависит от многих факторов. Самый существенный из них — характер операции. Так, даже человеку с крепким здоровьем после небольшого вмешательства на позвоночнике потребуется как минимум 3–4 месяца, чтобы вернуться к полноценной жизни. А в случае обширной полостной операции на брюшной полости пациенту на протяжении нескольких лет придется придерживаться строгой диеты, чтобы предотвратить образование спаек. Отдельный разговор — операции на суставах, которые часто требуют многочисленных сеансов физиотерапии и лечебной гимнастики, направленной на возвращение утраченных функций и подвижности конечности. Ну а после экстренных вмешательств при инсульте или инфаркте пациенту иногда приходится восстанавливаться многие годы, чтобы вернуть себе способность к самостоятельности и труду.

Сложность операции — далеко не единственный критерий продолжительности реабилитации. Врачи обращают особое внимание на возраст и пол пациента (женщины, как правило, восстанавливаются быстрее, чем мужчины), наличие сопутствующих заболеваний, вредных привычек и уровень физической подготовки до операции. Немаловажна и мотивация человека к выздоровлению — поэтому в хороших реабилитационных центрах наряду с врачами работают психологи.

В арсенале восстановительной терапии — впечатляющее количество методов, каждый из которых имеет свои сильные и слабые стороны. Большинству пациентов в послеоперационный период рекомендуют использовать комбинацию из нескольких назначений, попутно фиксируя, что именно приносит большую пользу для здоровья в каждом конкретном случае.

Реабилитация — сложный процесс, однако не стоит заранее считать его невыполнимой задачей. Эксперты признают, что главное внимание следует уделить первым месяцем послеоперационного периода — своевременное начало действий по восстановлению больного поможет ему выработать привычку работать над собой, а видимый прогресс станет лучшим стимулом к скорейшему выздоровлению!

После распада СССР навыки и достижения отечественной реабилитологии были во многом утрачены. И лишь в последнее десятилетие врачи вновь обратили внимание на важность восстановительной медицины. Без квалифицированной помощи специалистов качественная реабилитация невозможна, она подобна самолечению, которое редко оказывается эффективным. Поэтому нельзя игнорировать вопрос о долечивании пациента после операции — выбор условий для реабилитации столь же важен, как и выбор хирурга и больницы.

На сегодняшний день существует три основных формата для прохождения реабилитации:

• Реабилитационные отделения при медицинских учреждениях. В некоторых государственных и частных медицинских центрах работают кабинеты или целые отделения для реабилитации. Направление туда можно получить после лечения в стационаре по полису ОМС или в виде дополнительной платной услуги. К сожалению, такой формат обычно не предполагает широкого спектра методов восстановительной терапии и работает по амбулаторному принципу (пациент приезжает на занятия самостоятельно).
• У чреждения санаторно-курортного долечивания. Как правило, такие здравницы располагаются на берегу моря или поблизости от лечебных грязей или минеральных источников. Это — хороший вариант, чтобы провести отпуск с пользой для здоровья и улучшить свое состояние при хронической болезни. Однако не всегда при санатории качественно организована система послеоперационной реабилитации: работа с больными поставлена на поток, отсутствует индивидуальный подход, а высокая стоимость поездки и лечения приводит к тому, что многие пациенты не имеют возможности остаться на курорте продолжительное время.
• Специализированные центры восстановительной медицины. Эти медицинские учреждения обычно расположены вблизи от городов, но в экологически чистых зонах. Часто там есть все условия для продолжительного пребывания больного, а персонал может при необходимости взять на себя круглосуточную заботу о пациенте, если его родственники по каким-то причинам не могут остаться в центре на весь период реабилитации. Специалисты таких учреждений подготовлены для взаимодействия с пациентами разного возраста, перенесшими операции или тяжелые заболевания. Сегодня такая форма реабилитации признана оптимальной и при этом по стоимости не превосходит лечения в санаториях или отделениях частных клиник.

Любое хирургическое вмешательство – это стресс для организма. Именно поэтому рацион питания после него должен быть максимально разнообразным и правильным и содержать достаточное количество полезных веществ, необходимых для скорейшего выздоровления. Тем более что составить его совсем не трудно, ведь большинство нужных продуктов можно найти на кухне каждой хозяйки.

Для многих из нас еда – это источник сил и энергии, необходимых для выполнения повседневной работы, но не более. Между тем, на самом деле, обычные продукты питания представляют собой кладезь витаминов и микроэлементов, которые могут оказывать огромное влияние на наш организм, в том числе и способствовать быстрому заживлению ран после операций.

Ввиду того, что существует несколько видов операций, составлять ежедневное меню необходимо только совместно с лечащим врачом, так как он один знает как проходит лечение и чего стоит опасаться.

Для того чтобы процесс восстановления протекал быстрее, а сам человек не столкнулся со всевозможными осложнениями, такими как запор или проблемы с пищеварением, в послеоперационный период необходимо:

Существует целый ряд витаминов и микроэлементов, способствующих скорейшему восстановлению. Это:

• Витамин С. После операции его запасы в организме быстро истощаются, так как в этот период иммунная система старается предотвратить развитие любых заболеваний и изо всех сил борется с патогенными микроорганизмами. Тем не менее, регулярное употребление продуктов с витамином С не только восстанавливает защитные силы организма, но также позволяет ему активнее вырабатывать коллаген, необходимый для регенерации кожи.
• Витамин А. Принимает участие в процессе формирования компонентов соединительной ткани, способствует регенерации кожи.
• Цинк – это минерал, который повышает иммунитет и способствует скорейшему заживлению ран.
• Железо – оно отвечает за формирование красных кровяных телец и оптимальный уровень гемоглобина в крови. Его недостаток приводит к малокровию, или анемии, в то время как содержание в рационе – к быстрому выздоровлению.
• Витамин D – обеспечивает рост и развитие костной ткани.
• Витамин Е – защищает клетки от токсинов, обладает антиоксидантными свойствами.
• Витамин К – отвечает за свертывание крови.
• Фолиевая кислота – принимает участие в процессе формирования эритроцитов. В ней организм особенно нуждается после полосных операций.
• Фосфор – медики могут назначать его после проведения операций на желудке или на почках. В последнем случае, например, в послеоперационный период организм активно восстанавливает костную массу, утраченную в результате почечной недостаточности, используя при этом больше фосфора, чем обычно. Для того чтобы избежать проблем, связанных с его нехваткой, нужно увеличить количество продуктов с его содержанием в своем рационе.

Миндаль – источник витамина Е и важнейший минерал, необходимый для быстрого заживления ран.

Фасоль – источник железа, от которого зависит процесс формирования красных кровяных телец.

Куриная грудка – источник протеина, отвечающий за рост и развитие мышечной ткани, которая после хирургического вмешательства повреждается и требует восстановления.

Цитрусовые – источник витамина С, принимающего участие в процессе выработки коллагена и регенерации кожи.

Сладкий перец – источник витаминов А, С, Е и фибрина, которые принимают активное участие в процессе регенерации кожи.

Имбирь – содержит не только витамины и микроэлементы, но и гингерол, способствующий улучшению кровотока и обменных процессов, в том числе и на поврежденном участке тела, благодаря которым процесс заживления раны проходит быстрее.

Вода – обеспечивает работу всех органов и систем, уменьшает чувство тошноты и усталости, избавляет от головокружения, а также выводит токсины из организма, которые образуются в результате воспаления в ране после хирургического вмешательства. Заменить ее можно зеленым чаем, компотом из сухофруктов, отварами шиповника и киселями. Между тем, количество выпитой воды в сутки должен определять врач, исходя из вида операции и ее течения.

Морепродукты – они богаты цинком, от которого зависит скорость заживления ран.

Морковь – источник витамина А, который отвечает за развитие эпителиальных клеток, повышает иммунитет, обладает противовоспалительными и ранозаживляющими свойствами.

Йогурт – источник кальция и пробиотиков, которые улучшают работу пищеварительной системы.

Овсянка – она содержит витамины группы В, Е, РР, а также железо, калий, цинк, кальций, натрий, фосфор и магний. Благодаря им, нормализуется уровень сахара в крови, улучшается работа ЖКТ, а сам организм быстрее восстанавливается. Между тем, после операции употреблять ее нужно в полужидком состоянии.

Рыба – источник белков, витаминов и микроэлементов.

Что еще нужно делать в послеоперационный период

• Следовать всем советам лечащего врача.
• Прислушиваться к своему организму и сообщать врачу о появлении любых болей или дискомфортных ощущений.
• Отказаться от мучного и сладкого – они провоцируют запор.
• Исключить жареную, жирную и копченую пищу – они провоцируют запор и повышают уровень холестерина в крови.
• Гулять на свежем воздухе.
• Высыпаться.
• Мыслить позитивно и искренне радоваться жизни.

Хирургическое вмешательство – это всегда испытание для организма. И в наших силах помочь ему справиться с ним и восстановить свои силы как можно быстрее. Помните об этом, тщательно планируйте свой рацион, прислушивайтесь к рекомендациям специалистов и будьте здоровы!