Чрезмыщелковый перелом локтевого сустава со смещением у детей лечение

Среди травм локтевого сустава, перелом мыщелков плечевой кости у взрослых – не самый распространенный, но очень неприятный недуг с такими последствиями, как ограничение движений в локте, полная потеря функций сустава .

Мыщелками называются утолщенные выступы на костях, к которым крепятся сухожилия мышц. Они же придают суставу определенную геометрию, определяющую возможности сгибания, разгибания, вращения. Мыщелки ограничивают объемы этих движений.

На рисунке показано, что в нижней трети плечевая кость заканчивается утолщениями – надмыщелками, ниже которых находятся мыщелки.

Виды

Виды переломов локтевого сустава классифицируются по нескольким признакам:

• есть ли рана в области сустава (открытый или закрытый локтевой перелом);
• перелом локализован внутри суставной сумки или вне её;
• целостность кости нарушена полностью или частично (надлом, перелом оскольчатый, со смещением или без смещения и т.п.)

Особенность анатомического строения плечевой кости, находящейся внутри локтевого сустава – истонченность и повышенная ломкость между мыщелками, что способствует повреждениям и сопутствующим нарушениям функций.

В непосредственной близости от места мыщелковых повреждений в суставе находятся артериальные и венозные сосуды. Они легко травмируются, осложняют ход лечения и ухудшают прогноз полного восстановления функций сустава. Локтевые повреждения нервов происходят в 11% нарушения целостности мыщелков.

Внутрисуставные мыщелковые переломы локтевого сустава заживают долго, поскольку травмируются суставные поверхности. Существуют высокие риски возникновения артроза.

К внутрисуставным локтевым переломам относят:

• 
  чрезмыщелковые переломы;
• повреждения блока;
• нарушения целостности головки мыщелка.

Причина мыщелковых повреждений – падение назад на локоть. Головку мыщелка ломают падая лицом вперед (на вытянутые руки). Перелом блока плечевой кости происходит чаще в результате сочетанной травмы. Падения происходят в быту, во время занятий спортом, в результате автомобильной аварии, удара.

Признаки

Диагностировать открытое повреждение легко: открытая рана, кровотечение, боль .

Мыщелковый перелом локтевого сустава бывает, как правило, закрытым.

Пострадавшему больно, заметны и непривычные, приобретенные возможности двигать рукой в направлениях, ранее недоступных. Страдают сосуды, сухожилия и нервы, появляется онемение и снижение чувствительности руки ниже места локтевой травмы, слышится похрустывание. Признак локтевого повреждения сосудов – отек и гематома.

Не дожидайтесь, что боль пройдет сама собой после таблетки анальгина. Обращайтесь в ФАП, травмпункт или в приемное отделение больницы. Там вам окажут необходимую квалифицированную медицинскую помощь.

Диагностика

Для врача диагностировать мыщелковую травму с нарушением целостности мыщелков не составляет большого труда. В этом ему помогает рентгенологическое обследование.

Без рентгена оценить детали травмы и тяжесть локтевых повреждений затруднительно. А неверно поставленный диагноз приводит к выбору ошибочной тактики лечения и осложнениям. Поэтому рентгенограмма делается в двух проекциях: спереди и сбоку. Так можно установить характер разломов кости (прямой, косой, со смещением или без, Т‐ или V‐образный).

При диагностике сложных травм могут использоваться УЗИ, компьютерная и магнитно‐резонансная томография.

Особенности травмы у ребёнка

В отличие от взрослых, кости детей все еще растут за счет размножения клеток в удаленных, краевых отделах. Костная ткань там хрупкая, склонная к разрушениям, поэтому мыщелковые повреждения затрудняют и замедляют рост костей.

Утверждение, что мыщелковые травмы встречаются редко, справедливо для взрослых, но не для детей. Подвижные игры, детское стремление к лидерству и неспособность адекватно оценивать свои возможности, позволяют причислять мыщелковые повреждения у детей к одной из наиболее часто встречающихся травм. У мальчиков они встречаются чаще, чем у девочек, в 2 раза.

Ребенок не всегда способен рассказать об обстоятельствах получения локтевой травмы и травмирующем агенте, поэтому необходимо опрашивать свидетелей произошедшего.

Лечение

Лечение всегда начинают с оказания пострадавшему доврачебной помощи. Нужно снять боль, остановить кровотечение и обработать рану (при открытом локтевом повреждении), обездвижить руку подручными средствами, приложить к травмированному месту холод. Если боль не проходит – дать обезболивающие таблетки.

После проведения опроса, диагностических исследований и получения полного представления о картине полученной локтевой травмы, врач определяет тактику лечения, решает, будет лечение консервативным (без проведения операции) или оперативным.

Общий принцип лечения – сопоставление (репозиция) мыщелковых отломков для улучшения условий их сращивания и восстановления строения кости.

Если мыщелковые отломки возможно сопоставить без проведения операции, то проводится консервативное лечение. Репозиция отломков не составляет труда, если не происходит смещения.

Основная задача: после сопоставления отломков костей локтевого сустава провести надежное обездвиживание руки и дать организму самостоятельно завершить работу по восстановлению утраченных в результате локтевой травмы функций.

Консервативное лечение длится 15–20 дней в амбулаторных условиях.

В течение этого времени врач наблюдает больного, контролирует процесс срастания мыщелковых отломков, оценивает состояние костной мозоли и проверяет, не произошло ли смещение, мешающее восстановлению кости в локтевом суставе.

Показания к хирургической операции – открытые травмы и перелом со смещением.

Операцию проводят под местным, но чаще под общим наркозом. Задача, стоящая перед врачом – через операционную рану дойти до травмированной кости и провести внутреннюю фиксацию отломков. Для этого используются различные методики: отломки фиксируются друг к другу спицами, пластинами, соединяются проволокой или винтами.

Фиксация спицами дает лучшие результаты при косой линии разлома.

Иногда надежная репозиция требует скелетного вытяжения (средство выбора при надмыщелковых и чрезмыщелковых переломах), особенно, когда предыдущие попытки ручного совмещения отломков оказались безуспешными, или мыщелковые участки плечевой кости начали по разным причинам срастаться неправильно.

Длительное скелетное вытяжение проводится чаще при чрезмыщелковых, чем при надмыщелковых локтевых повреждениях. Если же не помогает скелетное вытяжение, показано выполнение спицевого остеосинтеза .

У детей операцию проводят в исключительных случаях, при абсолютных показаниях, поскольку репозиция костных отломков в локтевом суставе не представляет больших трудностей.

Для контроля правильности репозиции костных отломков при проведении операции обязательно проводится контрольное рентгенологическое обследование.

В дальнейшем проводится иммобилизация травмированной руки.

Для иммобилизации руки при отсутствии смещения (или при минимальном смещении) в результате травмы надмыщелка может использоваться только наложение гипсовой повязки – лангеты или шины (проволочные решетчатые конструкции).

Популярный способ иммобилизации при мыщелковых травмах в случаях отсутствия смещения костных отломков – бандажная повязка, представляющая собой систему ремней и удерживающих конструкций из эластичного материала.

Ношение гипса с бандажом можно совмещать.

Рука обычно фиксируется в согнутом положении. Длительность иммобилизации определяется характером локтевой травмы и временем, которое требуется для образования костной мозоли и восстановления функций.

Сплошная гипсовая повязка используется редко. Среднее время иммобилизации – три – четыре недели .

Методы восстановления

Реабилитацию при мыщелковых переломах начинают на 2–3 день с момента травмы.

В реабилитационный комплекс входят лечебная физкультура, физиотерапия (УВЧ, магнитотерапия, электрофорез), массаж (только щадящий), лечебные ванны, лечение грязью. Для ускорения образования костной мозоли назначают препараты кальция. Подробнее о методах восстановления локтевого сустава читайте здесь.

Помните, что при вовремя начатом и эффективном лечении, функции локтевого сустава восстанавливаются полностью.

Результаты лечения и восстановления функций сустава зависят также от возраста, образа жизни и состояния здоровья, характера питания во время реабилитации.

Итоги

Осложнения заживления мыщелкового перелома появляются чаще всего в результате дефектов восстановления после консервативного и оперативного лечения.

Типичные осложнения:

• послеоперационные осложнения мыщелковых травм (чаще случаются в случаях загрязненных ран);
• контрактура – ограничение движений;
• замедленное или неправильное срастание костей при мыщелковых переломах;
• артрит (воспаление сустава), или артроз (воспалительное заболевание, сопровождающееся разрушением тканей сустава и потерей его функций);
• повреждения нервов и нервных окончаний, артериальных и венозных сосудов, находящих в непосредственной близости от места травмы.

Чтобы избежать этих осложнений, аккуратно выполняйте назначения врача и при необходимости вновь прочитайте эту статью.

Строение

Мыщелки плечевой кости находятся в ее дистальном отделе, входя в состав локтевого сочленения. Различают два мыщелка – медиальный и латеральный. Участок кости между ними истончен, что создает предпосылки для образования перелома.
Здесь расположены места прикрепления мышц плеча и предплечья, сосуды и нервы. Повреждение их при переломе приводит к развитию осложнений. На видео в этой статье рассказывается о строении локтевого сустава.

Плечевая кость представлена в виде трубчатой кости, соединяющейся с суставом (лопаткой) вверху. Головка отделяется от кости шейкой, за которой наблюдаются два выступа в виде бугорков. К ним прикрепляются мышцы. Ниже большого и малого бугорков располагается хирургическая шейка плеча.

В этой области зафиксировано наибольшее количество переломов исходя из травматологической статистики. Средняя часть плечевой кости имеет наибольшую длину. Вверху часть представлена круглым сечением, а внизу – треугольным. По кругу и вдоль кости проходит спиральная борозда, где располагается лучевой нерв – орган отвечающий за иннервацию руки.

Для нижнего отдела плечевой кости характерно уплощение и наличие двух суставных поверхностей, выполняющих соединительную функцию костей с предплечьем. На внутренней стороне есть блок кости плеча цилиндрической формы, соединяющийся с локтевой костью. По наружной стороне располагается головка плечевой кости сферической формы, которая образует сустав с лучевой костью. По бокам располагаются надмыщелки.

Анатомия плечевой кости

Плечевая кость человека состоит из 3-х главных частей:

1. Диафиз или тело (также делится на три части: верхнюю, нижнюю и среднюю);
2. Эпифизы – концы.

Эпифизы владеют наиболее непростым строением, так как уходят в соединения и удерживают мускулы. В верхней части кости локализуется головка, под ней – шея. Под шеей, в свою очередь, размещается два бугорка (большой и малый), которые нужны для крепления мускул. Нижняя часть плечевой кости имеет две суставные поверхности: лучевая кость соединяется с головкой мыщелка, локтевая – с блоком самой кости.

Как провести первую помощь

Если у пострадавшего возник закрытый чрезмыщелковый перелом левой плечевой кости со смещением, то можно на месте провести первую помощь. Но предварительно обязательно требуется вызвать скорую помощь.

При оказании первой помощи стоит выполнить следующие действия:

• первым делом требуется обездвижить конечность;
• далее выполняется обезболивание;
• если у пострадавшего в результате травмы возникла открытая рана, то первым делом требуется остановить кровотечение. При артериальном кровотечении нужно наложить жгут; важно не допускать попадания грязи и инфекции в область раны;
• для перевязки раны используется бинт или стерильная повязка;
• чтобы устранить отек на место повреждения прикладывается холод.

Причины и особенности травмы

Чрезмыщелковые переломы возникают вследствие чрезмерного разгибания или сгибания конечности. Разгибательный перелом правой плечевой кости наблюдается значительно чаще других.

Основная причина возникновения – это падение на согнутую или переразогнутую в локте руку. Часто возникающий перелом у детей объясняется особенностями костной ткани и наименьшей ее прочностью в этом участке. Также дети более активны и травму могут получить во время подвижных игр.

Частота возникновения этого перелома в детском возрасте настолько высока, что его считают переломом в типичном месте. Такая травмаа является внутрисуставной, так как вся эта область расположена в полости локтевого сустава.

Расположение мыщелков внутри сустава

Данный перелом можно отнести к категории внутрисуставных повреждений. Плоскость травмы проходит над эпифизом (расширенным коньком трубчатой кости) либо через него и располагается в поперечном направлении.

Основная причина чрезмыщелковых переломов плечевой кости у детей – это падение на вытянутую руку, кисть (в этом случае перелом будет разгибательным) или локоть при согнутой руке (сгибательный перелом).

К травме часто располагает истончение ткани в районе мыщелков, из-за чего они становятся уязвимыми для получения повреждений.

Перелом бывает открытого и закрытого типа, но чаще встречается второй вариант. Чрезмыщелковый перелом плечевой кости со смещением у детей опасен тем, что возможно возникновение осложнений – травма нервов, кровеносных сосудов и отрыв мышцы.

Чрезмыщелковый перелом плечевой кости без смещения закрытого типа у ребенка встречается нечасто. Такое можно наблюдать лишь при слаборазвитой мышечной системе.

6-10 лет – возраст детей, при котором у них часто встречаются подобные травмы (вследствие драки, падений и т. п.). Мальчики подвержены таким повреждениям чаще, чем девочки. Интересно также то, что закрытый чрезмыщелковый перелом левой плечевой кости со смещением составляет больше половины случаев всех повреждений.

Надбугорковые переломы

Они встречаются лишь у детей самого младшего возраста. Чаще всего они возникают при родах, распознаются по припухлости в области плечевого сустава и ограничению движений в суставе.

Рентгенологически установить в свежих случаях смещение хрящевой головки не удается, лишь по прошествии 8 дней на повторной рентгенограмме обнаруживается костная мозоль.

Головка легко вправляется при приведении плеча, в этом положении производится фиксация конечности к туловищу мягким бинтом на 8 дней. Такие же надбугорковые эпифизеолизы в результате удара в область плечевого сустава или при падении на отведенную руку возникают и в возрасте до 4-5 лет (до костного слияния ядер окостенения), они распознаются клинически по нарушению функции, резкой болезненности и припухлости плечевого сустава, на рентгенограммах видно смещение дистального отдела плеча в сторону подмышечной впадины или кпереди.

Вправление отломков легко удастся под наркозом. Производится фиксация согнутой в локте под прямым углом приведенной конечности гипсовой лонгетой от вертебрального края противоположной лопатки до основания пальцев на 10-15 дней в зависимости от возраста. Прогноз при эпифизеолизах почти всегда благоприятный.

Методы лечения

Если обнаружен чрезмыщелковый перелом левой плечевой кости со смещением, то больного требуется сразу доставить в больницу. Там выполняется диагностика, и проводятся требуемые лечебные мероприятия. На место перелома накладывается гипсовая повязка на месяц.

При сложных переломах рекомендуется стационарная лечебная терапия, при которой выполняются разные методики:

• ручная репозиция. Этот вид лечения выполняется при простом переломе со смещением. Во время него производится сопоставление обломков и фиксирование гипсом. Снятие гипса выполняется через 1,5−2 месяца;
• поверхностный остеосинтез. Его выполняют в ситуациях, когда проведение ручной репозиции нельзя или возник процесс повторного расхождения обломков. Их фиксирование производится пластинами или спицами;
• проведение погружного остеосинтеза. Этот метод рекомендуется проводить при сложных переломах. При этом фиксирование обломков проводится изнутри при помощи спицы.

При легком повреждении без смещения врач назначает амбулаторное лечение.

О реабилитации

Если кости срослись полностью, приступают к восстановительному периоду. Реабилитация включается прохождение физиотерапии и выполнение комплекса лечебной физкультуры. Длительность восстановительного периода составляет 1-2 месяца. Возврат полной трудоспособности наступает через 3-4,5 месяца.

Реабилитация основана на проведении процедур физиотерапии:

• Электрофорез;
• УФО;
• Лечение ультразвуком.

Данные методики позволяют снять боль, купировать отечность, ускорить процесс регенерации костной их хрящевой ткани. Обязателен массаж, направленный на восстановление сухожилий и мышечной ткани. Если наблюдается напряженный плечевой пояс по причине гипертонуса мышц, массаж помогает расслабиться и снять чувство оцепенения.

Для восстановления двигательной функции плеча проводится курс лечебной физкультуры. Упражнения выполняются осторожно, без резких движений, так как это может быть опасно для сращенных костей. Напрягать во время физкультуры плечо нельзя, при появлении боли процедуры временно приостанавливаются.

Переломы плечевой кости – повреждения, лечить которые необходимо немедленно. Особую опасность травма представляет у ребенка в период интенсивного роста костной ткани. Даже если признаки перелома не проявляются сразу, после падения или удара необходимо обратиться за врачебной помощью, чтобы поставить верный диагноз, предупредив осложнения.

Проявления

Что такое чрезмыщелковый перелом с точки зрения клиники? Проявления травмы не всегда специфичны и приходится отличать ее от вывиха или сильного ушиба.

Деформация конечности не всегда заметна, ее маскирует выраженный отек и нарастающая гематома в области локтя. Если перелом носит сгибательный характер, конечность выглядит более длинной по сравнению со здоровой. И наоборот, если травма произошла в результате переразгибания руки, конечность относительно укорачивается.

Травма характеризуется отеком и гематомой в области локтя

Сломанный участок кости поднимается вверх и разворачивается вследствие мышечной тяги – так образуется перелом со смещением. Из-за этого положение плеча не соответствует положению предплечья. При пальпации и попытках движений отмечается усиление болей в области локтя. Наблюдается патологическая подвижность в боковых направлениях.

Такой перелом без смещения достаточно редко встречается. Обычно его можно наблюдать у детей со слабо развитой мускулатурой руки.

Переломы бывают закрытыми и открытыми. Чаще наблюдается первый вариант.

Травма со смещением чревата развитием осложнений в виде повреждения нервов и сосудов, а также отрыва мышц.

Особенности восстановления

Чрезмыщелковый перелом правого плеча является сложной травмой, после которой требуется достаточно длительное восстановление. При проведении реабилитации выполняются меры, которые должны быть направлены на профилактическую терапию при осложнениях и приведение в норму двигательных функций.

Обязательно в этот период требуется уделить внимание питанию, оно должно быть здоровым и полноценным. В нем должен быть высокий уровень кальция и белка.

Данные элементы требуются для укрепления, регенерации костной ткани и для нормального заживления перелома.

Для того чтобы облегчить самочувствие и ускорить восстановление поврежденной костной ткани назначаются следующие виды препаратов:

• лекарства с противовоспалительным действием. Они нужны для снижения болей и устранения отеков;
• применение хондропротекторов. Во время наличия внутрисуставных переломов часто обнаруживается повреждение хрящевой ткани. Для ее восстановления назначают такие препараты, как Артра, Терафлекс, Хондроксид;
• препараты с содержанием кальция. Их рекомендуется принимать при любом переломе. Хорошими являются Кальций-Д3-Никомед, Кальцемин;
• витамины группы В. Обеспечивают защиту нервным волокнам от повреждений, стимулируют восстановление мышечной ткани и связок.

Осложнения

Любой перелом у ребёнка несёт в себе скрытую угрозу, независимо от быстрой регенерации костных тканей. На фоне повреждения могут возникать серьёзные осложнения, поэтому помощь при травме должна быть незамедлительной.

Нарушение в работе дельтовидной мышцы из-за поражения лучевого нерва. Бывает частичным или полным. Больной уже не сможет отводить плечо в сторону, высоко поднимать руки. Парез и полный паралич случается при родовых травмах, когда костная ткань подвергается сильной деформации.

Травма происходит при затяжных родах у женщин с узким тазом. Причиной родового травматизма являются неправильные акушерские действия при поворотах, извлечении плода и наложении щипцов.

Контрактура развивается при двигательных нарушениях в плечевом суставе из-за патологических изменений. Суставной хрящ подвергается разрушению, рубцовая ткань увеличивается, а связки уплотняются. Суставная капсула лишается своей эластичности.

Деформация локтевого сустава отмечается тогда, когда дистальный фрагмент плечевой кости смещается внутрь. Если ось предплечья у девочек отклонена от оси на 15°, а у мальчиков на 20°, то таким пациентам назначается клиновидная остеотомия.

Осложнение усугубляется, если одновременно при падении случился перелом с вывихом. При несвоевременном обращении к врачу или неправильном лечении вывих снова возникает от незначительных нагрузок.

• Информация для любознательных родителей: переломы таза у детей

При малейшем ударе хрящевые губы и капсула сустава подвергается серьёзной нагрузке. Болезнь развивается на фоне консервативного лечения первичного вывиха плеча. В большинстве узкоспециализированных клиник по исправлению дефектов опорно-двигательного аппарата проводится операция по устранению привычного вывиха.

Основные симптомы

• Сильная боль в районе локтя, которая усиливается даже при малейшем надавливании;
• Во время падения был слышен хруст костей;
• Сильный отек при чрезмыщелковом переломе, рука становится горячей;
• Нарушение конфигурации в области локтя;
• Движения скованны и болезненны, слышен хрустящий звук обломков кости;
• Синюшность поврежденной части;
• При открытом типе повреждения появляется кровотечение, так как кости, выходящие наружу, травмируют кровеносные сосуды;
• Неестественное положение руки ниже локтевой части;
• При сгибательном переломе поврежденная рука выглядит удлиненной, при разгибательном – укороченной;
• Если сломанный участок кости направляется вверх и поворачивается в силу естественной тяги мышц, то образуется чрезмыщелковый перелом плечевой кости со смещением. При этом положение плеча находится в несоответствии с положением предплечья.

Диагностика

Диагностика усложняется схожестью симптомов перелома мыщелков плеча с растяжением связок.

• Уточнение обстоятельств, которые привели к травмирующему действию
• Осмотр, проверка пульса и чувствительности в поврежденном отделе
• Компьютерная томография;
• МРТ (Магнитно-резонансная томография);
• Рентгенография
• При необходимости может быть проведена консультация узкого специалиста – нейрохирурга, ангиохирурга

Чрезмыщелковый перелом плечевой кости регистрируется у пострадавших довольно редко, но признается тяжелой травмой. Он образуется во время падения вперед на вытянутые руки. Повреждение плечевой кости чаще всего возникает в детском возрасте, что связано с незрелостью костей. В нашей статье мы опишем, что представляет собой чрезмыщелковый перелом, чем он проявляется, как его лечат.

Что такое чрезмыщелковый перелом плечевой кости

Чрезмыщелковый перелом плеча – это травма, при которой повреждается плечевая кость в зоне мыщелков. Ими называются шарообразные утолщения на локтевом конце плечевой кости. Излом проходит по их поверхности и своей плоскостью располагается над эпифизом (расширенной частью кости) или проходит через него. Линия разлома чаще идет в поперечном направлении. Повреждение плечевой кости относится к группе внутрисуставных травм, при которой нарушается функция локтевого сустава. Из-за особенностей строения, перелом чаще встречается в правой конечности.

Причины и особенности травмы во взрослом и детском возрасте

Повреждение плечевой кости наступает при переразгибании или сильном сгибании. Основной причиной формирования чрезмыщелковых переломов у детей и взрослых является падение на вытянутую руку или кисть. Эту разновидность травмы считают разгибательной. При сгибательном подвиде чрезмыщелкового перелома происходит приземление на локоть при согнутой конечности. Этот подвид травмы встречается существенно реже. Основным предрасполагающим фактором для этого типа считают разряжение и истончение костной ткани в зоне мыщелков. Измененная ткань при падениях или ударах в зоне локтя легко повреждается. Отрыв фрагментов костей происходит под воздействием мышечной силы.

Причины, приводящие к разряжению костной ткани следующие:

• остеопороз;
• длительные вялотекущие воспалительные процессы в кости;
• артроз локтевого сустава;
• нарушение питания костных структур;
• гормональные изменения;
• сахарный диабет.

Чрезмыщелковые переломы плечевой кости у детей возникают в силу особенностей строения и незрелости костной ткани. Они приводят к низкой прочности костей этой зоны плеча. К чрезмыщелковым травмам у детей предрасполагают высокая подвижность и повышенная склонность к травматизму. Они чаще взрослых бегают, прыгают и падают. Для дошкольников и школьников чрезмыщелковый перелом считают типичным.

Классификация

Выделяют чрезмыщелковые травмы со смещением и без смещения.

Этот вид повреждений плечевой кости наиболее характерен для детского возраста. Он возникает чаще, чем излом без смещения. Мышцы, прикрепленные к отростку, обязательно растягивают отломки в разные стороны. Чрезмыщелковый перелом плечевой кости со смещением у детей возникает при падении с высоты собственного роста на немного согнутую руку в локтевом суставе или полностью выпрямленную конечность. При этом периферический отломок (он находится на наружной поверхности кости) отходит кзади и вверх, а центральный смещен вниз. Для этого вида повреждения плечевой кости типично ротационное (поворотное) смещение костных фрагментов, это бывает в 40% от всех случаев данных травм.

Эта миграция отломков реализуется тремя способами:

1. При падении на плечо, направленное вперед, и предплечье, повернутое внутрь, напрягаются мышцы, поворачивающие плечевую кость кнаружи. В этом случае центральный фрагмент отходит кнутри, периферический (находящийся ближе к наружной поверхности кости) отломок оттягивается кнаружи под действием мышечной тяги.
2. При падении на кисть при вывернутом кнаружи предплечье и развернутом внутрь плече будет иным. Периферический фрагмент оттягивается кнутри и, а центральный отломок поворачивается кнаружи. Это происходит благодаря сокращению мышц, разворачивающих плечо внутрь.
3. При падении на кисть и одновременном нахождении предплечья в среднем положении ротационного смещения не возникает. В этом случае возможны боковые смещения отломков кнаружи или кнутри. Возможны круговые смещения в продольной и поперечной плоскости плечевой кости.

Закрытый чрезмыщелковый перелом плечевой кости со смещением формируется при падении назад с приземлением на руку, согнутую в локтевом суставе или ударе локтем о твердый предмет.

Чрезмыщелковая травма без смещения встречается крайне редко. Отломки не смещаются только при выраженной неразвитости мышечной системы и отсутствии силы в мышцах, способных растянуть отломки в разные стороны.

Эта травма встречается у людей старше пятидесяти лет. Представляет собой разновидность чрезмыщелкового излома с вертикальным компонентом. Расщепление кости происходит по Y и Т-образными линиям. При Т-образной линии образуется единый разлом. Y-образный излом состоит из двух перекрещивающихся линий. Они проходят через надмыщелковые гребни плечевой кости. Эта травма возникает при прямом ударе, который вколачивает локтевой отросток в боковую зону дистального отдела плеча.

Положением локтя определяется характер перемещения костных фрагментов. Оно может быть сгибательным и разгибательным. Чаще встречается разгибательная миграция отломков и перемещение их кзади. При воздействии мышечной тяги механизм смещения изредка имеет ротационный (поворотный) компонент. В месте разлома мыщелки плечевой кости отделяются друг от друга или от ее диафиза. Выраженность мышечного тонуса, направление и сила повреждающего механизма определяют степень расхождения костных фрагментов.

Симптомы чрезмыщелкового перелома

Проявления этой травмы возникают сразу после падения или удара. Появляется настолько острая боль, что пострадавший может потерять сознание.

Чуть позже возникают и другие симптомы:

1. Болезненность в локтевой зоне значительно усиливается даже при небольшом надавливании на кожу над мыщелками.
2. При падении слышится хруст ломающейся кости.
3. В области локтя отмечается сильный отек подкожной клетчатки, конечность опухает. Рука в этом месте становится горячей на ощупь. Кожа в этой зоне краснеет. Затем наблюдается синюшность кожных покровов и формируется гематома.
4. Изменяется анатомическая конфигурация локтевой зоны. Отмечается неестественное положение предплечья. Оно находится в несоответствии с положением плеча.
5. При разгибательном изломе наблюдается видимое укорочение конечности, а при сгибательном рука выглядит удлиненной.
6. Активные движения в локтевом суставе резко ограничены и болезненны. При пассивных движениях слышен хруст отломков.

При открытой травме видна зияющая рана из нее могут выглядывать костные отломки.

ВАЖНО
Часто чрезмыщелковый перелом плечевой кости сопровождается сильным кровотечением, так как зона хорошо кровоснабжается и здесь проходят крупные сосуды.

Чрезмыщелковый перелом плечевой кости у детей

Костная ткань у детей имеет строение и обмен веществ, отличающийся от взрослого человека. Кость в области мыщелков плеча у них отличается разреженной структурой и более низкой прочностью. Она уязвимее при повреждениях плечевой кости. Образованию чрезмыщелковых переломов в детском возрасте способствует дефицит белка, витаминов и микроэлементов в рационе. Вместе с тем дети более подвижны, чем взрослые. Они чаще падают на руки и получают удары локтем о твердые предметы во время игр, при беге и драках.

Этот вид повреждений плечевой кости распространен в детской популяции довольно часто. Он составляет до 15% от всех травм в этой возрастной группе. Чрезмыщелковый излом в этой локализации значительно чаще возникает в детском возрасте. Особенно часто он возникает у мальчиков в возрастном промежутке с шести до десяти лет. У детей чаще встречаются травмы закрытого типа со смещенными отломками. Они возникают из-за воздействия мышечной тяги на отломки.

ВАЖНО
Диагностировать чрезмыщелковый перелом у детей труднее, так как у них из-за усиленного кровоснабжения быстрее нарастает отек и формируется гематома в области локтевого сустава. Из-за этого сложнее пропальпировать отломки.

Диагностика

Чрезмыщелковый перелом выявляет хирург или травматолог. Он выясняет, что беспокоит пациента сейчас и расспрашивает об обстоятельствах, при которых произошла травма. Затем врач исследует пораженную область. Определяет объем возможных пассивных и активных движений при вращении в локтевом суставе, а также сгибании и разгибании. Врач оценивает присутствие деформации в локтевой зоне. Он обязан убедиться в отсутствии повреждения сосудов и нервов.

Для уточнения диагноза используются следующие диагностические процедуры:

• рентген локтевой области в боковой и прямой проекции;
• прицельная рентгенография локтевого сустава под разными углами;
• для лучшего обзора и при подозрении на повреждение связок и хрящей в зоне сустава проводят МРТ, КТ и УЗИ, с их помощью точно выявляют повреждение околосуставных тканей и суставных отростков;
• консультация невролога и сосудистого хирурга при возможных повреждениях сосудов и нервов;
• ангиография с контрастированием выполняется при подозрении на разрыв крупных сосудов.

При планируемом оперативном вмешательстве больному проводят необходимые лабораторные исследования (общие анализы крови и мочи, ЭКГ, биохимия крови, коагулограмма).

Первая помощь

Перед транспортировкой пострадавшего в травмпункт надо оказать первую помощь в необходимом объеме. Это необходимо, чтобы не усилить повреждение плечевой кости в дороге. Перед тем как начать мероприятия, надо вызвать скорую помощь.

До ее приезда надо сделать следующее:

1. Когда есть подозрение, что пострадавший сломал плечевую кость, необходимо аккуратно зафиксировать руку, избегая усугубления повреждения плечевой кости. Надо сделать поддерживающую повязку из подручных материалов или воспользоваться готовой шиной. Ее накладывают, обездвиживая сразу всю руку (плечевой, локтевой, лучезапястный сустав). Перед этим под область локтевого сустава кладут мягкую ткань, сложенную в несколько слоев. Затем следует надежно примотать конечность к телу.
2. Если обнаруживается в зоне повреждения рана, ее следует промыть и обработать антисептиками.
3. Когда невозможно согнуть руку в локте, больного кладут и в положении лежа. Затем ее фиксируют к телу. Сустав нельзя сгибать со значительным усилием.
4. Надо регулярно исследовать пульс. Если он становится слабым, с руки на некоторое время осторожно снимают повязку. Ее выпрямляют, чтобы восстановить кровообращение. Затем, когда оно восстанавливается, руку фиксируют снова.
5. После этих мероприятий следует самостоятельно отвезти пострадавшего в травмпункт, если приезд скорой помощи невозможен. Надо передать больного медикам, когда она приехала.

ВАЖНО
Обезболивающие препараты надо давать пострадавшему до передачи медицинским работникам только в крайнем случае. Иначе клиническая картина будет неясной. Это усложнит постановку диагноза.

Лечение

Чрезмыщелковый перелом должен лечиться с применением комплекса мер. Сначала проводят репозицию отломков с последующей иммобилизацией. По показаниям производится хирургическая коррекция. Затем применяется медикаментозное лечение. Для восстановления функций пораженной конечности используется физиотерапия, массаж, ЛФК. Чрезмыщелковые переломы без смещения лечат амбулаторно, сложные переломы со смещением в специализированном отделении стационара.

При консервативном методе лечения проводится репозиция отломков с последующей иммобилизацией. Применяются три подхода в зависимости от разновидности повреждений надмыщелков.

Они заключаются в следующем:

1. Больным с переломом без смещения отломков или минимальным смещением, не требующим вправления. Обездвиживают конечность наложением шины. Руку сгибают и подвешивают. В таком состоянии ее выдерживают две или три недели. К окончанию первой недели проводят рентген диагностику для выявления вторичного смещения фрагментов кости после снятия отека.
2. Пациентам со значительным смещением костных фрагментов при нахождении плоскости перелома поперек кости для вправления отломков применяют закрытую ручную репозицию. Затем руку в согнутом положении фиксируют наложением гипсовой повязки. При этом проводится исключение поворотных, угловых и боковых смещений. Если они не будут устранены, острый конец отломка может сдвигаться в сторону локтя и травмировать близлежащие мягкие ткани. При допущении сращения костной ткани в случае ротации костных фрагментов, локтевой сустав не будет сгибаться. Репозицию проводят под наркозом.
3. Больным со сложными смещениями отломков, скошенными плоскостями смещения отломков, кровотечениями, повреждениями нервов и неудачными вправлениями костных фрагментов в анамнезе проводят скелетное вытяжение. Они лечатся в стационаре. Скелетное вытяжение должно медленно нивелировать смещение. Для этого используются спицы Киршнера или скобы Маркса, которые устанавливаются в основании локтевого отростка. К ним подвешивается груз сначала массой два килограмма. Затем вес постепенно увеличивают до пяти килограмм. После на руку накладывают шину. На третий день вытяжения производят рентген контроль. Процедуру проводят две с половиной недели. После накладывают шину до полного заживления дефекта костной ткани.

Для лечения пациентов активно применяется медикаментозная терапия. Больному проводят обезболивание различными анальгетиками (Кетанов, Ксефакам, Анальгин). Используются НПВС (Мелоксикам, Лорноксикам, Диклофенак) для снятия отека. Для лучшего сращения перелома применяют витаминно-минеральные комплексы и препараты с хондроитином.

При неуспешности консервативного лечения больного оперируют.

Показаниями к оперативному лечению являются:

• застарелые переломы;
• грубые ротационные смещения костных фрагментов;
• стойкие неврологические нарушения;
• значительная мышечная интерпозиция.

Выполняется открытая репозиция костных фрагментов под наркозом. При необходимости производится их укрепление металлическими конструкциями. Используется методика погружного остеосинтеза. Пластины удаляются спустя год.

У ребенка сроки сращения чрезмыщелковых переломов сокращены по причине высоких регенеративных возможностей организма. Еще заживление этого повреждения у них ускоряет наличие зоны роста в месте излома. Несмотря на то, что переломы срастаются быстрее, относиться к ним надо серьезно. У детей чаще наблюдаются повреждения нервных структур с развитием стойких неврологических нарушений. При несерьезном отношении к лечению возможна инвалидизация малыша. При сложных внутрисуставных повреждениях лечение проводится в стационаре.

Реабилитация

Процесс реабилитации чрезмыщелкового перелома у детей и взрослых начинается еще в стационаре. Основная задача всех мероприятий полное восстановление двигательных функций верхней конечности и профилактировать посттравматические осложнения.

Проводятся следующие методы реабилитации:

1. Физиотерапевтические процедуры улучшают кровообращение в тканях и снимают отек. Для этого используются электрофорез лекарственных средств, магнитотерапия, слабые электрические токи и наложение парафина.
2. При ЛФК должна применяться дозированная нагрузка. Ее постепенно увеличивают после образования костной мозоли. Для расширения двигательного объема недопустимо применение насильственных движений. Комплекс упражнений индивидуально разрабатывается врачом реабилитологом с учетом состояния пациента. Занятия проводятся под контролем инструктора.
3. Массаж сломанной конечности начинают только после образования костной мозоли. Это процедура улучшает кровоснабжение, повышает мышечный тонус, увеличивает эластичность сухожилий. Проводится не менее десяти сеансов.

Пациент должен придерживаться специального питания в период сращения костей. Необходимо повысить в рационе содержание белковых составляющих и продуктов богатых кальцием витамином Д и витаминами групп В.

Возможные осложнения

Основным негативным последствием считают ограничение двигательных функций верхней конечности в локтевом суставе.

К осложнениям этой травмы еще относят:

• сохранение выраженного болевого синдрома;
• образование ложного сустава;
• неправильное сращивание;
• внутренние пролежни мягких тканей;
• отдаленный некроз отломков;
• развитие артрогенной контрактуры;
• неврологические нарушения при поражении нервных стволов;
• посттравматический артроз в локтевом суставе.

Осложнения чрезмыщелковых переломов у детей в основном проявляются в виде различных неврологических нарушений, чаще страдает функция лучевого нерва.

ВАЖНО
Осложнения возникают в результате позднего обращения к врачу и пренебрежения его рекомендациями.

Длительность восстановительного периода

При соблюдении всех рекомендаций период реабилитации длится полтора месяца, начиная со времени снятия гипса.

Прогноз

При соблюдении всех рекомендаций лечащего врача и своевременном обращении за медицинской помощью – прогноз благоприятный. Пациенту удается восстановить полный объем движений в локтевом суставе.

При чрезмыщелковых переломах часто ограничивается объем движений в локтевом суставе. Чтобы избежать это, больной должен выполнять все предписания лечащего врача. Надо активно разрабатывать руку, для возвращения прежних функций и восстановления трудоспособности.